慢性非傳染性疾病的臨床路徑的管理模式課件

慢性非傳染性疾病的臨床路徑的管理模式1、全球NCD負(fù)擔(dān)：2000年，NCD約占總死亡數(shù)的60%，占全球疾病負(fù)擔(dān)的43%。預(yù)計(jì)2020年將占到3/4。

中低等收入國(guó)家承受著最大影響。由此而引起的全球疾病負(fù)擔(dān)的85%由此類國(guó)家承受--第53屆世界衛(wèi)生大會(huì)總干事的報(bào)告一、慢性病的流行與防治現(xiàn)狀

2、NCD的預(yù)防大多是可以預(yù)防的膳食與健康聯(lián)系的科學(xué)證據(jù)已足夠多科學(xué)的醫(yī)治一級(jí)預(yù)防費(fèi)用效益最好共同危險(xiǎn)因素的預(yù)防制定相關(guān)的政策慢性病的流行與防治現(xiàn)狀3、NCD的危險(xiǎn)因素1、不可變：年齡、性別、個(gè)體遺傳易感性2、行為危險(xiǎn)因素：煙草使用、膳食、飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)3、社會(huì)危險(xiǎn)因素：社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、環(huán)境變量4、病理狀態(tài)，如肥胖、高血壓、糖尿病慢性病的流行與防治現(xiàn)狀不僅是終點(diǎn)疾病而且還是其他NCD的中間狀態(tài)4、NCD防治的現(xiàn)狀

發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)普遍認(rèn)識(shí)到采取針對(duì)性的預(yù)防控制行動(dòng)的必要性出臺(tái)了世界性的預(yù)防政策和建議許多國(guó)家已經(jīng)把NCD的預(yù)防作為優(yōu)先防治的疾病束縛因素；低估干預(yù)的效果，商業(yè)壓力、機(jī)構(gòu)惰性、資源不足

針對(duì)窮人制定一些相關(guān)的政策慢性病的流行與防治現(xiàn)狀1999年我國(guó)死因順位順位城市農(nóng)村1腫瘤阻塞性肺部疾患(COPD)2中風(fēng)中風(fēng)3心血管疾病腫瘤4COPD心血管疾病5損傷和中毒損傷和中毒資料來(lái)源：全國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)資料現(xiàn)狀Theprevalenceofoverweight18.28%超重率18.28%Theprevalenceofobesity2.48%肥胖率2.48%InChinesepopulationaged20+在中國(guó)20歲以上人群中Overweight240million超重2.4億人Obesitymorethan30million肥胖超過(guò)3000萬(wàn)人Obesity:BMI≥30kg/m2Overweight:BMI≥25kg/m2現(xiàn)狀

危險(xiǎn)因素暴露水平－肥胖二、慢性病防治策略

（一）WHO防制NCD全球戰(zhàn)略解決共同的危險(xiǎn)因素目標(biāo)：（1）繪制疾病的流行圖，分析社會(huì)、行為和政治決定因素，為發(fā)展政策、立法和財(cái)政支持提供依據(jù)；（2）減少危險(xiǎn)因素及其決定因素水平（3）制定具有成本效益的干預(yù)措施、規(guī)范和準(zhǔn)則（二）、我國(guó)NCD防治的策略發(fā)展慢性病防治相關(guān)政策;完善監(jiān)測(cè)系統(tǒng),開(kāi)展慢性病監(jiān)測(cè);慢性病控制網(wǎng)絡(luò)和骨干隊(duì)伍能力建設(shè);建立和發(fā)展中國(guó)慢性病綜合防治模式;發(fā)展各類有關(guān)慢性病和傷害預(yù)防控制規(guī)范。二、慢性病防治策略三醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)

如：在美國(guó)有18%的手術(shù)、干預(yù)被證明不必要的，每年為此花掉了40億美元

品質(zhì)與成本并重

美國(guó)1981通過(guò)了DRG(DiagnosisRelatedGroup，診斷相關(guān)組)為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式，明顯的降低了病人的住院日數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用

