困難氣道的識(shí)別和處理-課件

困難氣道的識(shí)別和處理麻醉復(fù)蘇室困難氣道的識(shí)別和處理麻醉復(fù)蘇室險(xiǎn)境……困難氣道怎么辦?險(xiǎn)境……困難氣道怎么辦?什么決定我們能否成功呢?

態(tài)度決定一切細(xì)節(jié)決定成敗性格決定命運(yùn)什么決定我們能否成功呢?態(tài)度決定一切我們首先要了解病人既往史1.有打鼾史嗎？嚴(yán)重程度怎樣？2.病人是否有既往麻醉史呢？如有，有困難插管經(jīng)歷嗎？3.有與以上幾方面有關(guān)的手術(shù)史嗎？尤其是否有過(guò)頸錐手術(shù)…我們首先要了解病人既往史1.有打鼾史嗎？嚴(yán)重程度怎樣？我們還會(huì)做以下的工作手術(shù)前訪視體檢:下頜骨在顳下頜關(guān)節(jié)處的活動(dòng)度。頭部在寰枕關(guān)節(jié)處的活動(dòng)度。頸部的長(zhǎng)度、周徑和肌肉發(fā)達(dá)的程度,有無(wú)外部明顯的壓迫情況頜骨與面部大小的比例,有沒(méi)有畸形。上頜牙與下頜牙的咬合情況，有無(wú)覆頜或門齒缺損，覆頜是指上頜切牙在下頜切牙之前。我們還會(huì)做以下的工作手術(shù)前訪視體檢:下頜骨在顳下頜關(guān)節(jié)處的活開口度

用力張口時(shí)，大多數(shù)患者上下牙齒之間應(yīng)能容納其中間的三個(gè)指頭，寬度范圍大約為4～6cm，如果達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，通常表明顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。如果患者的張口度小于3cm，示氣管插管操作困難；小于1.5cm則無(wú)法用直接喉鏡進(jìn)行氣管插管。開口度用力張口時(shí)，大多數(shù)患者上下牙齒之間應(yīng)能容納其下頜骨活動(dòng)度1.大多數(shù)正常人能將其下牙列移至上牙列之前，在進(jìn)行此項(xiàng)檢查時(shí)，下牙列可能有以下三種最終的位置：①位置A：下牙列可突出至上牙列前；②位置B：下牙列與上牙列能夠閉合，但不能前移超過(guò)上牙列；③位置C：下牙列達(dá)不到與上牙列閉合的位置。2.如果患者存在上牙前突，其達(dá)到位置A極為困難，常可使直接喉鏡顯露聲門發(fā)生困難。下頜骨活動(dòng)度1.大多數(shù)正常人能將其下牙列移至上牙列之前，在進(jìn)牙齒1.觀察牙齒的一般情況和牢固程度，尤其是4-6歲的小兒和60歲以上的老年人。2.重點(diǎn)檢查牙齒是否有阻礙氣管插管操作中各軸線重疊的潛在可能，例如覆頜。牙齒1.觀察牙齒的一般情況和牢固程度，尤其是4-6歲的小舌的情況Mallampati評(píng)分I級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)Mallampati分級(jí)正確評(píng)估方法：病人坐直，頭取中位，口盡量張大，讓舌盡量外伸，觀察舌根掩蓋咽舌的情況Mallampati評(píng)分I級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)MallaMallampati評(píng)分的意義

舌咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)與直接喉鏡下氣管插管的難易程度密切相關(guān)，舌咽部結(jié)構(gòu)為Ⅰ級(jí)的患者，直接喉鏡顯露達(dá)Ⅰ級(jí)者占99%～100%；而舌咽部結(jié)構(gòu)為Ⅳ級(jí)者，直接喉鏡顯露幾乎多屬Ⅲ～Ⅳ級(jí)；舌咽部結(jié)構(gòu)為Ⅱ級(jí)的患者，大約10%患者的直接喉鏡顯露為Ⅳ級(jí)。所以單純的Mallampati評(píng)分特異性并不高。Mallampati評(píng)分的意義舌咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)與寰枕關(guān)節(jié)伸展度寰枕關(guān)節(jié)伸展度寰枕關(guān)節(jié)伸展度的檢查方法寰枕關(guān)節(jié)伸展度的檢查方法寰枕關(guān)節(jié)伸展度的分級(jí)

