急性心肌梗死的診斷與治療課件

急性心肌梗死的診斷與治療北京市大興區(qū)人民醫(yī)院梁峰NormalFatty

streakFibrous

plaqueAthero-

sclerotic

plaquePlaque

rupture/

fissure&

thrombosisMIClinicallysilentIncreasingageStableanginaIntermittentclaudicationUAPNon-STEMIACS,acutecoronarysyndrome;TIA,transientischemicattackAtherothrombosis:aGeneralizedandProgressiveProcessAMI的診療關(guān)鍵第一：正確及時的做出診斷—因為時間就是心肌，時間就是生命。第二：盡快打開已經(jīng)閉塞的冠狀動脈—這是挽救心肌的唯一辦法第三：防治各種并發(fā)癥—這是治療的重要部分TheAMImortalityindifferentpatientgroupsAMI的臨床表現(xiàn)癥狀:持續(xù)性胸痛超過30分鐘，硝酸甘油不緩解心電圖（動態(tài)變化）：高尖T波:早期改變,持續(xù)時間數(shù)小時ST段抬高:胸導大于等于2mm,肢導大于等于1mm異常Q波:寬度>0.04秒,深度>1/4R波心肌酶:CK、CK-MB、TnT、TnI，LDH升高并有動態(tài)變化，Q波與NQMI心電圖Q波的有無與透壁或非透壁心肌梗塞間并無可靠聯(lián)系病理診斷的心內(nèi)膜下心肌梗塞僅50%有心電圖ST段壓低或/和T波改變非ST段抬高的MI冠脈造影提示病變血管多為次全閉塞,并有較豐富的側(cè)支循環(huán)急性冠脈綜合癥休息時胸部不適無ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛NQMIQ波心肌梗塞ST段抬高為血漿心肌酶升高突發(fā)冠狀動脈閉塞后的心肌壞死0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死血管閉塞時間after:J.Schaper1987AMI冠脈阻塞血小板/纖維蛋白微栓塞心外膜動脈再灌注缺血再灌注損傷微血管功能障礙微血管阻塞內(nèi)皮功能障礙冠脈痙攣組織炎癥反應(yīng)心肌細胞壞死中性細胞氧自由基釋放緩激肽，降解酶激活粘附因子，改變細胞代謝Q波心肌梗塞的定位診斷間壁：V1、V2前壁：V3、V4側(cè)壁：V5、V6高側(cè)壁：I、aVL下壁：II、III、aVF后壁：V7-V9右室：V3R-V5RAMI的血清學診斷肌鈣蛋白（Tropinins）肌鈣蛋白由肌鈣蛋白C（結(jié)合Ca++）、I（TnI,它抑制肌球蛋白與肌動蛋白的相互作用)、T（TnT,它結(jié)合原肌球蛋白)組成。雖然TnT與TnI均存在于心肌及骨骼肌中，但其基因序列與氨基酸排列順序不同肌鈣蛋白（Tropinins）變化TnI：3-12h升高，24h達峰，5-10d恢復TnT：3-12h升高，12h-2d達峰，5-14d恢復特點：較心肌酶指標的敏感性及特異性均高，是心肌壞死的特異性指標AMI的治療止痛-阻滯劑：通過減少心肌耗氧、缺血，減輕疼痛心衰（羅音膈上10CM）、血壓<90、心率<60或PR>0.24秒者除外美多心安5mg，共3個劑量，每次相隔2-5分鐘，如果血壓<100或心率<60次/分，緩給下一劑量如果靜脈給與后血壓穩(wěn)定，口服25mg，BID，目標劑量50mg，BIDAMI的再灌注治療再灌注損傷：再灌注后心肌損傷包括致命再灌注損傷：心肌血流恢復后心肌細胞死亡血管再灌注損傷：微血管床進行性損傷，無血流區(qū)擴大，冠脈血流儲備降低頓抑心?。貉骰謴秃蟊煌炀鹊男募”憩F(xiàn)為收縮功能不全再灌注心律失常：再灌注后數(shù)秒發(fā)生室速或室顫(一般為良性,可逆性)AMI的再灌注治療冠脈內(nèi)溶栓治療(intracoronarythrombolysis)：早期使用，現(xiàn)已少用靜脈溶栓治療（intravenousthrombolysis)：簡單、有效，在確診后最短時間內(nèi)進行，易推廣直接介入治療(primaryintervention)：再通率高，可達95%，死亡率低，但再通時間長，復雜、難以廣泛使用目前心肌梗死血運重建治療的發(fā)展是：早起院外或急診室溶栓急診室篩選分層，識別高?；颊哌m宜溶栓者，行溶栓治療心源性休克患者、溶栓禁忌患者、能快速（90min）到達PCI經(jīng)驗豐富的醫(yī)院者，直接PCI是首選的再灌注方案GoalsofTherapyinMyocardialInfarction? Rapidrecanalisation? Limitationofinfarctsize? PreservationofLVfunction? Reductionofcomplications? ReductionofmortalityandimprovementofclinicaloutcomeW.Rutschetal.in"ThrombolytischeTherapiedesakutenHerzinfarkts"

