心臟電復(fù)律與除顫資料課件

心臟(xīnzàng)電復(fù)律與除顫第一頁，共四十二頁。體外心臟電復(fù)律：以患者自身心電信號為觸發(fā)標(biāo)志，在體外經(jīng)胸壁同步(tóngbù)瞬間發(fā)放高能電脈沖，使快速性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。體外心臟電除顫：應(yīng)用瞬間高能電脈沖對心臟進(jìn)行緊急非同步電擊，以終止心室顫動（包括心室撲動），恢復(fù)心臟搏動。除顫成功的定義是電擊至少5秒內(nèi)終止VF概述第二頁，共四十二頁。發(fā)展(fāzhǎn)簡史基本原理和相關(guān)(xiāngguān)概念適應(yīng)(shìyìng)證與禁忌證，并發(fā)癥操作前準(zhǔn)備操作方法與技術(shù)要求第三頁，共四十二頁。電復(fù)律發(fā)展(fāzhǎn)簡史1774年：法國小女孩SophiaGreenhill不幸從樓上摔下而引起心跳驟停，醫(yī)生診斷為死亡后，一名非醫(yī)務(wù)人員在她的胸部電擊后起死回生1775年：Abelard實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)鳥可以電擊而死亡，再電擊又可飛走1899年，Prevost和Batelli在狗身上進(jìn)行心電生理學(xué)研究時發(fā)現(xiàn)：低能量電擊可以誘發(fā)心室顫動，而較高能量的電擊可以逆轉(zhuǎn)心室顫動，恢復(fù)正常節(jié)律(jiélǜ)。由此，兩位生理學(xué)家最早提出了電除顫的概念。第四頁，共四十二頁。電復(fù)律發(fā)展(fāzhǎn)簡史

1933年，Hooker，Kouwenhoven等首次使用60Hz交流電對試驗(yàn)犬成功除顫。

1947年，德國心外科醫(yī)生Beck在開胸手術(shù)過程中為一個突發(fā)室顫的14歲男孩成功實(shí)施胸內(nèi)電除顫，從此開創(chuàng)了人體電除顫治療的先河

1956年，德國Zoll醫(yī)生成功裝置第一臺除顫器——交流電胸外除顫器并應(yīng)用于臨床

1962年，Edmack和Lown進(jìn)行了系統(tǒng)研究，改用直流電轉(zhuǎn)復(fù)心律(xīnlǜ)成功，證明直流電比交流電更為安全和有效。從此，成熟的直流電除顫器廣泛應(yīng)用于臨床。挽救了成千上萬病人的生命！第五頁，共四十二頁。電復(fù)律發(fā)展(fāzhǎn)簡史1969年：Kouwenhoven等研制出了一種便攜式直流電單向除顫儀1980年：Mirowsk首次為一位反復(fù)發(fā)生心跳(xīntiào)驟停的患者植入了植入式自動除顫儀（ICD）1986年：在院前急救中使用自動體表除顫儀(Automatedexternaldefibrillator，AED)1998年：德國學(xué)者Auricchio發(fā)明了一種新型的穿戴式體外自動除顫器(wearablecardioverterdefibrillator，WCD)第六頁，共四十二頁。中國(zhōnɡɡuó)的電復(fù)律發(fā)展1965年前主要局限地在心臟外科手術(shù)時作交流電復(fù)律1965年后普遍用直流電復(fù)律1975年南京召開“心臟(xīnzàng)轉(zhuǎn)復(fù)、起搏、除顫座談會”，此后，電復(fù)律治療心律失常在全國各地廣泛開展第七頁，共四十二頁。第八頁，共四十二頁。第九頁，共四十二頁。除顫電擊(diànjī)能量的變化1965年：最高能量為720焦耳。70年代(niándài)：最高能量為400焦耳，80年代：最高能量為360焦耳。90年代：雙相波除顫技術(shù)逐步成熟，發(fā)展了最高能量只需要200焦耳的低能量除顫技術(shù)。第十頁，共四十二頁。基本原理和相關(guān)(xiāngguān)概念

