胃粘膜癌前病變課件

消化系統(tǒng)疾病(jíbìng)總論第三軍醫(yī)大學(xué)西南(xīnán)醫(yī)院房殿春第一頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變概述(ɡàishù)消化系統(tǒng)疾病：食管、胃、小腸、大腸、肝臟、膽道和胰腺等器質(zhì)性和功能性疾病；發(fā)病率高，病種繁多，病因復(fù)雜，對人民健康的危害和給國民經(jīng)濟造成的損失都很巨大；▲必須熟悉各消化器官的解剖和生理基礎(chǔ)理論▲了解疾病發(fā)生(fāshēng)及演變規(guī)律▲掌握診斷方法▲正確運用治療手段第二頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變一、解剖(jiěpōu)生理特點食管、胃、腸基本結(jié)構(gòu)：粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層四層形成的軟組織管道主要功能：●食物的攝入、消化、吸收，維持身體營養(yǎng)●保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，排泄食物殘渣、代謝終產(chǎn)物和有害物質(zhì)●免疫活性細(xì)胞參與細(xì)胞免疫和體液免疫功能●激素產(chǎn)生細(xì)胞調(diào)節(jié)胃腸本身的分泌(fēnmì)和運動功能第三頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變第四頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變食管(shíguǎn)咽部到胃的賁門，長25～30cm，上端、下端及中段各有一個狹窄區(qū)--異物嵌頓，癌的好發(fā)區(qū)無漿膜層，因此炎癥或腫瘤易向縱隔擴散下端平滑肌具有括約肌功能，控制食物入胃和防止胃液反流。張力過低時可引起胃食管反流及食管炎，張力過高則可引起賁門失弛緩癥食管下段靜脈血經(jīng)胃冠狀靜脈回流入門靜脈，當(dāng)門脈高壓時，易出現(xiàn)食管粘膜下靜脈曲張，導(dǎo)致(dǎozhì)血管破裂及大出血第五頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變胃分為賁門、胃底、胃體、胃竇四部賁門部由分泌粘液的細(xì)胞組成。胃底和胃體部腺體由下列三種細(xì)胞組成①壁細(xì)胞：分泌鹽酸和內(nèi)因子②主細(xì)胞，分泌胃蛋白酶(wèidànbáiméi)原③粘液細(xì)胞，分泌粘液，具有保護粘膜作用胃竇部G細(xì)胞：分泌胃泌素胃竇、胃體及胃底部D細(xì)胞：分泌生長抑素胃泌素促進胃酸分泌，生長抑素則抑制其分泌第六頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變胃酸分泌調(diào)控(diàokònɡ)機制壁細(xì)胞表面：胃泌素、H2和乙酰膽堿受體胃泌素、組織胺或乙酰膽堿與相應(yīng)受體結(jié)合，刺激(cìjī)壁細(xì)胞內(nèi)質(zhì)子泵（或酸泵）生成鹽酸抑制胃泌素、組織胺或乙酰膽堿或者阻斷它們特異性受體均可減少胃酸的分泌，而最有效控制胃酸的措施是抑制質(zhì)子泵（氫、鉀ATP酶）藥物研制：H2受體拮抗劑西米替丁、胃泌素拮抗劑丙谷胺、抗膽堿能藥物哌侖西平，尤其是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑第七頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變胃的肌層由平滑肌組成，肌纖維分內(nèi)環(huán)、中縱、外斜不同走向三層排列。幽門管部的環(huán)行肌纖維肥厚形成幽門括約肌，在神經(jīng)及體液的控制下保持幽門的開放和關(guān)閉，以利胃的排空和防止十二指腸內(nèi)容物的反流胃肌收縮(shōusuō)受胃電的控制，人胃的慢波電位頻率為3次/min，起自胃體大彎中上1/3區(qū)域，該處具有節(jié)律性地發(fā)生慢波電位的細(xì)胞，稱起搏細(xì)胞。起搏點所發(fā)出的慢波頻率過高或過低可引起胃動過速或過緩。

