新建 ICU鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用 幻燈片課件

1、ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用淮陽縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科高維義ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用一、概述 ICU患者往往處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，調(diào)查表明，50%轉(zhuǎn)出ICU的患者對(duì)ICU保留不良的記憶，而70%以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)。躁動(dòng)是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，其常見原因包括：1、自身疾病的影響；2、環(huán)境因素（各種噪音、疼痛、燈光長明、睡眠剝奪）；3、隱匿性疼痛（各種插管）；4、治療療效的不確定性（對(duì)疾病以后的擔(dān)心、死亡的恐懼） 應(yīng)該密切觀察ICU患者的疼痛和焦慮反應(yīng)，將鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作為ICU患者的常規(guī)治療。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的1、消除與減輕患者的疼痛與軀體不適感，減少不良

2、刺激及神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。2、幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，消除治療期間病痛的記憶。3、減輕和消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，有利于患者治療。4、降低患者的代謝率及減少氧耗，減輕各器官的代謝負(fù)荷，減輕各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害。5、保護(hù)器官功能，預(yù)防MODS，為進(jìn)一步治療贏取時(shí)間。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用二、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評(píng)估 ICU患者理想的鎮(zhèn)靜水平是，既保證患者安靜入睡又容易被喚醒。評(píng)估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（2012IPAD指南）。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用 鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS)： SAS根據(jù)病人七

3、項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分（表1）。分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人 員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng) 焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令 3鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅 即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用COPT（重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具）評(píng)分法（表3）指標(biāo) 分值 描述面部

4、0 無明顯面部肌肉緊張表情 1 皺眉、眉頭降低、眼眶緊繃、提上瞼肌肉收縮 2 以上所有的面部動(dòng)作加上眼瞼緊閉肢體 0 無運(yùn)動(dòng)（并不意味無疼痛） 動(dòng)作 1 緩慢、謹(jǐn)慎移動(dòng)，觸碰痛處、通過運(yùn)動(dòng)尋求關(guān)注 2 拔管、試圖坐起、揮臂、不聽指令、反抗試圖爬行肌肉 0 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)無抵抗緊張 1 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵抗 度 2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)烈抵抗，無法完成插管 0 通氣正常，無報(bào)警依從 1 報(bào)警自發(fā)終止 性 2 異步：通氣中斷，頻繁報(bào)警 ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用對(duì)重癥學(xué)科疾病轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)20th70s：損傷感染膿毒癥（sepsis） MOF20th90s：損傷機(jī)體應(yīng)激反應(yīng) SIRS MODS MOF 如何預(yù)防MODS及MOF

5、是當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)所面臨的最大挑戰(zhàn)。降低應(yīng)激水平，加強(qiáng)多器官功能的保護(hù)是未來ICU發(fā)展的方向。SIRS：全身炎性反應(yīng)綜合征MODS：多器官功能障礙綜合征MOF：多器官功能衰竭實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)，第1版，人民衛(wèi)生出版社ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用丙泊酚治療的25%患者仍需接受阿片類藥物的鎮(zhèn)痛治療 ICU患者的非神經(jīng)性疼痛治療的首選藥物是靜脈使用阿片 類鎮(zhèn)痛藥2012年美國ICU年會(huì)對(duì)ICU患者疼痛管理的建議疼痛仍然被認(rèn)為是ICU躁動(dòng)的因素之一 ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用個(gè)性化是永恒主題 平衡性是患者舒適的基礎(chǔ)和治療的關(guān)鍵 對(duì)降低應(yīng)激反應(yīng)，特別是降低創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征（PTSD）的過度應(yīng)激發(fā)揮著重要作用 已進(jìn)入器官功能

6、保護(hù)的新時(shí)代鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜2012年全國ICU年會(huì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜熱點(diǎn)ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用 單純鎮(zhèn)靜治療以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜患者經(jīng)常難于拔管（藥物積累，過度鎮(zhèn)靜），呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生快速、可預(yù)測地拔管患者難以評(píng)估能進(jìn)行間歇評(píng)估存在疼痛確保病人更舒適增加MODS的風(fēng)險(xiǎn)降低MOF的發(fā)生患者沉睡，對(duì)周圍無意識(shí)患者更清楚地意識(shí)到環(huán)境，能夠與親屬互動(dòng)ICU中鎮(zhèn)痛治療的必要性1、Soltesz S et al . Br J Anaesth 2001；86：763-8 . 4、Park G . Minerva Anestesiol 2002；68：505-12 .2、Park G . Curr Anaesth Crit

