外科學-食管疾病課件

食管疾病Diseasesoftheesophagus食管疾病

食管癌Carcinomaoftheesophagus

一、流行病學（一）食管癌是我國常見惡性腫瘤，屬世界高發(fā)區(qū)，男性多發(fā)；（二）高發(fā)地區(qū)：太行山脈（河南、河北、山西）、秦嶺山脈、四川北部、廣東潮汕地區(qū)、大別山區(qū)、閩南、蘇北、華北、新疆哈薩克族聚居區(qū)（三）河南林縣發(fā)病率：男性142.5/10萬，女115.0/10萬（國內(nèi)平均男女比例約2：1）

一、流行病學

不十分明確已肯定吸煙和重度飲酒有致癌作用其它因素：亞硝胺鹽、霉變食物、刺激性食物、過熱過燙食物不良飲食習慣、維生素缺乏、遺傳因素、食管慢性炎癥二、病因不十分明確二、病因

食管解剖

位置、毗鄰

解剖分段頸段、胸段、腹段臨床分段上段、中段、下段食管解剖

位置、毗鄰?fù)饪茖W-食管疾病課件外科學-食管疾病課件病理國內(nèi)：鱗癌最常見（90%以上），腺癌罕見歐美：腺癌超過鱗癌中段最多見，多點起源分化：Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ級或高、中、低分化病理病理分型早期：淺表糜爛、小潰瘍、小結(jié)節(jié)斑塊型、糜爛型、隱伏型、乳頭型中晚期：髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型

病理分型早期：淺表糜爛、小潰瘍、小結(jié)節(jié)擴散和轉(zhuǎn)移粘膜下跳躍管外浸潤淋巴血行轉(zhuǎn)移：肝，肺，骨骼擴散和轉(zhuǎn)移粘膜下跳躍T分級定義:原發(fā)腫瘤(PrimaryTumor)*第6版(2002)

第7版(2009)Tx原發(fā)腫瘤不能確定

Tx同左T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)

T0同左Tis原位癌:高度不典型增生(腺癌無法確定原位癌)T1腫瘤侵及黏膜固有層或黏膜下層

T1a腫瘤侵及黏膜固有層

T1b腫瘤侵及黏膜下層T2腫瘤侵及固有肌層

T2同左T3腫瘤侵及纖維膜

T3同左T4腫瘤侵及鄰近器官

T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌

T4b腫瘤侵及其他鄰近器官*:至少應(yīng)記錄腫瘤的最大徑,多原發(fā)癌記為TmT分級定義:原發(fā)腫瘤(PrimaryTumor)*N分級定義:區(qū)域淋巴結(jié)(LymphNodes)第6版(2002)

第7版(2009)Nx

區(qū)域淋巴結(jié)無法確定

Nx同左N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N0同左N1

有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1a1~2個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1b3~5個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

6~9個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3

≥10個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移*:AJCC建議清掃淋巴結(jié)總數(shù)不少于12枚,并應(yīng)記錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)。N分級定義:區(qū)域淋巴結(jié)(LymphNodes)M分級定義:遠處轉(zhuǎn)移(DistantMetastasis)*第6版(2002)第7版(2009)Mx

遠處轉(zhuǎn)移無法確定

Mx同左M0

無遠處轉(zhuǎn)移

M0同左M1有遠處轉(zhuǎn)移

M1a上段轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)

下段轉(zhuǎn)移到腹腔淋巴結(jié)M1b

其他遠處轉(zhuǎn)移*:鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠處轉(zhuǎn)移。M分級定義:遠處轉(zhuǎn)移(DistantMetastasis)H分級定義:癌細胞類型(HistologicCellType))

H1鱗癌

H2腺癌G分級定義:細胞分化程度(GradeofDifferentiation)

