無創(chuàng)心排量和血液動力學(xué)監(jiān)測1課件

無創(chuàng)心排量和血流動力學(xué)監(jiān)測(jiāncè)

——基礎(chǔ)理論第一頁，共二十一頁。無創(chuàng)心排量和血液動力學(xué)監(jiān)測-1課程(kèchéng)安排I.心血管系統(tǒng)的基礎(chǔ)(jīchǔ)解剖結(jié)構(gòu)和生理功能II.血流動力學(xué)監(jiān)測(jiāncè)的基本概念血流動力學(xué)監(jiān)測的核心參數(shù)血流動力學(xué)監(jiān)測的意義—臨床應(yīng)用第二頁，共二十一頁。無創(chuàng)心排量和血液動力學(xué)監(jiān)測-1心臟的解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)心臟是一個肌性泵器官，分成4個腔室。左側(cè)心臟將來自肺的氧合血泵入體內(nèi)。右側(cè)(yòucè)心臟將體內(nèi)回流的缺氧血泵入肺左心室很厚，因?yàn)樗朔?kèfú)動脈系統(tǒng)的阻力將血泵入體循環(huán)右側(cè)心臟較薄，因?yàn)樗皇菍⒀萌敕窝h(huán)第三頁，共二十一頁。無創(chuàng)心排量和血液動力學(xué)監(jiān)測-1心血管系統(tǒng)(xìtǒng)的生理功能心血管系統(tǒng)的任務(wù)是向器官提供充足的血流量并維持血壓血壓和CO是由心臟、血管和循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的血量相互作用而決定的。每一部分都有特定的參數(shù)來描述：

心臟

–收縮性,心率動脈

–系統(tǒng)性血管阻力(SVR)靜脈

–靜脈張力(很難測量(cèliáng))血容量最終是通過腎臟來調(diào)節(jié)的，腎臟主要是管理鹽和水的排泄血容量可以間接的通過體重的變化和尿量來粗略的進(jìn)行測定第四頁，共二十一頁。無創(chuàng)心排量和血液動力學(xué)監(jiān)測-1心臟–收縮(shōusuō)性和心率心臟功能主要通過(tōngguò)2個因素來調(diào)節(jié)：心肌的收縮性和心率（每分鐘收縮的次數(shù)）。心率(xīnlǜ)由心室每分鐘收縮的次數(shù)決定收縮性反映了收縮的有力程度，它受心室收縮前的容積影響=前負(fù)荷心臟每次搏動泵出的血量為每搏輸出量第五頁，共二十一頁。無創(chuàng)心排量和血液動力學(xué)監(jiān)測-1讓我們先來談?wù)?tántán)收縮性心臟有一個“嵌入式”的能力來改變心肌收縮的力度，因此(yīncǐ)每搏輸出量對靜脈回流的變化的反應(yīng)稱為Frank-Starling機(jī)制。心臟的這一能力是不受神經(jīng)和體液影響的。重要!!回流到心臟(xīnzàng)的血量越多(=前負(fù)荷)收縮性越強(qiáng)…直到某一特定點(diǎn).第六頁，共二十一頁。無創(chuàng)心排量和血液動力學(xué)監(jiān)測-1Frank-Starling曲線圖闡述了心室前負(fù)荷和每搏輸出量的關(guān)系。當(dāng)心室功能(gōngnéng)處于曲線的上升部分（A）時，一個指定的前負(fù)荷的變化引起了每搏輸出量一個很大的變化，當(dāng)心室功能處于曲線的平臺期（B）時，SV變化不大。在曲線(qūxiàn)的這一區(qū)域,更多的血液進(jìn)入心臟=此時的收縮性逐漸增強(qiáng)，SV逐漸增加在曲線的這一區(qū)域,心臟(xīnzàng)里充盈了較多的血量=此時收縮性幾乎沒有改變，SV也沒有增加VolumeinmlSV讓我們先來談?wù)勈湛s性第七頁，共二十一頁。無創(chuàng)心排量和血液動力學(xué)監(jiān)測-1心臟(xīnzàng)-心輸出量COCO是心臟(xīnzàng)每分鐘泵入體循環(huán)的血量。CO=HRXSV

CO沒有單一的正常值。

然而，CO的充足與否取決于在那段時間是否能夠滿足機(jī)體組織的能量需求(xūqiú)。在正常靜息狀態(tài)下，健康成年人的平均CO范圍為4-8L/min。第八頁，共二十一頁。無創(chuàng)心排量和血液動力學(xué)監(jiān)測-1每搏輸出量：是心臟每次跳動(tiàodòng)從一側(cè)心室泵出的血量。一個健康的70kg體重靜息狀態(tài)下的成人，SV的正常范圍為60-100ml/beat(SV=CO/HRX1000)。心輸出量：

