臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件

1、臨床護理文書規(guī)范和基本要求廣東省醫(yī)院協(xié)會臨床護理文書規(guī)范和一、臨床護理文書的概念和種類臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和,是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題,以及為解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為過程的記錄臨床護理文書書寫是護士及其相關(guān)人員在臨床護理工作中對患者病情、護士行為和醫(yī)療護理過程的記錄。一、臨床護理文書的概念和種類臨床護理文書種類涉及臨床護理工作的各個部門和各個?？祁I(lǐng)域。護理文書范疇基本包括兩類:(1)反映住院患者病情和治療護理過程的各類記錄,包括體溫單、首次護理記錄單(含入院首次綜合評估)護理記錄單、?？谱o理單、醫(yī)囑護囑執(zhí)行單

2、、護理會診單、患者入院出院須知、健康教育單、護理知情同意書等。(2)保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄,包括患者安全警示、急救藥械交接記錄、麻醉藥品交接記錄、護理不良事件報告單、病房護理交接班日志等各類護理文書。臨床護理文書種類涉及臨床護理工作的各個部門和各二、臨床護理文書的作用護理文書的表格及書寫是護理文書質(zhì)量最集中的文字表達,直接與臨床質(zhì)量息息相關(guān),也是具有法律效應(yīng)的重要文件。對于護理工作而言,護理文書的書寫也是培養(yǎng)培訓護士專科護理能力的重要手段護理文書還是考核評價護理工作的重要依據(jù)。二、臨床護理文書的作用護理文書的作用主要表現(xiàn)在以下幾個方面(1)反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化(2)反映

3、患者住院期間的醫(yī)療護理過程。3)在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳達、傳遞患者的重要信息,是醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)。(4)反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為,護士及相關(guān)人員在某個時間點上為患者提供的護理技術(shù)、服務(wù)和實行某種患者安全管理的護理行為。護理文書的作用主要表現(xiàn)在以下幾個方面(5)提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。2019年國務(wù)院頒布的療事故處理條例及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)印發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范步明確了臨床護理文書的法律地位。根據(jù)醫(yī)療事故處理條囑單.護理記錄單等屬于需要提供患者復印或復制的范圍。保里找的氧體實理文書管理相關(guān)度和(臨評價臨床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù),評價病房護理管理

4、質(zhì)量據(jù),評價護士專業(yè)能力的依據(jù)。臨床護理文書能反映護士臨床護理思維、解決問題和評價反饋理的全過程。對于培養(yǎng)護士的臨床思維和?？谱o理真有重妻的意義。(5)提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。2019年國務(wù)院頒布的護理文書的用途和適用范圍觀察、評估、判斷的記錄。對患者病情狀況和護理需要的評估是護理計劃和護理措施的基礎(chǔ)。護士依據(jù)對患者病情和護理需要的評估,組織實施并向患者提供臨床護理。護士的評估能力是護士需要具備的重要核心能力是護士臨床思維、護理工作思維和專科護理能力的重要組成,表現(xiàn)在對患者病情的觀察、分析、判斷和決定,是臨床一切護理工作的起始。患者住院期間,需要對患者病情及其動態(tài)進行連續(xù)不斷的觀察、評估和

5、記錄,護士可以通過護理記錄單的觀察和護理項目來體現(xiàn)。2)執(zhí)行醫(yī)囑、實施護理行為的記錄。實施護理行為也是記錄可以在醫(yī)囑單、護囑單、護理記錄單上體部分的個連續(xù)不斷的過程。實施護理行為必須有護理文書的用途和適用范圍臨床護理文書書寫制度臨床護理文書書寫的基本原則護理文書的書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求:(1)符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范的要求(2)有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益,減少醫(yī)療糾紛3)客觀、真實、準確、及時、完整,簡明扼要、清晰動態(tài),不重復記錄。4)重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程5)體現(xiàn)護理行為的科學性、規(guī)范性,體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平臨床護理文書書寫制度臨床護理文書書

6、寫制度調(diào)整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄,應(yīng)在交接班時間實時性”,即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫8)調(diào)整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場站(車)前移到病房或任理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄,隨時做、評估)隨時記。(9護理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和責任制的全人護理工作模式。(10)明確權(quán)限和職責,誰執(zhí)行,誰簽字,誰負責。(11)健全臨床護理文書書寫和管理制度。(12)在建立前瞻性護理文書質(zhì)量管理的同時,充分發(fā)揮護裡文書質(zhì)量評價的作用。促進護理文書質(zhì)量持續(xù)改進臨床護理文書書寫制度臨床護理文書書寫的基本要求(1)護理文書的書寫

7、應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完引護理文書書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使(3)護理文書應(yīng)當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫,文字工整、表述準確、語句通順不得采用刮粘、涂等方法掩蓋或去除原來的4)護理文書應(yīng)由相應(yīng)的護士簽全名,簽名應(yīng)當清晰且容實習期或試用期護士書寫的護理記錄,由持有護執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后寫護進修護士書寫的護理記錄必本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。臨床護理文書書寫的基本要求臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求4

8、7張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和基本要求47張課件臨床護理文書規(guī)范和