XXXX32濟(jì)南醫(yī)院評(píng)審護(hù)理培訓(xùn)課件

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理管理組評(píng)審方法及路徑

（一）徐麗2012年3月2日等級(jí)醫(yī)院評(píng)審徐麗

主要內(nèi)容等級(jí)醫(yī)院評(píng)審概況護(hù)理管理部分（一）評(píng)審條款標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)審方法及路徑

2主要內(nèi)容2一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審概況3一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審概況3醫(yī)院評(píng)審原則政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正醫(yī)院評(píng)審方針以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵4醫(yī)院評(píng)審原則4醫(yī)院評(píng)審內(nèi)涵體現(xiàn)以病人為中心；關(guān)注質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效；持續(xù)改進(jìn)理念深入人心（等級(jí)評(píng)審、JCI評(píng)審）；系統(tǒng)化、數(shù)據(jù)化管理；全面質(zhì)量控制；醫(yī)院管理工具的應(yīng)用；四大管理體系：大培訓(xùn)、大運(yùn)行、大質(zhì)控、大應(yīng)急本周期等級(jí)醫(yī)院評(píng)審特別強(qiáng)調(diào)整體評(píng)價(jià)過(guò)程管理環(huán)節(jié)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)追蹤檢查法；臨床路徑；單病種質(zhì)量管理5醫(yī)院評(píng)審內(nèi)涵5醫(yī)院書(shū)面評(píng)價(jià)（一）評(píng)審申請(qǐng)材料；（二）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；（三）接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的專(zhuān)科評(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果；（四）接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（二）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開(kāi)展各項(xiàng)工作的情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開(kāi)展情況；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。社會(huì)評(píng)價(jià)（一）地方政府開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；（二）衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開(kāi)展的患者滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果；（三）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)（一）各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效；（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。周期性評(píng)審包括6醫(yī)院書(shū)面評(píng)價(jià)（一）評(píng)審申請(qǐng)材料；（二）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整名稱(chēng)節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務(wù)631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648三級(jí)綜合醫(yī)院第1～6章各章節(jié)的條款分布7名稱(chēng)節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務(wù)63醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果表達(dá)

ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率≤60%完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無(wú)8醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果表達(dá)標(biāo)準(zhǔn)條款的通過(guò)要求——第一章至第六章獲得通過(guò)的要求

項(xiàng)目類(lèi)別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中，核心條目C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%9標(biāo)準(zhǔn)條款的通過(guò)要求——第一章至第六章獲得通過(guò)的要求

項(xiàng)目第一二、護(hù)理管理部分（一）評(píng)審條款標(biāo)準(zhǔn)要求10二、護(hù)理管理部分（一）評(píng)審條款標(biāo)準(zhǔn)要求10護(hù)理部分評(píng)審條款

第三章患者安全（4款）七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

3.7.1.1；3.7.2.1（2款）八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

3.8.1.1；3.8.2.1（2款）

；

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（53款）一、確立護(hù)理管理組織體系：5.1.1.1～5.1.4.5（10款）；二、護(hù)理人力資源管理：5.2.1.1～5.2.5.2（12款）；三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)：5.3.1.1～5.3.12.1（12款）；四、護(hù)理安全管理：5.4.1.1～5.4.6.1（6款）；五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)：5.5.1.1～5.5.3.4.1（13款）。

合計(jì)：57個(gè)條款，其中核心條款2款11護(hù)理部分評(píng)審條款11

一、確立護(hù)理管理組織體系（共10款）

1212（二）護(hù)理管理體系組織管理圖，各層級(jí)職責(zé)Subtitle

護(hù)理部垂直管理職能的落實(shí)護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)（按需設(shè)置）護(hù)士長(zhǎng)13（二）護(hù)理管理體系組織管理圖，各層級(jí)

護(hù)理崗位臨床護(hù)理崗位其他護(hù)理管理崗位

≥95%14護(hù)理崗位臨床護(hù)理崗位其他護(hù)理管理崗制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及流程重在落實(shí)

持續(xù)改進(jìn)反饋監(jiān)管培訓(xùn)執(zhí)行健全整改15制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及流程重在落實(shí)持續(xù)改進(jìn)反饋監(jiān)管培訓(xùn)執(zhí)F-發(fā)現(xiàn)問(wèn)題O-成立改進(jìn)小組C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范