CO是心臟每分鐘泵出的血量。

一個健康靜息狀態(tài)下的成人，CO的正常范圍為4-8l/min(CO=HRXSV/1000)請記住(jìzhù)…第九頁，共二十一頁。無創(chuàng)心排量和血液動力學(xué)監(jiān)測-1請記住(jìzhù)…然而：在我們的病人中討論正常范圍是沒有任何意義的。讓我們看看以下2位病人：一個70歲的老年女性，體重50kg，SV為50ml/beat，心率為84。CO為4.2L/min。一個65歲的老年病人，體重130kg，SV為60ml/beat，心率為70。病人伴有發(fā)熱。CO為4.2L/min。對于第一位病人而言，CO完全正常。對于第二位具有(jùyǒu)相同CO的病人，當(dāng)我們考慮到她的體重和臨床狀態(tài)，她的CO就太低了。第十頁，共二十一頁。無創(chuàng)心排量和血液動力學(xué)監(jiān)測-1請記住(jìzhù)…當(dāng)我們對病人進(jìn)行討論時，參數(shù)與病人的實(shí)際關(guān)聯(lián)是非常重要的。因此，我們?nèi)绾螌⒉∪撕蛥?shù)真正關(guān)聯(lián)起來？通過將參數(shù)與病人的年齡、身高和體重或是簡化為體表面積(miànjī)（BSA）相關(guān)聯(lián)。這些將在后續(xù)部分詳述。心指數(shù)CI=CO/BSA........2.5-4ml/min/m2每搏指數(shù)SVI=SV/BSA……33-47ml/m2/beat第十一頁，共二十一頁。無創(chuàng)心排量和血液動力學(xué)監(jiān)測-1請記住(jìzhù)…前負(fù)荷：每搏輸出量從本質(zhì)上講是受前負(fù)荷控制（心室(xīnshì)收縮之前拉伸的程度）。靜脈回流的速度或容積的增加能夠增加前負(fù)荷，同時，通過Frank-Starling心臟定律，每搏輸出量將會增加。靜脈回流減少，將會產(chǎn)生相反的效果，導(dǎo)致SV下降。SVV是前負(fù)荷的近似值–稍后會對其進(jìn)行解釋第十二頁，共二十一頁。無創(chuàng)心排量和血液動力學(xué)監(jiān)測-1TPR動脈是將血液由心臟輸送到全身組織的管路。動脈直徑的大小從一英寸到小量血細(xì)胞的寬度那么?。ㄐ∮?00微米）。

機(jī)體內(nèi)的小動脈壁(被稱為小動脈)是由肌肉組成的。這些肌肉充當(dāng)括約肌的作用，控制動脈的直徑和硬度。這使得小動脈能夠調(diào)整它們的直徑，從而可以調(diào)節(jié)對血流的阻力。與心率和收縮性一樣，動脈“張力”是通過自主神經(jīng)系統(tǒng)和壓力(yālì)感受器對血壓變化的反應(yīng)來調(diào)節(jié)的。

當(dāng)血壓升高時，動脈的環(huán)肌接收到一個信號，開始(kāishǐ)舒張，動脈擴(kuò)張

，此時血流阻力較小。于是，血壓開始下降并且維持在期望的設(shè)定點(diǎn)附近。

如果血壓下降到太低的水平，環(huán)肌開始收縮，對血流的阻力上升，血壓升高。這一機(jī)制能夠保證血壓維持在“設(shè)定點(diǎn)”水平。動脈肌肉(jīròu)張力最有效的測量方法是總外周阻力，TPR=（MBP/CO）*常數(shù)第十三頁，共二十一頁。無創(chuàng)心排量和血液動力學(xué)監(jiān)測-1

靜脈是血液回流到右心室的管路，靜脈同樣很重要，作為儲備庫來調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)的循環(huán)血量。靜脈壁比動脈薄，因此很容易受外部壓力（例如胸腔）的影響(yǐngxiǎng)。

像動脈一樣，靜脈壁也含有肌肉。然而其作用不是調(diào)節(jié)阻力，靜脈的肌肉是調(diào)節(jié)靜脈管腔的大小，因此對循環(huán)血量有很大的調(diào)節(jié)能力。

