高壓氧治療在顱腦損傷中的應(yīng)用課件

1、高壓氧治療在顱腦損傷中的應(yīng)用高壓氧的定義高壓氧的發(fā)展史顱腦損傷后的病理變化高壓氧的作用機(jī)理高壓氧的治療時(shí)機(jī)和療程的選擇高壓氧治療的注意點(diǎn)總結(jié)一、高壓氧的定義超過(guò)一個(gè)大氣壓的壓力稱(chēng)高氣壓，在高氣壓環(huán)境中呼吸氧氣稱(chēng)高壓氧（HBO）。高壓氧治療的特殊設(shè)備稱(chēng)為高壓艙。病人在高于一個(gè)大氣壓的環(huán)境里吸入100的氧治療疾病的過(guò)程叫高壓氧治療。 二、高壓氧的發(fā)展史現(xiàn)代高壓氧醫(yī)學(xué)起步19世紀(jì)80年，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)在2個(gè)大氣壓下吸純氧能治療臨床疾病，而引起廣泛關(guān)注。但在應(yīng)用過(guò)程中曾出現(xiàn)過(guò)氧中毒而使其發(fā)展出現(xiàn)過(guò)停頓。從19世紀(jì)80年代至20世紀(jì)50年代基本上只用于潛水減壓病，用于臨床疾病的高壓氧治療幾乎沒(méi)有開(kāi)展。20世紀(jì)

2、50年代發(fā)現(xiàn)，高壓氧可治療CO中毒和厭氧菌感染，實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，其可提高化放療對(duì)腫瘤的療效而引起廣泛關(guān)注。1960年Boerema在高壓氧下成功進(jìn)行心臟手術(shù)，告知人們高壓氧下可實(shí)現(xiàn)無(wú)血生存，使高壓氧治療得到了廣泛關(guān)注，產(chǎn)生了一個(gè)高壓氧醫(yī)學(xué)快速發(fā)展時(shí)期。1964年起我國(guó)開(kāi)展了高壓氧治療，從70年代的幾十臺(tái)座，發(fā)展到90年代初數(shù)百臺(tái)座氧艙。但當(dāng)時(shí)由于管理欠缺，曾連續(xù)發(fā)生氧艙事故，尤其是到1994年氧艙事故達(dá)到了頂峰，從而迫使全國(guó)停業(yè)整頓。1995年后重新開(kāi)展采用高壓氧治療。 顱腦損傷后，腦水腫高峰期在3天后出現(xiàn)，重型顱腦損傷患者腦水腫出現(xiàn)早，程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失后麻痹，進(jìn)

3、一步加重腦缺氧，患者預(yù)后多較差。四、高壓氧的作用機(jī)理高壓氧能迅速有效地改善腦組織的缺氧狀態(tài)，對(duì)于與缺血和(或)缺氧相關(guān)的疾病有顯著療效，從而起到常規(guī)治療所難以達(dá)到的作用。它的獨(dú)特機(jī)理有以下幾方面:增加腦組織、腦脊液的氧含量和儲(chǔ)氧量，迅速提高血氧含量，增加血氧張力。高壓氧使椎動(dòng)脈擴(kuò)張，血流量增加，網(wǎng)狀系統(tǒng)和腦干部位血氧分壓增高，改善腦電活動(dòng)，有利于患者意識(shí)恢復(fù)，進(jìn)而達(dá)到促醒的目的。高壓氧能促進(jìn)能量代謝，恢復(fù)和維持細(xì)胞泵功能，消除細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留，減輕腦水腫，并改善微循環(huán)，使氧的有效彌散半徑延伸，大腦廣泛區(qū)域的實(shí)際獲氧量增加，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，恢復(fù)病灶周?chē)毖氚祹Ъ?xì)胞的功能。使吞噬細(xì)胞吞噬和消化

4、壞死組織、細(xì)胞的能力增強(qiáng)，病灶消除和血腫吸收加速，膠原細(xì)胞分化增殖，產(chǎn)生大量膠原纖維修補(bǔ)損傷組織，對(duì)腦干損傷的恢復(fù)十分有利。部分實(shí)驗(yàn)還觀察到高壓氧處理后各腦區(qū)甘丙肽含量明顯提高，可能為減少缺血再灌注損傷的作用機(jī)制之一。在腦缺血時(shí)間窗內(nèi)，提高線粒體抗自由基酶活性，能抑制腦缺血半暗區(qū)線粒體的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。 對(duì)顱腦損傷患者而言，腦組織的病變范圍不僅包括直接受損區(qū)域,還包括損傷區(qū)周?chē)睦^發(fā)性受損區(qū)域,形成以腦組織缺氧為中心環(huán)節(jié)的惡性循環(huán),高壓氧治療能迅速增加血氧含量,提高血氧彌散范圍,增加腦組織的有氧代謝,改善腦微循環(huán)障礙及缺氧,從而打斷腦損害的惡性循環(huán),能減輕炎癥反應(yīng)和繼發(fā)腦損傷程度,糾正酸中毒,

