肺癌地診斷和治療原則

WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考肺癌的診斷和治療原則中日友好醫(yī)院 崔慧娟一、概述（一）定義及流行病學(xué)原發(fā)性支氣管肺癌是當(dāng)今世界各國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，是發(fā)病率和死亡率雙第一的惡性腫瘤。2012年全球最常見(jiàn)癌癥依次為肺癌 (180萬(wàn)，13%)、乳腺癌（ 170萬(wàn)，11.9%）和結(jié)腸直腸癌（ 140萬(wàn)， 9.7% ）。最主要致死癌癥為肺癌（ 160萬(wàn)， 19.4%）、肝癌（ 80萬(wàn)， 9.1%）和胃癌（ 70萬(wàn)，8.8%）。肺癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一 ,2012年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示， 2009年肺癌的發(fā)病率和死亡率均占我國(guó)惡性腫瘤的第 1位。（二）病因、吸煙、空氣污染、職業(yè)因素：吸入放射性物質(zhì)，長(zhǎng)期接觸煤氣、瀝青、含有放射性的金屬礦、微波輻射、放射治療、其他：免疫功能低下（三）病理肺癌的大體分型：、腫瘤發(fā)生部位1）中央型：腫瘤發(fā)生在段以上支氣管，亦即發(fā)生在支氣管及段支氣管。2）周圍型：腫瘤發(fā)生在段以下的支氣管。3）彌漫型：腫瘤發(fā)生在細(xì)支氣管或肺泡，彌漫分布于兩肺。PPT4）如圖所示，從左往右，依次是三種類型肺癌的 CT影像圖。、以腫瘤的肉眼形態(tài)分型1）管內(nèi)型：腫瘤限于較大的支氣管腔內(nèi)，呈息肉狀或菜花狀，向管腔內(nèi)突起，也可沿管壁蔓延，呈管套狀，多數(shù)無(wú)管壁外浸潤(rùn)。2）管壁浸潤(rùn)：腫瘤侵犯較大的支氣管管壁，管壁粘膜皺襞消失，表面呈顆粒狀或肉芽學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考樣，管壁增厚，管腔狹窄，并向管壁外組織浸潤(rùn)，腫塊的切面仍可見(jiàn)支氣管，管壁結(jié)構(gòu)仍存在。（3）結(jié)節(jié)型：腫塊呈圓形或類圓形，直徑小于 5㎝，與周圍組織分界清楚時(shí)，腫塊邊緣常呈小分葉狀。（4）塊狀型：腫塊形狀不規(guī)則，直徑大于 5㎝，邊緣呈大分葉狀，與周圍肺組織分界不清。5）彌漫浸潤(rùn)型：腫瘤不形成局限的腫塊，而呈彌漫浸潤(rùn)，累及肺葉或肺段的大部分，與大葉性肺炎相似。（四）組織發(fā)生1、支氣管表面上皮的基底細(xì)胞可發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌） 、腺癌或腺鱗癌。、支氣管表面上皮的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞可發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌癌—小細(xì)胞肺癌。、肺泡II型上皮及細(xì)支氣管Clara細(xì)胞可發(fā)生細(xì)支氣管肺泡癌。而Yesner 等強(qiáng)調(diào)不論肺癌的組織類型有多少，都起源于上皮基底層小細(xì)胞，癌變后向不同方向分化的結(jié)果。 并用以解釋不同類型肺癌組織來(lái)源的同一性和細(xì)胞表型的多樣性， 以及隨著時(shí)間的推移或治療的影響而出現(xiàn)癌細(xì)胞類型轉(zhuǎn)變的原因。二、肺癌的分類（一）肺癌的組織學(xué)類型2004年WHO肺癌組織學(xué)類型如下：、鱗狀細(xì)胞癌1）鱗狀細(xì)胞癌，乳頭狀亞型2）鱗狀細(xì)胞癌，透明細(xì)胞亞型3）鱗狀細(xì)胞癌，小細(xì)胞亞型4）鱗狀細(xì)胞癌，基底細(xì)胞亞型、小細(xì)胞癌（1）復(fù)合性小細(xì)胞癌、腺癌1）腺癌，混合型2）腺泡狀腺癌3）乳頭狀腺癌4）細(xì)支氣管肺泡癌學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考5）細(xì)支氣管肺泡癌，非黏液性6）細(xì)支氣管肺泡癌，黏液性7）細(xì)支氣管肺泡癌，黏液及非黏液混合性或不能確定8）伴黏液產(chǎn)生的實(shí)性腺癌9）胎兒性腺癌10）黏液性(膠樣)腺癌11）黏液性囊腺癌12）印戒細(xì)胞癌13）透明細(xì)胞腺癌、大細(xì)胞癌1）大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌2）復(fù)合性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌3）基底細(xì)胞樣癌4）淋巴上皮樣癌5）透明細(xì)胞癌6）大細(xì)胞癌伴有橫紋肌樣表型、腺鱗癌、肉瘤樣癌、多形性癌、梭形細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌、癌肉瘤、肺母細(xì)胞瘤、類癌1）典型類癌2）不典型類癌、唾液腺腫瘤、黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、上皮—肌上皮癌學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考（二）不同類型肺癌的生物性臨床特點(diǎn)PPT9）如圖所示，圖為中央型肺癌 CT影像圖。鱗癌、小細(xì)胞癌中心型多見(jiàn)。（PPT10）如圖所示，圖為周圍型肺癌CT影像圖。腺癌、大細(xì)胞癌多為周邊型。腺癌的一個(gè)特殊亞型—細(xì)支氣管肺泡癌，來(lái)源于II型肺泡上皮和Clara細(xì)胞，可表現(xiàn)于單個(gè)結(jié)節(jié)，多發(fā)結(jié)節(jié)，有時(shí)表現(xiàn)于肺炎進(jìn)展的形式，從一葉迅速擴(kuò)散到另一葉。細(xì)支氣管肺泡癌常常與吸煙無(wú)關(guān)，而可能發(fā)生在既往有肺臟疾患的病人。小細(xì)胞肺癌起源于支氣管上皮和粘液腺的Kulchitsky細(xì)胞，癌細(xì)胞電鏡下常見(jiàn)到神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，臨床常伴有異位內(nèi)分泌綜合征。小細(xì)胞肺癌常常迅速擴(kuò)散到縱膈以及重要器官，一般來(lái)說(shuō)，相對(duì)非小細(xì)胞肺癌生存期較短，預(yù)后較差。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀、原發(fā)灶的癥狀（1）刺激性干咳。2）痰中帶血或血痰。3）胸痛。4）發(fā)熱。5）氣促。、轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀1）縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。2）癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈壓迫綜合征表現(xiàn)。3）癌腫侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。4）癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn) （霍納氏綜合征）—Pancoast 綜合征（肺尖腫瘤綜合征） 。