彌漫病變和長病變的介入治療

彌漫病變和長病變的介入治療通過對本章學習，掌握彌漫病變和長病變的處理原則，制定相應策略，并在實踐工作中提高對病變的處理能力。學習要點1.解彌漫病變和長病變的定義和特征。2.掌握彌漫病變和長病變介入治療的策略選擇。3.掌握彌漫病變和長病變介入治療技術的操作要點和常見并發(fā)癥及其處理。彌漫病變和長病變屬于復雜冠脈病變范疇。自PCI應用以來，彌漫病變和長病變的治療成功率不高，并發(fā)癥多，術后易出現(xiàn)再狹窄。彌漫病變和長病變一度被認為是冠脈介人治療的棘手領域，大部分患者選擇了CABG和藥物保守治療。自從藥物洗脫支架(DES)問世以來，己有多項大型臨床試驗證明，應用DES處理彌漫病變和長病變，再狹窄發(fā)生率較單純PTCA和裸金屬支架(BMS)顯著減少，長期隨訪臨床結果良好。一、病變定義和特征根據(jù)病變的長度，可將病變分為3種類型：局限型(discrete)病變(長度<10mm)；管狀型(tubular)病變(長度10-20mm)；彌漫型(diffuse)病變(長度，20mm)。對病變長度的測量尤為關鍵，根據(jù)病變所在的不同血管、部位，選擇充分暴露病變的投照體位，不能選擇縮短病變長度的體位。需要指出的是對于長病變的定義有不同的標準，在不同臨床試驗中對于長病變長度的定義不盡一致。根據(jù)1988年美國ACC/AHA冠狀動脈病變形態(tài)學分類標準，靶病變長度，10mm為長病變，長度20mm為彌漫性長病變。彌漫性冠狀動脈疾病的定義為：至少1/3的血管長度存在3處或3處以上＞50%的狹窄。冠狀動脈彌漫病變和長病變有以下特征：1)多見于糖尿病和老年患者；2)常伴有血管成角、扭曲、鈣化、累及側支等，增加手術操作的難度及并發(fā)癥的發(fā)生率，而且增加冠狀動脈切應力，降低血管順應性，從而影響術后血管內膜的修復，增加血小板黏附、亞急性血栓形成的機會；3)常伴有較大斑塊，且斑塊負荷重，常易導致撕裂、夾層，增加術后再狹窄率；4)血管直徑逐漸變細，選擇球囊和支架比較困難；5)由于病變長，近、遠端血管直徑相差大，遠端管徑較細，不是冠狀動脈旁路移植術(CABG)理想適應證。二、臨床意義彌漫病變和長病變多發(fā)生在老年和(或)合并嚴重的糖尿病、高血壓病、高脂血癥的患者，往往為多支血管病變，且多為小血管、彎曲成角、累及側支、嚴重鈣化病變。病變長度影響著冠脈的血流量，根據(jù)Poisseuilles血流動力學定律，冠脈血流量與狹窄處直徑成正比，與狹窄長度成反比。靜息狀態(tài)下50%的局限性狹窄一般不引起心肌缺血，但當病變長度明顯增加時，則可能與70%以上的局限狹窄缺血程度相同。所以，對彌漫病變和長病變的處理不能單純依據(jù)造影所示的病變狹窄程度，而要綜合考慮臨床癥狀和相關輔助檢查，必要時行血管內超聲和壓力導絲輔助評估狹窄程度。隨著介入器械的發(fā)展和手術醫(yī)師經驗的豐富，PCI成功率日益增高，但與"簡單局限"的病變相比，進行彌漫長病變介入治療時仍存在并發(fā)癥高、術后再狹窄率高、遠期療效差等特點。ACC/AHA按照有無C型病變，將病變分為高危(至少l處C型病變)和非高危(C型病變的診斷標準見表28-l)。DES的植入可以明顯降低冠脈彌漫病變的再狹窄率。如何正確判斷病變和合理選擇介入方法以達到改善遠期預后的目的，已經成為我們面臨的首要問題。