寰枕關(guān)節(jié)正常時(shí)，可以伸展35o?？筛鶕?jù)測(cè)量結(jié)果對(duì)患者枕寰關(guān)節(jié)的仰伸度進(jìn)行分級(jí):Ⅰ級(jí)：寰枕關(guān)節(jié)的伸展度無(wú)降低；

Ⅱ級(jí)：寰枕關(guān)節(jié)的伸展度降低1/3；

Ⅲ級(jí)：寰枕關(guān)節(jié)的伸展度降低2/3；

Ⅳ級(jí)：寰枕關(guān)節(jié)的伸展度完全消失。寰枕關(guān)節(jié)伸展度的分級(jí)寰枕關(guān)節(jié)正常時(shí)，可以伸展35下頜間隙的評(píng)估

下頜間隙的概念有助于解釋在喉鏡顯露和氣管插管操作時(shí)所遇到的許多困難。當(dāng)此間隙相對(duì)較小時(shí)，舌體和喉必須擠在一起，以適應(yīng)這個(gè)狹小的間隙。如果患者同時(shí)伴有舌體肥大，舌和喉可能更為擁擠。在此種情況下，由于喉軸和咽軸之間的夾角更小，需要增大寰枕關(guān)節(jié)的伸展度才可使兩軸線相互重疊?；颊哳^部在寰枕關(guān)節(jié)處盡量伸展，用尺子測(cè)量甲-頦間距、下頜骨水平支的長(zhǎng)度和胸-頦間距即可。下頜間隙的評(píng)估下頜間隙的概念有助于解釋在

下頜間隙評(píng)估的臨床意義1.下頜間隙狹小提示寰枕關(guān)節(jié)伸展時(shí)喉軸不能與咽軸相互重疊。2.甲-頦間距大于6.5cm，氣管插管操作一般無(wú)困難；6～6.5cm，氣管插管操作可能有困難；小于6cm，氣管插管多不成功。3.下頜骨的水平長(zhǎng)度大于9cm，氣管插管操作多無(wú)困難；小于9cm，則氣管插管操作困難的發(fā)生率很高。4.胸-頦間距大于12.5cm，如果手術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)患者的胸-頦間距小于12.5cm，一般提示氣管插管操作存在困難。下頜間隙評(píng)估的臨床意義1.下頜間隙狹小提示寰枕關(guān)節(jié)伸展時(shí)喉Wilson困難氣管的綜合評(píng)分系統(tǒng)注：當(dāng)綜合評(píng)分≥5分，可預(yù)測(cè)75％的困難氣管插管。（IG指最大張口是上下門齒間距；Slu指下門齒超過(guò)上門齒的最大前移距離）Wilson困難氣管的綜合評(píng)分系統(tǒng)注：當(dāng)綜合評(píng)分≥5分，可預(yù)我們是否做的足夠多呢？不是！No!我們是否做的足夠多呢？不是！No!我們是不是忘記了什么？想過(guò)通氣困難嗎？我們是否只專心予插管了？我們是不是忘記了什么？想過(guò)通氣困難嗎？我們是否只專心予插管了與通氣有關(guān)的因素方法：?jiǎn)问?雙手注意：漏氣壓力顏面保護(hù)面罩通氣技術(shù)與通氣有關(guān)的因素方法：?jiǎn)问?雙手面罩通氣技術(shù)病人的因素肥胖（OBSES）體重指數(shù)（BMI）〉26可能出現(xiàn)通氣困難病人的因素肥胖（OBSES）體重指數(shù)（BMI）〉26可能出現(xiàn)絡(luò)腮胡可能出現(xiàn)通氣困難絡(luò)腮胡可能出現(xiàn)通氣困難老年：年齡〉55可能出現(xiàn)通氣困難老年：年齡〉55可能出現(xiàn)通氣困難有打鼾史可能出現(xiàn)通氣困難有打鼾史可能出現(xiàn)通氣困難缺牙可能出現(xiàn)通氣困難缺牙可能出現(xiàn)通氣困難

困難氣管插管的臨床處理原則

根據(jù)ASA制定的“困難氣管插管技術(shù)操作規(guī)程”，對(duì)于在手術(shù)前評(píng)估中已預(yù)知的困難氣管插管患者，應(yīng)在鎮(zhèn)靜和局部麻醉下進(jìn)行清醒氣管插管。原則上，無(wú)成功氣管插管把握者不得輕易作全身麻醉誘導(dǎo)。