U-出現(xiàn)問(wèn)題的根本原因分析

S-選擇可改進(jìn)的流程

P計(jì)劃D實(shí)施C檢查A處理監(jiān)護(hù)室洗手依從性35.6%成立提高手衛(wèi)生依從性CQI小組規(guī)范：手衛(wèi)生依從性大于95%工作忙、認(rèn)知程度差、設(shè)施不全健全設(shè)施、加強(qiáng)監(jiān)管、教育培訓(xùn)手衛(wèi)生2011年%16F-發(fā)現(xiàn)問(wèn)題O-成立改進(jìn)小組C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范U-出現(xiàn)

二、護(hù)理人力資源管理（共12款）17二、護(hù)理人力資源管理（共12款）17護(hù)理人力配置臨床一線(xiàn)護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%病房實(shí)際床位與護(hù)理人員總數(shù)比≥1：0.4每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人ICU床護(hù)比1：2.5手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比1：3注意：實(shí)際床位數(shù)護(hù)患比例加床病產(chǎn)假人員（查看科室至少近三個(gè)月排班及病人收治情況）18護(hù)理人力配置18

人員配備的原則護(hù)理工作量

（基礎(chǔ)）

患者病情（患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率）19人員配備的原則護(hù)士的彈性排班；護(hù)理人力緊急調(diào)配預(yù)案；機(jī)動(dòng)護(hù)士人力資源庫(kù)（有管理制度，針對(duì)性的培訓(xùn)，有調(diào)配使用記錄，可通過(guò)詢(xún)問(wèn)機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)成員了解培訓(xùn)落實(shí)情況）。護(hù)士分層管理；護(hù)理人員的考核及績(jī)效考核分配等。20護(hù)士的彈性排班；20

在職培訓(xùn)專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)與使用

繼續(xù)教育培訓(xùn)與考核崗位培訓(xùn)21在職培訓(xùn)專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)與使用繼續(xù)教育培訓(xùn)與考核崗位培訓(xùn)培訓(xùn)原則：以用為本，滿(mǎn)足崗位需求

分層級(jí)培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)需求與臨床護(hù)理模式相適應(yīng)專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃與基地建設(shè)落實(shí)護(hù)士是否知曉在工作中是否落實(shí)22培訓(xùn)原則：以用為本，滿(mǎn)足崗位需求分層級(jí)培訓(xùn)落實(shí)護(hù)士是

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)

（手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、新生兒室，共13款）

2323與全院其他護(hù)理單元管理要求一致建筑布局及流程設(shè)計(jì)合理人員結(jié)構(gòu)及配置合理嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度突發(fā)應(yīng)急事件的處理預(yù)案與演練24與全院其他護(hù)理單元管理要求一致24有重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理要求并有效落實(shí)

1、手術(shù)室：手術(shù)安全核查制度，患者交接、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理、患者訪視等制度，突發(fā)事件應(yīng)急處理（有預(yù)案、培訓(xùn)、演練及總結(jié)分析）等。2、供應(yīng)室：消毒滅菌物品集中管理，器械清洗效果、監(jiān)測(cè)制度的落實(shí)及追溯系統(tǒng)的建立等。3、新生兒室：新生兒安全管理、重癥新生兒護(hù)理規(guī)范、身份識(shí)別、新生兒喂養(yǎng)、手衛(wèi)生及突發(fā)事件應(yīng)急處理（有預(yù)案、培訓(xùn)、演練及總結(jié)分析）等。25有重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理要求并有效落實(shí)25三、評(píng)審方法及路徑26三、評(píng)審方法及路徑26調(diào)查訪談:

院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部門(mén)負(fù)責(zé)人、科主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、病人及家屬等；資料查閱：護(hù)理部、各臨床科室及特殊護(hù)理單元；現(xiàn)場(chǎng)查看:內(nèi)、外、婦、兒等各臨床科室；門(mén)急診、監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、新生兒室、消毒供應(yīng)中心等特殊護(hù)理單元條款中所有涉及到的醫(yī)技科室及行管后勤部門(mén)。27調(diào)查訪談:27查閱文件：

