外傷性急性硬膜外血腫的診斷與處理共33張課件

外傷性急性硬膜外血腫的診斷與處理51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。外傷性急性硬膜外血腫的診斷與處理外傷性急性硬膜外血腫的診斷與處理51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。外傷性急性硬膜外血腫的診斷與處理硬膜外血腫是指外傷后出血積聚于顱骨和硬腦膜之間，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30～40％左右。常見于青壯年，﹥60歲或﹤2歲的人群發(fā)生率較低；血腫以顳部最為常見，多為單發(fā)，多發(fā)者少見。大凡文學(xué)愛好者都知道，柳宗元的傳記散文《種樹郭橐駝傳》借“傳”立說，“借種樹以喻居官”。作者以郭駝橐種樹為喻，把種樹之理移之于治民之道，揭示“長人者好煩其令”的社會弊病。說明當(dāng)官治民也和種樹一樣，要“順木之天以致其性”，使“其天者全”；而不要政令重重，催逼不已，使百姓不得安寧。郭橐駝的觀點(diǎn)，實(shí)際體現(xiàn)了柳宗元從政治民的實(shí)際體驗與改革弊政的主張，客觀上揭露和批判了統(tǒng)治階級政亂令煩給勞動人民帶來的災(zāi)難。我認(rèn)為這篇散文的作者不但從政治上針砭時弊，還從中給了我們在學(xué)校管理和課堂教學(xué)上的一些啟示。的確，在教育體制改革不斷深入、全面推行素質(zhì)教育的21世紀(jì)，新理念、新技術(shù)、新方法，使得學(xué)校管理和教育教學(xué)工作更加要求標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化和系統(tǒng)化，更需要管理者和教育者不但要有較強(qiáng)的管理能力和教育教學(xué)能力，而且更要有較高的管理藝術(shù)和教育教學(xué)藝術(shù)。而在以育人為本、和諧與優(yōu)先發(fā)展的基礎(chǔ)上改革與推陳出新，在學(xué)校管理和教育教學(xué)過程中尤顯重要，是在育人過程中真正體現(xiàn)“優(yōu)先發(fā)展、促進(jìn)公平”，最終“提高質(zhì)量”的有效保障。而這里所說的管理和教育教學(xué)上的藝術(shù)就是指以育人為本、和諧與優(yōu)先發(fā)展；改革與推陳出新則指在此基礎(chǔ)上的因地制宜、人員（人事）調(diào)整、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、探討觀摩，走出去、請進(jìn)來，優(yōu)者用而勿疑，劣者扶而勿汰，大膽創(chuàng)新。因而，管理者依法治校不是政令重重、催逼不已，而是心細(xì)入微、心系教師，變高高在上的“領(lǐng)導(dǎo)者”為俯首孺牛的“服務(wù)”者和務(wù)實(shí)勤政的“開拓者”；教師依法執(zhí)教不止“順木之天以致其性”使“其天者全”，更應(yīng)做雨露陽光以滋潤溫暖其求知若渴的心田。校園內(nèi)能做到上下關(guān)系協(xié)調(diào)，集體團(tuán)結(jié)合作，師生共同進(jìn)步，是促進(jìn)教育公平，提高教學(xué)質(zhì)量的前提。下面就新形勢下的學(xué)校管理和教學(xué)問題談?wù)剝牲c(diǎn)思考。一、新形勢下的學(xué)校管理誠然，學(xué)校工作是以提高教育教學(xué)質(zhì)量為主，沒了教育教學(xué)質(zhì)量就沒有生命力和存在的意義，而要提高教育教學(xué)質(zhì)量自然離不開嚴(yán)格的制度管理。但制度的制定要因人而定、因時而定和因環(huán)境條件而定，靈活運(yùn)用，使被管理者容易接受并能自覺遵守，達(dá)到以管理促進(jìn)教育教學(xué)質(zhì)量的提高為度即可。制度太煩瑣而缺少人性化、照搬照套或朝令夕改，死板而不富于激勵機(jī)制也就促進(jìn)不了教育公平，這樣使自己真的很累但效果卻不見得好到哪里去。“長人者好煩其令，若甚憐焉，而卒以禍。旦暮吏來而呼‘官命促爾耕，勖爾植，督爾獲，蚤繅而緒，蚤織而縷，字而幼孩，遂而雞豚。’鳴鼓而聚之，擊木而召之，吾小人輟飧饔以勞吏者，且不得暇，又何以蕃吾生而安吾性耶？故病且怠。若是，則與吾業(yè)者，其亦有類呼？”