困難氣管插管的臨床處理原則

采用清醒氣管插管的理由1.清醒患者能較好地維持自然呼吸道的通暢。2.清醒患者能夠維持足夠的肌肉張力，使上呼吸道的組織結(jié)構(gòu)相互獨(dú)立，便于識(shí)別，如舌根、會(huì)厭、喉、食管、咽后壁等。3.全身麻醉誘導(dǎo)后患者的喉向前移位，可使直接喉鏡顯露和氣管插管操作更加困難。采用清醒氣管插管的理由1.清醒患者能較好地維持自然呼吸道的通選擇氣管插管方法的原則1.不能開口或開口度受限者可采用清醒經(jīng)鼻盲探氣管插管，但鼻部極易出血，如果經(jīng)2～3次試操作不能成功，應(yīng)考慮采用逆行引導(dǎo)氣管插管或FOB(纖支鏡)引導(dǎo)氣管插管技術(shù)。選擇氣管插管方法的原則1.不能開口或開口度受限者可采用選擇氣管插管方法的原則2.能開口但無(wú)法顯露聲門者如手術(shù)前已預(yù)知的困難氣管插管患者，可直接采用經(jīng)鼻盲探氣管插管或逆行引導(dǎo)氣管插管。選擇氣管插管方法的原則2.能開口但無(wú)法顯露聲門者如手術(shù)選擇氣管插管方法的原則3.能顯露聲門但氣管插管操作困難者對(duì)于喉部惡性腫瘤和聲門上、下呼吸道狹窄的患者，手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解腫瘤的部位、病變的性質(zhì)及呼吸道阻塞的程度。對(duì)無(wú)呼吸道阻塞或癥狀較輕者，可采用經(jīng)口或經(jīng)鼻清醒氣管插管。對(duì)呼吸道阻塞嚴(yán)重者，應(yīng)考慮先行氣管切開術(shù)。在這類患者進(jìn)行氣管插管時(shí)，操作務(wù)必輕柔，以防腫瘤組織破碎、脫落或出血而造成窒息。選擇氣管插管方法的原則3.能顯露聲門但氣管插管操作困難者清醒氣管插管失敗的原因1.操作準(zhǔn)備不充分，常常因一些似乎無(wú)關(guān)重要的細(xì)節(jié)而導(dǎo)致清醒氣管插管的失敗，如呼吸道分泌物過(guò)多或出血使FOB的鏡頭被掩蓋。2.患者的不合作，如小兒患者。3.儀器或技術(shù)水平的限制。4.或者...

清醒氣管插管失敗的原因1.操作準(zhǔn)備不充分，常常因一些似乎無(wú)關(guān)清醒氣管插管失敗后的處理原則1.取消手術(shù)，患者需要做進(jìn)一步的準(zhǔn)備工作。2.采用全身麻醉誘導(dǎo)，如果患者不合作，或拒絕清醒氣管插管，而且可以用面罩進(jìn)行滿意的肺通氣，則可進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)。3.手術(shù)干預(yù)如口、面、頸部燒傷后的瘢痕攣縮，可預(yù)先在局部麻醉下切開擴(kuò)大口裂，橫斷導(dǎo)致嚴(yán)重頦胸粘連的頸部瘢痕后，再行常規(guī)氣管插管操作。4.在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)或通過(guò)手術(shù)建立通暢的呼吸道，然后再實(shí)施全身麻醉。清醒氣管插管失敗后的處理原則1.取消手術(shù)，患者需要做進(jìn)一步的我們?cè)趺崔k?手術(shù)前未能預(yù)知的困難

