抗生素的臨床應(yīng)用1

關(guān)于抗生素的臨床應(yīng)用[1]第1頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四一抗生素的分類二抗生素治療的策略三常見(jiàn)耐藥致病菌的防治對(duì)策第2頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四抗生素的分類第3頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四抗生素的發(fā)展歷史1907年Gelmon首先報(bào)道磺胺藥1929年Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素1940年Florey、Chain將青霉素用于臨床1944年以后鏈霉素、土霉素、氯霉素、萬(wàn)古霉素等相繼被發(fā)現(xiàn)1959年發(fā)現(xiàn)青霉素及β-內(nèi)酰胺抗生素母環(huán)，合成了半合成β-內(nèi)酰胺抗生素1969年β-內(nèi)酰胺酶抑制劑開(kāi)始研制80年代后人工合成了喹諾酮類抗生素并廣泛應(yīng)用于臨床第4頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四抗生素的分類

β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素多肽類抗生素喹諾酮類抗生素四環(huán)素類抗生素氯霉素類抗生素林可霉素和克林霉素第5頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四β-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類頭孢菌素類其它β-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)類氧頭孢烯類

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑第6頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四青霉素類抗生素一．青霉素G：用于革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性球菌、嗜血桿菌屬及各種致病螺旋體感染。對(duì)革蘭陽(yáng)性厭氧桿菌、白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌、消化球菌及李斯特菌屬也敏感。鉀鹽不可靜脈推注?？诜妆磺嗝顾厮崞茐?。第7頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四二．苯氧青霉素：

青霉素V非奈西林芬貝西林丙匹西林抗菌譜同青霉素，耐酸，口服吸收好。第8頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四三．耐酶青霉素：甲氧西林苯唑西林雙氯西林主要用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染。第9頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四四．氨基青霉素：氨芐西林阿莫西林阿莫西林+棒酸(力百汀)氨芐西林+舒巴坦(優(yōu)立新)

廣譜，不耐酶，對(duì)革蘭陰性菌耐藥。第10頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四五．抗假單胞菌青霉素：對(duì)假單胞菌有明顯抗菌活性，對(duì)大多數(shù)革蘭陰性菌、陽(yáng)性菌也有良好作用羧芐西林、替卡西林、替卡西林+棒酸(特美汀)阿洛西林（阿樂(lè)欣）、美洛西林（美朋）、哌拉西林、哌拉西林+他唑巴坦（特治星、聯(lián)邦他唑仙)第11頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四頭孢菌素類抗生素第一代頭孢菌素：對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但可被許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶破壞，僅用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌及某些革蘭陰性菌感染。頭孢噻吩（先鋒I號(hào))頭孢噻啶（先鋒II號(hào))頭孢氨芐、頭孢羥氨芐（先鋒IV號(hào))頭孢唑啉（先鋒V號(hào))頭孢拉定（泛捷復(fù)、先鋒VI號(hào)）第12頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四

第二代頭孢菌素類：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的活性與第一代相似，對(duì)革蘭陰性菌的作用強(qiáng)于第一代，腎毒性較第一代小。頭孢孟多頭孢呋新（西力欣、呋樂(lè)新、明可欣）頭孢克羅（?？虅冢╊^孢丙烯（施復(fù)捷)頭孢尼西頭孢雷特頭孢替安等。第13頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四

第三代頭孢菌素：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用遜于第一、二代頭孢菌素，但對(duì)革蘭陰性菌作用優(yōu)于第二代，其中一些藥物有較強(qiáng)的抗綠膿桿菌作用，腎毒性較第二代少見(jiàn)，頭孢噻肟（凱福隆)頭孢地嗪（莫敵)頭孢曲松（羅氏芬、菌必治）頭孢他啶（凱復(fù)定、復(fù)達(dá)欣）頭孢哌酮（先鋒必）、頭孢哌酮+舒巴坦（舒普深）頭孢妥侖匹酯（美愛(ài)克）頭孢布烯（先力騰）頭孢特侖酯（富山龍）。第14頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四

第四代頭孢菌素：抗革蘭陰性菌作用與第三代頭孢菌素相似，但抗革蘭陽(yáng)性菌作用優(yōu)于第三代頭孢菌素

頭孢吡肟（馬斯平）。第15頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四其他β-內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類抗生素：

抗菌譜廣，對(duì)革蘭陰性菌作用較強(qiáng)，對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。

頭孢西丁（美福仙）

頭孢美唑（先鋒美它醇）

頭孢米諾（美士靈）第16頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四碳青霉烯類抗生素：

抗菌譜極廣，對(duì)革蘭陰性和陽(yáng)性菌、需氧菌和厭氧菌、及多重耐藥或產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌皆有良好作用。

亞胺培南－西司他?。ㄌ┠埽?/p>

美羅培南（美平）

帕尼培南－倍他美?。吮秾帲┑?7頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四單環(huán)類抗生素：