D.P.deBonoetal.(Hrsg.),SpringerBerlin,Heidelberg,NewYork1987,S.75靜脈溶栓治療適應(yīng)癥持續(xù)性胸痛大于30分鐘，含用硝酸甘油不緩解發(fā)病6小時以內(nèi)，6-12小時如果仍有胸痛并有ST抬高，也可以進行相鄰2個導聯(lián)ST段抬高>=2mm（胸導）或>=1mm（肢導）無溶栓治療禁忌癥表2ACC/AHA制定的急性心肌梗死溶栓禁忌癥和注意事項禁忌癥既往腦出血，1年內(nèi)非出血性腦卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤活動性內(nèi)臟出血（不包括月經(jīng)）可疑主動脈夾層注意事項/相對禁忌癥入院時嚴重未控制的高血壓（BP180/110mmHg）絕對禁忌癥內(nèi)未包含的既往腦血管事件史或已知腦部病態(tài)目前使用的治療劑量抗凝藥物（INR2-3）；已知的出血素質(zhì)2-4周內(nèi)的創(chuàng)傷，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間（10min）的心肺復蘇、近期（3周）的外科大手術(shù)不可壓迫部位血管穿刺近期（2-4周內(nèi)）的內(nèi)臟出血既往使用SK或APSAC（尤其5天-2年內(nèi)使用）或既往過敏者妊娠活動性消化性潰瘍慢性嚴重高血壓病史TIMI血流定義：ThrombolysisInMyocardialInfarctionTIMI血流分級（冠脈造影分級）0級：無血流1級：少許血流，不能充盈相應(yīng)血管2級：血流速度較正常慢，但能供應(yīng)相應(yīng)血管3級：正常血流，血流在3個心動周期內(nèi)充盈血管常用藥物t-PA(tissueplasminogenactivator)：組織型纖溶酶原激活劑體內(nèi)存在，如肺、子宮，無抗原性半衰期短，5-8分鐘具有選擇性，與纖維蛋白結(jié)合，形成復合物，進一步激活纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白再通率高，90分鐘冠脈再通率80%(TIMI-2及3級血流）再閉塞率高（15%-20%）需要同時靜脈注射肝素防止再閉塞出血并發(fā)癥相對較多（老年者多見）t-PA使用方法90分鐘加速給藥方法（100mg方案）15mg小壺注射50mg（<0.75mg/kg)靜脈注射30分鐘35mg(<0.5mg/kg)靜脈維持60分鐘溶栓同時給予肝素維持（10-15U/kg/h)半量方案（50mg）8mg靜脈小壺12mg靜脈維持30分鐘30mg維持60分鐘靜脈肝素(10-15U/kg/h)T-PA的其它變構(gòu)體瑞替普酶（reteplase):較t-PA半衰期長（14-18min),組織特異性低。10×106U相隔30分鐘2次，90分鐘再通率高，但1年時的存活率（死亡率）相似。TNK-tPA(tenecteplase):半衰期30分，纖維蛋白特異性高。用量：30-50mg,靜推5-10s。90分鐘TIMI-3級血流60%，與t-PA相似。t-PA的其它變構(gòu)體n-PA(lanetoplase):半衰期長，37min,適合靜脈推。