胃癌規(guī)范化診治課件

胃癌(wèiái)規(guī)范化診治山西省腫瘤醫(yī)院消化(xiāohuà)三科白威第一頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治

胃癌(wèiái)是我國最常見的惡性腫瘤之一，2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2005年，胃癌(wèiái)死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第3位。第二頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治2005年中國(zhōnɡɡuó)胃癌發(fā)病率居第三位

Yangetal,WJG,2005* ASR:Age-standardizedincidencerate(per100,000)usingworldstandardpopulation胃癌(wèiái)胃癌(wèiái)新發(fā)病例:40萬死亡:30萬第三頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治胃癌的發(fā)生是多因素長期作用的結果。我國胃癌發(fā)病率存在明顯地區(qū)差異，環(huán)境因素在胃癌的發(fā)生中居支配地位，而宿主因素則居從屬地位。有研究顯示，幽門螺旋桿菌（Helicobacterpylori,H.pylori）感染、飲食、吸煙(xīyān)及宿主的遺傳易感性是影響胃癌發(fā)生的重要因素。第四頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治胃癌發(fā)病率:地域差別(chābié)顯著

癌癥(áizhènɡ)死因第2位第五頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治病因(bìngyīn)

胃癌的病因迄今尚未闡明(chǎnmíng)，但多種因素會影響胃癌的發(fā)生。目前所知主要與下列因素相關：①幽門螺桿菌感染；②亞硝基化合物；③高亞硝酸鹽的攝入；④二羰基化合物；⑤真菌；⑥遺傳性。第六頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治高危(ɡāowēi)人群性別：男性患胃癌的幾率為女性的1.5倍。年齡：胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增加而顯著升高。飲食：加鹽腌制蔬菜(shūcài)或煙熏肉和魚。吸煙：吸煙男性死于胃癌的人數(shù)是不吸煙男性的2倍。第七頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治高危(ɡāowēi)人群治療：接受過胃部手術。癌前疾?。郝晕s性胃炎、胃潰瘍、胃息肉。家族腫瘤疾病史：包括家族胃癌(wèiái)史，遺傳性非息肉性腸癌，家族性腺瘤性息肉等遺傳性疾病等。惡性貧血：常合并萎縮性胃炎。肥胖：超過正常體重20～25公斤的男性患胃癌風險更高。經(jīng)濟狀況：經(jīng)濟較差的地區(qū)，胃癌的發(fā)病率較高。第八頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治癥狀(zhèngzhuàng)

發(fā)病時間(shíjiān)

發(fā)病到就診時間，在3個月之內(nèi)占10%，在3個月至2年之間占70%，在2年以上占20%。第九頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治主要癥狀沒有特異性表現(xiàn)。癌癥早期幾乎不會有癥狀，以消瘦為最多，其次(qícì)為胃區(qū)疼痛、食欲不振、嘔吐等。初診時患者多已屬晚期。早期胃癌的首發(fā)癥狀，可為上腹不適(包括上腹痛，多偶發(fā))，或飽食后劍突下脹滿、燒灼或輕度痙攣性痛，可自行緩解；或食欲減退，稍食即飽。癌發(fā)生于賁門者有進食時哽噎感，位于幽門部者食后有飽脹痛，偶因癌破潰出血而有嘔血或柏油便，或因胃酸低，胃排空快而腹瀉，或患者原有長期消化不良病史，致發(fā)生胃癌時雖亦出現(xiàn)某些癥狀，但易被忽略。少數(shù)患者因上腹部腫物或因消瘦，乏力，胃穿孔或轉移灶而就診。第十頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治體征早期胃癌可無任何體征。中晚期胃癌以上腹壓痛最常見。1／3患者(huànzhě)可捫及結節(jié)狀腫塊，堅實而移動、多位于腹部偏右相當于胃竇處，有壓痛。胃體腫瘤有時可觸及，但位于賁門者則不能捫到。第十一頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治轉移性體征轉移到肝臟可使之腫大并可捫到結實結節(jié)，腹膜有轉移時可發(fā)生腹水，出現(xiàn)移動性濁音。有遠處(yuǎnchǔ)淋巴結轉移時可摸到Virchow淋巴結，質硬而不能移動。肛門指檢在直腸膀胱間凹陷可摸到腫塊。在臍孔處也可捫到堅硬結節(jié)，并發(fā)Krukenberg瘤時陰道指檢可捫到兩側卵巢腫大。第十二頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治伴癌綜合征包括反復發(fā)作性血栓靜脈炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮膚(pífū)皺摺處有色素沉著，尤其在兩腋)、皮肌炎、膜性腎病、微血管病性溶血性貧血等。第十三頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治輔助(fǔzhù)檢查