目前循證醫(yī)學已廣泛用于臨床實踐，應參照相關臨床試驗的結果，結合自己的臨床經驗和實際條件，探索適合患者自身的"最佳方案"。表28-1高危病變(C型病變)的特征彌漫，長度<20mm；近段極度扭曲；極度成角，角度>90度；>3個月的CTO病變和(或)橋側支形成；無法保護重要的側支；退化的靜脈橋伴脆弱病變；"高危指技術上失敗或再狹窄。隨著介入患者基數(shù)的增大和介入器械的不斷改進，介入治療病例中彌漫病變和長病變所占的比例有所上升。該類病變介入治療的策略需要考慮到是否存在血栓、鈣化以及血管的大小。在BMS時代，主要為球囊成形術+合理化支架術；在DES時代，則要求完全覆蓋病變至正常參照血管(圖28-1)。彌漫病變和長病變的介入治療需要注意：1）合理選擇PCI的靶血管，對于不愿接受CABG治療或病變特征不適合CABG的患者尤為重要；2）合理選擇器械，包括導弓導管，導絲、球囊和支架的選擇，特別強調導引導管的良好支撐力；3）治療過程當中，要進行仔細的影像學評估。對于支架內或支架重疊區(qū)域，如果擴張不滿意，要用高壓球囊進行高壓后擴張；但對于鈣化嚴重并且局壓擴張效果不滿意的，不能盲目增加壓力，因為過高壓擴張會導致血管壁的破裂。對于直徑偏小的長病變，血管內超聲(IVUS)可以對支架釋放后的情況進行評估，為后擴張的壓力選擇提供依據(jù)。對于彌漫病變和長病變的介入治療，術前、術中、術后使用IVUS評估病變及療效，有益于預后改善。在日本，冠心病彌漫病變和長病變血管內超聲的使用?？蛇_50%左右，但我國的使用率只有10%~20%。彌漫病變和長病變血管植入DES后，使用阿司匹林和噻吩吡啶類藥物雙重抗血小板治療的時間，目前指南規(guī)定一般至少1年，但要對患者進行嚴密觀察來確定具體的用藥時間。建議患者要定期復查冠脈造影，部分患者如經IVUS，現(xiàn)存在支架貼壁不良，則要考慮再擴張或延長雙重抗血小板的治療時間。三、處理方法(一)相關評價在單純球囊擴張時代，手術成功率在80%左右。術后急性再閉塞等并發(fā)癥發(fā)生。較高，病變長度與成功率呈負相關，與并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關。當時普遍采用了長球囊技術，盡量避免用短球囊交替和重復多次擴張病變血管，從而使冠脈夾層和斑塊移位等現(xiàn)象有所減少。但是，長球囊在高壓狀態(tài)下尤其擴張鈣化病變時容易發(fā)生破裂，其兩端在加壓過程中與中段受力不均，形成馬鞍樣擴張，容易在兩端引起血管夾層。除急性并發(fā)癥外，PTCA治療彌漫病變或長病變的遠期再狹窄率也較高。M-HEART研究顯示，隨著病變長度的增加(0.3-2.9mm，3.0-4.6mm，4.7-7.0mm，7.1~28mm)再狹窄率也相應增加(分別為32%、33%、42%，49%)。在BMS時代，支架植入可較PTCA再狹窄率降低；但對彌漫病變和長病變，PCI雖然即刻效果較好，但再狹窄高達50%。多個循證醫(yī)學研宄結果表明，BMS長度是術后支架內再狹窄的獨立危險因素，因此，曾有學者推薦在IVUS指導下的"點狀支架植入(SpotStenting)"。DES時代的多項臨床試驗(SIRUS、C-SIRUS、TAXUSL、TAXUSW、RESEARCH等)結果證實在彌漫病變和長病變置入DES安全有效，與BMS比較能顯著降低再狹窄。目前認為，該類病變應置入長DES或多個DES，而減少置入BMS的機會。