護(hù)理不良事件分析與防范

關(guān)于護(hù)理不良事件分析與防范第1頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四本院不良事件通報(bào)事件1，患者手術(shù)后，下午16：:00交班時(shí)間，接班護(hù)士巡視病房發(fā)現(xiàn)患者保留導(dǎo)尿量少，再查發(fā)現(xiàn)小便浸濕床單，導(dǎo)尿管接口已脫落，及時(shí)的給予更換引流袋，更換患者衣褲，床單。第2頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四原因分析：1、手術(shù)病人交接制度執(zhí)行不嚴(yán)格，未仔細(xì)查看各導(dǎo)管引流通暢情況，未妥善固定，與病人、家屬健康宣教不嚴(yán)格。2、下午巡視病房未落到實(shí)處。3、主班觀察病人不細(xì)心，責(zé)任心不夠，僅記錄小便量少，未究其原因。第3頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四事件2：患者，女，92歲，腦梗死后遺癥，下午14:30，發(fā)生墜床，后腦勺可見2*3cm的血腫，外科會(huì)診后查CT未見異常，繼續(xù)觀察病情，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。第4頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四原因分析：對(duì)于無(wú)家屬陪護(hù)患者，跌倒墜床高危患者護(hù)工護(hù)士警惕性不夠，事故發(fā)生時(shí)護(hù)工不在崗。護(hù)士巡視不及時(shí)。第5頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四事件3：患兒劉飛，患兒劉云，同時(shí)輸液，更換鹽水時(shí)誤將劉云的5%GS加沐舒坦25mg換至劉飛，觀察至輸液結(jié)束后2小時(shí)未有不良反應(yīng)。第6頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四原因分析：護(hù)士工作中疏忽大意，兒科輸液老病人家屬要求鹽水自己更換，護(hù)士三查七對(duì)不嚴(yán)格，劉飛要換水誤將劉云的給家屬，堅(jiān)決杜絕家屬換鹽水現(xiàn)象。第7頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四事件4：類似前例，患者季炎，患者季妹鹽水換錯(cuò)第8頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四事件5：患者呼吸道感染留觀輸液，訴有藥物過(guò)敏史，予頭孢皮試陰性，醫(yī)囑又予青霉素800萬(wàn)加入補(bǔ)液中靜脈滴注，護(hù)士查對(duì)不嚴(yán)格予輸液約1分鐘后病人詢問(wèn)遂發(fā)現(xiàn)，立即停止青霉素靜滴,未發(fā)生嚴(yán)重后果。第9頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四原因分析：1、醫(yī)生責(zé)任心不夠疏忽大意。2、藥房發(fā)藥查對(duì)不嚴(yán)格。3、護(hù)士核對(duì)不嚴(yán)格。第10頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四事件6：患者入院后6小時(shí)，醫(yī)生下口頭醫(yī)囑25床生理鹽水加縮宮素2.5單位靜滴，護(hù)士錯(cuò)給20床輸上，5分鐘后發(fā)現(xiàn)，即換下，未造成不良后果。第11頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四原因分析：除搶救病人外一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤方可執(zhí)行。當(dāng)班護(hù)士未復(fù)述即執(zhí)行不是搶救病人的口頭醫(yī)囑，導(dǎo)致輸錯(cuò)鹽水。第12頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四事件7：患者119床，有糖尿病史，醫(yī)囑予生理鹽水250ml靜脈滴注，護(hù)士誤將5%GS250給患者輸上，約5分鐘后病人表示懷疑才發(fā)現(xiàn)，馬上換下，測(cè)血糖7.5mmol,觀察至輸液結(jié)束，無(wú)特殊不適。第13頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四原因分析：主班護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑不嚴(yán)格，糖尿病警示標(biāo)志未建立，藥房發(fā)藥錯(cuò)誤。第14頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四事件8:患者309床，輸液未結(jié)束護(hù)士即給患者拔針，拔針后才發(fā)現(xiàn)還有患者的鹽水GS加強(qiáng)力寧在操作臺(tái)上而未在輸液格子里，護(hù)士未采取任何補(bǔ)救措施而導(dǎo)致護(hù)患糾紛。第15頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四原因分析：1、輸液制度執(zhí)行不嚴(yán)，未填寫輸液執(zhí)行單。未按規(guī)范記錄瓶號(hào)4-1,4-2之類。2、病人表示懷疑時(shí)未及時(shí)核對(duì)醫(yī)囑。3、發(fā)生了差錯(cuò)未及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救。第16頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四事件9：兒科輸液，誤將05床的琥珀酸氫化可的松注射給15床。第17頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四原因分析：兒科大批輸液時(shí)核對(duì)不嚴(yán)格，未做到三查七對(duì)，環(huán)境嘈雜造成護(hù)理人員集中注意力退化。第18頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四事件10；患者，老年病人靜脈輸液，予足部靜脈穿刺，穿刺畢未松止血帶，直至4小時(shí)后遂發(fā)現(xiàn)，予相應(yīng)對(duì)癥處理，未發(fā)生嚴(yán)重不良后果。事件11：患者，靜脈腎盂造影，靜脈穿刺后注射泛影葡胺40ml，穿刺后未松止血帶，予注射30ml發(fā)現(xiàn)，局部腫脹明顯，腎盂未顯影，穿刺局部黑色顯影明顯，后予吸收貼膜敷貼，熱敷，兩天后完全消退，引起護(hù)患糾紛。第19頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四原因分析：護(hù)士操作中欠認(rèn)真細(xì)心，工作中責(zé)任心不強(qiáng)。第20頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四患者安全國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