實驗室檢查血液檢查常見貧血，約50％為缺鐵性貧血，是長期失血所致；或由營養(yǎng)缺乏導致惡性貧血，則見巨幼細胞貧血；血沉增快。大便潛血試驗大便潛血試驗常呈持續(xù)陽性，檢測方便，可輔助(fǔzhù)診斷。第十四頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治腫瘤(zhǒngliú)標志物檢測目前臨床所用胃癌標志物主要有CEA、CA19-9等，但特異性均不強，聯(lián)合檢測可增加其靈敏性及特異性。CEA

癌胚抗原是一種富含多糖的蛋白復合物，是胚胎和胎兒期產(chǎn)生的癌胚抗原，可評價胃癌的預后。與進展低分化腺癌相關，亦與腫瘤大小、漿膜面浸潤、淋巴結轉移相關，可與其它指標聯(lián)合應用以評價胃癌的化療療效。如CEA水平下降范圍＞50%或降至正常范圍并持續(xù)(chíxù)4周以上，可作為治療有效指標，如治療后持續(xù)(chíxù)增高，提示預后不良。CA19-9

是一類含黏液成分的大分子糖蛋白，與腫瘤大小、淋巴結轉移及浸潤深度相關，是胃癌患者獨立判定預后的指標。血清中高水平的CA19-9提示胃癌患者生存期縮短，可與其他指標聯(lián)合應用提示胃癌的腹膜復發(fā)、腹腔種植，是比CEA更為敏感的指標。第十五頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治影像學檢查(jiǎnchá)胸部X射線檢查必須同時拍胸部正位和側位片，排除有無肺轉移，對于胸片發(fā)現(xiàn)病灶(bìngzào)而難以定性的可選用胸部增強CT檢查。上消化道造影檢查作為胃癌診斷首選常規(guī)檢查。行氣鋇雙重對比造影有助于觀察腫瘤在胃腔內(nèi)侵潤范圍、腫塊部位及胃腔狹窄程度、有無幽門梗阻等，并可通過觀察胃粘膜的形態(tài)、胃壁的柔軟程度等，與胃炎性病變、胃壁在性病變及胃淋巴瘤等相鑒別。第十六頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治CT檢查(jiǎnchá)CT檢查已廣泛應用于臨床，有助于觀察胃部腫瘤對胃壁的浸潤深度、與周圍臟器的關系、有無淋巴結轉移和遠處（如肝臟、卵巢、腹膜、網(wǎng)膜等）轉移。對于胃部腫瘤較大者，建議行腹部、盆腔CT檢查，以了解盆腔有無轉移，特別(tèbié)是對于女性患者，觀察有無卵巢轉移。對于無CT造影劑過敏的患者，均應行增強CT掃描，有助于檢出微小轉移灶。第十七頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治超聲檢查(jiǎnchá)超聲檢查簡單易行、價格便宜，可作為胃癌患者的常規(guī)檢查。主要用于發(fā)現(xiàn)腹盆腔重要器官及淋巴結有無轉移，也可用于鎖骨上、頸部淋巴結檢查。對于有條件的醫(yī)院還可開展超聲導引下行肝臟、淋巴結穿刺活檢，有助于腫瘤診斷及分期。對于超聲或CT檢查懷疑肝轉移的患者，MRI有助于明確診斷。各種檢查診斷報告(bàogào)均應體現(xiàn)TNM分期理念。第十八頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)是胃癌診斷中最重要的手段之一，對于胃癌的定性定位(dìngwèi)診斷和手術方案的選擇具有重要作用。對擬行手術治療的患者為必需的常規(guī)檢查項目。胃鏡是提高早期胃癌檢出率的關鍵。提高胃癌的發(fā)現(xiàn)率，是現(xiàn)階段降低胃癌死亡率的重要手段之一。第十九頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治超聲內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)超聲胃鏡檢查：有助于評價胃癌浸潤深度、判斷胃周淋巴結轉移狀況，推薦用于胃癌的術前分期。對擬施行內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡下粘膜下層切除（ESD）等微創(chuàng)手術者必須進行(jìnxíng)此項檢查。超聲胃鏡檢查：是一種較為可靠的胃癌術前分期方法，有助于胃癌的診斷、臨床分期及制定手術方案第二十頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治腹腔鏡對懷疑(huáiyí)腹膜轉移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。第二十一頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治細胞學檢查(jiǎnchá)