激光旋切可應用于斑塊負何較重的彌漫病變和長病變。但有研究認為，與PTCA相比，激光旋切的手術成功率、早期心血管事件發(fā)生率、6個月再狹窄率二者無顯著差異。也有研究認為激光旋切是預測長病變手術失敗最重要的因素，其冠脈穿孔率達1.2%，再狹窄率為59%。冠脈旋磨術適用于合并內膜鈣化的彌漫病變和長病變，其優(yōu)點包括：1）加病變順應性；2）減少內膜撕裂和血管急性閉塞；3）增加管腔大?。?）防止長支架的非充分擴張；5）提高成功率。其缺點主要是增加無復流現(xiàn)象的發(fā)生。尤其在斑塊負荷較重、血管直徑小或遠端分支少及應用較大旋磨器的情況、更容易發(fā)生，延長旋磨間歇可能會有幫助。(二)介入技巧和器械選擇1.導引導管1)所選擇的尋引導管應提供較好的支撐力和同軸性，以保證長球囊和長支架順利通過彌漫病變和長病變。2)7F導引導管因其導管硬度適中，可提供較穩(wěn)定的被動支持。3)6F導引導管可通過深插導管尖端，以獲得主動支持。4)當深插導管送入長球囊或支架后，應立即回撤導管，以防止主干長時間血流受阻。5)推薦導管系列:Amplatzl1、XB、EBU等。2.導引導絲1)所選擇的導絲應為長球囊和支架的植入提供良好的支持力，因此需要推送桿的支持力較好。2)導絲尖端不宜過硬，以免操縱性差并容易損傷彌漫病變和長病變的血管內膜。3)大彌漫病變和長病變多合并鈣化病變，因此表面有親水涂層的導絲更易通過。4)推薦導絲系列：Stablizersupersoft、Stablizersupersoftplus、Extrasurpport、ATW、BMW等，必要時使用雙導絲增加支撐力。3.球囊(1)長球囊長病變應用長球囊行血管成形術的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率與局限病變采用標準球囊擴張是相同的。DES前時代提倡在彌漫病變和長病變應用長球囊，可減少標準球囊的操作時間，也能減少內膜撕裂及血管閉塞的機會。其缺點是不易通過長病變、鈣化病變不易充分擴張，需更換標準球囊時會增加醫(yī)療費用。DES時代己很少使用。(2)標準球囊標準球囊擴張病變需定位準確，避免損傷正常內膜組織，有利于保證DES置人時完全覆蓋病變血管段。(3)逐漸變細的球囊(taperedballoon)擴張逐漸變細的血管病變時采用逐漸變細的球囊(球囊遠段直徑較近段小0.5mm)，理論上能使球囊和血管的大小相匹配，減少血管夾層的發(fā)生率，見圖28-2。(4)推薦使用的球囊建議使用半順應性、外徑小、跟蹤性好、推送桿同軸性及支撐力好的球囊進行預擴張，如Maverick,Sprinter,Kongou等。因支架球囊表面沒有親水涂層，對正常血管內膜損傷大，因此建議盡量不要使用長支架的球囊進行預擴張。4.支架由于彌漫病變和長病變支架再狹窄率發(fā)生較高，因此應提倡"合理化支架植入"，即根據(jù)病變的解剖特征和球囊擴張結果決定是否植入支架。參考建議如下：1)對于小血管、彌漫病變和長病變，如擴張后殘余狹窄<30%且遠端血流較好，一般不植入支架。2)對于血管直徑>3.0mm，殘余狹窄>30%或長段內膜撕裂，需植入完全覆蓋病變長支架。3)彌漫病變和長病變應盡量置入DES，在中國《經皮冠狀動脈介人治療指南(2009)》中，關于長病變(病變長度>30mm)選用DES的指征推薦級別為Ⅱa，證據(jù)水平為B級。