臨床上對于靜脈“張力”是很難測量的，因此在臨床科室都是對其進(jìn)行定性而非定量的討論。前負(fù)荷第十四頁，共二十一頁。無創(chuàng)心排量和血液動力學(xué)監(jiān)測-1

心率(xīnlǜ)

(HR)…心臟每分鐘跳動的次數(shù)

平均動脈(dòngmài)壓

(MAP)…..主動脈內(nèi)的平均血壓…70-105mmHg

心排量

(CO)………...心臟(xīnzàng)每分鐘射出的血量(CO=SVxHR)

心指數(shù)(CI)….……..CO/BSA…………..2.5-4.0L/min/m2

每搏輸出量

(SV)…心臟每次搏動射出的血量

每搏指數(shù)….SV/BSA……….33-47ml/m2/beat

血流動力學(xué)其他參數(shù)…

總外周阻力指數(shù)

(TPRI)....80XMAP/CI…1970-2390dynesXsec/cm5/m2

總外周阻力

(TPR)....心室射血時所遇到的阻力。取決于動脈壁的肌肉張力；血管張力增加，TPR升高。TPR是MAP和CO的比值：

TPR=80XMAP/CO………………800-1200dynesXsec/cm5第十五頁，共二十一頁。無創(chuàng)心排量和血液動力學(xué)監(jiān)測-1什么(shénme)是血流動力學(xué)監(jiān)測？血流動力學(xué)監(jiān)測，是指依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動的規(guī)律進(jìn)行定量、動態(tài)的連續(xù)測量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性的用于對病情發(fā)展的了解和對臨床治療的指導(dǎo)。血流動力學(xué)的相關(guān)參數(shù)是反映心臟、血管、血液、組織氧供氧耗及器官(qìguān)功能狀態(tài)等方面的重要指標(biāo)。第十六頁，共二十一頁。無創(chuàng)心排量和血液動力學(xué)監(jiān)測-1血流動力學(xué)監(jiān)測的意義(yìyì)－ICU官方指南中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會的ICU相關(guān)指南中指出，血流動力學(xué)的臨床應(yīng)用主要在三方面：輸液管理：即判定病人是否有液體反應(yīng)性，并根據(jù)治療隨時調(diào)整輸液方案；藥物滴定：即心血管活性藥物種類的選擇以及藥物滴定劑量(jìliàng)和速度的監(jiān)控及調(diào)整；疾病的鑒別診斷

第十七頁，共二十一頁。無創(chuàng)心排量和血液動力學(xué)監(jiān)測-1血流動力學(xué)監(jiān)測(jiāncè)的意義－圍手術(shù)期中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會－麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識（2007）：★液體治療是麻醉手術(shù)期間維持手術(shù)患者生命體征穩(wěn)定的重要措施?！镏匕Y患者和復(fù)雜手術(shù)患者的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過度(guòdù)輸液有關(guān)。術(shù)

中輸液不足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，組織器官灌注不足，器官功能

受損，而過量輸液則可引起組織水腫，損害患者的心、肺等臟器功能。★術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織

低灌注，及輸液過多引起的心功能不全和外周組織水腫。專家推薦意見（于布為/薛張綱/吳新民/徐建國等）：＊應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間的液體治療。＊重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量。＊重癥患者、復(fù)雜手術(shù)需根據(jù)患者病理生理改變和術(shù)中液體需要量進(jìn)行液

體治療，以達(dá)到良好的組織灌注。第十八頁，共二十一頁。無創(chuàng)心排量和血液動力學(xué)監(jiān)測-1血流動力學(xué)監(jiān)測的意義(yìyì)－小兒圍術(shù)期中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會－小兒圍術(shù)期液體和輸血(shūxuè)管理指南（2009）：★嬰幼兒圍術(shù)期液體管理不當(dāng)，液體輸入過多或不足，未及時糾正水與

電解質(zhì)紊亂，均可引起諸多問題，且較成人更易危及生命。★新生兒心血管代償能力差，兩側(cè)心室厚度相近，液體過荷易出現(xiàn)全心

衰。小兒圍術(shù)期液體治療的目的在于提供基礎(chǔ)代謝的需要（生理需要量），補(bǔ)充術(shù)前禁食和手術(shù)野的損失量，維持電解質(zhì)、血容量、器官灌注和組織氧合正常。小兒輸液注意事項(xiàng)－小兒輸液的安全范圍小，嬰幼兒更為明顯。第十九頁，共二十一頁。無創(chuàng)心排量和血液動力學(xué)監(jiān)測-1Thankyou第二十頁，共二十一頁。無創(chuàng)心排量和血液動力學(xué)