5、減輕血管內(nèi)皮損傷,起到明顯的腦保護(hù)作用。高壓氧治療還能減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。因此早期有效地改善腦組織缺氧十分重要，高壓氧治療可顯著提高血氧含量，提高氧分壓，改善腦缺氧，改善腦細(xì)胞代謝，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。高壓氧還可以加大氧的彌散距離;促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，恢復(fù)損傷病灶周?chē)毖胗皡^(qū)神經(jīng)細(xì)胞的功能，從而阻斷缺氧腦水腫的惡性循環(huán)。高壓氧下，可使椎動(dòng)脈血流量增加，使腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)獲得充足的血供和氧氣，促進(jìn)腦干功能的恢復(fù)，加快昏迷病人的蘇醒。因此，在可能的條件下盡量進(jìn)行高壓氧治療。 五、高壓氧治療時(shí)機(jī)和療程的選擇 在高壓氧治療療程和時(shí)機(jī)的選擇上，國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)尚有爭(zhēng)議。 5.1高壓氧治療的時(shí)機(jī)對(duì)于高

6、壓氧治療的時(shí)機(jī)問(wèn)題,目前絕大多數(shù)學(xué)者主張宜早不宜遲，目前一般認(rèn)為越早進(jìn)行HBO治療，治療效果越好。有研究顯示,重型顱腦損傷患者的高壓氧治療在病情允許時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行,以受傷后714 d開(kāi)始療效好,患者預(yù)后明顯好轉(zhuǎn)。有學(xué)者認(rèn)為,顱腦損傷患者只要無(wú)禁忌征,生命體征平穩(wěn),應(yīng)盡早做高壓氧治療,治療開(kāi)始時(shí)間越早,治療顯效率越高,預(yù)后越好,而且高壓氧治療療程要足夠,至少需要3個(gè)療程才可能確保療效。早期應(yīng)用高壓氧治療能迅速減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓,改善腦供氧,逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能障礙,促進(jìn)蘇醒,縮短昏迷時(shí)間,減少并發(fā)癥,從而降低死亡率及致殘率,減少住院天數(shù),對(duì)搶救生命和提高生存質(zhì)量有較好療效。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，傷后1個(gè)月內(nèi)

7、開(kāi)始進(jìn)行HBO治療的病例，其GCS和ADL評(píng)分的改善情況最明顯。近來(lái)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)：大腦中動(dòng)脈閉塞后立即行HBO治療的實(shí)驗(yàn)兔，腦梗死體積明顯減少，而延遲7 d行HBO治療的動(dòng)物與對(duì)照組（只給臨床藥物治療）比較，無(wú)明顯差異，同時(shí)延遲7 d行HBO治療的動(dòng)物行為學(xué)改善不如立即治療的動(dòng)物明顯，但延遲治療的動(dòng)物行為學(xué)評(píng)分還是優(yōu)于不行HBO治療的動(dòng)物。因此,高壓氧治療已經(jīng)成為顱腦損傷的有效輔助治療手段之一。高壓氧治療時(shí)機(jī)是影響療效的重要因素。有研究顯示,外傷1個(gè)月內(nèi)開(kāi)始高壓氧治療的患者有效率最高。因?yàn)樵缙谥委熡欣诔浞职l(fā)揮高壓氧打斷腦損害的惡性循環(huán),減輕神經(jīng)細(xì)胞繼發(fā)損害,最大限度促進(jìn)腦功能恢復(fù)的作

8、用。如果開(kāi)始治療過(guò)晚,神經(jīng)細(xì)胞可能已經(jīng)發(fā)生了不可逆的損害,導(dǎo)致療效不佳。5.2高壓氧治療的療程對(duì)于顱腦損傷后具有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的病人，建議HBO治療次數(shù)不應(yīng)少于30次。對(duì)于顱腦損傷后偏癱病人，HBO治療次數(shù)在20次以上的病例，ADL評(píng)分的改善情況明顯好于HBO治療次數(shù)在20次以下的病例，建議對(duì)于顱腦損傷后遺留有肢體功能障礙的病人，HBO治療次數(shù)不應(yīng)少于20次。研究顯示，對(duì)于顱腦手術(shù)后均進(jìn)行高壓氧治療的患者，治療23療程患者治愈率34.4%，治療46個(gè)療程患者愈率42.2%，為了確保治愈率和預(yù)后生存質(zhì)量，在治療中不宜輕意中斷治療，但在7個(gè)療程以后的高壓氧治療中發(fā)現(xiàn)患者療效越來(lái)越不明顯。目前