那種三天一小會，七天一大會；會上這樣文件和檢查，那樣活路和安排……號令隨時下，文件隨時發(fā)；下層管理者及教師們都忙于應(yīng)付和疲于奔命，神經(jīng)繃緊了，牢騷增多了，關(guān)系緊張了，哪有心思潛心學(xué)習(xí)和鉆研教材教法？哪有更多的耐心去輔導(dǎo)學(xué)生？教育公平又如何得到體現(xiàn)，教育教學(xué)質(zhì)量又如何得到提高呢？因此，管理者在制度健全了的同時適時“其蒔也若子；其置也若棄”，多一點(diǎn)陽光雨露，少一些電閃雷鳴，才會“則其天者全而其性得矣”何苦而不為？二、新形勢下的教育教學(xué)的確，不管在任何時代，學(xué)生的思想教育與文化知識的掌握，主要靠教師。在教育體制改革不斷深入、全面推行素質(zhì)教育的今天，教師作為教育工作者，不但要愛崗敬業(yè)、工作一絲不茍，還要面向全體學(xué)生、關(guān)心愛護(hù)每一個學(xué)生，重視學(xué)生的全面發(fā)展。教育學(xué)生不但要教會學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí)、學(xué)會合作、學(xué)會探索、學(xué)會創(chuàng)新，更要教學(xué)生學(xué)會做人和學(xué)會生活。我們面對的大多是一群充滿激情而活潑好動的“90后”，更需要轉(zhuǎn)變教學(xué)方法和教育觀念。那樣一味地站在教室拿著教鞭督促打手心、瞪著眼睛張著嘴高聲吼叫、用手指著沒背誦的內(nèi)容或未完成規(guī)定的作業(yè)，信奉“嚴(yán)師出高徒”“油鹽出好菜，棍棒出好才”而嚴(yán)加處罰；唯恐教不好考不好硬要具備“一桶水”去應(yīng)對“一杯水”、“授人以魚”，不如“授之以漁”“帶著學(xué)生走向知識”，用涓涓細(xì)流滋潤其心田的循序漸進(jìn)來得實(shí)在。“橐駝非能使木壽且孳也，能順之天，以致其性爾?！渖P也若子；其置也若棄；則其天者全而其性得矣。……愛之太殷，憂之太勤，旦視而暮撫，已去而復(fù)顧。甚者爪其膚以驗其生枯，搖其本以觀其疏密，而木之性日以離矣。雖曰愛之，其實(shí)害之；雖曰憂之，其實(shí)仇之，故不我若也，吾又何能為哉？”特別是農(nóng)村寄宿制學(xué)校，學(xué)生的個性培養(yǎng)與全面發(fā)展卻與抓所謂的“教學(xué)質(zhì)量”和所謂的“升學(xué)率”形成沖突。學(xué)生自由發(fā)展空間全被書本所占領(lǐng)，社會活動與實(shí)踐幾乎為零。如果長期限制學(xué)生自由發(fā)展空間，不留給學(xué)生廣泛涉獵的機(jī)會，學(xué)生不會去關(guān)心甚至根本無暇關(guān)心身邊的人和事、不去關(guān)心集體、不去關(guān)心國家大事……試想，這樣的學(xué)生即使文化成績再好，其命運(yùn)同樣是那樣的可悲！那種一味地把學(xué)生個性發(fā)展的一切空間限制在強(qiáng)調(diào)死記硬背書本知識，搞“題海戰(zhàn)術(shù)”應(yīng)試方式而忽略學(xué)生的創(chuàng)新性學(xué)習(xí)的教學(xué)方法；惟恐一放松管制便不能成器打，“持久戰(zhàn)”而扼殺學(xué)生的創(chuàng)新性思維的教學(xué)模式，這是違背教育教學(xué)規(guī)律，是得不償失的。教學(xué)中對于后進(jìn)生“旦視而暮撫，已去而復(fù)顧”沒有什么不好，而對成績優(yōu)秀的“尖子”“愛之太殷，憂之太勤”則不行，“甚者爪其膚以驗其生枯，搖其本以觀其疏密”則更是適得其反……還是適時“其蒔也若子；其置也若棄”一點(diǎn)，才會“則其天者全而其性得矣”。這大概就是孔子所說的“因材施教”與孟母“環(huán)境育人”吧？以上兩點(diǎn)是我從郭橐駝種樹中的感悟。作為新時代新形勢下從事學(xué)校管理的管理者和學(xué)校教育教學(xué)的執(zhí)教者，在大力提倡“育人為本、和諧與優(yōu)先發(fā)展、促進(jìn)教育公平、提高教育質(zhì)量”的今天，如何提升自己的管理藝術(shù)和教育教學(xué)藝術(shù)，真正的體現(xiàn)以育人為本、和諧與優(yōu)先發(fā)展、促進(jìn)教育公平、提高教育質(zhì)量呢？農(nóng)村美術(shù)教育相對于城市來說是滯后的,這不僅需要社會、學(xué)校的努力,更需要我們一線的美術(shù)教師為之付出努力來發(fā)展農(nóng)村的美術(shù)教育。