氣管插管患者我們?cè)趺崔k?手術(shù)前未能預(yù)知的困難

氣管插管患者基本處理原則1.在直接喉鏡下顯示為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)喉結(jié)構(gòu)的患者，在采取正確喉外部壓迫操作的情況下，大多數(shù)可相當(dāng)容易地進(jìn)行氣管插管操作。2.在直接喉鏡下顯示為Ⅲ級(jí)喉結(jié)構(gòu)的患者，可采用彈性橡膠引導(dǎo)管、光索和FOB等進(jìn)行氣管插管；如果需反復(fù)進(jìn)行試操作，必須注意維持患者呼吸道通暢和滿意的氧合。3.在直接喉鏡下顯示為Ⅳ級(jí)喉結(jié)構(gòu)的患者，不僅氣管插管操作極度困難，而且操作中存在著巨大的危險(xiǎn)性。如果初次氣管插管試圖失敗，正確的做法是立刻插入LMA或用面罩進(jìn)行人工通氣，直至患者清醒，然后再進(jìn)行“清醒”氣管插管?；咎幚碓瓌t1.在直接喉鏡下顯示為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)喉結(jié)構(gòu)的患者，在具體處理措施1.對(duì)于手術(shù)前未能預(yù)知的困難氣管插管患者，只要面罩通氣能夠有效地進(jìn)行，可采用麻醉科醫(yī)師所熟悉的各種技術(shù)進(jìn)行氣管插管試操作。但應(yīng)注意每次試操作時(shí)中斷通氣的時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，要保證患者有滿意的肺部氣體交換。2.除了急診手術(shù)，或者是手術(shù)能夠在極短時(shí)間內(nèi)完成者外，即使是用面罩等方式能夠維持患者滿意的呼吸，手術(shù)亦應(yīng)暫時(shí)停止。3.最理想的情況是輔助患者呼吸，直到麻醉誘導(dǎo)藥或肌肉松弛藥的作用消失，停止使用肌肉松弛藥，必要時(shí)可進(jìn)行拮抗，盡快使患者恢復(fù)呼吸和清醒。待患者清醒，再考慮進(jìn)行清醒氣管插管。4.如果試圖在患者清醒前繼續(xù)進(jìn)行氣管插管操作，理應(yīng)由手術(shù)室中最有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師主持，首先保證患者的生命安全。5.氣管插管試操作屢屢失敗的患者，情況相對(duì)較急，除非有熟手和FOB在場(chǎng)，否則應(yīng)盡早和盡快采用逆行引導(dǎo)氣管插管技術(shù)。

具體處理措施1.對(duì)于手術(shù)前未能預(yù)知的困難氣管插管患者，只要面面罩不能通氣且氣管插管失敗患者的處理

1.聯(lián)合導(dǎo)氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管是一新型緊急氣道，能夠在不顯露聲門的情況下快速完成其插入操作。無(wú)論插入食管還時(shí)氣管，均可獲得滿意的通氣效果。面罩不能通氣且氣管插管失敗患者的處理

1.聯(lián)合導(dǎo)氣管應(yīng)用聯(lián)合導(dǎo)氣管的主要優(yōu)點(diǎn)①插入不需要直接喉鏡、良好的照明和其他器械。②因其使用毋需使用直接喉鏡顯露聲門，所以聲門顯露困難不再是建立通暢呼吸道的障礙。③如果聯(lián)合導(dǎo)氣管進(jìn)入食管，則可經(jīng)氣管腔進(jìn)行胃液抽吸；而口咽部氣囊能有效防止口內(nèi)容物誤吸。④如果需將其替換成氣管導(dǎo)管，可將口咽部氣囊放氣后采用直接喉鏡或FOB尋找聲門。⑤毋需要進(jìn)行額外的固定，因?yàn)槁?lián)合導(dǎo)氣管的口咽部氣囊充氣后可正好擋在硬腭的后面。應(yīng)用聯(lián)合導(dǎo)氣管的主要優(yōu)點(diǎn)①插入不需要直接喉鏡、良好的照明和其面罩不能通氣且氣管插管失敗患者的處理2.喉導(dǎo)管與聯(lián)合導(dǎo)氣管一樣，喉導(dǎo)管的通氣導(dǎo)管上安置有兩個(gè)套囊，上方的口咽套囊充氣后可阻塞住鼻和咽部，以防止通氣中氣流從鼻腔和口腔流出；下方的食管套囊充氣后可有效將食管阻塞，不僅能有效防止正壓通氣中出現(xiàn)胃充氣，而且可使氣流向喉-氣管內(nèi)流動(dòng)面罩不能通氣且氣管插管失敗患者的處理2.喉導(dǎo)管與聯(lián)合導(dǎo)面罩不能通氣且氣管插管失敗患者的處理3．LMALMA是比面罩通氣功能確實(shí)，并有氣管導(dǎo)管作用的新型通氣道。在困難氣管插管患者，不僅可協(xié)助完成氣管插管操作，而且可作為CVCI(緊急的“面罩不能通氣且氣管插管失敗”狀態(tài)（cannotventilatecannotintubatesituation，簡(jiǎn)稱CVCI)狀態(tài)患者的應(yīng)急氣道。在一些困難氣管插管患者的CVCI狀態(tài)處理中，及時(shí)正確地使用LMA可避免經(jīng)氣管通氣。面罩不能通氣且氣管插管失敗患者的處理3．LMALMA是面罩不能通氣且氣管插管失敗患者的處理4.TTJV(trans-trachealjetventilation,TTJV)