腹水細胞學或術中腹腔沖洗或灌洗細胞學檢查(jiǎnchá)可明確是否存在腹腔游離癌細胞（FCC），對指導臨床分期具有重要意義。穿刺細胞學檢查明確診斷鎖骨上淋巴結有無轉移。第二十二頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治胃癌(wèiái)的分類

胃腫瘤組織學分類（WHO，2000）上皮性腫瘤上皮內(nèi)腫瘤-腺瘤癌腺癌腸型彌漫型乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌印戒細胞癌腺鱗癌鱗狀細胞癌小細胞癌未分化(fēnhuà)癌其他類癌（高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）第二十三頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治非上皮性腫瘤(zhǒngliú)

平滑肌瘤神經(jīng)鞘瘤顆粒細胞瘤血管球瘤平滑肌肉瘤胃腸道間質瘤良性不確定惡性潛能(qiánnénɡ)

惡性Kaposi肉瘤其他第二十四頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治惡性(èxìng)淋巴瘤邊緣區(qū)B細胞(xìbāo)淋巴瘤，MALT型套細胞淋巴瘤彌漫性大B細胞淋巴瘤其他第二十五頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治分期(fēnqī)

目前為止胃癌的分期仍未完全一致，較常使用的是美國分期系統(tǒng)，日本胃癌分期系統(tǒng)和國際抗癌聯(lián)盟(liánméng)（UICC）三種。目前最新的胃癌分期采用美國癌癥聯(lián)合協(xié)會（AJCC）公布的2009年胃癌國際分期。第二十六頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治AJCC胃癌(wèiái)TNM分期（2009年第七版）T分期Tx：原發(fā)腫瘤無法評估T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌，上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層T1：

腫瘤侵犯固有膜、粘膜肌層或粘膜下層T1a

腫瘤侵犯固有膜或粘膜肌層T1b

腫瘤侵犯粘膜下層T2：

腫瘤侵犯固有肌層T3：

腫瘤穿透漿膜下結締組織，而未侵犯臟層腹膜或臨近結構(jiégòu)T4：

腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜或臨近結構）T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b：腫瘤侵犯鄰近結構注：1.腫瘤穿透肌層，進入胃結腸或肝胃韌帶，或進入大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜，但未穿透覆蓋這些結構的臟層腹膜，這種情況腫瘤就為T3，如果穿透了這些結構的臟層腹膜腫瘤就為T4。2.胃的鄰近結構包括脾、橫結腸、肝、隔肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎、小腸和后腹膜。3.腫瘤由胃壁延伸到十二指腸或食管，T由包括胃在內(nèi)的最嚴重處的浸潤深度決定。第二十七頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治N分期(fēnqī)