一些客觀因素我們無法改變,我們能改變的就是根據(jù)學(xué)校的實(shí)際情況,從自身出發(fā),了解學(xué)生,轉(zhuǎn)變觀念,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。一、了解學(xué)生,培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣興趣是最好的老師,我們要培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)美術(shù)的興趣就得了解學(xué)生,因材施教,允許學(xué)生個性的自由發(fā)展,允許學(xué)生興趣的向不同方向延伸,承認(rèn)學(xué)生存在的個體差異,承認(rèn)學(xué)生對知識掌握的速度有快有慢,接受知識的能力有強(qiáng)有弱,給學(xué)生以充分的尊重,從而培養(yǎng)其學(xué)習(xí)興趣。學(xué)生的基礎(chǔ)與接受能力有高低,因材施教,讓學(xué)生在自己的起跑線上前進(jìn),體會成功的喜悅。二、創(chuàng)設(shè)愉悅情境,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣學(xué)生學(xué)習(xí)時僅有老師一個人說教,學(xué)生聽,這樣枯燥的課堂最不受學(xué)生歡迎的,美術(shù)課必須做到輕松、有趣。作為教師要為學(xué)生創(chuàng)設(shè)輕松、和諧的學(xué)習(xí)環(huán)境,讓他們更喜歡上美術(shù)課,樂于學(xué)習(xí)美術(shù)知識,接受美的熏陶,對學(xué)生不僅具有啟發(fā)、展示的作用,更是一種學(xué)習(xí)動力的催化劑。三、利用鄉(xiāng)土材料,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣眾所周知,上美術(shù)課,要準(zhǔn)備很多材料,如:橡皮泥、積木等等,要購買這些材料對于農(nóng)村的孩子來說是一筆不小的花費(fèi),如果沒有這些材料,美術(shù)課便難以開展。為了改變現(xiàn)狀,激發(fā)學(xué)生的想象力和學(xué)習(xí)美術(shù)的興趣,我提倡學(xué)生將鄉(xiāng)村隨處可見的材料引入課堂,沒有橡皮泥制作泥塑,可以使用隨處可得的黏土,馬鈴薯、紅薯同樣可用;沒有積木,山上的茅草莖、竹子同樣可以做造型;漫山遍野的松果、樹皮、稻草,還有雞蛋殼、毛線、碎布都可以用來制作手工藝品。四、利用實(shí)地寫生,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣小學(xué)生最喜歡上的是室外課,讓學(xué)生走出教室,實(shí)地寫生。藝術(shù)來源于生活。把學(xué)生帶到大自然中,讓他們?nèi)ヂ?、去看、去觸摸、去感受,嘗試直接用色彩去表達(dá),去抒發(fā),讓他們在真實(shí)的環(huán)境中去感受生活,這樣一來,大大地激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣,增強(qiáng)了感悟能力,提高了繪畫能力。五、利用美術(shù)作品展覽,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣由于身處窮鄉(xiāng)僻鎮(zhèn),沒有大型的美術(shù)館、博物館可以參觀,只有在節(jié)日通過學(xué)生自己的美術(shù)作品展覽來激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)作熱情。如,開辦卡通畫展覽、手工剪紙展覽?？吹酵瑢W(xué)的作品、自己的作品都在展覽之列,每個孩子都美滋滋的。通過此舉,不僅極大地推動了學(xué)生學(xué)習(xí)美術(shù)的熱情,更讓校園增添了一些藝術(shù)的氛圍?？傊?要激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,還需要我們一線的美術(shù)教師繼續(xù)為之努力。我們期待我們的教學(xué)環(huán)境越來越好,為學(xué)生創(chuàng)造一個輕松、和諧的學(xué)習(xí)氛圍,讓農(nóng)村的孩子們接受更多的美術(shù)知識,受到更多美的熏陶。外傷性急性硬膜外血腫的診斷與處理51、山氣日夕佳，飛鳥相與還外傷性急性硬膜外血腫的診斷與處理外傷性急性硬膜外血腫的診斷與處理