第八頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變胃運動調(diào)節(jié)的其他(qítā)機制胃的運動還受以下(yǐxià)4種機制的調(diào)節(jié)：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)②交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)：去甲腎上腺素抑制胃的運動；乙酰膽堿增強胃的運動③胃腸壁內(nèi)的自主神經(jīng)系統(tǒng)④肽類激素胃腸促動力藥：多巴胺受體阻斷劑多潘利酮（嗎丁啉）和胃復(fù)安，乙酰膽堿促釋劑西沙必劑（普瑞博思）第九頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變小腸(xiǎocháng)全長約6m：十二指腸、空腸、回腸三部十二指腸呈半環(huán)狀包繞胰頭，胰頭癌壓迫時，鋇餐可顯示十二指腸環(huán)擴大，并有充盈缺損十二指腸橫段，后有腰椎，前有腸系膜上動脈，可因兩者的擠壓形成(xíngchéng)十二指腸郁積綜合征十二指腸在Treitz韌帶連接空腸小腸直徑平均4cm，回腸最窄，異物常嵌頓于回腸下段，形成腸梗阻功能：消化和吸收第十頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變大腸(dàcháng)長約1.5m，與回腸相接處有粘膜皺襞形成的回盲瓣，使回腸中的食物殘渣間斷進入結(jié)腸，并防止飽含細(xì)菌的結(jié)腸內(nèi)容物逆流入小腸結(jié)腸粘膜主要由分泌粘液的杯狀細(xì)胞構(gòu)成，只具有吸收(xīshōu)水、鹽、葡萄糖的功能肝硬化患者，門靜脈高壓可引起直腸上靜脈與腔靜脈系的直腸中靜脈、直腸下靜脈之間的側(cè)支循環(huán)，形成靜脈曲張，破裂時招致便血第十一頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變肝肝為人體最大的腺體，成人約占體重的2%肝的血供來自門靜脈和肝動脈，門靜脈占3/4肝功能：●制造膽汁和膽鹽，膽紅素的代射，糖、脂肪和蛋白質(zhì)的代射●一些激素的合成和分解，各種維生素的吸收、貯存(zhùcún)和利用，銅、鐵等微量元素的代射●進入體內(nèi)的毒素和有害物質(zhì)的分解和排泄●參與免疫機制第十二頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變肝解剖(jiěpōu)和生理功能的特點由于肝解剖和生理功能的特點，造成肝疾病的發(fā)病原因、病理變化、臨床表現(xiàn)諸多特殊之處肝通過門靜脈接受來自腹內(nèi)(fùnèi)臟器的靜脈血，從腸道進入體內(nèi)的細(xì)菌、毒素、病毒、寄生蟲可隨門靜脈血流入肝、引起肝內(nèi)感染或病變；發(fā)生在胃、腸、胰腺的惡性腫瘤也易轉(zhuǎn)移至肝肝細(xì)胞參與許多物質(zhì)的代謝過程，其中發(fā)生代謝障礙時，可產(chǎn)生相應(yīng)的肝疾病:鐵代謝障礙引起血色素沉著病，銅代謝障礙引起肝豆?fàn)詈俗冃裕惶谴x障礙引起糖原貯積病

第十三頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變膽道系統(tǒng)(xìtǒng)由肝細(xì)胞間的毛細(xì)膽管先集合成小葉膽小管，然后逐步匯集成左右肝管和肝總管。肝總管與膽囊管連接，匯合成膽總管，開口(kāikǒu)于十二指腸降段腸壁，開口(kāikǒu)以上管徑稍擴大處稱乏特氏壺腹，主胰腺管也開口(kāikǒu)于此。其下有歐迪氏括約肌，可作為膽汁排入十二指腸的控制閥門。由于膽總管與胰腺管經(jīng)共同管道連接到十二指腸腸腔，所以嵌頓于此處的膽石常能招致膽汁流入胰管引起急性胰腺炎第十四頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變胰腺(yíxiàn)分為頭、頸、體、尾四部分,既是人體最大的消化腺，又是一個重要的內(nèi)分泌腺體胰液含有各種消化酶如蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶和碳酸氫鹽。入腸后在堿性環(huán)境(huánjìng)下，將蛋白質(zhì)、脂肪和糖類分解成氨基酸、脂肪酸、甘油和單糖、以便吸收。胰腺的內(nèi)分泌部分在胰島，其中有A細(xì)胞分泌胰高血糖素，B細(xì)胞分泌胰島素，還有分泌各種肽類激素（如胃泌素、血管活性腸肽）的G細(xì)胞和D1細(xì)胞。它們所分泌的肽類激素入血后，發(fā)揮調(diào)理全身各器官生理功能的作用。第十五頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變