6）近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考7）持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)當(dāng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。8）右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)當(dāng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。9）皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可在皮下觸及結(jié)節(jié)。10）血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀。（二）體征、多數(shù)肺癌患者無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。、患者出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等。3、臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、 Horner征、Pancoast 綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。4、臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、 皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。四、輔助檢查（一）常規(guī)檢查1、胸部 X線檢查2、胸部 CT 檢查3、B型超聲檢查4、MRI檢查、骨掃描檢查、PET-CT檢查（二）內(nèi)窺鏡檢查、纖維支氣管鏡檢查2、經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)（ TBNA ）和纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（ EBUS-TBNA ）3、縱隔鏡檢查4、胸腔鏡檢查（三）其他檢查技術(shù)、痰細(xì)胞學(xué)檢查、經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考、胸腔穿刺術(shù)、胸膜活檢術(shù)、淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)（四）血液腫瘤標(biāo)志物檢查1、癌胚抗原（ carcinoembryonic antigen,CEA ）：目前血清中 CEA的檢查主要用于判斷肺癌預(yù)后以及對(duì)治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)，對(duì)腺癌更敏感。2、神經(jīng)特異性烯醇化酶（ neuronespecificenolase ，NSE ）：是小細(xì)胞肺癌首選標(biāo)志物，用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)。3、胃泌素前體 (ProGRP) ,對(duì)SCLC有較高的敏感性和特異性。比神經(jīng)元特異性烯醇化酶更為特異、敏感。4、細(xì)胞角蛋白片段 19（cytokeratin fragment ，CYFRA21-1 ）：對(duì)肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考意義。5、鱗狀細(xì)胞癌抗原（ squarmouscellcarcinomaantigen ，SCC）：對(duì)肺鱗狀細(xì)胞癌療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷有一定價(jià)值。（五）肺癌驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)驅(qū)動(dòng)基因的發(fā)現(xiàn)是肺癌研究的里程碑已發(fā)現(xiàn)肺癌驅(qū)動(dòng)基因： EGFR、HER-2 、BRAF 、KRAS、P13K、AKT1、MEK1、NRAS 突變，以及 ALK 重組和 MET 擴(kuò)增。表皮生長(zhǎng)因子（ epidermalgrowthfactorreceptor ．EGFR ）突變—易瑞沙、特羅凱、凱美納。間變淋巴瘤激酶（ anaplasticlymphomakinaseALK ）突變—克唑替尼。（PPT21 ）如圖所示，圖標(biāo)為 370例中國(guó)肺腺癌和 140例日本肺腺癌基因突變模式圖。研究發(fā)現(xiàn)，EGFR 突變率是根本原因， EGFR 依然是亞裔腺癌最常見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)基因。五、診斷肺癌的完整診斷包括：定性診斷和分期診斷。根據(jù)國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（ IASLC ）2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)，肺癌的定性診斷與分期診斷如下：（一）定性診斷1、原發(fā)腫瘤（ T）。學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考TX ：原發(fā)腫瘤不能評(píng)估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒(méi)有可見(jiàn)的腫瘤。T0：沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌。T1：腫瘤最大徑≤ 3cm ，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒(méi)有超出葉支氣管（即沒(méi)有累及主支氣管） 。T1a：腫瘤最大徑≤ 2cm 。T1b：腫瘤最大徑＞ 2cm 且≤ 3cm 。T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一項(xiàng)：腫瘤最大徑＞ 3cm; 但不超過(guò) 7cm；累及主支氣管，但距隆突≥ 2cm ；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a ：腫瘤最大徑≤ 5cm，且符合以下任何一點(diǎn)：腫瘤最大徑＞ 3cm ；累及主支氣管，但距隆突≥ 2cm ；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b ：腫瘤最大徑＞ 5cm且≤ 7cm 。T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤） 、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突 2cm 以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑＞ 7cm；與原發(fā)灶同葉的單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星灶。T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。