訪談人員：主管副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、副主任及其他管理人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：①醫(yī)院概況、護(hù)理發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃、醫(yī)院對(duì)護(hù)理工作支持的相關(guān)政策；②護(hù)理組織管理架構(gòu)、人力配置；③護(hù)理部人員配置、分工及崗位職責(zé)；④護(hù)理質(zhì)控及培訓(xùn)；⑤護(hù)理發(fā)展的困惑臨床科室特殊單元——新生兒室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：分區(qū)、布局、流程；人力、培訓(xùn)；追蹤新生兒暖箱、洗浴及奶瓶奶嘴消毒；重癥新生兒護(hù)理常規(guī)、腕帶使用、有效核查及手衛(wèi)生等。訪談人員：主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)護(hù)人員及病陪人查閱科室相關(guān)資料評(píng)價(jià)要點(diǎn)：護(hù)理工作落實(shí)；治療室、搶救車(chē)、藥品管理；護(hù)理人力配備、排班模式、績(jī)效考核；護(hù)理質(zhì)量安全監(jiān)管、操作規(guī)范及核心制度落實(shí)（查對(duì)、交接班、分級(jí)護(hù)理等）；病人病情及安全評(píng)估、宣教知曉率、患者滿(mǎn)意度等。現(xiàn)場(chǎng)查看、訪談人員：醫(yī)、護(hù)、麻人員，手術(shù)等候區(qū)患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人力、布局、流程、患者交接、身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、手術(shù)安全核查、器械清點(diǎn)、感控、術(shù)中無(wú)菌管理、手術(shù)訪視、病理標(biāo)本交接登記特殊單元——消毒供應(yīng)中心評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局、分區(qū)、流程、感控、集中管理、發(fā)送與接收流程、清洗質(zhì)量、召回、追溯及應(yīng)急管理現(xiàn)場(chǎng)查看、訪談人員：護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士消毒員評(píng)審員評(píng)審路徑護(hù)理管理組護(hù)理部特殊護(hù)理單元——手術(shù)室訪談人員：主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)護(hù)人員及病陪人查閱科室相關(guān)資料28查閱文件：評(píng)價(jià)要點(diǎn)：臨床科室特殊單元——新生兒室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：護(hù)理管理一組現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審具體路徑及用表：一組路徑：（35款）第五章第1、2、5節(jié)一組評(píng)審用表：（35款）第五章第1、2、5節(jié)29護(hù)理管理一組現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審具體路徑及用表：29

感謝聆聽(tīng)！30感謝聆聽(tīng)！30眼到、手到、心到，一個(gè)不良也逃不掉。10月-2210月-22Wednesday,October19,2022成就團(tuán)隊(duì)輝煌，助我人生成長(zhǎng)。01:05:5301:05:5301:0510/19/20221:05:53AM安全相伴，因?yàn)橛H人在盼。10月-2201:05:5301:05Oct-2219-Oct-22為己為家為國(guó)、安全必須牢記。01:05:5301:05:5301:05Wednesday,October19,2022日常記錄好習(xí)慣，追溯分析利改善。10月-2210月-2201:05:5301:05:53October19,2022客戶(hù)服務(wù)，重在回訪．仔細(xì)傾聽(tīng)，你認(rèn)心情。2022年10月19日1:05上午10月-2210月-22寧繞百丈遠(yuǎn)不冒一步險(xiǎn)。19十月20221:05:53上午01:05:5310月-22健康的身體離不開(kāi)鍛煉，美滿(mǎn)的家庭離不開(kāi)安全。十月221:05上午10月-2201:05October19,2022安全就是生命，責(zé)任重于泰山。2022/10/191:05:5301:05:5319October2022時(shí)代精神演繹靈魂，優(yōu)質(zhì)精神構(gòu)筑時(shí)代精神。1:05:53上午1:05上午01:05:5310月-22嚴(yán)格要求安全在，松松夸夸事故來(lái)。10月-2210月-2201:0501:05:5301:05:53Oct-22安全規(guī)程是真經(jīng)，規(guī)章制度血寫(xiě)成。2022/10/191:05:53Wednesday,October19,2022消防法規(guī)系生命，自覺(jué)遵守是保障。10月-222022/10/191:05:5310月-22謝謝大家！眼到、手到、心到，一個(gè)不良也逃不掉。10月-2210月-22等級(jí)醫(yī)院評(píng)審護(hù)理管理組評(píng)審方法及路徑

（一）徐麗2012年3月2日等級(jí)醫(yī)院評(píng)審徐麗

主要內(nèi)容等級(jí)醫(yī)院評(píng)審概況護(hù)理管理部分（一）評(píng)審條款標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)審方法及路徑

