心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)胡大一課件

胡大一北京大學(xué)人民醫(yī)院心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)(tiǎozhàn)第一頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一心房顫動(dòng)的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)：美國(guó)AdultswithAF(millions)Year19901995200020052010201520202025203020352040204520502.082.262.442.662.943.804.784.345.165.423.335.610.016.02.012.04.010.06.08.014.015.912.11.GoASetal.JAMA2001;285:2370-2375.2.MiyasakaYetal.Circulation2006;114:119-125.第二頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一中國(guó)(zhōnɡɡuó)心房顫動(dòng)患病率---年齡/性別分層年齡(niánlíng)，歲Rateper10030-3940-4950-5960-69Overall男性(nánxìng)

(n=13358)女性(n=15521)0.30.20.50.61.41.13.62.67.57.470-79≥800.90.7胡大一，等.中華內(nèi)科雜志；2004P<0.050.77第三頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一占住院患者(huànzhě)的比例7.65%7.90%8.16%1999200020016.06.57.07.58.09.0QiW,etal.ChineseJCardiol,2003；31：913-916中國(guó)(zhōnɡɡuó)心房顫動(dòng)住院率平均(píngjūn)7.90%第四頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一心房顫動(dòng)與腦卒中血栓栓塞性卒中患病率高多發(fā)性梗死、面積大易發(fā)生(fāshēng)出血性卒中神經(jīng)功能缺失癥狀重死亡率高第五頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一中國(guó)(zhōnɡɡuó)心房顫動(dòng)患者腦卒中的患病率%12.95%24.81%17.5%人群(rénqún)流調(diào),2004住院病人,200305%10%15%20%25%住院病人,2003胡大一，等.中華內(nèi)科雜志；2004；人群(rénqún)流調(diào)戚文航,等.中華心血管病雜志;2003；31:913-916.病例對(duì)照研究胡大一，等.中華內(nèi)科雜志；2003;42:157-161.病例對(duì)照研究第六頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一非瓣膜病房顫患者(huànzhě)卒中患病率：年齡分層years0510152025Prevalence(%)30>4040～4960～6950-5970～79>80胡大一等。中華(Zhōnghuá)內(nèi)科雜志，2003;42:157-1614.99.715.221.028.932.1第七頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一心房顫動(dòng)使缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)增加5倍Wolfetal,1991第八頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一隨年齡增加(zēngjiā)房顫導(dǎo)致的腦卒中所占比增加(zēngjiā)FraminghamHeartStudy(n=5,070)1.52.823.59.9p<0.01Wolfetal,

1991第九頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一房顫導(dǎo)致(dǎozhì)的卒中致殘率更高7333581636163011Linetal,

1996FraminghamHeartStudy房顫非房顫第十頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一腦卒中后30天死亡率FraminghamHeartStudyLinetal,1996參數(shù)OR(95%CI)p房顫比非房顫1.84(1.04–3.27)0.036吸煙比非吸煙1.87(1.07–3.27)0.028冠心病比非冠心病1.74(0.98–3.08)0.061Multivariateregressionmodelforriskof30-daypost-strokemortality房顫導(dǎo)致(dǎozhì)的卒中患者30天死亡率為非房顫患者2倍第十一頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一2%60%38%

房顫抗凝治療不足：中國(guó)(zhōnɡɡuó)數(shù)據(jù)

1.HuD,etal.ChinJInternMed;43:491.2.HuD,etal.ChinJInternMed;42:157.3.ChinaQUESTInvestigators,Stroke2010;41:967-97451%5%44%一般(yībān)人群1因急性(jíxìng)卒中住院390%房顫住院210%華法林無抗凝阿司匹林第十二頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一急診房顫患者(huànzhě)的抗凝現(xiàn)狀-全球注冊(cè)China10%第十三頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一抗凝治療的指南依從性差:中國(guó)住院患者(huànzhě)回顧性研究10090807060504030201053.5%9.8%37.0%43.7%8.9%47.3%無抗栓治療(zhìliáo)華法林阿司匹林CHADS2

≥1

(n=3944) CHADS2<1(n=562)百分比第十四頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一指南(zhǐnán)依從性差的原因1.VKA實(shí)際應(yīng)用中的困難監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)整不方便，藥物食物相互作用，患者的依從性差2.醫(yī)生對(duì)于抗栓獲益風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)(guāndiǎn)1–3VKA：低估獲益,高估出血阿司匹林:高估獲益,低估出血3.老年人抗凝的顧慮認(rèn)知異常導(dǎo)致劑量依從性差摔倒危險(xiǎn)增加

嚴(yán)重出血(如顱內(nèi)出血)4.醫(yī)生更加顧慮藥物相關(guān)的出血1.Bungardetal,2001;2.Man-Son-HingandLaupacis,2003;3.Lipetal,1996;4.Gladstoneetal,2009第十五頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一如何改善(gǎishàn)房顫抗凝治療的現(xiàn)狀?危險(xiǎn)評(píng)估分層：CHADS2規(guī)范使用華法林：目標(biāo)INR2.0-3.0新型口服抗凝藥物(yàowù)：非瓣膜病房顫系統(tǒng)管理：抗凝門診和POCT監(jiān)測(cè)第十六頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一指南推薦(tuījiàn)卒中危險(xiǎn)分層：CHADS2

近期(jìnqī)心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中TIAStrokeGageBF.JAMA.2001:286411112危險(xiǎn)因素(yīnsù)

積分第十七頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一華法林抗凝INR最佳(zuìjiā)范圍INR