在極短暫的時間內(nèi)給心肌通以高能電脈沖，使大部分心肌纖維（約75%以上）同時除極，抑制心肌內(nèi)各種異位起搏點(diǎn)及邊界電流，阻斷快速性心律失常的折返途徑，從而使心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)中自律性最高的竇房結(jié)得以重新控制整個心臟電活動(huódòng)，恢復(fù)竇性心律。第十一頁，共四十二頁?；驹砗拖嚓P(guān)(xiāngguān)概念體外同步電復(fù)律時高能電脈沖的發(fā)放必須以患者自身心電信號為觸發(fā)標(biāo)志，同步發(fā)放在R波降支或S波起始后30ms的心室絕對不應(yīng)期，從而不在心室的易損期中發(fā)放高能電脈沖，避免引起心室顫動等并發(fā)癥。

為確保體外電復(fù)律/除顫的安全性和減小對心肌組織的損傷(sǔnshāng)，均采用直流電為電能。第十二頁，共四十二頁。第十三頁，共四十二頁。同步(tóngbù)電復(fù)律意義:避免(bìmiǎn)放電擊中心臟易損期，導(dǎo)致室顫方式:由患者R波觸發(fā)放電(fàngdiàn),放電時間在R波降支上(或R波開始后30ms處)。第十四頁，共四十二頁。電除顫方式:在心動(xīndònɡ)周期任一時刻放電非同步放電主要適用于心室顫動、撲動。注意(zhùyì)！室顫或室撲+同步方式=不放電第十五頁，共四十二頁。心臟電復(fù)律裝置(zhuāngzhì)一般由4部分組成心電示波器同步(tóngbù)觸發(fā)顯示指示能量(néngliàng)輸出

電極板第十六頁，共四十二頁。除顫儀工作(gōngzuò)原理框圖第十七頁，共四十二頁。電復(fù)律/除顫器的類型(lèixíng)1.單向(dānxiànɡ)除顫器與雙向除顫器2.胸內(nèi)除顫器與胸外除顫器3.交流電除顫器與直流電除顫器4.同步除顫器與非同步除顫器第十八頁，共四十二頁。第十九頁，共四十二頁。電除顫（復(fù)律）能量(néngliàng)選擇同步(tóngbù)：50-200J

非同步：200-360J（單相波）150-200J（雙相波）第二十頁，共四十二頁。

早期(zǎoqī)除顫

電除顫的時機(jī)是治療室顫的決定因素，每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降7～10%，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，患者存活率達(dá)90%，三分鐘內(nèi)除顫，70～80%恢復(fù)心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，9～11分鐘后約10%，超過12分鐘，則只有2～5%電除顫的時機(jī)：發(fā)現(xiàn)心跳驟停或室顫2分鐘內(nèi)立即除顫，療效最佳；建議對心臟驟停者使用電除顫，院外5分鐘內(nèi)(院內(nèi)3分鐘內(nèi))完成，只要條件(tiáojiàn)具備，可盲目除顫第二十一頁，共四十二頁。影響(yǐngxiǎng)除顫成功率的因素第二十二頁，共四十二頁。時間是影響(yǐngxiǎng)除顫成功率首要因素02040608010051015202530發(fā)病至實(shí)行除顫治療的時間:(分鐘)生存率%除顫每拖延(tuōyán)一分鐘,生還機(jī)會下降10%！第二十三頁，共四十二頁。電極位置是影響(yǐngxiǎng)除顫成功率第二因素兩個電極的安置必須使心臟（首要是心室）位于電流(diànliú)的路徑中心。使電流(diànliú)能流過整個心臟。第二十四頁，共四十二頁。經(jīng)胸阻抗(zǔkàng)是影響除顫成功率第三因素經(jīng)胸阻抗-Transthoracicimpedance阻抗:是對于電流的一種阻力高阻抗:減少了心臟所接受到的電流值影響的因素：皮膚的狀況電極的大小電極與皮膚的接觸電擊次數(shù)第二十五頁，共四十二頁。波形(bōxínɡ)與能量