與t-PA比較，再通率與死亡率相似。Solinase(pamiteplase):半衰期30-47min,單劑量0.5-4mg。尚待試驗證實。靜脈肝素的使用T-PA溶栓時，同時給靜脈肝素。SK及UK時不需靜脈肝素。靜脈肝素：負荷量：4000U（60U/kg）,維持劑量10-15U/kg/h（12U/kg/h）劑量調(diào)整：4-6小時后復查aPTT，如果超過1.5-2.0倍，每次調(diào)整100-200U/kg/h,每次調(diào)整后4-6小時復查aPTT，穩(wěn)定后每日復查2次。鏈激酶（Streptokinase，SK）C組β鏈球菌培養(yǎng)過程中產(chǎn)生半衰期18-33分鐘，具有抗原性不直接激活纖溶酶原再通率50-70%半年內(nèi)不能重復使用副作用:皮疹，低血壓，發(fā)熱等，rSK的過敏反應(yīng)少SK使用方法60分鐘方案150萬單位入100ml液體靜脈注射不需靜脈肝素30分鐘方案(目前最常用）150-300萬單位入100ml液體，30分鐘內(nèi)注射不需靜脈肝素尿激酶（UK）從尿中提取，也可從人腎胚細胞提取直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶衰期18-22分鐘，無抗原性再通率：50-60%使用方法：150-300萬單位(2.2萬U/kg)30分鐘注射完畢不需要使用肝素國內(nèi)常用前尿激酶(prourokinase):90min再通率與t-PA相似溶栓劑的選擇早診斷，早溶栓；如果有多種藥物選擇，應(yīng)當考慮死亡及顱內(nèi)出血的危險；對于發(fā)病3小時內(nèi)，死亡危險高，顱內(nèi)出血危險低者，考慮加速t-PA方案，例如，青年，前壁心梗者；發(fā)病4-12小時，死亡危險低，顱內(nèi)出血危險高者，建議使用SK，SK有“追趕現(xiàn)象”（catch-upphenomena)。溶栓治療的并發(fā)癥出血:包括顱內(nèi)出血(0.5%)年齡>75歲體重<70公斤就診時高血壓使用t-PA既往腦血管病過敏反應(yīng)：鏈激酶靜脈溶栓的不足僅部分病人適合靜脈溶栓治療（約1/3）再灌注率低：50-80%，TIMI-3血流30-60%。再閉塞：再梗塞10-20%殘余狹窄：容易發(fā)生再梗及殘存心肌缺血出血：特別是嚴重出血(腦出血），危及生命及致殘（0.5-1.0%)CharacteristicsoftheIdealThrombolyticAgent? Rapidreperfusion? 100%TIMIgrade3flowreperfusion? Administrationasanintravenousbolus? Fibrinspecific? Lowincidenceofsystemicbleeding? Lowincidenceofintracranialhemorrhage? Resistanttoplasminogenactivatorinhibitor-1(PAI-1)? Lowreocclusionrate? Noeffectonbloodpressure? Noantigenicity? ReasonablecostF.v.d.Werf,EurHeartJ1999;20:1452常用溶栓劑的比較