近年來(lái)關(guān)于患者安全問(wèn)題已成為世界各國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點(diǎn)，患者安全是全世界醫(yī)院共同面對(duì)的問(wèn)題，受到各個(gè)國(guó)家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注。第21頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四患者安全的國(guó)際趨勢(shì)據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在美國(guó)、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國(guó)等國(guó)，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導(dǎo)致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導(dǎo)致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應(yīng)該可以預(yù)防的。據(jù)美國(guó)哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導(dǎo)致暫時(shí)性功能失能，14%的異常事件導(dǎo)致死亡。新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發(fā)生率也高達(dá)10%。第22頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四患者安全國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件、患者不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起了社會(huì)的普遍關(guān)注。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因藥物不良反應(yīng)而住院治療者在500萬(wàn)人次，約19.2萬(wàn)人因此死亡，構(gòu)成嚴(yán)重的不良反應(yīng)者占13%。在醫(yī)療不安全問(wèn)題上，護(hù)理不良事件占40%，可見，護(hù)理工作與病人安全息息相關(guān)。第23頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四2005年1月衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》，持續(xù)深入開展的醫(yī)院管理年活動(dòng)，首項(xiàng)任務(wù)就是要提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。

第24頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四患者安全10大目標(biāo)

(2008年WHO世界患者安全聯(lián)盟提出)

目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。目標(biāo)二、提高用藥安全。目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

－－都與護(hù)士相關(guān)第25頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。目標(biāo)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。－－都與護(hù)士相關(guān)第26頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四為了維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，規(guī)范護(hù)理行為，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展，保障醫(yī)療安全和人民群眾健康，《護(hù)士條例》于2008年1月23日經(jīng)國(guó)務(wù)院第206次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，由溫家寶總理簽署第517號(hào)國(guó)務(wù)院令公布，自2008年5月12日起施行。第27頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四第十六條護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。第十七條護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。第28頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四第十八條護(hù)士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛(ài)護(hù)患者，保護(hù)患者的隱私。第十九條護(hù)士有義務(wù)參與公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作。發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，護(hù)士應(yīng)當(dāng)服從縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門或者所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的安排，參加醫(yī)療救護(hù)。第29頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四與

“護(hù)理安全管理”相關(guān)的文獻(xiàn)總量年度變化規(guī)律圖由此可見，護(hù)理安全管理日益受到管理者的重視。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，保障病人安全刻不容緩！第30頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四護(hù)理安全管理的認(rèn)識(shí)安全：是指沒(méi)有危險(xiǎn)、不受威脅、不出事故。護(hù)理安全：是指盡一切力量運(yùn)用技術(shù)、教育、管理三大對(duì)策，從根本上有效地采取預(yù)防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，創(chuàng)造一個(gè)安全、健康、高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境。第31頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四護(hù)理安全的內(nèi)涵包含兩層含義:一、護(hù)理人員需嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作避免來(lái)自于藥劑、器械、病菌對(duì)人體的傷害身體安全;二、護(hù)理人員在護(hù)理工作中應(yīng)以操作規(guī)程為典范,做好各種護(hù)理記錄,從而避免來(lái)自于患者的醫(yī)療糾紛法律安全。第32頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四

——護(hù)理工作與病人安全關(guān)系密切有研究表明，臨床護(hù)理工作與病人安全相關(guān)性指標(biāo)，如：病人搶救成功率、病人的并發(fā)癥(臥床病人的壓瘡)、給藥錯(cuò)誤；等等有密切關(guān)系。（JackNeedleman,2003;InternationalJournalforQualityinHealthCare)美國(guó)相關(guān)調(diào)查表明：

在醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中，醫(yī)生占38%、藥師占11%、護(hù)士占38%，同時(shí)，在其他人員的差錯(cuò)、事故中,2%源于護(hù)士。第33頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四

舉例：護(hù)理與病人安全的研究

美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)對(duì)1995年1月至2005年12月嚴(yán)重不良事件的調(diào)查：第34頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四3548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件：

序號(hào)事件例數(shù)1病人自殺4642手術(shù)部位錯(cuò)誤4553手術(shù)或者手術(shù)后并發(fā)癥4444給藥錯(cuò)誤3585由于治療延誤導(dǎo)致死亡2696病人跌倒致傷1897病人約束中發(fā)生死亡1388病人被強(qiáng)暴1219輸血問(wèn)題9410失火6511麻醉問(wèn)題58第35頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四我司2007年對(duì)全國(guó)696所醫(yī)院的調(diào)查發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的類別:(一)給藥錯(cuò)誤（包括種類錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤）；(二)操作失誤；(三)發(fā)生壓瘡；(四)管路脫出；(五)病人跌倒墜床；(六)服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等。第36頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四何謂護(hù)理不良事件？是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。第37頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四護(hù)理不良事件分級(jí)（香港醫(yī)管局）0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失。Ⅵ級(jí)：死亡。第38頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四常見護(hù)理不良事件的分類管路滑脫壓瘡跌倒輸液相關(guān)事件給藥錯(cuò)誤墜床分娩意外識(shí)別錯(cuò)誤患者自殺燙傷其他第39頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四

案例1：

2000年2月16日13點(diǎn)，高知紅十字醫(yī)院的一名護(hù)士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行?？墒窃?7日1點(diǎn)10分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過(guò)多死亡。(簡(jiǎn)化流程)第40頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四

案例2：2000年3月2日20點(diǎn)，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點(diǎn)，一位20多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換?？伤e(cuò)將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時(shí)，一位護(hù)士于3月4日23點(diǎn)才解明原因。此時(shí)，時(shí)間已過(guò)了53h，錯(cuò)誤操作也經(jīng)過(guò)了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時(shí)采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。(工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn))第41頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四案例3：

2000年4月9日8點(diǎn)45分東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的一名護(hù)士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時(shí)（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點(diǎn)29分死亡。(工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，給藥途徑錯(cuò)誤)第42頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四

案例4：2000年5月10日，在札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。4月24日17點(diǎn)15分，護(hù)士在給該患者輸血前沒(méi)有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，錯(cuò)誤將其他患者備用的“A”型血液輸給了本來(lái)是“B”型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。（執(zhí)行查對(duì)制度不嚴(yán)）第43頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四案例5：宿州眼球事件2005年12月11日，宿州，為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。手術(shù)間進(jìn)行了一例中耳炎手術(shù)，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點(diǎn)，在這間手術(shù)間進(jìn)行了眼科手術(shù)，一直持續(xù)到下午一點(diǎn)多，十位病人全部做完手術(shù)。下午開始出現(xiàn)感染……照片照片第44頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四管理工作不重視，這樣的事還會(huì)出現(xiàn)！無(wú)菌手術(shù)室與污染手術(shù)室混用，管理混亂手術(shù)器械存在混用情況，沒(méi)有做到一人一用一滅菌連臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間短，不能保證滅菌時(shí)間，采用浸泡法消毒，導(dǎo)致手術(shù)器械污染操作過(guò)程中污染使用的醫(yī)療器材被污染

照片第45頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四事件6:22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問(wèn)了一句：什么時(shí)間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。分析原因：1、紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng)。第46頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四事件7：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會(huì)8點(diǎn)護(hù)士交班說(shuō)：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無(wú)尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無(wú)尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因：1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時(shí)沒(méi)有尿液排出，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者病情異常。第47頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四

事件8：患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。分析原因：1、護(hù)士未做好三查七對(duì)。2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。第48頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四輸液流程：醫(yī)生下長(zhǎng)期醫(yī)囑→主班護(hù)士轉(zhuǎn)抄到治療本上并與治療班護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑→護(hù)士抄寫巡視卡和輸液貼→治療班護(hù)士查對(duì)姓名、藥物，配制藥液→責(zé)任護(hù)士再次查對(duì)姓名、床號(hào)，進(jìn)行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時(shí)間→護(hù)士更換液體，每瓶要簽名注明時(shí)間→液體滴完，查看巡視卡，拔針。第49頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四事件9：2009.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。事件10：2010年6月29日上午，常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時(shí)，誤將打入食道的營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。護(hù)士未做好三查七對(duì)。第50頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四事件11：一病人輸液后，護(hù)士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。原因是護(hù)士沒(méi)有按操作流程去做。事件12：醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，來(lái)電后嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì)。