33主要內(nèi)容2一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審概況34一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審概況3醫(yī)院評(píng)審原則政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正醫(yī)院評(píng)審方針以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵35醫(yī)院評(píng)審原則4醫(yī)院評(píng)審內(nèi)涵體現(xiàn)以病人為中心；關(guān)注質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效；持續(xù)改進(jìn)理念深入人心（等級(jí)評(píng)審、JCI評(píng)審）；系統(tǒng)化、數(shù)據(jù)化管理；全面質(zhì)量控制；醫(yī)院管理工具的應(yīng)用；四大管理體系：大培訓(xùn)、大運(yùn)行、大質(zhì)控、大應(yīng)急本周期等級(jí)醫(yī)院評(píng)審特別強(qiáng)調(diào)整體評(píng)價(jià)過(guò)程管理環(huán)節(jié)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)追蹤檢查法；臨床路徑；單病種質(zhì)量管理36醫(yī)院評(píng)審內(nèi)涵5醫(yī)院書(shū)面評(píng)價(jià)（一）評(píng)審申請(qǐng)材料；（二）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；（三）接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的專(zhuān)科評(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果；（四）接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（二）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開(kāi)展各項(xiàng)工作的情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開(kāi)展情況；（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。社會(huì)評(píng)價(jià)（一）地方政府開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；（二）衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開(kāi)展的患者滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果；（三）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)（一）各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效；（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。周期性評(píng)審包括37醫(yī)院書(shū)面評(píng)價(jià)（一）評(píng)審申請(qǐng)材料；（二）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整名稱(chēng)節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務(wù)631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648三級(jí)綜合醫(yī)院第1～6章各章節(jié)的條款分布38名稱(chēng)節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務(wù)63醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果表達(dá)

ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率≤60%完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無(wú)39醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果表達(dá)標(biāo)準(zhǔn)條款的通過(guò)要求——第一章至第六章獲得通過(guò)的要求

項(xiàng)目類(lèi)別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中，核心條目C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%40標(biāo)準(zhǔn)條款的通過(guò)要求——第一章至第六章獲得通過(guò)的要求

項(xiàng)目第一二、護(hù)理管理部分（一）評(píng)審條款標(biāo)準(zhǔn)要求41二、護(hù)理管理部分（一）評(píng)審條款標(biāo)準(zhǔn)要求10護(hù)理部分評(píng)審條款

第三章患者安全（4款）七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

3.7.1.1；3.7.2.1（2款）八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

3.8.1.1；3.8.2.1（2款）

；

第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（53款）一、確立護(hù)理管理組織體系：5.1.1.1～5.1.4.5（10款）；二、護(hù)理人力資源管理：5.2.1.1～5.2.5.2（12款）；三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)：5.3.1.1～5.3.12.1（12款）；四、護(hù)理安全管理：5.4.1.1～5.4.6.1（6款）；五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)：5.5.1.1～5.5.3.4.1（13款）。

合計(jì)：57個(gè)條款，其中核心條款2款42護(hù)理部分評(píng)審條款11

一、確立護(hù)理管理組織體系（共10款）

4312（二）護(hù)理管理體系組織管理圖，各層級(jí)職責(zé)Subtitle

護(hù)理部垂直管理職能的落實(shí)護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)（按需設(shè)置）護(hù)士長(zhǎng)44（二）護(hù)理管理體系組織管理圖，各層級(jí)

護(hù)理崗位臨床護(hù)理崗位其他護(hù)理管理崗位

≥95%45護(hù)理崗位臨床護(hù)理崗位其他護(hù)理管理崗制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及流程重在落實(shí)

持續(xù)改進(jìn)反饋監(jiān)管培訓(xùn)執(zhí)行健全整改46制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及流程重在落實(shí)持續(xù)改進(jìn)反饋監(jiān)管培訓(xùn)執(zhí)F-發(fā)現(xiàn)問(wèn)題O-成立改進(jìn)小組C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范

U-出現(xiàn)問(wèn)題的根本原因分析

S-選擇可改進(jìn)的流程

P計(jì)劃D實(shí)施C檢查A處理監(jiān)護(hù)室洗手依從性35.6%成立提高手衛(wèi)生依從性CQI小組規(guī)范：手衛(wèi)生依從性大于95%工作忙、認(rèn)知程度差、設(shè)施不全健全設(shè)施、加強(qiáng)監(jiān)管、教育培訓(xùn)手衛(wèi)生2011年%47F-發(fā)現(xiàn)問(wèn)題O-成立改進(jìn)小組C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范U-出現(xiàn)

二、護(hù)理人力資源管理（共12款）48二、護(hù)理人力資源管理（共12款）17護(hù)理人力配置臨床一線(xiàn)護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%病房實(shí)際床位與護(hù)理人員總數(shù)比≥1：0.4每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人ICU床護(hù)比1：2.5手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比1：3注意：實(shí)際床位數(shù)護(hù)患比例加床病產(chǎn)假人員（查看科室至少近三個(gè)月排班及病人收治情況）49護(hù)理人力配置18