Nx：區(qū)域淋巴結無法評估

N0：區(qū)域淋巴結無轉移

N1：1-2枚區(qū)域淋巴結轉移

N2：3-6枚區(qū)域淋巴結轉移

N3：7個或7枚以上區(qū)域淋巴結轉移N3a:7-15個區(qū)域淋巴結轉移N3b:16個或16個以上區(qū)域淋巴結轉移注：不論(bùlùn)切除及檢查的淋巴結總數(shù)，若所有淋巴結都沒有轉移，定為pN0。第二十八頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治M分期(fēnqī)

M0：無遠處臟器(zānɡqì)和淋巴結轉移

M1：已轉移至遠處淋巴結和/或其他臟器第二十九頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治臨床(línchuánɡ)診斷

主要依據(jù)：①早期可無癥狀和體征，或出現(xiàn)上腹部疼痛、飽脹不適、食欲減退;或原有胃潰瘍癥狀加劇，腹痛為持續(xù)性或失去節(jié)律性，按潰瘍病治療癥狀不緩解(huǎnjiě)，可出現(xiàn)嘔血、黑便；②晚期體重下降，進行性貧血、低熱，上腹部可觸及包塊并有壓痛，可有左鎖骨上淋巴結腫大、腹水及惡病質；③賁門部癌侵犯食管，可引起咽下困難；幽門部癌可出現(xiàn)幽門梗阻癥狀和體征；④實驗室檢查早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺乏，紅血球壓積、血紅蛋白、紅細胞下降，大便潛血(+)；腫瘤標志物異常增高；⑤影像學檢查提示胃癌（胃氣鋇雙重對比造影、CT）。第三十頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治組織(zǔzhī)病理學診斷組織病理學診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)?；顧z確診為浸潤性癌的患者進行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，報告為癌前病變或可疑性浸潤的患者，建議重復活檢或結合(jiéhé)影像學檢查結果，進一步確診后選擇治療方案。第三十一頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治病理(bìnglǐ)診斷