除顫成功與否還與波形（單向波與雙向波）、選擇(xuǎnzé)的能量（本質(zhì)為電流）等有關(guān)。同等能量下雙相波比單相波終止心室顫動的成功率更高或相當(dāng)。不能確定哪種波形對提高心臟驟停后的存活率更好。第二十六頁，共四十二頁。除顫波形(bōxínɡ)ABAB單相波該技術(shù)應(yīng)用了40年之久電擊是單向傳遞從“A”到“B”一個(yīɡè)大的能量一次性穿過病人的心臟研究表明單相波能造成患者心肌損傷雙相波雙相電流的通過電擊的方向是從“A”到“B”然后返回”A”利用這項(xiàng)技術(shù)可以大大減小通過心臟的電流量利用雙相波技術(shù)可以減少心肌組織的損傷第二十七頁，共四十二頁。適應(yīng)(shìyìng)證與禁忌證1.電除顫適應(yīng)證⑴心室顫動⑵心室撲動⑶快速VT伴血流動力學(xué)紊亂，QRS波增寬不能與T波區(qū)別(qūbié)者2.同步電復(fù)律適應(yīng)證⑴心房顫動或心房撲動⑵室上性心動過速⑶室性心動過速第二十八頁，共四十二頁。適應(yīng)(shìyìng)證與禁忌證禁忌癥

(1)緩慢心律失常(xīnlǜshīchánɡ)，包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(2)洋地黃過量引起的心律失常（除室顫外）。(3)伴有高度或完全性傳導(dǎo)阻滯的房顫、房撲、房速。(4)嚴(yán)重的低血鉀暫不宜作電復(fù)律。(5)高血鉀、高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯基礎(chǔ)上出現(xiàn)的心律失常(6)左房巨大，心房顫動持續(xù)一年以上，長期心室率不快者。第二十九頁，共四十二頁。心房顫動的電復(fù)律適應(yīng)(shìyìng)證：1、風(fēng)濕性心臟病患者，心房顫動持續(xù)時間＜1年，心功能Ⅰ-Ⅱ級，X線胸片的心胸比例＜55%，超聲心動圖檢查左心房內(nèi)徑＜45mm。2、持續(xù)性心房顫動伴快速心室率，藥物治療無效，加重或誘發(fā)心力衰竭或心肌缺血。3、去除或有效控制心房顫動的基礎(chǔ)病因（如甲亢、心肌梗死、肺炎等）后，心房顫動持續(xù)存在。4、風(fēng)濕性心臟病患者，外科行二尖瓣置換術(shù)3-6個月后，左心房內(nèi)徑已明顯減小，但仍有持續(xù)性心房顫動者。5、陣發(fā)性心房顫動經(jīng)房室旁路(pánɡlù)快速傳導(dǎo)，導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定。第三十頁，共四十二頁。心房顫動的電復(fù)律禁忌證：1、慢性心房顫動，病程>1年。2、風(fēng)濕性心臟病患者，左心房內(nèi)徑>45mm，或者嚴(yán)重心功能不全。3、合并洋地黃中毒或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（例如低血鉀）。4、風(fēng)濕活動期或者心肌炎急性期。5、未能有效控制或糾正心房顫動的病因或誘因（例如甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌梗死、肺炎(fèiyán)等）。6、檢查發(fā)現(xiàn)心房內(nèi)血栓或近期血栓栓塞史。7、電復(fù)律后，患者不能耐受長期抗心律失常藥物治療。8、既往二次電復(fù)律成功，并且服用維持竇性心律的抗心律失常藥物，但短期內(nèi)心房顫動復(fù)發(fā)。9、合并高度或完全性房室阻滯，或病態(tài)竇房結(jié)綜合征（已安裝起搏器者除外）。10、慢性心房顫動患者不能接受抗凝治療者。第三十一頁，共四十二頁。電復(fù)律并發(fā)癥及處理(chǔlǐ)第三十二頁，共四十二頁。電復(fù)律并發(fā)癥及處理(chǔlǐ)第三十三頁，共四十二頁。電復(fù)律操作前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)1、糾正誘發(fā)快速性心律失常的病因（例如電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂），控制心力衰竭。2、停用洋地黃類類藥物24小時。3、慢性心房顫動患者，復(fù)律前華發(fā)林抗凝治療3周，INR控制在2.0-3.0；復(fù)律前一周服用胺碘酮（0.2g，Tid）。4、復(fù)律前禁食12小時。5、向患者及家屬簡述電復(fù)律的過程，必要性和可能(kěnéng)發(fā)生的并發(fā)癥，請患者或委托人簽署知情同意書。6、檢查氧氣設(shè)備、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、心臟臨時起搏器等和各種搶救藥品。第三十四頁，共四十二頁。操作方法與技術(shù)(jìshù)要求除顫器電極板位置