9、亦有學(xué)者認(rèn)為，高壓氧是短期的治療手段，不是長(zhǎng)期的治療行為，高壓氧不能長(zhǎng)期和無(wú)止境的在人體治療，它有適當(dāng)?shù)闹委煹摹皶r(shí)間窗”。 目前國(guó)內(nèi)在掌握高壓氧的適應(yīng)癥上還存在誤區(qū)，普遍性的認(rèn)為做的越多越好。恰恰相反，高壓氧治療的適應(yīng)癥和時(shí)間：腦外傷為15次以?xún)?nèi)，缺氧性腦病為20次以?xún)?nèi)，煤氣中毒是7次以?xún)?nèi)。高壓氧治療時(shí)間要有嚴(yán)格的限制，十次之內(nèi)患者不清醒就不要繼續(xù)再做下去，再做下去后可能醒的幾率更低，更困難。它只是急救手段，再三強(qiáng)調(diào)不治療缺氧性腦病也罷，但是不能越治越重，越治使患者越不醒。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，雖然早期高壓氧治療能使皮層血管開(kāi)放，但長(zhǎng)期高壓氧治療后，由于人的自我保護(hù)意識(shí)，會(huì)使大腦皮層血管關(guān)閉，進(jìn)入休眠

10、狀態(tài)，自身腦萎縮達(dá)到減壓的目的，最后導(dǎo)致病人進(jìn)入無(wú)意識(shí)的生存狀態(tài)。所以任何治療均應(yīng)掌握適度的原則，高壓氧也不例外。長(zhǎng)期高壓氧艙治療，時(shí)間超過(guò)30-800次，往往會(huì)出現(xiàn)以下問(wèn)題，尤其是昏迷患者：1.癲癇發(fā)作，尤其是氣管切開(kāi)患者和老年患者，高顱壓患者；2.皮層盲：患者只有光感，但是看不見(jiàn)物體，是大腦枕葉皮層輕度損傷，可以經(jīng)過(guò)特殊的方法治愈；3.腦梗塞；4.無(wú)動(dòng)性緘默；5.肌張力增高，上肢屈曲，下肢僵硬，雙足內(nèi)旋，僵硬，關(guān)節(jié)內(nèi)旋畸形；6.失語(yǔ)：多數(shù)是運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)：7.近期記憶力完全喪失，不認(rèn)字，出門(mén)不知道歸途；8.頭顱核磁共振檢查：全腦萎縮，腦室變大，腦積水，腦膨出，腦梗塞，白質(zhì)脫鞘明顯； 兒童不能做

11、高壓氧，即便是做不能超過(guò)10次，因?yàn)閮和龆嗔烁邏貉鯐?huì)出現(xiàn)白質(zhì)損傷；皮層盲，視力沒(méi)有，有光感；不能站立；兒童要慎用高壓氧治療昏迷，減少兒童對(duì)氧吸收的快速和氧中毒的早期出現(xiàn)，長(zhǎng)期高壓氧對(duì)兒童絕對(duì)是有害無(wú)益的。六、高壓氧治療的注意點(diǎn) 早期治療必須注意幾個(gè)問(wèn)題：首先,對(duì)合并有胸部外傷的患者必須排除氣胸、縱隔氣腫及內(nèi)臟出血,以免導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭。氣管切開(kāi)早期不宜做高壓氧，因?yàn)樵缙谇锌谥車(chē)形从希藭r(shí)做高壓氧容易形成縱膈氣腫。有嚴(yán)重的心血管疾病的病人不宜做高壓氧。（2005年重慶醫(yī)學(xué)曾經(jīng)報(bào)道：多危險(xiǎn)因子患者高壓氧治療中再發(fā)腦梗塞；美國(guó)也曾有報(bào)道稱(chēng)因心臟病在高壓氧艙內(nèi)死亡的高達(dá)18例）其次,顱內(nèi)出血未控制,高壓氧治療可能導(dǎo)致出血增多,加重病情。再次,高壓氧治療的效果依賴(lài)有效的肺呼吸及血液循環(huán),應(yīng)注意保證呼吸道通暢,改善血液循環(huán)功能。合并其它系統(tǒng)的禁忌證如:血壓過(guò)高、高熱、癲癇持續(xù)發(fā)作等情況時(shí)也應(yīng)暫緩高壓氧治療。進(jìn)行高壓氧治療時(shí)，應(yīng)著純棉制品，避免穿著金屬、化纖類(lèi)衣物，以防引起火災(zāi)。七、總結(jié)顱腦損傷患者在綜合治療的基礎(chǔ)上，只要生命體征平穩(wěn)