胃腸道神經(jīng)(shénjīng)內(nèi)分泌細(xì)胞

神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分散在胃腸上皮細(xì)胞和腺體細(xì)胞之間，產(chǎn)生的肽類物質(zhì)具有激素的作用可以調(diào)控胃腸的分泌、運動功能G細(xì)胞分泌胃泌素，可增加胃酸的分泌；D細(xì)胞，分泌生長抑素，可減少胃酸的分泌；十二指腸和空腸的M細(xì)胞分泌胃動素，可促進胃的運動G細(xì)胞增生可引起以胃酸過高和頑固性消化性潰瘍特征的卓-艾氏綜合征（Z-Esyndrome）D1細(xì)胞增生，血管(xuèguǎn)活性腸肽分泌過多，可引起以水瀉、低血鉀、無胃酸或低胃酸為特征的WDHA綜合征。第十六頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變二、消化系統(tǒng)疾病(jíbìng)的病因和分類消化系統(tǒng)包括器官(qìguān)較多，疾病種類繁雜就其病因而論，大致有遺傳缺陷、發(fā)育畸形、病毒、細(xì)菌或寄生蟲感染，自身免疫、變態(tài)反應(yīng)、營養(yǎng)不良、代謝系亂、中毒、外傷及良惡性腫瘤等一種疾病的發(fā)生或由于單一病因，或由多種病因引起。因臨床專業(yè)的發(fā)展需要，通常按發(fā)病的部位將本系統(tǒng)疾病分為下述幾類：第十七頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變本系統(tǒng)疾病

食管疾?。撼Ｒ娬哂惺彻苎?、食管腫瘤、胃食管反流、食管裂孔疝、賁門失弛緩癥及食管靜脈曲張破裂出血等。

胃十二指腸疾病：急慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、淋巴瘤、胃粘膜脫垂、幽門梗阻、十二指腸胃反流、胃輕癱、非潰瘍性消化不良及胃神經(jīng)官能癥

腸疾病急性腸炎、十二指腸郁積綜合征、腸結(jié)核、吸收(xīshōu)不良綜合征、克隆病、急性出血環(huán)死性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、菌性痢和阿米巴痢、血吸蟲病、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸癌、假性腸梗阻與腸易激綜合征等第十八頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變肝及膽道疾病常見者有：病毒性肝炎（甲、乙、丙等型更常見）、肝膿腫、脂肪肝、肝硬化、肝癌、肝囊腫、肝寄生蟲病、肝性腦病、肝功能衰竭(shuāijié)；膽囊炎、膽結(jié)石和化膿性膽管炎等胰腺疾病常見者有胰腺炎、胰腺癌等第十九頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變?nèi)?、消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)疾病的診斷方法重點深入的病史采集起病緩急、臨床表現(xiàn)、病程長短具有特點食管癌具有進行性吞咽困難的特征胃十二指腸潰瘍常顯示慢性、節(jié)律性上腹疼痛，與進食時間(shíjiān)密切相關(guān)膽囊結(jié)石常有右上腹絞痛并向右肩及背部放射的特點胰腺癌所致腹痛往往在仰臥位時加重而在側(cè)臥位時減輕第二十頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變病史(bìnɡshǐ)采集居住地區(qū)(dìqū)、生活環(huán)境、工作性質(zhì)：阿米巴性肝膿腫患者過去常與牧羊犬接近的經(jīng)歷；乙型及丙型肝炎患者往往有接受攜帶病毒者的血液、血漿或血漿蛋白輸注史；酒精性肝硬化患者有長期酗酒的病史；遺傳性：親屬成員中有多人患病的現(xiàn)象，如家族病史等作仔細(xì)詢問，根據(jù)有關(guān)材料，找出診察方向，形成擬診思路。第二十一頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變病史(bìnɡshǐ)采集對于消化系統(tǒng)疾病的常見癥狀如食欲不振、吞咽困難、噯氣腹脹、惡心嘔吐、腹部疼痛、燒心反酸、腹瀉、便秘、里急后重、血便黑便、黃疸及腹水等癥狀，尤應(yīng)特別注意其起始情況，演變過程，以達到(dádào)正確的辨證分析。第二十二頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變?nèi)?、全?quánmiàn)系統(tǒng)的體格檢查一般營養(yǎng)、膚色外觀、黃疸、蜘蛛痣、肝掌、鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，對診斷有提示(tíshì)價值注意心、肺有無異常，胸腔積液征象及肝上界高低腹部是否膨隆、有無蠕動波或局部隆起、腹壁有無擴張的靜脈及血流方向，腹肌張力、有無壓痛異常包塊應(yīng)注意位置、大小、移動、搏動，并須與結(jié)腸糞塊、充盈的膀胱及妊娠的子宮相鑒別肝、脾、膽囊能否觸及、質(zhì)地、有無壓痛，對于肝膽疾病的依斷具有重要意義注意有無移動性濁音第二十三頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變四、有針對性的常規(guī)化驗(huàyàn)及實驗室檢查血、尿、糞常規(guī)檢查應(yīng)先檢查；然后根據(jù)病情選擇糞便致病性細(xì)菌培養(yǎng)、胃腸腔內(nèi)壓力測定、pH連續(xù)記錄、肝功試驗、胰腺功能試驗、肝和胰細(xì)針穿刺活檢等，以求確診。近年影像學(xué)診斷方法、消化道內(nèi)鏡檢查技術(shù)、免疫學(xué)、生物化學(xué)、微生物學(xué)、核醫(yī)學(xué)及分子生物學(xué)等實驗室檢查方法日新月異(rìxīnyuèyì)，使診斷的正確性不斷提高。但應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇采用，切勿漫無目標(biāo)、盲目撒網(wǎng)，徒增病人身體痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至延誤治療時機。以下就各種重要檢診方法，分別簡介第二十四頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變（一）X線檢查(jiǎnchá)