TTJV是指應(yīng)用粗口徑靜脈套管針穿刺環(huán)甲膜后，將其直接與高頻噴射呼吸機(jī)相連接后給患者進(jìn)行給氧和通氣。TTJV的優(yōu)點(diǎn):與標(biāo)準(zhǔn)環(huán)甲膜切開術(shù)和氣管切開術(shù)相比，TTJV的建立更快、更簡(jiǎn)單，從而更為有效。面罩不能通氣且氣管插管失敗患者的處理4.TTJV(tran面罩不能通氣且氣管插管失敗患者的處理5.氣管切開術(shù)或環(huán)甲膜切開術(shù)如果經(jīng)上述處理無(wú)法解決問(wèn)題，就應(yīng)立即采用緊急氣管切開術(shù)或環(huán)甲膜切開術(shù)。即使外科醫(yī)師不在場(chǎng)，麻醉科醫(yī)師亦可作簡(jiǎn)單的類似手術(shù)。

面罩不能通氣且氣管插管失敗患者的處理5.氣管切開術(shù)或環(huán)甲膜切除此以外還有沒(méi)有其它的技術(shù)能夠提供幫助呢答案是肯定的!!除此以外還有沒(méi)有其它的技術(shù)能夠提供幫助呢答案是肯定的!!喉外部壓迫操作

研究發(fā)現(xiàn)，喉外部壓迫操作可將直接喉鏡操作中的Ⅲ級(jí)視野發(fā)生率從9%降至5.4%～1.3%。喉外部壓迫操作研究發(fā)現(xiàn)，喉外部壓迫操作可將直接喉鏡操作中插管芯盲探引導(dǎo)氣管插管技術(shù)插管芯盲探引導(dǎo)氣管插管技術(shù)可視喉鏡的使用可視喉鏡的使用FOB的使用

應(yīng)用FOB進(jìn)行氣管插管是處理已知困難氣管插管的較好方法，損傷最輕和費(fèi)時(shí)最少，可經(jīng)口或經(jīng)鼻插入，對(duì)患者的刺激遠(yuǎn)較直接喉鏡為小，尤其適用于咽喉部相對(duì)干燥無(wú)血，非緊急狀態(tài)的患者?？蛇M(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管。FOB的使用應(yīng)用FOB進(jìn)行氣管插管是處理已知困難氣管插管FOB引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管操作技術(shù)FOB引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管操作技術(shù)FOB引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管操作技術(shù)FOB引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管操作技術(shù)FOB引導(dǎo)氣管插管失敗的原因1．缺少培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)。2．分泌物和出血粘附在FOB的前端。3．物鏡和聚焦鏡存在冷凝霧氣。4．局部麻醉效果不滿意。5．會(huì)厭前端碰到咽后壁或上抬功能差，如會(huì)厭偏大、會(huì)厭上囊腫、口咽部腫瘤、水腫或炎癥、頸椎嚴(yán)重彎曲畸形等。6．呼吸道解剖嚴(yán)重變異，如腫瘤、感染或外傷7．將氣管導(dǎo)管插入氣管困難：常見(jiàn)局部麻醉效果不佳、鏡干與氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的差距過(guò)大、氣管移位或異常8．鏡干退出困難：常見(jiàn)的原因?yàn)殓R干誤入氣管導(dǎo)管前端的側(cè)孔、氣管導(dǎo)管偏細(xì)與鏡干緊貼，而且潤(rùn)滑不足等。FOB引導(dǎo)氣管插管失敗的原因1．缺少培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)。FOB引導(dǎo)氣管插管失敗的處理措施1.初學(xué)者應(yīng)先在氣管插管模型和正常人體上進(jìn)行一定的技術(shù)練習(xí)和經(jīng)驗(yàn)積累。2.經(jīng)口氣管插管時(shí)，因鏡干較軟常常偏離中線，鏡干的中線不易掌握，需應(yīng)用氣管插管專用通氣道或由助手用直接喉鏡推開舌根，將鏡干放于正中線。3.需要滿意的表面麻醉，以抑制咽喉反射和防止鏡干進(jìn)入聲門發(fā)生困難。4.如鏡干已進(jìn)入氣管內(nèi)，而推送氣管導(dǎo)管發(fā)生困難，多可能是氣管導(dǎo)管的前端頂在右側(cè)杓狀軟骨或聲帶3點(diǎn)鐘）上所致