壓瘡的預(yù)防及護理

1、壓瘡的預(yù)防與護理主講：科室Definition of pressure ulcer壓瘡的定義是局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死，目前多稱壓力性潰瘍。新的壓瘡定義NPUAP 2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美國壓瘡指導委員會)因壓力或壓力合并剪力或摩擦力的作用，對骨凸處皮膚和或皮下組織造成的局部損害。壓瘡在美國發(fā)生率：綜合醫(yī)院 10%老人護理院 25%肢體癱瘓 60%每年100萬病人發(fā)生壓瘡每年治療壓瘡花費10億美元每年6萬壓瘡病人因合并癥死亡To Err Is Human(犯錯乃人之本性) 美

2、國每年因醫(yī)療護理過失 死亡9.5萬人，主要原因用藥錯誤院內(nèi)感染墜地損傷發(fā)生壓瘡中國的壓瘡發(fā)病率？壓瘡發(fā)生的誘因局部皮膚外環(huán)境的改變 皮膚自身內(nèi)條件的改變 低蛋白血癥 血液循環(huán)不良 壓力敏感性增高 好發(fā)部位 仰臥位時候 側(cè)臥位時候 俯臥位時候 七 勤 勤觀察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤更換 勤整理 勤交班壓瘡的預(yù)防 對有壓瘡危險因素的患者應(yīng)定時改變體位，盡 可能防止壓瘡 IV級 改變體位的間隔時間 現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)有限 翻身小樣本90翻身對外踝和粗隆產(chǎn)生很大壓力，建議臥位為仰臥或斜30壓瘡的預(yù)防防止在骨髂突出部進行按摩II級傳統(tǒng)認為按摩可以改善局部皮膚的血液循環(huán)按摩可以降低局部皮膚溫度，并使按

3、摩部位的血液循環(huán)減少Dyson等1978100例尸檢發(fā)現(xiàn)按摩部位軟組織發(fā)生退變和撕裂壓瘡的預(yù)防壓瘡高危因素的患者不宜使用普通床墊，應(yīng)使用接觸面壓力較低的特殊床墊對將要進行手術(shù)治療的壓瘡高危因素的患者，在手術(shù)中使用減壓床墊使用氣墊床預(yù)防壓瘡的原理皮膚組織長時間受壓，致使毛細血管灌流受阻，引起組織缺血、缺氧，組織在9.3kPa的壓力下持續(xù)2h將出現(xiàn)不可逆的損害。使用氣墊床使皮膚壓力分散，降低局部壓力，使毛細血管灌流得以維持，故有保護皮膚的作用，防止壓瘡的發(fā)生。 量 表運用壓瘡危險因素評估工具來評估患者患壓瘡的危險因素。Norton量表 敏感性73%-92% 特異性61%-94%Braden量表 敏

4、感性83%-100% 特異性64%-77% 評分 因素1分2分3分4分1。知覺感受完全受限非常受限輕微受限無受限對壓力相關(guān)的不適做有意義反應(yīng)的能力接受到疼痛刺激時，個案無法做出呻吟、退縮或抓握的反應(yīng)（也可能是由于使用鎮(zhèn)定藥物或意識改變）2）絕大部分體表無法感知到疼痛刺激當接受到疼痛刺激時，只能以呻吟或躁動不安表示全身有1/2以上的體表無法知覺到不適或疼痛刺激對言語指令有反應(yīng)，但總是無法在感受到不適時，表達其不適或須由他人協(xié)助翻身一至兩個肢體無法知覺到不適或疼痛刺激對言語指令有反應(yīng)，對不適與疼痛刺激的知覺能力正常2潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕皮膚暴露在潮濕環(huán)境中的程度皮膚幾乎一直處于潮濕狀態(tài)

5、，每次移動個案時，個案的皮膚都是潮濕的皮膚時常是潮濕的，每班至少更換床單一次大約每天須更換床單兩次皮膚通常是干燥的，依常規(guī)更換床單即可Braden壓瘡預(yù)測量表3活動限制臥床可以坐椅子偶爾行走時常行走身體活動的程度活動范圍限制在床上無行走能力或行走能力嚴重受限，無法承受自己的體重，或須協(xié)助才能坐進椅子或輪椅每個班的大多數(shù)時間是在床上或椅上，但在白天偶然可在協(xié)助下，或不需要協(xié)助自行走動每天至少走出病室兩次，醒著時至少每兩小時會在病房內(nèi)走動4移動完全無法移動非常受限輕微受限未受限改變或控制體位的能力無法憑自己的能力，對身體或肢體位置做調(diào)整，即使是輕微的調(diào)整偶爾能輕微的調(diào)整身體或肢體位置，無法憑自己的