主要依據(jù)胃鏡活檢組織(zǔzhī)學病理診斷。有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構，應行免疫組化檢查鑒別腫瘤的組織(zǔzhī)學分型或確定腫瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌狀況。近年來，臨床更重視胃癌的術前分期，根據(jù)術前分期制定合理治療方案。第三十二頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治病理診斷(zhěnduàn)標準。①低級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜(zhānmó)內(nèi)腺體結構及細胞學形態(tài)呈輕度異型性，與周圍正常腺體比較，腺體排列密集，腺管細胞出現(xiàn)假復層，無或有極少粘液，細胞核染色濃重，出現(xiàn)核分裂相。第三十三頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治②高級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結構及細胞學形態(tài)呈重度異型性（腺上皮原位癌），與周圍正常腺體比較，腺管密集(mìjí)，腺管細胞排列和極向顯著紊亂，在低級別上皮內(nèi)腫瘤的基礎上進一步出現(xiàn)共壁甚至篩狀結構，缺乏粘液分泌，核分裂相活躍，可見灶狀壞死，但無間質浸潤。第三十四頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治③粘膜(zhānmó)內(nèi)癌：即粘膜(zhānmó)內(nèi)浸潤癌，不規(guī)則的腺上皮細胞團巢或孤立的腺上皮細胞浸潤粘膜(zhānmó)固有層間質，局限于粘膜(zhānmó)肌層以內(nèi)。第三十五頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治④粘膜(zhānmó)下癌：即粘膜(zhānmó)內(nèi)浸潤癌繼續(xù)向深層浸潤，侵透粘膜(zhānmó)肌層達到粘膜(zhānmó)下層，未侵及胃固有肌層。第三十六頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治⑤早期胃癌（T1N0/1M0）：包括粘膜內(nèi)浸潤癌和粘膜下浸潤癌，無論有無區(qū)域(qūyù)淋巴結轉移證據(jù)。第三十七頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治早期胃癌(earlygastriccancer,EGC)：指病變局限于粘膜(zhānmó)或粘膜(zhānmó)下層，不論有無淋巴結轉移的胃癌，在肉眼下大體類型分為隆起型(I型)、淺表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型。第三十八頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治病理(bìnglǐ)類型。①早期胃癌大體類型。Ⅰ：隆起型Ⅱa：表面隆起型Ⅱb：平坦型Ⅱc：表面凹陷型Ⅲ：凹陷型第三十九頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治②進展期胃癌的大體類型。隆起型：腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出。潰瘍(kuìyáng)型：腫瘤深達或貫穿肌層合并潰瘍(kuìyáng)。浸潤型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。第四十頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治③組織學類型。Ａ.WHO分類：目前最為常用的胃癌組織(zǔzhī)學分型方法（附件2）。Ｂ.Lauren分類：腸型、彌漫型、混合型。第四十一頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治病理報告內(nèi)容。Ａ.活檢標本的病理報告必須包括以下內(nèi)容：a.患者(huànzhě)基本信息及送檢信息；b.上皮內(nèi)腫瘤(異型增生)，報告分級；c.可疑浸潤：應當重復活檢，必要時應當行免疫組化染色鑒別；d.早期浸潤性癌：提示浸潤深度。臨床醫(yī)師應當了解受活檢取材深度限制，活檢組織病理檢查可能難以確認實際浸潤深度。第四十二頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治Ｂ.內(nèi)鏡下粘膜切除標本的病理報告(bàogào)必須包括以下內(nèi)容：a.患者基本信息及送檢信息；b.腫瘤大小；第四十三頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治c.上皮內(nèi)腫瘤(異型增生)的分級；d.對浸潤性癌，應當報告組織學分型、分級、浸潤深度、切緣情況和脈管侵犯情況等。pT1低分化癌、脈管侵犯、切緣陽性，應當再行外科手術擴大切除范圍。其他情況，內(nèi)鏡下切除充分即可，但術后需定期隨訪。預后(yùhòu)不良的組織學特征包括：低分化，血管、淋巴管浸潤，切緣陽性。陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細胞。第四十四頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治手術(shǒushù)切除標本的病理報告必須包括a.患者基本信息及送檢信息；b.大體情況：腫瘤所在部位、大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、上下切緣與腫瘤的距離；c.腫瘤分化程度（腫瘤分型、分級）；d.腫瘤浸潤深度（T分期，T分期或pT根據(jù)有形態(tài)學依據(jù)的腫瘤細胞來決定。經(jīng)新輔助治療的標本內(nèi)無細胞的黏液湖，不認為是腫瘤殘留）（TNM分期標準見附件3）；e.檢出淋巴結數(shù)目以及陽性淋巴結數(shù)目（N分期）；f.近端切緣、遠端切緣的狀況。如果腫瘤距切緣很近，應當在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報切緣陽性；g.脈管和神經(jīng)侵犯情況；h.有助于鑒別診斷和指導臨床治療的特殊檢查，包括免疫組化和分子病理學檢測，如HER-2檢測等。臨床醫(yī)師必須詳細(xiángxì)填寫病理診斷申請單，如實描述手術所見及相關臨床輔助檢查結果并清楚標記淋巴結。