人員配備的原則護(hù)理工作量

（基礎(chǔ)）

患者病情（患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率）50人員配備的原則護(hù)士的彈性排班；護(hù)理人力緊急調(diào)配預(yù)案；機(jī)動(dòng)護(hù)士人力資源庫(kù)（有管理制度，針對(duì)性的培訓(xùn)，有調(diào)配使用記錄，可通過(guò)詢(xún)問(wèn)機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)成員了解培訓(xùn)落實(shí)情況）。護(hù)士分層管理；護(hù)理人員的考核及績(jī)效考核分配等。51護(hù)士的彈性排班；20

在職培訓(xùn)專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)與使用

繼續(xù)教育培訓(xùn)與考核崗位培訓(xùn)52在職培訓(xùn)專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)與使用繼續(xù)教育培訓(xùn)與考核崗位培訓(xùn)培訓(xùn)原則：以用為本，滿(mǎn)足崗位需求

分層級(jí)培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)需求與臨床護(hù)理模式相適應(yīng)專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃與基地建設(shè)落實(shí)護(hù)士是否知曉在工作中是否落實(shí)53培訓(xùn)原則：以用為本，滿(mǎn)足崗位需求分層級(jí)培訓(xùn)落實(shí)護(hù)士是

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)

（手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、新生兒室，共13款）

5423與全院其他護(hù)理單元管理要求一致建筑布局及流程設(shè)計(jì)合理人員結(jié)構(gòu)及配置合理嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度突發(fā)應(yīng)急事件的處理預(yù)案與演練55與全院其他護(hù)理單元管理要求一致24有重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理要求并有效落實(shí)

1、手術(shù)室：手術(shù)安全核查制度，患者交接、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理、患者訪視等制度，突發(fā)事件應(yīng)急處理（有預(yù)案、培訓(xùn)、演練及總結(jié)分析）等。2、供應(yīng)室：消毒滅菌物品集中管理，器械清洗效果、監(jiān)測(cè)制度的落實(shí)及追溯系統(tǒng)的建立等。3、新生兒室：新生兒安全管理、重癥新生兒護(hù)理規(guī)范、身份識(shí)別、新生兒喂養(yǎng)、手衛(wèi)生及突發(fā)事件應(yīng)急處理（有預(yù)案、培訓(xùn)、演練及總結(jié)分析）等。56有重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理要求并有效落實(shí)25三、評(píng)審方法及路徑57三、評(píng)審方法及路徑26調(diào)查訪談:

院領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)理部門(mén)負(fù)責(zé)人、科主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、病人及家屬等；資料查閱：護(hù)理部、各臨床科室及特殊護(hù)理單元；現(xiàn)場(chǎng)查看:內(nèi)、外、婦、兒等各臨床科室；門(mén)急診、監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、新生兒室、消毒供應(yīng)中心等特殊護(hù)理單元條款中所有涉及到的醫(yī)技科室及行管后勤部門(mén)。58調(diào)查訪談:27查閱文件：

訪談人員：主管副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、副主任及其他管理人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：①醫(yī)院概況、護(hù)理發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃、醫(yī)院對(duì)護(hù)理工作支持的相關(guān)政策；②護(hù)理組織管理架構(gòu)、人力配置；③護(hù)理部人員配置、分工及崗位職責(zé)；④護(hù)理質(zhì)控及培訓(xùn)；⑤護(hù)理發(fā)展的困惑臨床科室特殊單元——新生兒室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：分區(qū)、布局、流程；人力、培訓(xùn)；追蹤新生兒暖箱、洗浴及奶瓶奶嘴消毒；重癥新生兒護(hù)理常規(guī)、腕帶使用、有效核查及手衛(wèi)生等。訪談人員：主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)護(hù)人員及病陪人查閱科室相關(guān)資料評(píng)價(jià)要點(diǎn)：護(hù)理工作落實(shí)；治療室、搶救車(chē)、藥品管理；護(hù)理人力配備、排班模式、績(jī)效考核；護(hù)理質(zhì)量安全監(jiān)管、操作規(guī)范及核心制度落實(shí)（查對(duì)、交接班、分級(jí)護(hù)理等）；病人病情及安全評(píng)估、宣教知曉率、患者滿(mǎn)意度等。現(xiàn)場(chǎng)查看、訪談人員：醫(yī)、護(hù)、麻人員，手術(shù)等候區(qū)患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人力、布局、流程、患者交接、身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、手術(shù)安全核查、器械清點(diǎn)、感控、術(shù)中無(wú)菌管理、手術(shù)訪視、病理標(biāo)本交接登記特殊單元——消毒供應(yīng)中心評(píng)價(jià)要點(diǎn)：布局、分區(qū)、流程、感控、集中管理、發(fā)送與接收流程、清洗質(zhì)量、召回、追溯及應(yīng)急管