開(kāi)發(fā)臨床路徑的背景臨床路徑的源起及研究現(xiàn)況臨床路徑的大多數(shù)早期研究是在1980年以后的美國(guó)?最初在醫(yī)院中由護(hù)士單獨(dú)開(kāi)發(fā)使用?不久就形成了多學(xué)科多專業(yè)人員組成的開(kāi)發(fā)組?近十年來(lái)臨床路徑在澳大利亞得到迅速發(fā)展，在英國(guó)、新西蘭、新加坡、日本、中國(guó)的臺(tái)灣和香港等國(guó)家和地區(qū)也開(kāi)始研究并發(fā)展臨床路徑?臨床路徑在中國(guó)大陸還處在概念引進(jìn)、開(kāi)發(fā)和研究的起步階段臨床路徑的定義臨床路徑是一種事先寫(xiě)好的文件，用以描述對(duì)特定類型的病人提供多學(xué)科臨床照顧的常規(guī)方法，并出于持續(xù)評(píng)價(jià)和自我不斷完善的目的，需要記錄在路徑執(zhí)行中出現(xiàn)的異常情況（差異）進(jìn)而做出解釋。?路徑通常運(yùn)用工作流程圖的方式來(lái)表示?強(qiáng)調(diào)時(shí)間性?路徑中所涉及的方法強(qiáng)調(diào)有效性臨床路徑的組成要素5個(gè)關(guān)鍵的構(gòu)成要素病人類型常用的醫(yī)療照顧方法和實(shí)施的時(shí)間順序多學(xué)科的臨床醫(yī)療（醫(yī)療、護(hù)理、其他專科醫(yī)生、輔助科室的人員如病理、麻醉）偏離常模的差異問(wèn)題連續(xù)性的評(píng)估和改進(jìn)構(gòu)成臨床路徑系統(tǒng)的基本文件疾病或手術(shù)方法的臨床路徑表

差異報(bào)表

備查文件/工作手冊(cè)：包括：臨床路徑實(shí)施流程圖臨床要徑的展示圖政策指導(dǎo)性的文件

臨床路徑的基本功效

通過(guò)減少無(wú)效的服務(wù)、降低住院天數(shù)，更有效地利用衛(wèi)生資源；降低醫(yī)療費(fèi)用；減少醫(yī)務(wù)人員工作的失誤、重復(fù)和拖拉；提高服務(wù)質(zhì)量；可以加強(qiáng)醫(yī)療計(jì)劃的連續(xù)性，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療體系間的合作性；及早發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療中的問(wèn)題；有利于改善醫(yī)患關(guān)系；增強(qiáng)結(jié)果管理意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理。臨床路徑的適用范圍大約60-80%的病人可以施行臨床路徑，其余的20%則須用個(gè)案管理(casemanagement)來(lái)處理，其中有些病人須同時(shí)用臨床路徑及個(gè)案管理來(lái)照顧。還有很少的病人，以上管理方法均不適用，只能選擇其他的管理方法。由于病人的照顧常常由醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等多家機(jī)構(gòu)以及一個(gè)機(jī)構(gòu)的多個(gè)部門來(lái)承擔(dān)，尤其是慢性病人的照顧更是如此，于是一個(gè)臨床路徑的管理范圍就可能出入很大。如，對(duì)于一個(gè)需擇期進(jìn)行外科手術(shù)的病人，需接受四個(gè)階段的照顧：入院前檢查和準(zhǔn)備、入院后手術(shù)、出院后/術(shù)后家庭照顧、出院后的術(shù)后訪視。實(shí)施臨床路徑的長(zhǎng)遠(yuǎn)效果增加病人與家屬的滿意度測(cè)量與改善臨床結(jié)果從病人的角度進(jìn)行持續(xù)的品質(zhì)改善使多專業(yè)間的文件得以整合及有效率有效地管理住院天數(shù)有效地管理醫(yī)療資源的使用降低醫(yī)療成本臨床路徑的實(shí)施原則：?