6、能力做經(jīng)?；虼蠓鹊恼{(diào)整時常能憑自己的能力小幅度的自由調(diào)整身體或肢體位置能憑自己的能力時常改變體位及做大幅度的體位調(diào)整Braden壓瘡預(yù)測量表5營養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好通常的進食型態(tài)從未吃完送來的正餐，很少吃超過送來的1/3，水份攝取差，未食用液體營養(yǎng)補充品，如太空飲食，每天吃兩份或以下蛋白質(zhì)（肉、蛋、奶制品等）無論個案是否接受靜脈營養(yǎng)補充，持續(xù)以下任意情況五天以上：禁食或進食清流質(zhì)飲食很少吃完送來的正餐，一般說來只能吃完送過來的1/2，偶爾食用液體營養(yǎng)補充品，每天吃三份蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）2）所攝取的液態(tài)食物或管灌未達到理想需要量，如每日灌進食量少于1500千卡一般能吃完每餐的1/

7、2以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶爾拒絕吃一餐，或管飼或腸外營養(yǎng) 每頓正餐都吃掉大半，從不拒絕用餐，在兩餐間，偶爾還吃點心，不需要營養(yǎng)補充品。通常食用四份或以上的蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）6.摩擦力 和剪切力有問題潛在的問題無明顯的問題須中度到極大的協(xié)助，才能移動身體，且無法將身體完全抬起，在床單上不滑動。臥床或坐輪椅上，時常會向下滑動，須極大協(xié)助，痙攣或躁動不安，使個案皮表幾乎持續(xù)受到摩擦不能有效移動，或只需些許協(xié)助，在移動過程中，皮膚可能在床單、椅子、約束帶等設(shè)備上出現(xiàn)一些的滑動。大多數(shù)時候，能在床或椅子上維持相當好的姿勢，但偶而會滑下來能憑自己的能力在床上或椅上移動。在移動時，可將自

8、己完全抬起，總是能在床上或椅子上維持良好的姿勢。Braden壓瘡預(yù)測量表Braden壓瘡預(yù)測量表 使用要求參考細化量表認真評分! 最高23分，最低6分 15-18分輕度危險 13-14分中度危險 10-12分重度危險 9分以下極度危險評估壓瘡評估壓瘡危險因素的最正確時間和頻率目前公認應(yīng)早期24-48小時進行評估頻率：每天一次或每周一次發(fā)生變化時要及時評估也有研究建議：ICU患者每天一次，普通病房兩天一次。壓瘡分期瘀血紅潤期炎性侵潤期壞死潰瘍期最新壓瘡的分級NPUAP 07版 分6期(美國壓瘡指導委員會)I期 皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處II 期 局部表皮缺損，

9、皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡 III期 全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂，皮下隧道。IV 期 全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。可疑深部組織損傷 由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變?nèi)缱冏稀⒆兗t，但皮膚完整。 不能分期 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有痂皮壓瘡的測量方法長、寬、深、竇道 測量壓瘡的外表：用厘米制一般尺、紙尺測量傷口外表的最寬及最長處。 測量壓瘡的深度：使用無菌長棉棒探至壓瘡最底部，以測量深度 ；壞死組織覆蓋傷口，那么不能測量深度。 以順時針方法，記錄竇道的位置，用棉棒探測到的水平最深度為壓瘡深度

10、。例：67點間3深。壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)期：指壓不變的紅腫通常在骨突出部位有指壓不變的紅腫，且皮膚完整皮膚深的可沒有明顯的壓紅，但顏色有可能與周圍皮膚不同。與鄰近組織相比該部位可能有疼痛、硬腫或松軟，較熱或較冷。壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)期：真皮層局部缺損缺損涉及真皮的局部，表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍?？杀憩F(xiàn)為完整的或開放，充滿漿液或血清液體的水泡創(chuàng)面為一個有光澤的或枯燥的周圍無壞死組織或瘀腫的淺表潰瘍。 壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)期：全皮膚層的缺損全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉。暴露有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔谢蚋]道期壓瘡的深度因解剖