UK SK tPA tPA 劑量 150~200萬u150萬u 100mg 50mg給藥時間（分） 30 30 9090 半衰期(分) ~20 ~20 ~6~6 抗原性 無有無無 腦出血 ~0.4~0.4 0.7 NA 90分鐘再通率(%) 58 51~70 79 1.Primaryanalysis(AdjustedRate)2.Secondaryanalysis(UnadjustedRate)3.Logisticregression6.186.166.096.156.186.140.03(-0.56,0.61)-0.02(-0.62,0.59)-0.05(-0.62,0.52)0.0060.0060.003TNK-tPAbettert-PAbetter0-1130-DayMortality:AbsoluteDifferenceTNK-tPA%t-PA%Absolutedifference(90%CI)p-valueforequivalenceASSENT-2F.vandeWerfetal.,Lancet1999;354:716-722TNK-tPA(n=8,461)1.780.930.720.070.13t-PA(n=8,488)1.660.940.640.090.08p-value0.5551.0000.5140.7900.358Totalstroke(%)ICH(%)Ischemicwithhemorrhagicconversion(%)Unknowntype(%)Relativerisk(95%CI)1.07(0.86,1.35)0.99(0.73,1.35)1.13(0.79,1.63)0.75(0.26,2.17)1.58(0.61,4.07)StrokeASSENT-2F.vandeWerfetal.,Lancet1999;354:716-722Majorbleeds(%)Minorbleeds(%)UnitstransfusedNone(%)1-2(%)>2(%)TNK-tPA(n=8,461)4.721.895.82.61.7t-PA(n=8,488)6.023.094.53.22.2p-value0.00020.05530.0002BleedingEventsASSENT-2F.vandeWerfetal.,Lancet1999;354:716-722GUSTO-IStudyRelationshipofLong-TermInfarctVesselPatencyandMortalityat3YearsE.J.Topol,TextbookofCardiovascMed,Lippincott-Raven1997201612840051015202530MonthsafterinfarctionTIMI3TIMI2TIMI0,1Mortality(%)TimeCourseoft-PAPlasmaLevelsP.Tanswelletal.,JACC19(1992)107143210012348Time(h)Plasmalevel(μg/ml)AMI的介入治療直接PTCA(primaryangioplasty)補救性PTCA(rescueangioplasty)延期PTCA(delayangioplasty)直接PTCA適應(yīng)癥同溶栓治療,發(fā)病12小時內(nèi)對于溶栓禁忌者:老年人,出血傾向冠脈再通率高:90-95%死亡率降低：約5%術(shù)前及術(shù)中使用GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)可以降低死亡率直接支架植入與Reopro合用是最佳治療手段直接介入擴張時間與死亡率關(guān)系直接介入治療的缺點需訓練有素、技術(shù)熟練的隊伍(skilledexperiencedteam)，24小時能進行手術(shù)發(fā)病至血管再通的時間延長血管再通，但無正常血流，即無再流現(xiàn)象（non-reflow):微循環(huán)障礙，血栓栓塞再狹窄：10-20%STEAMI的治療的最佳選擇Mydreamforscenarionumber1willbeaskilledexperiencedinterventionalist,startingtheprocedurewithin30minofonsetofmypainandfacilitatingreperfusionbyaspirin,heparinandaGPIIb/IIIainhibitor.最佳治療是在發(fā)病30分鐘內(nèi)由有經(jīng)驗的醫(yī)生進行直接介入治療，并給予阿司匹林、肝素及血小板受體拮抗劑（GPIIb/IIIa)STEAMI的次要選擇急性心肌梗死的次要選擇是：如果病人遠離導管室，可能需要數(shù)小時方能行直接介入治療，治療的目的同樣是達到完全快速的恢復梗死相關(guān)血管的血流灌注，溶栓治療是第一選擇，它可以減少梗塞引起的心肌損傷范圍所以，我的第二個夢想是在胸痛后1-2小時內(nèi)給予TNK-tPA，阿司匹林，然后給予低分子肝素（enoxaparin)STEAMI的第三選擇如果發(fā)病后臨近社區(qū)醫(yī)院，如果轉(zhuǎn)運時間在1小時內(nèi)，應(yīng)轉(zhuǎn)運到有條件進行介入治療的醫(yī)院進行支架植入，否則，進行溶栓治療及阿司匹林。AMI治療的新模式

CCUCPC

★干預并發(fā)癥及早開通IRA預防

MI限制MI面積

★CK/CK-MBTnT/I肌紅蛋白

★監(jiān)測心律失常監(jiān)測心肌缺血

（單一導聯(lián)）（12導聯(lián)）

★監(jiān)測除顫分離監(jiān)測除顫一體

★床旁/袖珍超聲

★Q波MIST段↑ACS

非ST段抬高的ACS抗栓不溶栓

溶栓