第四十五頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治胃癌診療(zhěnliáo)規(guī)范治療原則(yuánzé)與方法第四十六頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治治療(zhìliáo)原則根據(jù)腫瘤侵犯(qīnfàn)深度早期胃癌無淋巴結轉移證據(jù)內(nèi)鏡下治療(zhìliáo)手術治療術后無需輔助放療或化療第四十七頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治治療(zhìliáo)原則進展(jìnzhǎn)期胃癌伴有淋巴結轉移的早期胃癌根治性手術(shǒushù)新輔助化療后根治性手術根據(jù)術后病理分期決定輔助治療方案輔助化療/輔助化放療腫瘤侵犯深度是否伴有淋巴結轉移成功實施根治性手術第四十八頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治治療(zhìliáo)原則以藥物治療為主綜合治療姑息性手術放射治療介入/射頻止痛支架置入營養(yǎng)支持復發(fā)/轉移性胃癌第四十九頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治手術(shǒushù)治療姑息性手術胃癌姑息性切除術胃空腸吻合術空腸營養(yǎng)管置入術等根治性手術早期胃癌EMR\ESDD0\D1切除術等部分進展期胃癌（D2）擴大手術（D2+）手術切除是胃癌的主要治療手段目前治愈胃癌的唯一方法應當力爭根治性切除第五十頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治手術(shǒushù)治療腹腔鏡是近來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術技術在胃癌(wèiái)的應用目前應當選擇I期患者為宜現(xiàn)仍沿用D（dissection）表示淋巴結清除范圍如D1手術指清掃(qīngsǎo)區(qū)域淋巴結至第1站D2手術指清除掃區(qū)域淋巴結至第2站如果達不到第1站淋巴結清掃的要求，則視為D0手術鄰近食道及十二指腸的胃癌，應當盡量完整切除病灶必要時行術中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留外科手術應當完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結。呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶至少3cm呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶超過5cm。第五十一頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治放射治療不可(bùkě)手術切除的局部晚期進展期胃癌T3-4淋巴結陽性(yángxìng)術后放化療術前放化療姑息(gūxī)性放療改善生活質量腫瘤局部區(qū)域復發(fā)和/或遠處轉移第五十二頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治放射治療胃癌根治術后（R0），病理分期為T3-4或淋巴結陽性（T3-4N+M0）者，如未行標準D2手術(shǒushù)，且未行術前放化療者，建議術后同步放化療局部晚期不可手術切除的胃癌（T4NxM0）可以考慮(kǎolǜ)術前同步放化療治療后重新評估，爭取行根治性手術胃癌(wèiái)非根治性切除，有腫瘤殘存患者（R1或R2切除）建議行術后同步放化療局部區(qū)域復發(fā)的胃癌，建議放療或放化療病變范圍相對局限骨轉移引起的疼痛和腦轉移等轉移性胃癌考慮腫瘤轉移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療第五十三頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治化學治療姑息(gūxī)化療、輔助化療和新輔助化療應當嚴格(yángé)掌握臨床適應證并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的指導下施行病期、體力(tǐlì)狀況不良反應生活質量患者意愿第五十四頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治化學治療酌情調(diào)整藥物(yàowù)和（或）劑量及時評估化療(huàliáo)療效避免治療(zhìliáo)過度或治療(zhìliáo)不足密切監(jiān)測及防治不良反應第五十五頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治姑息(gūxī)化療目的緩解腫瘤(zhǒngliú)導致的臨床癥狀改善生活質量延長生存期適用于全身狀況良好主要臟器功能基本正常無法切除、復發(fā)或姑息性切除術后的患者第五十六頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治姑息(gūxī)化療5-氟尿嘧啶卡培他濱替吉奧順鉑表阿霉素多西紫杉醇紫杉醇奧沙利鉑伊立替康第五十七頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治化學治療兩藥聯(lián)合(liánhé)5-FU/LV+順鉑（FP）卡培他濱+順鉑替吉奧+順鉑卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）FOLFOX卡培他濱+紫杉醇FOLFIRI三藥方案(fāngàn)適用(shìyòng)于體力狀況好的晚期胃癌患者ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF）DCF及其改良方案等單藥化療對體力狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療姑息化療第五十八頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治姑息(gūxī)化療

對HER-2表達(biǎodá)呈陽性晚期胃癌患者（免疫組化染色呈+++，免疫組化染色呈++且FISH檢測(jiǎncè)呈陽性）可考慮在化療的基礎上聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗第五十九頁，共七十頁。胃癌規(guī)范化診治輔助(fǔzhù)化療輔助化療的對象