腹部平片或透視：可顯示腹腔積氣、腸腔氣液面、異位腸腔及結(jié)石陰影，為胃腸穿孔腸道梗阻、肝、膽和胰結(jié)石提供確切的診斷依據(jù)氣鋇雙重對比造影：是觀察胃腸器質(zhì)性疾病的常用方法，可檢出息肉、腫瘤、憩室和潰瘍性結(jié)腸炎等病變(bìngbiàn)小腸灌腸造影，顯示梗阻的原因和部位膽囊造影、胰膽管造影、腸系膜動脈搏造影及下腔靜脈造影等技術(shù)可用以診斷膽囊、膽管及胰腺疾患、不明原因的腸道出血與布-卡氏綜合征等疾病第二十五頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變

對于肝、胰等實體臟器的病變和膽囊結(jié)石、腹內(nèi)腫瘤的檢出，B超聲檢查具有方法簡便，患者無痛苦，檢測靈敏度較高等優(yōu)點。利用彩色多普勒血流顯像可以顯示門靜脈或其他血管的血流情況，判斷有關(guān)臟品質(zhì)病變程度超聲引導(dǎo)下介入性診斷如肝內(nèi)膽管造影、肝臟穿刺、胰腺穿刺等也為許多疾病提供診斷依據(jù)(yījù)應(yīng)用超聲內(nèi)鏡可顯示胃腸腫瘤侵犯壁層組織深度、毗鄰器官受累情況以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍，以幫助治療方案的確定（二）超聲檢查(jiǎnchá)第二十六頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變（三）X線計算機體層掃描(sǎomiáo)（CT）檢查用高準(zhǔn)直的X線束圍繞身體(shēntǐ)某一部位作軸向橫斷掃描，顯示體層各橫斷面的圖像，對體內(nèi)組織和器官不同密度的分辨能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過普通X線照片。因此為肝胰腫瘤及囊腫，食管、胃腸、腫瘤，膽道結(jié)石等疾病提供較精確的診斷。第二十七頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變

（四）磁共振成像（MRI）檢查(jiǎnchá)利用磁共振成像，按照各種組織中所含化合物質(zhì)子密度的不同而有差異，可顯示出影像的反差，藉以觀察至組織及臟器輕微的改變，以提供診斷的依據(jù)與CT檢查比較，它具有以下優(yōu)點：不產(chǎn)生電離輻射、對身體無害；可在身體的橫斷面、冠狀面、矢狀面和各不同斜面形成斷層圖像(túxiànɡ)對不同密度的軟組織分辨率高。其應(yīng)用范圍與CT檢查相同第二十八頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變（五）放射性核素檢查(jiǎnchá)放射性核素標(biāo)記顯像劑口服或注射進入體內(nèi)后，可利用γ檢測儀、γ照像機或單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）等裝置(zhuāngzhì)顯示其在體內(nèi)分布情況或記錄其動態(tài)變化、藉以判斷胃腸運動、吸收及排泄功能以及肝胰占位病變的性質(zhì)

●口服99mTc標(biāo)記的硫膠體或99mTc-DTPA可以診斷胃食管反流和胃排空時間，

●利用放射性碘標(biāo)記的脂肪及脂肪酸確定吸收不良綜合征的性質(zhì)

第二十九頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變

（六）內(nèi)鏡檢查(jiǎnchá)