對(duì)革蘭陰性菌作用強(qiáng)，對(duì)多種質(zhì)粒介導(dǎo)和染色體介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。

主要應(yīng)用于臨床的是氨曲南（君刻單）。第18頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：包括克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦。氧頭孢烯類抗生素：拉氧頭孢、氟氧頭孢。第19頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四氨基糖苷類抗生素

特點(diǎn)：水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定；抗菌譜廣，對(duì)葡萄球菌屬、需氧革蘭陰性桿菌均具良好抗菌活性，某些品種對(duì)結(jié)核分枝桿菌及其它分枝桿菌屬有作用。

由鏈霉素菌屬的培養(yǎng)濾液中獲得的，如鏈霉素、卡那霉素、妥布霉素等。

由小單孢菌屬的濾液中獲得的，如慶大霉素、西索米星等。

半合成氨基糖苷類，如阿米卡星、奈替米星（力確興）衣替米星（悉能）等。第20頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

抗菌譜窄，主要用于需氧革蘭陽(yáng)性菌與陰性球菌、厭氧菌及菌團(tuán)菌、胎兒彎曲菌、衣原體和支原體等。根據(jù)內(nèi)酯環(huán)的不同，分為14環(huán)、15環(huán)、16環(huán)三類。14環(huán)紅霉素、羅紅霉素（羅力得）、利菌沙等。15環(huán)阿奇霉素（希舒美）。16環(huán)螺旋霉素、麥迪霉素、美歐卡霉素、

交沙霉素、克拉霉素（克拉仙）等。第21頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四多肽類抗生素

抗菌譜并不廣，但抗菌作用強(qiáng)，屬殺菌劑，常用的有：多粘菌素：對(duì)絕大多數(shù)腸道內(nèi)的正常菌群有強(qiáng)大的抗菌作用，對(duì)所有的革蘭陽(yáng)性菌耐藥。萬(wàn)古霉素（穩(wěn)可信、去甲萬(wàn)古霉素)：對(duì)各種革蘭陽(yáng)性菌有強(qiáng)大的抗菌作用，包括MRSA、MRSE和腸球菌。替考拉寧（他格適)：用于各種嚴(yán)重的革蘭陽(yáng)性菌感染，包括不能用于青霉素類和頭孢菌素類其它抗生素者。桿菌肽：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌特別是金葡菌和各種鏈球菌有強(qiáng)大抗菌作用，革蘭陰性桿菌全部耐藥。第22頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四喹諾酮類抗生素第一代：萘啶酸，抗菌譜狹窄，僅對(duì)部分大腸桿菌等革蘭陰性菌有效。

第二代：吡哌酸，對(duì)革蘭陰性桿菌的作用也包括了部分綠膿桿菌。

第三代：對(duì)革蘭陰性桿菌包括綠膿桿菌有活性，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌也有一定抗菌活性。包括氟哌酸、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星等。

第四代:對(duì)包括厭氧菌在內(nèi)的革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌都顯示出廣泛的抗菌活性。主要有左氧氟沙星，臨床常用的有利復(fù)星，來(lái)立信，可樂(lè)必妥，天坤等。第23頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四四環(huán)素類抗生素

抗菌譜廣，除常見(jiàn)的致病菌外，一些立克次體屬、支原體屬、衣原體屬、非典型的分支桿菌屬和阿米巴原蟲對(duì)四環(huán)素類敏感。

主要用藥包括：金霉素、土霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、甲烯土霉素和米諾環(huán)素等。第24頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四氯霉素類抗生素

為廣譜抑菌劑，一般對(duì)革蘭陰性菌作用較革蘭陽(yáng)性菌強(qiáng)。梅毒螺旋體、鉤端螺旋體、支原體、衣原體等也敏感。對(duì)分枝桿菌、病毒、真菌和原蟲無(wú)效。

主要應(yīng)用的有氯霉素和甲砜霉素。第25頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四林可霉素和克林霉素

對(duì)金葡菌（包括產(chǎn)酶株）、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌和草綠色鏈球菌均具有極強(qiáng)的抗菌活性。各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、脆弱類桿菌及大多數(shù)放線菌屬對(duì)本類藥物敏感。

臨床常用的有特麗仙、力派。第26頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四抗生素治療的策略第27頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四一轉(zhuǎn)換治療（switchtherapy）的策略1）序貫治療（sequentialtherapy）

病情穩(wěn)定，其抗菌治療即從靜脈改為口服用藥，靜脈與口服都能達(dá)到相似的血清濃度。多西環(huán)素、喹諾酮類藥物第28頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四2）降級(jí)治療（step–downtherapy）

口服用藥血清濃度低于靜脈用藥。

β–內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物第29頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四二改善療效，減少耐藥的策略1）輪換用藥–抗生素干預(yù)策略