每天做詳細(xì)的記錄（最重要）?及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床服務(wù)差異?如差異將影響整個(gè)臨床路徑的結(jié)果，則設(shè)法進(jìn)行必要的修正。如差異無(wú)法修正，則須對(duì)整個(gè)差異的發(fā)生原因及過(guò)程做詳細(xì)的分析，以避免再次發(fā)生。臨床路徑的實(shí)施原則：?

差異報(bào)表與預(yù)期成果的對(duì)照?

臨床路徑的推廣?

個(gè)案管理

個(gè)案管理主要是針對(duì)復(fù)雜而醫(yī)療費(fèi)用高的個(gè)案進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)與管理的方法，大約有不足２０％的病人適用個(gè)案管理。對(duì)于病人數(shù)目少而不適合用臨床路徑來(lái)分析的疾病，就改用個(gè)案管理。臨床路徑的構(gòu)架專科照顧路徑社區(qū)照顧路徑轉(zhuǎn)診路徑轉(zhuǎn)診路徑1、糖尿病2、高血壓3、冠心病4、腦卒中冠心病

臨床診療路徑路徑研究的特點(diǎn)1、以社區(qū)病人照顧為切入點(diǎn)；2、醫(yī)療照顧的路徑是連續(xù)性的3、突出全科醫(yī)療的服務(wù)模式路徑主體構(gòu)架1、隨訪6、康復(fù)計(jì)劃2、檢查7、存在差異3、藥物治療8、差異分析4、危險(xiǎn)因素干預(yù)9、醫(yī)療費(fèi)用5、病人教育急性心肌梗塞臨床診療路徑

檢查活動(dòng)飲食藥物介入治療調(diào)整及轉(zhuǎn)歸第1天心電、血壓監(jiān)測(cè)，溶栓Aspirin如有指征行急診PTCAECG（入院時(shí)）臥床休息流食Heparin如溶栓失敗但持續(xù)疼痛亦可行及胸痛發(fā)作時(shí)）小劑量B-R阻斷劑TNTCK-MBPT，他汀類FIB，APTT，WBC硝酸酯類V.Gutt第2天心電監(jiān)測(cè)床上活動(dòng)半流食Aspirin如疼痛頻繁B-R阻斷劑加量ECGTNT，APTTHeparinCK，CK-MB他汀類ACEI（前壁及CHF）硝酸酯類V.Gutt第3天ECG，UCG床旁活動(dòng)正常擇期如疼痛緩解>48hTNT，APTT（低脂）可停Vgutt硝酸酯CK-MBCK，CK-MB正常轉(zhuǎn)出CCU第4天ECG如疼痛緩解正常同前復(fù)查心肌酶>72h可行走APTT第5天ECG同前正常同前復(fù)查心肌酶第6天ECG同前正常同前停用Heparin第7天ECG同前正常如無(wú)并發(fā)癥出院復(fù)查心肌酶不穩(wěn)定型心絞痛臨床診療路徑

檢查活動(dòng)飲食藥物介入治療調(diào)整及轉(zhuǎn)歸第1天心電監(jiān)測(cè)Aspirin如疼痛頻繁ECG（入院時(shí)）臥床休息半流食Heparin藥物療效差及胸痛發(fā)作時(shí)）小劑量B-R阻斷劑TNTCK-MBPT，他汀類FIB，APTT，WBC硝酸酯類V.Gutt第2天ECG，UCG床旁活動(dòng)流食Aspirin如疼痛頻繁B-R阻斷劑加量TNT，APTTHeparin如疼痛緩解>24hB-R阻斷劑可停Vgutt硝酸酯他汀類第3天ECG如疼痛緩解正常同前擇期如疼痛緩解>48hTNT，APTT>48h可行走（低脂）