2、區(qū)域淋巴結(jié)（ N）。NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估。N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)。N3：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。3、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（ M）。MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)） ；對(duì)側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。M1b：胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（二）分期診斷肺癌TNM 分期有三種：（ 1）pTNM：手術(shù)后，將標(biāo)本切下來(lái)以后進(jìn)行的分期，此分期2）cTNM：未做手術(shù)，以輔助檢查，TTNA、PET-CT、MRI等最精確；（如來(lái)進(jìn)行的分期；（ 3 ）rTNM：又稱再次分期，指治療后，病情有很大進(jìn)展的分期。臨床上常用的 TNM分期如下：0：Tis，N0，M0；IA：T1a，b，N0，M0；IB：T2a，N0，M0；IIA：T1a，bN1M0，T2aN1M0，T2bN0M0；IIB：T2N1M0，T3N0M0；IIIA：T1N2M0，T2N2M0，T3N1M0，T3N2M0，T4N0M0，T4N1M0；IIIB：T4N2M0，任何T，N3M0；IV：任何T，任何N，M1a，b。我國(guó)衛(wèi)生部針對(duì)常見(jiàn)腫瘤在2011年出臺(tái)了幾部診療指南：衛(wèi)生部肺癌診療指南（2011），肝細(xì)胞肝癌規(guī)范化診治指南，結(jié)直腸癌規(guī)范化診治指南，乳腺癌診療規(guī)范（2011年版），食管癌規(guī)范化診治指南，胃癌診療規(guī)范（2011年版），胰腺癌診療規(guī)范（2011年版）。非小細(xì)胞肺癌的分期治療模式一、概述目前綜合治理仍然是非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC ）治療的主流。手術(shù)、化療、放療、靶向治療各有其適用范圍和應(yīng)用時(shí)機(jī)。二、手術(shù)適應(yīng)證（1）非小細(xì)胞肺癌Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ a期（T3N1-2M0 ；T1-2N2M0 ；T4N0-1M0 可完全性切除）。（2）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有N2期非小細(xì)胞肺癌。效的（3）部分Ⅲb期非小細(xì)胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。4）部分Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。5）臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無(wú)法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。三、手術(shù)禁忌證1）全身狀況無(wú)法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。）絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分（2 Ⅲ b期和部分Ⅲa期非小細(xì)胞肺癌。四、放療的原則（1 ）對(duì)根治性放療適用于 KPS評(píng)分≥ 70分的患者，包括因醫(yī)源性或 /和個(gè)人因素不能手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌。2）姑息性放療適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減證治療。對(duì)于非小細(xì)胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行全腦放療。（3）輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽(yáng)性的患者，對(duì)于術(shù)后 pN2 陽(yáng)性的患者，鼓勵(lì)參加臨床研究。4）術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。5）放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。建議同步放化療方案為 EP和含紫衫類方案。（6）接受放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會(huì)增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者；放療設(shè)計(jì)和實(shí)施時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)；治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因毒副反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非計(jì)劃性中斷。（7）建議采用三維適型放療（ 3DCRT ）與調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（ IMRT ）等先進(jìn)的放療技術(shù)。8）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測(cè)和支持治療。五、非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）放療的適應(yīng)證I期不能接受手術(shù)治療的 NSCLC 患者。術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性（ pN2）。對(duì)切緣陽(yáng)性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始。對(duì)于因身體原因不能接受手術(shù)的 II-III 期NSCLC患者，如果身體條件許可， 應(yīng)當(dāng)給予適形放療結(jié)合同步化療。對(duì)于有廣泛轉(zhuǎn)移的 IV期NSCLC 患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達(dá)到姑息減證的目的 -- 骨轉(zhuǎn)移疼痛，腦轉(zhuǎn)移。學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考六、肺癌的藥物治療肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向藥物治療?；煼譃椋狠o助化療；新輔助化療；姑息化療（維持治療、解救治療）。靶向藥物治療：針對(duì)驅(qū)動(dòng)基因的靶向藥；血管抑制劑。