硬膜外血腫是指外傷后出血積聚于顱骨和硬腦膜之間，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30～40％左右。常見于青壯年，﹥60歲或﹤2歲的人群發(fā)生率較低；血腫以顳部最為常見，多為單發(fā)，多發(fā)者少見。硬膜外血腫是指外傷后出血積聚

硬膜外血腫多為急性，有的甚至可在傷后3～24h內(nèi)發(fā)生腦疝。急性硬膜外血腫是指發(fā)生在傷后3d內(nèi)的血腫，其中傷后3小時內(nèi)出現(xiàn)腦受壓征者稱之為特急型。硬膜外血腫多為急性，有的甚至可在傷后一、受傷機(jī)制

患者常合并腦震蕩，80～90％的病人因頭部遭受外力直接打擊，在著力點(diǎn)產(chǎn)生顱骨骨折或顱骨局部變形，傷及硬腦膜的血管、靜脈竇所致。出血積聚于顱骨與硬膜之間，并隨著血腫的增大而使硬膜進(jìn)一步分離。

一、受傷機(jī)制患者常合并腦震蕩，80～9出血來源：腦膜血管破裂，是造成急性硬膜外血腫的主要原因，尤以腦膜中動、靜脈最為常見。靜脈竇損傷，上矢狀竇、橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中，如發(fā)生騎跨靜脈竇的顱骨骨折，即可使其受損。此種出血兇猛。出血來源：腦膜血管破裂，是造成急性硬膜顱骨板障靜脈，顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨(dú)形成巨大血腫，是成為顱后窩硬膜外血腫的主要來源。顱骨板障靜脈，顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單二、臨床表現(xiàn)

硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的部位、增長速度和并發(fā)的硬膜下?lián)p傷有關(guān)二、臨床表現(xiàn)硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與血（一）意識障礙傷后一直清醒；傷后一直昏迷；傷后清醒隨即昏迷；傷后昏迷隨即清醒；傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。（一）意識障礙（二）顱內(nèi)壓增高

隨著血腫增大，患者常有頭痛、劇烈嘔吐及Cushing′s反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、脈壓增大、脈搏及呼吸減慢等代償反應(yīng)，如顱內(nèi)壓持續(xù)升高，則引起腦疝，造成嚴(yán)重后果。（二）顱內(nèi)壓增高隨著血腫增大，患者（三）神經(jīng)系統(tǒng)體征單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，僅當(dāng)血腫壓迫腦功能區(qū)時，會出現(xiàn)相應(yīng)的體征。當(dāng)出現(xiàn)小腦幕切跡疝時，可出現(xiàn)意識障礙加深、生命體征紊亂、患側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體偏癱的典型表現(xiàn)。

（三）神經(jīng)系統(tǒng)體征單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥三、診斷（一）密切觀察有頭部外傷史，傷后伴意識障礙，中間清醒期的特征，逐漸出現(xiàn)腦受壓、腦疝癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)上述情況時，就應(yīng)該高度懷疑顱內(nèi)血腫，盡早給予必要的影像學(xué)檢查。三、診斷（一）密切觀察（二）CT檢查CT檢查是硬膜外血腫的首選檢查方法，如有條件，應(yīng)盡早完成，不但能明確診斷，還可以提供血腫的部位、大小、占位效應(yīng)等，為手術(shù)提供可靠的依據(jù)。結(jié)合CT骨窗像，通常很容易判斷是否有顱骨骨折。（二）CT檢查CT檢查是硬膜外血腫的首選檢查方法（三）X線檢查在沒有條件行CT檢查單位，可行顱骨X線檢查，可見骨折線通過腦膜中動脈與靜脈竇；或行腦血管造影，可見占位性無血管區(qū)。（三）X線檢查在沒有條件行CT檢查單位，可行顱骨X（四）術(shù)中超聲檢查術(shù)中超聲檢查可以提高鉆孔探查術(shù)的效率，也可用于血腫清除術(shù)后仍有顱內(nèi)壓增高的病人，但如沒有找到原因，腦腫脹仍持續(xù)存在，必須立即行CT掃描。（四）術(shù)中超聲檢查術(shù)中超聲檢查可以提高鉆孔探查術(shù)（五）新的檢查方法