7、 Care 2002；13：313-20 . 5、Breen D et al . Crit Care 2004；8：R21-30 .3、Evans TN et al . Anaesthesia 1997；52：800-1 . 6、Lane M et al . Care Crit III 2002；18：140-3 . 舒芬太尼ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜用藥流程強(qiáng)調(diào)優(yōu)先、有效地處理疼痛，在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上實(shí)施鎮(zhèn)靜1. 鎮(zhèn)痛評(píng)估2. 鎮(zhèn)靜評(píng)估3. 維持、脫機(jī) 舒芬太尼ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜用藥流程首劑緩慢推注5ml（0.2g/kg）,觀察患者反應(yīng)，持續(xù)靜脈輸注0.1g/(kgh)對(duì)于創(chuàng)傷性（手術(shù)、燒傷、骨科等）ICU機(jī)械

8、通氣患者鎮(zhèn)痛評(píng)估舒芬太尼（1ml:50g/kg）1支加生理鹽水至50ml（濃度為1g/ml）每10min進(jìn)行一次鎮(zhèn)痛評(píng)分（BehavioralPain Scal,BPS評(píng)分方法或Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具）當(dāng)CPOT2或BPS4時(shí)，進(jìn)行SAS評(píng)分若CPOT2或BPS4時(shí)以0.05g/(kgh)的速率增加舒芬的用量ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用舒芬太尼： 機(jī)械通氣時(shí)：0.2-0.5ug/kg/h； 脫機(jī)時(shí)降至：0.1ug/kg/h;脫機(jī)后維持1小時(shí)； 我科經(jīng)驗(yàn)用藥：100ug稀釋至50ml 1-6ml/h。瑞芬太尼：長時(shí)間用藥或反

9、復(fù)用藥其代謝速度無變化，體內(nèi)無蓄積，1分鐘達(dá)到有效濃度，作用時(shí)間僅5-10分鐘，代謝不依賴肝腎功能。咪達(dá)唑侖：負(fù)荷量0.01-0.05mg/kg（2012美國IPAD指南） 維持量：0.02-0.1mg/h國內(nèi)建議維持量為：0.04-0.2mg/h我科的經(jīng)驗(yàn)用藥：咪達(dá)唑侖30mg+生理鹽水30ml 1-6ml/h。 2013版美國PAD指南推薦瑞芬太尼用藥流程1. 鎮(zhèn)痛評(píng)估2. 鎮(zhèn)靜評(píng)估3. 維持、脫機(jī)Pain 疼痛Agitation 焦慮Delirium 譫妄 2013版美國PAD指南推薦用藥流程非創(chuàng)傷性、特殊人群（老人、兒童、肥胖、肝腎功能障礙）ICU機(jī)械通氣患者瑞捷1支（1mg），加生理鹽水至50ml（濃度為20g/ml）若CPOT2或BPS4時(shí)以0.5 g/(kgh)的速率增加瑞捷的用量首劑緩慢推注1.5 g/kg，觀察患者反應(yīng)，持續(xù)靜脈輸注5 g/(kgh)當(dāng)CPOT2或BPS4時(shí)，進(jìn)行SAS評(píng)分每5min進(jìn)行一次鎮(zhèn)痛評(píng)分（BPS評(píng)分法或CPOT重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具） 2013版美國PAD指南推薦用藥流程脫機(jī)前，逐漸降低瑞芬的用量至3 g/(kgh)，脫機(jī)后繼續(xù)維持不小于1小時(shí)停藥后，病人如有疼痛，則給予其他替代性鎮(zhèn)痛藥3SAS4分，每4小時(shí)評(píng)估一次SAS2分，則減少丙泊酚的泵入量SAS評(píng)分5分靜注丙泊