11、位置的 不同而表現(xiàn)不同：鼻梁，耳枕 部或踝部沒有皮下組織，因此 期表現(xiàn)比較表淺。此期骨骼 肌腱并未暴露或不可直接觸及。 壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)期：組織全層缺損 全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會局部覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道。期可深及肌肉或支撐組織，有時伴有骨髓炎。暴露的骨骼和/或肌肉肉眼可見或通過觸診可及。壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)可疑深部組織損傷期深度未知由于壓力和/或剪切力造成皮下組織受損，在完整但褪色的皮膚上出現(xiàn)紫色或黑紫色或形成充血性水泡。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在皮膚深的個體上比較難診斷。壓瘡的分期及臨床

12、表現(xiàn)不可分期，皮膚全層或組織全層缺損深度未知缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織和/或焦痂所覆蓋，無法確定其實際深度，除非徹底去除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于期或期。傷口愈合新觀念傷口護理觀念的演變18世紀以前-個人經(jīng)驗,使用天然物質(zhì)18世紀末-巴斯德細菌研究發(fā)現(xiàn)枯燥傷口愈合1962年-George Winter開始研究濕性傷口愈合1963年-Himan等3人證實了濕性傷口愈合的科學性，并用于人體1973年濕性傷口愈合理念廣泛用于臨床傷口干性愈合干性愈合理論：傳統(tǒng)觀點認為傷口愈合需枯燥環(huán)境，有大氣氧可促進愈合優(yōu)點: 降低傷口的感染率缺點:愈合環(huán)境差，細

13、胞活行物質(zhì)喪失,結(jié)痂不利于上皮細胞移行，更換敷料時損傷創(chuàng)面疼痛,愈合速度慢，不能隔絕細菌的侵入，也無法保持傷口的溫度與濕度傷口濕性愈合 濕性愈合理論：1962年倫敦大學的Winter博士首先在動物豬的體組織證實，濕性環(huán)境的傷口愈合速度比干性愈合快一倍 1963年Hinman在人體得到同樣的結(jié)果傷口濕性愈合原理1. 調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管的形成： 上皮細胞和膠元纖維的生成與創(chuàng)面的氧張力密切相關(guān)，已證實低氧張力有利于上皮細胞與膠元的生成，從而有利于創(chuàng)面的愈合2. 有利于壞死組織與纖維蛋白的溶解： 傷口愈合時，必須去除壞死組織及其中沉淀的纖維蛋白。而濕性愈合時，保存在創(chuàng)面的滲出物中含有組織蛋白

14、溶解酶，可促進這些組織的溶解與吸收3. 促進多種生長因子的釋放：如血小板衍生生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、表皮生長因子、成纖維細胞生長因子以及白介素-1IL-1等，上述生長因子在創(chuàng)面的愈合過程中起非常重要的作用4. 保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長；無結(jié)痂形成，防止新生肉芽組織的再次機械性損傷5. 保護創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，減輕疼痛濕性愈合的優(yōu)點防止痂皮的形成為創(chuàng)面愈合提供最好的環(huán)境-適當?shù)臏囟扰c濕度清創(chuàng)期：利于組織水合，并加速壞死組織的分解與吸收肉芽組織形成期：促進各種生長因子的釋放，刺激毛細血管的生成上皮化期：表皮細胞在濕性環(huán)境里移行的速度更快傷口濕性愈合的優(yōu)點降低感染時機提供微酸的環(huán)境，利于白細胞繁殖及發(fā)

15、揮功能密閉條件下，防止細菌透過更換敷料時，不粘連創(chuàng)面，減少機械性損傷，減輕傷口的疼痛傷口濕性愈合的優(yōu)點減少敷料更換次數(shù)，縮短傷口的愈合時間，節(jié)省換藥時間和開支防水提高生活質(zhì)量，可以沐浴防止傷口污染傷口濕性愈合的優(yōu)點能夠管理不同程度的滲液，保持適當?shù)臐裥原h(huán)境,而不是潮濕的愈合環(huán)境，過濕會造成肉芽過度增生傷口周圍皮膚浸漬傷口濕性愈合的缺點涉及感染的關(guān)系某些細菌容易繁殖，但與更高的感染力無關(guān)Smith.1993)敷料的種類傳統(tǒng)紗布類敷料濕性愈合敷料生物活性敷料提示：沒有哪一種敷料具備所有理想敷料的特點，也沒有哪一種敷料適用于一個創(chuàng)面的各個階段時至今日，新型敷料種類繁多，因此在傷口護理時要正確評估，選