Gx細胞分化程度不能確定

G1高分化癌

G2中分化癌

G3低分化癌

G4未分化癌H分級定義:癌細胞類型(HistologicCellTy外科學-食管疾病課件外科學-食管疾病課件四、臨床表現(xiàn)早期：一般無癥狀吞咽停滯、梗噎感，吞咽疼痛、吞咽不適、吞咽異物感中期：進行性吞咽困難，嘔吐、胸背痛、體重減輕晚期：呼吸系統(tǒng)嗆咳、肺炎、肺膿腫神經(jīng)麻痹聲音嘶啞、膈肌麻痹

轉(zhuǎn)移表現(xiàn)（胸腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大）四、臨床表現(xiàn)早期：一般無癥狀（一）食管造影檢查（二）纖維胃鏡（三）食管分段拉網(wǎng)檢查（四）胸部CT（五）食管腔內(nèi)超聲檢查（六）放射性32P食管檢查（七）纖支鏡檢查五、診斷（一）食管造影檢查五、診斷外科學-食管疾病課件外科學-食管疾病課件外科學-食管疾病課件早期食管癌X線表現(xiàn)

食管粘膜增粗、中斷或紊亂小的龕影側(cè)壁小而淺的充盈缺損食管壁僵硬食管運動功能異常，鋇潴留準確率74.7%早期食管癌X線表現(xiàn)食管粘膜增粗、中斷或紊亂外科學-食管疾病課件1、食管炎癥性狹窄2、賁門失弛緩癥3、食管瘢痕狹窄4、食管中段憩室5、食管外壓性狹窄6、食管良性腫瘤（平滑肌瘤、等）7、食管下段靜脈曲張六、鑒別診斷1、食管炎癥性狹窄六、鑒別診斷（一）食管癌的治療是以外科為主的綜合治療（二）外科手術(shù)治療

根治性手術(shù)姑息性手術(shù)減狀手術(shù)八、治療★（一）食管癌的治療是以外科為主的綜合八、治療★1、食管癌比較局限，癌病變長度在上中下段分別為5、7、9厘米，無遠隔轉(zhuǎn)移2、病變較廣泛，但仍局限于局部，可以先做術(shù)前放療，然后手術(shù)3、根治性放療后腫瘤復(fù)發(fā)，病變范圍局限，無遠隔轉(zhuǎn)移手術(shù)適應(yīng)癥1、食管癌比較局限，癌病變長度在上中下段分別為5、7、9厘米1、食管癌病變廣泛并累及鄰近器官（主動脈、主支氣管、氣管、等）2、遠隔轉(zhuǎn)移（遠隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、器官轉(zhuǎn)移）3、嚴重心肺肝腎等重要臟器功能不全4、惡液質(zhì)手術(shù)禁忌癥1、食管癌病變廣泛并累及鄰近器官（主動脈、主支氣管

整塊切除切緣距腫瘤邊緣＞5cm區(qū)域淋巴結(jié)清掃重建消化道（胃、結(jié)腸、空腸）手術(shù)原則整塊切除手術(shù)原則

1、評價心肺肝腎功能 2、戒煙、注意口腔衛(wèi)生 3、營養(yǎng)支持，補液 4、必要時沖洗食管，口服抗菌素5、腸道準備，結(jié)腸代食管術(shù)需結(jié)腸準備術(shù)前準備 1、評價心肺肝腎功能術(shù)前準備入路：一切口：左胸、右胸二切口：頸胸、頸腹三切口：頸-右胸-上腹切除方法：直接游離切除胸腹腔鏡輔助切除食管內(nèi)翻拔脫手術(shù)入路、術(shù)式、吻合入路：一切口：左胸、右胸手術(shù)入路、術(shù)式、吻合重建消化道方法及吻合重建消化道：胃、結(jié)腸、空腸吻合部位：弓上、弓下、頸部、咽下吻合方法：endtoside,endtoend;手工、器械重建消化道方法及吻合重建消化道：胃、結(jié)腸、空腸外科學-食管疾病課件外科學-食管疾病課件