可直視粘膜外觀、皺襞厚薄、糜爛、潰瘍、隆起、凹陷、息肉、腫瘤和憩室等各種病變，又可照片或攝像作永久記錄，供復(fù)查時對比?？呻S時鉗取組織進行活檢對于膽道或胰腺疾病，進行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）超聲微型探頭可循內(nèi)鏡插入食管、胃、腸或總膽管及胰腺管內(nèi)(ɡuǎnnèi)超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查，可顯示粘膜下病變，如平滑肌瘤、迷走胰腺、癌腫侵犯深度、范圍和淋結(jié)轉(zhuǎn)移情況第三十頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變（七）消化道腔內(nèi)壓力(yālì)測定同時測定多個不同點的壓力,根據(jù)壓力改變曲線，判斷胃腸運動功能、括約肌舒縮情況，對胃腸動力障礙性疾病如胃食管反流、賁門失弛緩癥、胃輕癱、假性腸梗阻、巨結(jié)腸等，具有顯著的診斷價值許多新的檢查(jiǎnchá)技術(shù)開始應(yīng)用于臨床，如13C、14C）呼氣試驗用以診斷幽門螺桿菌感染體表胃電圖記錄也在不斷改進以期用于胃動力障礙性疾病的診斷第三十一頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變

五、消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)疾病診療進展內(nèi)鏡診斷治療技術(shù)的開展●光學(xué)纖維內(nèi)鏡和電子內(nèi)鏡先后(xiānhòu)應(yīng)用于臨床，器械的不斷改進，提高了疾病的正確診斷率

●內(nèi)鏡下息肉及腫瘤切除、膽總管括約肌切開取石術(shù)、膽總管梗阻插管引流術(shù)、膽囊切除術(shù)及胃底皺折術(shù)等，能有效地治療各種疾病，并避免了剖腹手術(shù)的負(fù)擔(dān)。第三十二頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)疾病診療進展門脈高壓合并上消化道出血治療的進步硬化劑栓塞、套扎、組織膠粘合，經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)等結(jié)合降低門脈壓藥物(yàowù)的應(yīng)用，大大地降低了門脈高壓出血的死亡率。胃腸動力障礙性疾病

病理生理研究、診察方法和治療手段的進展對胃食管反流、胃輕癱、十二指腸胃反流及假性腸梗阻等的發(fā)病機制有了深入的了解；腔內(nèi)測壓、肌電描記、pH監(jiān)測及胃電圖等方法的應(yīng)用，提高了正確診斷率，特別是各種促動力藥物的應(yīng)用大大地改善了它們的治療效果。第三十三頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)疾病診療進展消化性潰瘍及其他酸相關(guān)(xiāngguān)疾病的治療由于對胃酸分泌機制的闡明和制藥化學(xué)的進步，合成了有效地抑制胃酸分泌的新藥H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑，療效良好、減少了合并病的發(fā)生率、降低了手術(shù)治療的必要性幽門螺桿菌（良好）致病作用的發(fā)現(xiàn)證明與CG、消化性潰瘍、MALT淋巴瘤、胃癌發(fā)生有關(guān)。經(jīng)治療清除了胃內(nèi)幽門螺桿菌感染后，可使MALT淋巴瘤消失、十二指腸潰瘍的復(fù)發(fā)率減低及慢性胃炎病變改善。第三十四頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變消化系統(tǒng)疾病診療(zhěnliáo)進展腸道肽類激素的研究已發(fā)現(xiàn)50余種肽類激素并確認(rèn)其生理作用，對多種肽類激素分泌性腫瘤如胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤等已查明其病理生理機制，并建立了診斷和治療方法消化器官移植

為晚期臟器疾患提供了治療手段，對于廣泛的肝病變，進行肝移植已取得良好(liánghǎo)的效果；對嚴(yán)重的短腸綜合癥，也可進行小腸移植第三十五頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變

消化系統(tǒng)腫瘤診斷治療

●由于內(nèi)鏡檢查、影像診斷及免疫學(xué)檢查技術(shù)的進展，提高了胃癌、肝癌、腸癌及胰腺癌等消化系統(tǒng)腫瘤早期檢出率及手術(shù)切除率

●化療、免疫治療、選擇性栓塞治療、影像檢查指引下病灶(bìngzào)的局部治療等綜合治療措施，取得了顯著的治療效果第三十六頁，共四十一頁。胃粘膜癌前病變消化系統(tǒng)疾病的防治(fángzhì)原則對于腸道感染引起的疾病如急性胃