70年代慶大霉素與阿米卡星循環(huán)使用，使革蘭陰性桿菌對(duì)慶大霉素的耐藥率降低。

90年代低耐藥潛能抗生素頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦取代高度耐藥抗生素，使腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢他啶，腸球菌對(duì)氨芐西林和萬(wàn)古霉素的耐藥率顯著下降。第30頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四2）廣覆蓋原則

ICU內(nèi)感染、重癥肺炎及早合理和足夠的抗生素治療可以顯著降低病死率。

“重錘猛擊”（hittinghard）：重癥感染，如肺炎，應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌或尚有MRSA。

降階梯治療（de-escalationtherapy）：一旦病原學(xué)診斷明確后（48-72h）則立即縮窄抗菌譜，改為敏感和針對(duì)性強(qiáng)的抗生素。第31頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四

應(yīng)用指征：①重癥肺炎（高熱、呼吸增快、器官功能障礙）；②高APACHEII評(píng)分；③存在危險(xiǎn)因素（已接受抗生素治療，長(zhǎng)期住ICU，機(jī)械通氣）；④老年人。第32頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四三運(yùn)用藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)

時(shí)間依賴型抗生素：

β–內(nèi)酰胺類、多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素類。血清濃度>最低抑菌濃度（T>MIC）持續(xù)時(shí)間超過(guò)給藥間期的40%（青霉素）至50%（頭孢菌素類）。通常劑量>MIC4-5倍，增加劑量并不改善療效。第33頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四濃度依賴型抗生素：氨基糖苷類、喹諾酮類、阿奇霉素、甲硝唑。環(huán)丙沙星治療重癥感染可增大劑量0.8–1.2g/d。第34頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四四關(guān)閉或縮小“突變選擇窗”防突變濃度（mutantpreventionconcentrationMPC）MPC–MIC突變選擇窗（mutantselectionwindow）第35頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四

常見(jiàn)耐藥致病菌的防治對(duì)策第36頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四耐藥致病菌定植或感染

的危險(xiǎn)因素抗生素的廣泛應(yīng)用第三代頭孢菌素萬(wàn)古霉素抗厭氧菌藥物住院或住ICU時(shí)間延長(zhǎng)第37頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四有創(chuàng)操作氣管插管和機(jī)械通氣中心靜脈導(dǎo)管留置血液透析基礎(chǔ)疾病免疫抑制或免疫功能低下中性粒細(xì)胞減少腫瘤第38頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四革蘭陽(yáng)性球菌中主要的耐藥菌第39頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四1)

耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)

中國(guó)高度耐藥4%，中介10-16%主要為PBP改變所致除青霉素外對(duì)紅霉素、潔霉素、復(fù)方

新諾明亦耐藥治療一般選用第二、三代頭孢菌素高度耐藥－萬(wàn)古霉素、亞胺培南中度耐藥－大劑量青霉素亦有效第40頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四2)

凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)

表皮葡萄球菌和中間型葡萄球菌

MRCNS菌血癥病死率13．6%2次以上培養(yǎng)陽(yáng)性、發(fā)熱、白細(xì)胞增多如為痰培養(yǎng)，還應(yīng)有胸部X像的改變治療首選萬(wàn)古霉素，如為MRSE亦可

選耐酶青霉素第41頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四3)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)

中國(guó)MRSA占金葡菌的20%，ICU可達(dá)50-70%頭孢菌素耐藥40-70%氟喹諾酮類耐藥80%治療首選萬(wàn)古霉素，亦可與慶大霉素、

利福平合用第42頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四4)耐萬(wàn)古霉素的腸球菌(VRE)

糞腸球菌、屎腸球菌、鳥(niǎo)球菌及堅(jiān)韌腸球菌

ICU感染增加明顯，常見(jiàn)于用過(guò)第三代頭孢菌素者。天然耐藥－頭孢菌素、喹諾酮類后天獲得－萬(wàn)古霉素、青霉素、氨基糖苷類治療可選用:氯霉素、多西環(huán)素或磷霉素、替考拉寧限制使用頭孢噻肟和萬(wàn)古霉素，用哌拉西林／他唑巴坦替代第三代頭孢菌素。第43頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四革蘭陰性桿菌中的主要耐藥菌第44頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四1)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs）的腸桿菌科細(xì)菌最常見(jiàn):大腸桿菌、肺炎克雷白菌、亦可見(jiàn)于變形桿菌屬、普羅威登菌屬。發(fā)生率0–40%，可暴發(fā)流行判斷:

a細(xì)菌屬腸桿菌科

b對(duì)一個(gè)或多個(gè)三代頭孢菌素耐藥

c常伴對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥

d對(duì)酶抑制劑和頭孢西丁部分敏感

e對(duì)亞胺培南敏感第45頁(yè)，共52頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)56分，星期四2)產(chǎn)AmpC酶的革蘭陰性菌染色體介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