需要完全覆蓋病變至正常參照血管。如果需要植入多個支架時，兩支架間至少有1-2mm的重疊，重疊原則是：由遠端間近端放置;當涉及到左主干或直徑較大的分支開口時，為了使支架不影響分支開口，也可由近端向遠端放置。并且必要時兩支架間進行后擴張，目的是為了支架與支架間的貼壁更好，減少死腔導致的血栓事件的發(fā)生。在彌漫病變和長病變的治療中，支架重疊屬于基本的操作技巧，但是重疊區(qū)域選擇要根據(jù)病變的形態(tài)、直徑大小區(qū)別對待。4)如果彌漫病變和長病變近、遠端血管直徑相差1mm以上，如果經濟條件允許，盡可能放置2個支架。應先植入病變遠端，然后再植入近端支架。5)當選用1個長支架，可用10~12atm的壓力先釋放支架，將支架球囊回撤至支架內，以高于l4atm的壓力擴張后，使支架近端直徑與血管直徑相匹配，避免近端支架與血管之間形成縫隙，造成"渦流"。6)支架的選擇建議:推薦外徑小、連接橋較少而柔軟性能好的管狀支架。7)推薦支架系列:TAXUSElement、Cypher、CoroflexPlease、Firebird、Excel支架等。(三)介人途徑經股動脈途徑應該有一定的優(yōu)勢，可以提供大腔導管進行分支保護和球囊"對吻"成形。從現(xiàn)有經驗看，經橈動脈途徑對彌漫病變和長病變行介入是可行的、安全的，即刻與遠期療效與經股動脈途徑應該是一樣的。6F導引導管雙球囊"對吻"成形沒有任何障礙，如要進行多個球囊"對吻"成形，可采用雙側橈動脈穿刺雙導引導管技術來實現(xiàn)。當然小腔導引導管的局限性肯定是存在的，但關鍵是操作時要沉穩(wěn)、認真、細心。事先設計好手術策略，根據(jù)策略選擇好器械。手術成功的關鍵還是器材的選擇和手術技巧的合理使用。要強調一些細節(jié)問題，要考慮周全。(四)并發(fā)癥及處埋1.血管夾層彌漫病變和長病變經球囊擴張后形成撕裂夾層，通常需要植入支架覆蓋裂片和夾層。植入支架后應多體位投影仔細觀察支架兩端是否存在撕裂夾層，必要時補充支架以完全覆蓋夾層，避免術后出現(xiàn)血管并發(fā)癥。2.血管破裂球囊擴張時由于球囊尺寸過大、順應性過大、擴張壓力過高、病變處血管脆弱、彎曲成角等，可導致冠脈破裂。植入支架時亦可能出現(xiàn)冠脈破裂，支架應避免頂住過分彎曲的血管。輕度血管破裂表現(xiàn)為造影劑滯留在血管外，并不消散，可觀察，減少或停用肝素。嚴重的血管破裂表現(xiàn)為造影劑消散于血管外，心包內很快出現(xiàn)造影劑影像，患者血流動力學迅速惡化，務必處理迅速?？蛇x用帶膜支架或球囊封堵，同時行心包穿刺引流。必要時，使用魚精蛋白中和肝素。使用IABP或藥物穩(wěn)定血流動力學。3.支架貼壁不良通?？勺们檫x用高壓球囊后擴張，后擴張球囊必須短于支架并在支架內擴張，IVUS有助于指導支架后擴張。4.分支閉塞分支閉塞的最主要原因是斑塊移行，夾層、痙攣、栓塞也可引起分支閉塞。雙球囊對吻擴張技術是防止斑塊移行的有效方法，支架植入仍是治療分支閉塞的最好方法。四、注意點1)對于彌漫病變和長病變，尤其位于前降支、回旋支的病變，多累及邊支血管，發(fā)生分支閉塞、夾層、支架內血栓形成及操作失敗的可能性較高，治療要講求策略。2)必要時可使用IVUS判定彌漫病變和長病變的長度和直徑，指導球囊和支架大小的選擇。3)術中操作要規(guī)范、盡量避免并發(fā)癥