MRI盡管MRI能清楚地顯示外傷性血腫的存在，但是，由于急性出血時MRI不如CT清楚，以及操作時間明顯較CT長，要求插管病人的通氣道是不含鐵磁性的成分等，利用MRI對嚴(yán)重顱腦損傷的最初評價是不實(shí)用的。（五）新的檢查方法MRI經(jīng)顱近紅外線的分光鏡檢查

該檢查已由Gopmath等證實(shí)可以準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)顱腦損傷病人的急性顱內(nèi)血腫。在經(jīng)CT證實(shí)的EDH,SDH或ICH的病人中，血腫半球側(cè)與對側(cè)在視覺密度方面存在明顯差異。外傷性急性硬膜外血腫的診斷與處理共33張課件優(yōu)點(diǎn)對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、必須立即到手術(shù)室治療的頭部損傷病人，這項檢查對發(fā)現(xiàn)急性外傷性顱內(nèi)血腫有很大幫助。在迅速惡化的顱腦損傷病人，該檢查還可以避免進(jìn)行鉆孔探查。優(yōu)點(diǎn)對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、必須立即到手術(shù)室治療的頭部損這項技術(shù)的主要缺點(diǎn)是不能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)血腫。希望對經(jīng)顱近紅外線分光鏡檢查進(jìn)行進(jìn)一步的研究。這項技術(shù)的主要缺點(diǎn)是不能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)血腫。希望對經(jīng)顱近四、治療（一）非手術(shù)治療對于神志清楚，病情平穩(wěn)，CT檢查幕上血腫小于30ml（顳部除外）、幕下小于10ml、無明顯占位效應(yīng)者，也可采取保守療法。對于無腦挫傷的單純急性硬膜外血腫盡量不給予脫水利尿劑，以免使血腫進(jìn)一步擴(kuò)大。四、治療（一）非手術(shù)治療（二）手術(shù)指征意識障礙程度逐漸加深；顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.7kpa以上，并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)；有局灶性腦損害體征；在非手術(shù)治療過程中病情惡化者；兒童硬膜外血腫幕上﹥20ml，幕下﹥10ml可考慮手術(shù)；（二）手術(shù)指征意識障礙程度逐漸加深；尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大（幕上﹥30ml，幕下﹥10ml，顳部﹥20ml，或血腫雖不大但中線移位﹥1cm）、腦室或腦池受壓明顯者；橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高征象，應(yīng)積極手術(shù)；尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大（幕上﹥（三）手術(shù)禁忌癥除手術(shù)常規(guī)禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的、無反應(yīng)的、瞳孔已散大的、沒有自主呼吸或血壓不升的病人。國外觀點(diǎn)：大于75歲的GCS5分或以下的病人，也應(yīng)該非手術(shù)治療，因為不管做不做手術(shù)治療，他們的預(yù)后都很差。（三）手術(shù)禁忌癥除手術(shù)常規(guī)禁忌外，頻死的和GCS為（四）手術(shù)方式

骨瓣開顱術(shù)：適用于血腫定位準(zhǔn)確的患者，術(shù)畢回置骨瓣。術(shù)前已有腦疝形成特別是雙側(cè)瞳孔散大者可考慮去骨瓣減壓及硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)。如顱骨已粉粹，可考慮行骨窗開顱術(shù)。（四）手術(shù)方式骨瓣開顱術(shù)：鉆孔探查術(shù)在緊急情況下對病情急劇惡化、來不及行診斷性檢查時，就應(yīng)進(jìn)行鉆孔探查術(shù)。所有神經(jīng)外科醫(yī)生都應(yīng)熟悉這種操作。鉆孔探查術(shù)在緊急情況下對病情急劇惡化、來不及行診第一個鉆孔應(yīng)該在顳區(qū)，恰好在顴弓上方，根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)體征定位并制定手術(shù)方案：⑴瞳孔散大側(cè)；⑵異常運(yùn)動反應(yīng)對側(cè)；⑶顱骨骨折側(cè)。接下來鉆孔應(yīng)該在枕區(qū)與額區(qū)。探得血腫后按需要延長切口并擴(kuò)大骨窗，清除血腫，妥善止血。當(dāng)一側(cè)手術(shù)已完成，還應(yīng)在另一側(cè)重復(fù)進(jìn)行。第一個鉆孔應(yīng)該在顳區(qū)，恰好鉆孔穿刺抽吸術(shù)簡便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時部分緩解顱高