農(nóng)村婦女“兩癌”自愿免費(fèi)檢查知情同意書(shū)

農(nóng)村婦女“兩癌”自愿免費(fèi)檢查知情同意書(shū)農(nóng)村婦女“兩癌”自愿免費(fèi)檢查知情同意書(shū)農(nóng)村婦女“兩癌”自愿免費(fèi)檢查知情同意書(shū)V:1.0精細(xì)整理，僅供參考農(nóng)村婦女“兩癌”自愿免費(fèi)檢查知情同意書(shū)日期：20xx年X月編號(hào)：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□農(nóng)村婦女“兩癌”自愿免費(fèi)檢查知情同意書(shū)（村/居委留底）婦女姓名：出生日期：年月日戶口地址：現(xiàn)住址：簽署知情同意書(shū)時(shí)間：20年月日通知檢查時(shí)間：20年月日至20年月日時(shí)通知檢查醫(yī)院：是否參加檢查：是否經(jīng)手人：備注：請(qǐng)蓋騎縫章編號(hào)：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□農(nóng)村婦女“兩癌”自愿免費(fèi)檢查知情同意書(shū)（交服務(wù)對(duì)象簽署后檢查醫(yī)院留存）宮頸癌、乳腺癌是嚴(yán)重危害婦女健康的兩大惡性腫瘤，如果能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期治療效果較好。為保障婦女的生殖健康，決定為35歲-64歲農(nóng)村婦女免費(fèi)進(jìn)行宮頸癌和乳腺癌檢查。宮頸癌免費(fèi)檢查項(xiàng)目包括：婦科盆腔檢查及陰道分泌物顯微鏡檢查/HPV檢測(cè)（HPV高危亞型檢測(cè)或HPV高危分型檢測(cè)），有指征的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，有指征的組織病理活檢，乳腺癌免費(fèi)檢查項(xiàng)目包括：乳腺臨床體檢、乳腺超聲檢查、有指征的乳腺X線檢查、有指征的組織病理活檢。本次“兩癌”檢查的技術(shù)方案經(jīng)過(guò)專家論證，通過(guò)檢查將盡可能發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病例。但是，由于腫瘤發(fā)展有個(gè)過(guò)程，一次檢查難以發(fā)現(xiàn)尚無(wú)征象的早期癌腫，這種情況屬于“間期癌”（兩次檢查中間出現(xiàn)的癌腫）。若本次檢查未發(fā)現(xiàn)異常，請(qǐng)您繼續(xù)堅(jiān)持定期進(jìn)行婦科病及兩癌檢查。我們已經(jīng)對(duì)本次“兩癌”檢查事宜進(jìn)行了充分告知，請(qǐng)您在知情的情況下簽署知情同意書(shū)。我們將對(duì)您的個(gè)人信息給予保密。本人已經(jīng)完全了解檢查的有關(guān)事宜，（□同意□不同意）參加檢查。不同意參加檢查的原因（□1.人戶分離□2.最近已經(jīng)進(jìn)行相關(guān)檢查□3.篩查方法不能滿足本人需要□4.沒(méi)有時(shí)間□5.自己沒(méi)病不想檢查□6.未婚□7.其他）請(qǐng)于20年月日至20年月日時(shí)前往參加免費(fèi)檢查。簽名：