16、擇適當?shù)姆罅贤该鞅∧ゎ惙罅系呐R床應(yīng)用保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛提供濕性環(huán)境，常與水凝膠合用，促進黑痂及壞死組織的溶解防止液體進入，可沐浴，傷口不被大小便浸漬順應(yīng)性好，固定在關(guān)節(jié)及易摩擦的部位，常用于水膠體敷料的邊緣，防止卷曲CVCPICC管道固定與穿刺點保護水膠體敷料的臨床應(yīng)用提供濕性愈合環(huán)境保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進肉芽組織及上皮組織生長溶解壞死組織提高生活質(zhì)量，可沐浴且外表美觀不被大小便浸濕預(yù)防瘢痕的形成藻酸鹽類敷料的臨床應(yīng)用提供濕性愈合環(huán)境保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進肉芽組織生長止血溶解壞死組織吸收滲液量是自身重量17-20倍肉芽組織水腫填充腔隙、瘺管、竇道等感染傷口水凝膠的臨床應(yīng)用提供濕性、

17、微酸的愈合環(huán)境保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進肉芽組織生長溶解黑痂及壞死組織填充竇道及腔隙類傷口保護外露骨膜、肌腱、內(nèi)臟器官等，防止壞死吸收少量滲液促進上皮組織生長-片狀泡沫類敷料的臨床應(yīng)用提供濕性愈合環(huán)境保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進肉芽組織生長溶解壞死組織吸收大量滲液肉芽組織水腫感染傷口不浸漬周圍皮膚親水纖維敷料的臨床應(yīng)用提供濕性愈合環(huán)境保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進肉芽組織生長溶解壞死組織垂直吸收滲液，不浸漬周圍皮膚吸收大量滲液是自身重量的25倍肉芽組織水腫感染傷口填充腔隙、瘺管、竇道等銀離子敷料的臨床應(yīng)用提供濕性愈合環(huán)境保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛殺菌促進肉芽及上皮組織的生長溶解壞死組織銀復(fù)合敷料具備銀離

18、子敷料的特性復(fù)合體相關(guān)敷料的特性含碳敷料的臨床應(yīng)用提供濕性愈合環(huán)境保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛去除臭味促進肉芽組織生長溶解壞死組織吸收滲液有藻酸鹽的含碳敷料脂質(zhì)水膠體敷料的臨床應(yīng)用提供濕性愈合環(huán)境保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進肉芽組織生長及上皮的移行肉芽組織增生預(yù)防瘢痕的形成減輕縫線反響感染傷口引流作用高張鹽敷料的臨床應(yīng)用含滿結(jié)晶狀和高滲性的氯化鈉-利用滲透壓的原理抑制細菌的生長吸收滲液、細菌及壞死組織降低水腫，促進傷口愈合不粘連創(chuàng)面、無異物殘留，可整塊取出皮膚保護產(chǎn)品-必需脂肪酸噴劑的臨床應(yīng)用皮膚外表形成保護膜加速表皮的更新壓力引起的皮膚紅斑糖尿病病人的下肢及足部的皮膚干裂靜脈曲張引起靜脈炎的周圍皮膚

19、枯燥及瘙癢壓瘡處理原那么 主要介紹，期壓瘡傷口的處理方法。 傷口局部狀況直接影響到傷口的愈合，因而應(yīng)重點對傷口局部做出評估，根據(jù)傷口基地部的顏色，滲出液的性狀，有無壞死組織及感染，傷口周圍皮膚狀況，正確合理的選擇敷料，以到達促進傷口早期愈合的目的。組織顏色滲液量敷料選擇感染或膿腫黃色或紅色（波動感）中或多量內(nèi)敷料碘伏紗布/鹽水紗布，銀離子敷料外敷料紗布類結(jié)痂或干或壞死黑色無或少量提供水分/內(nèi)敷料水凝膠類外敷料透明膜，水膠體，濕鹽水紗布軟壞死黃色多量溶解/內(nèi)敷料藻酸鹽，親水纖維外敷料透明膜，水膠體，濕鹽水紗布肉芽紅色中量吸水/水膠體/藻酸鹽加紗布表皮粉色少量保護/透明貼膜，水膠體，泡沫類脂質(zhì)水膠