吻合口瘺

乳糜胸肺部炎癥膿胸心肺功能衰竭吻合口主動脈瘺

吻合口狹窄反流性食管炎食管癌手術(shù)并發(fā)癥食管癌手術(shù)并發(fā)癥早期（0、Ⅰ期）90%↑總的20%Ⅳ期5%食管癌切除手術(shù)的五年生存率早期（0、Ⅰ期）90%↑食管癌切除手術(shù)的五年生存率胃造瘺術(shù)空腸造瘺術(shù)食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)結(jié)腸代食管術(shù)介入治療（食管腔內(nèi)置管）減狀手術(shù)胃造瘺術(shù)減狀手術(shù)1、放射治療：術(shù)前半量放療、術(shù)后補充放療、

根治性放療

敏感度：上段>中段>下段

2、化療：聯(lián)合用藥,可延長生存時間3、中醫(yī)中藥、免疫和基因治療：輔助性治療4、其它：激光、熱療非手術(shù)治療1、放射治療：術(shù)前半量放療、術(shù)后補充放療、非手術(shù)治療

食管良性腫瘤Benigntumoroftheesophagus食管良性腫瘤1、壁內(nèi)型：食管平滑肌瘤（75%以上）2、腔內(nèi)型：息肉、乳頭狀瘤3、粘膜下型：血管瘤、顆粒細胞成肌細胞瘤食管良性腫瘤種類1、壁內(nèi)型：食管平滑肌瘤（75%以上）食管良性腫瘤種類診斷：X線和內(nèi)鏡粘膜完整，X線示半月狀壓跡，腫塊呈橢圓形或生姜狀治療：內(nèi)鏡下摘除或手術(shù)剝除（擬手術(shù)者切勿術(shù)前活檢）診斷和治療診斷：X線和內(nèi)鏡診斷和治療

腐蝕性食管灼傷Erosiveburnoftheesophagus腐蝕性食管灼傷病因：強酸、強堿或類似藥物強酸引起溶解性壞死，強堿引起凝固性壞死灼傷分三度：Ⅰ度：僅累及粘膜層，可痊愈Ⅱ度：累及肌層，形成潰瘍、瘢痕和狹窄Ⅲ度：累及全層，食管穿孔病因和病理病因：強酸、強堿或類似藥物病因和病理三個階段1周內(nèi)：炎癥、水腫、壞死，梗阻癥狀1周-1月：壞死組織脫落，肉芽組織形成，梗阻癥狀減輕1月-1年：進行性瘢痕形成和狹窄三個部位：三個生理狹窄處最嚴重病理（二）三個階段病理（二）簡要采集病史，判明病情；禁行胃鏡檢查搶救ABC盡早吞服植物油或蛋白水保護粘膜；大量清水也行；不主張中和療法積極處理并發(fā)癥：喉頭水腫、胃或食管穿孔防止食管狹窄：應(yīng)用激素需謹慎急診處理程序簡要采集病史，判明病情；禁行胃鏡檢查急診處理程序擴張療法早期腔內(nèi)置管、加壓2-3周后反復(fù)置管擴張手術(shù)治療：替代物：結(jié)腸、胃、小腸途徑：胸腔、胸骨前后狹窄段食管：曠置或切除，條件許可主張切除治療擴張療法治療

賁門失弛緩癥Achalasiaofcardia賁門失弛緩癥中青年女性多見食管下端、賁門括約肌功能障礙癥狀：咽下困難、嘔吐，胸骨后脹悶感癥狀時輕時重，有一定誘因病因和病理中青年女性多見病因和病理外科學-食管疾病課件外科學-食管疾病課件診斷：X線和內(nèi)鏡粘膜完整，X線示食管下端及賁門呈鳥嘴狀改變，上端食管明顯擴張，有液平；鋇劑不能通過賁門；治療：擴張療法手術(shù)治療：經(jīng)胸或經(jīng)腹