臨床(línchuánɡ)事件抗凝出血(chūxiě)2.0to3.0治療窗低強(qiáng)度的抗凝沒有證據(jù)!第十八頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一PST檢測(cè)(jiǎncè)模式是抗凝患者的最佳選擇患者自測(cè)(zìcè)與常規(guī)檢測(cè)相比，TTR更理想患者自測(cè)與常規(guī)檢測(cè)相比(xiānɡbǐ)，更好地降低臨床事件TTR:INR在目標(biāo)區(qū)間的時(shí)間Self-managementoforalanticoagulationinnonvalvularatrialfibrillation(SMAAFstudy).ZKardiol2005;94:182-186.Self-monitoringoforalanticoagulation:asystematicreviewandmeta-analysis.Lancet2006;367:404-411.第十九頁，共三十五頁?？鼓委?zhìliáo)的系統(tǒng)管理抗凝門診

患者手提式自我監(jiān)測(cè)儀計(jì)算機(jī)輔助提高(tígāo)抗凝治療質(zhì)量減少出血[1]ArchInternMed1998;158:1641-7[2]ThrombHaemost2000;839:661-5[3]Lancet2000;356:97-102[4]Lancet1998;352:1505-9[5]ThrombHaemost2000;83:849-52第二十頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一新型(xīnxíng)口服抗凝藥物TFPI(tifacogin)Fondaparinux

Idrabiotaparinux

Rivaroxaban

Apixaban

DarexabanEdoxaban

Betrixaban

DabigatranORALPARENTERALDX-9065a

OtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005TTP889第二十一頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一非瓣膜病心房顫動(dòng)抗凝的研究(yánjiū)

診斷房顫合并卒中危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素適合(shìhé)華法林?RELY:DabigatranROCKET:RivaroxabanARISTOTLE:ApixabanENGAGE:EdoxabanAVERROES:Apixaban否是第二十二頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一特征RE-LYROCKETARISTOTLE例數(shù)18,11314,26418,201年齡(歲)727370男性(%)646065未用華法林(%)503843CHADS2score≥3(%)328730卒中、TIA史(%)205520心肌梗死史(%)171814心力衰竭(%)326336糖尿病(%)234025高血壓(%)799188TTR(%)6458663項(xiàng)非瓣膜(bànmó)心房顫動(dòng)研究的比較第二十三頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一新型抗凝藥物(yàowù)與華法林比較的獲益終點(diǎn)(zhōngdiǎn)達(dá)吡加群150110阿哌沙班卒中或系統(tǒng)(xìtǒng)栓塞(非劣效)√√√√降低缺血卒中√√√√降低死亡降低嚴(yán)重出血增加胃腸出血(√)

√√(√)(√)增加心肌梗死較少治療中止√ConnollySetalNEJM2009&NEJM2011;PatelMetalNEJM2011;GrangerCetalNEJM2011降低出血卒中卒中或系統(tǒng)栓塞(優(yōu)效)√√√√√√√利伐沙班第二十四頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一華法林

Apixaban DabigatranRivaroxaban新型(xīnxíng)抗凝藥物費(fèi)用瓣膜病特異性拮抗劑腎功能不全合并(hébìng)用藥和藥物轉(zhuǎn)換第二十五頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一小結(jié)心房顫動(dòng)是全球面臨的挑戰(zhàn)，未來中國(guó)房顫患者也將快速增長(zhǎng)。房顫導(dǎo)致的卒中致死和致殘率高?，F(xiàn)實(shí)的醫(yī)療實(shí)踐中，由于多種原因?qū)е滦姆款潉?dòng)卒中的預(yù)防很不理想，華法林的應(yīng)用(yìngyòng)比例較低，中國(guó)低于10%?？鼓委煹闹改弦缽男圆?，急需改進(jìn)。危險(xiǎn)評(píng)分，規(guī)范使用華法林，合理使用新型抗凝，建立抗凝門診和系統(tǒng)管理。第二十六頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一人血漿(xuèjiāng)脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2血管(xuèguǎn)內(nèi)皮炎癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因子促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化（AS），是AS新的危險(xiǎn)因子能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)AS的風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立預(yù)測(cè)心腦血管栓塞性疾病的提示性指標(biāo)第二十七頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一心腦血管疾病是人類死亡的主要原因(yuányīn)血栓栓塞性疾病的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化第二十八頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一尋找能夠反應(yīng)這種動(dòng)態(tài)變化過程的介質(zhì)(jièzhì)尤為重要脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lipoprotein-AssociatedPhospholipaseA2Lp-PLA2)一種新的炎性反應(yīng)標(biāo)志物第二十九頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2，英文簡(jiǎn)寫Lp-PLA2。又稱血小板活化因子乙酰水解酶（PAF-AH）。分子量為45KDa。由成熟的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成和分泌，并受炎性介質(zhì)的調(diào)節(jié)。能水解低密度脂蛋白上的氧化卵磷脂，生成促炎物質(zhì)，具有(jùyǒu)促炎癥和促動(dòng)脈粥樣硬化的作用。第三十頁，共三十五頁。心房顫動(dòng)與腦卒中的挑戰(zhàn)-胡大一動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化的炎癥發(fā)展到嚴(yán)重程度，將要或者已經(jīng)出現(xiàn)向血管內(nèi)腔破裂時(shí)，Lp-PLA2將會(huì)被大量釋放入血液，致使其血液內(nèi)的水平會(huì)大幅增高，因此L