1前尖位

一塊電極板放在鎖骨下胸骨右緣2～3肋間（心底部），另一塊放在左腋前線內(nèi)第5肋間（心尖部）。這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應(yīng)＜10cm。

2前后位

一塊電極板放在背部肩胛下區(qū)，另一塊放在胸骨左緣3～4肋間水平。有人認(rèn)為這種方式通過心臟電流較多，使所需用電能較少，潛在的并發(fā)癥也可減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用這種方式。

3尖后位一個電極板放在心尖部，另一個電極板放在病人背后(bèihòu)右肩胛角，適用于右胸部裝有永久起搏器者第三十五頁，共四十二頁。第三十六頁，共四十二頁。操作方法與技術(shù)(jìshù)要求第三十七頁，共四十二頁。電復(fù)律治療(zhìliáo)操作1、患者平臥硬板床，去除假牙、脫去上衣。建立靜脈通道，測量血壓，記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，連接心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)和除顫器的心電圖導(dǎo)聯(lián)。2、心律復(fù)律除顫器接通電源和接地后，在示波屏上選擇R波振幅高大的導(dǎo)聯(lián)，選擇同步復(fù)律，檢查示波屏上的同步信號是否準(zhǔn)確，轉(zhuǎn)復(fù)除顫電極板上均勻涂上導(dǎo)電膠或裹以4層濕生理鹽水紗布。3、患者面罩吸氧，靜脈緩慢推注地西泮或氯胺酮等，使患者進(jìn)入朦朧或嗜睡狀態(tài)，表現(xiàn)為不能正常(zhèngcháng)數(shù)數(shù)或睫毛反射消失。4、選擇輸出能量，心房顫動患者一般為150-300J，心房撲動患者為25-50J，室上性心動過速為50-150J，室性心動過速100-200J。第三十八頁，共四十二頁。電復(fù)律治療(zhìliáo)操作5、采用標(biāo)準(zhǔn)位（兩個電極板分別放在前胸心尖部和胸骨右緣第2-3肋間）或前后位（兩個電極板分別放在背部左肩胛下區(qū)和胸骨左緣3-4肋間），將電極板與皮膚接觸緊密。6、再次確認(rèn)同步性能正常后，充電到設(shè)定能量后放電轉(zhuǎn)復(fù)。7、轉(zhuǎn)復(fù)成功后，觀察心率、心律(xīnlǜ)、血壓和呼吸狀況，請患者活動一下四肢和做伸舌動作，了解有無血栓栓塞。8、術(shù)后酌情靜脈用藥減少心律失常的復(fù)發(fā)。9、心房顫動患者，服用長期抗心律失常藥物，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，華法林抗凝治療4周。第三十九頁，共四十二頁。特殊(tèshū)情況下的電復(fù)律（電除顫）心臟起搏器植入術(shù)后的患者：既往指南(zhǐnán)建議放置的電極片應(yīng)距