第51頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四事件13：香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結(jié)果批評(píng)該名護(hù)士“走快捷方式”，只用手掌無(wú)用手肘試水溫，鑄成大錯(cuò)。采取的改正措施是購(gòu)入洗澡用的溫度計(jì)，檢討護(hù)理程序，培訓(xùn)及監(jiān)督年資較淺護(hù)理人員。第52頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四發(fā)生在我們身邊的事輸液過(guò)快：10：５５開始輸液，１１：５０輸入約３5０ml液體，突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片１片，靜推速尿針２０mg等處理，約半小時(shí)后癥狀緩解。配伍禁忌：１７：００患者靜滴加替沙星后，護(hù)士直接接上丹參酮，導(dǎo)致輸液管中發(fā)生了紅色絮狀沉淀。第53頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四誤用外用制劑：護(hù)士誤將７５％酒精當(dāng)作純化水用于７床患者的氧氣濕化，約１小時(shí)后患者出現(xiàn)面色潮紅如醉酒貌，經(jīng)檢查聞到酒精味，立即更換霧化管道，酒精換為純化水，報(bào)告醫(yī)生，靜滴林格氏液５００ml加地塞米松５mg，vc針vb6針.并向病人道歉,未發(fā)生嚴(yán)重后果及糾紛。第54頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四不良事件發(fā)生的因素人員因素：主要指由于護(hù)理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的原因不能保證工作基本要求而給患者造成的不安全影響或隱患。1、護(hù)士法律意識(shí)淡漠（搶救時(shí)）2、工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)：如巡視病人輸液，只顧液體量多少，不觀察穿刺部位情況；工作粗心大意，查對(duì)不認(rèn)真3、人員配置不足,護(hù)士壓力負(fù)荷過(guò)重第55頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四技術(shù)因素：主要由于護(hù)理人員技術(shù)水平低、經(jīng)驗(yàn)不足或協(xié)作能力不強(qiáng)等原因?qū)颊甙踩珮?gòu)成威脅。

1、專業(yè)知識(shí)缺乏：（對(duì)?？朴盟幾饔谩⒏弊饔?、危害認(rèn)識(shí)不足，用錯(cuò)藥。）護(hù)理新項(xiàng)目無(wú)操作規(guī)程

2、技術(shù)不熟練：抽血過(guò)多、過(guò)少，影響化驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性；鼻飼液溫度不掌握。

護(hù)理記錄存在問(wèn)題第56頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四醫(yī)源性因素：主要指護(hù)理人員行為不當(dāng)或過(guò)失、用藥時(shí)藥物配備不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)，設(shè)備、設(shè)施使用不當(dāng)?shù)确矫嬖蚪o患者造成不安全感或不安全結(jié)果

服務(wù)滯后（不注重語(yǔ)言交流，解釋不耐心，引起病人不滿，發(fā)生護(hù)患糾紛）第57頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四

護(hù)理不良事件原因分析

1.查對(duì)制度不嚴(yán)

因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。

2.執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格

表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

第58頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四3.藥品管理混亂

表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過(guò)期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。4.未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。第59頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四

5

.護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)表現(xiàn)為不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

6.

護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。第60頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四預(yù)防護(hù)理不良事件措施

1.

嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。(三查八對(duì))

2.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

3.

加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無(wú)過(guò)期，毒劇麻藥專柜上鎖，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

4.定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

5.

各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

6.

嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

第61頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四

7.定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“四防”字樣，保證病人安全。

8.

嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

9.提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

10.

學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

11.

護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。第62頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦？？？第63頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四發(fā)生護(hù)理不良事件積極采取補(bǔ)救或搶救措施妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、及相關(guān)的藥品、器械當(dāng)事人立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、主任當(dāng)事人填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單，記錄不良事件經(jīng)過(guò)、原因、后果及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問(wèn)題，確定事件的原因，提出改進(jìn)措施，并將討論結(jié)果交護(hù)理部護(hù)理部要提出建設(shè)性看法，并定期跟蹤改進(jìn)措施的落實(shí)護(hù)理部組織護(hù)理管理委員會(huì)成員對(duì)事件進(jìn)行討論，

第64頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)26分，星期四不良事件的管理流程防范措施

總結(jié)分析討論尋找問(wèn)題根源提出整改措施