的圍手術(shù)期輔助化（一）化療-NSCLC療完全切除的 II-III 期NSCLC，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療 3-4 個(gè)周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后 3-4周開(kāi)始。（二）新輔助化療對(duì)可切除的III期NSCLC2個(gè)周期的術(shù)前新輔助化療。應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)可選擇含鉑兩藥、估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)證。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2-4周進(jìn)行。術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性效，酌情調(diào)整，無(wú)效者則應(yīng)當(dāng)更換方案。（三）不能手術(shù)切除的 NSCLC的藥物治療推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為足葉乙甙 /順鉑或卡鉑（EP/EC ）與紫杉醇或多西紫杉醇 / 鉑類。序貫治療化療藥物見(jiàn)一線治療。（四）晚期 NSCLC 的藥物治療（1）一線藥物治療EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；有條件含鉑兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療；者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。對(duì)一線治療達(dá)到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有條件者可選擇維持治療。（2）二線藥物治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物 EGFR-TKI 。（3）三線藥物治療可選擇EGFR-TKI 或進(jìn)入臨床試驗(yàn)。（五）肺癌化療的原則（1）KPS＜60 或ECOG＞ 2的肺癌患者不宜進(jìn)行化療。（2）白細(xì)胞少于3.0×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，紅細(xì)胞少于×1012/L、血紅蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原則上不宜化療。2（ 3）肺癌患者肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過(guò)正常值的 2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)證和感學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。（4）在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期中再度惡化者 ,應(yīng)當(dāng)停止原方案，酌情選用其他方案；化療不良反應(yīng)達(dá)3-4級(jí)，對(duì)患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案；出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)證，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案。5）必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。必須掌握化療的基本要求。除常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，鉑類藥物除卡鉑外需要水化和利尿?；熀竺恐軆纱螜z測(cè)血常規(guī)。（6）化療的療效評(píng)價(jià)參照 WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或 RECIST 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。七、NSCLC 的分期治療（一）Ⅰ期 NSCLC 的綜合治療（1）首選手術(shù)治療，包括肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)，可采用開(kāi)胸或 VATS 等術(shù)式。2）對(duì)于肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。3）完全切除的IA期肺癌患者不適宜行術(shù)后輔助化療。4）完全切除的IB期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療。5）切緣陽(yáng)性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術(shù)。其他任何原因無(wú)法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。（二）Ⅱ期 NSCLC的綜合治療（1）首選手術(shù)治療，包括肺葉、雙肺葉或全肺切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。（2）對(duì)肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、 縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。3）完全性切除的Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌推薦術(shù)后輔助化療。4）當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時(shí)應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上下緣各 2cm ，受侵肋骨切除長(zhǎng)度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤 5cm 。5）切緣陽(yáng)性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術(shù)，其他任何原因無(wú)法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。（三）Ⅲ期 NSCLC的綜合治療將局部晚期 NSCLC分為可切除和不可切除兩大類。、Ⅲ期可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療原則1）T3N1的NSCLC患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療。學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考（2）N2期肺癌患者的手術(shù)切除是有爭(zhēng)議的。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)腫大、或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒(méi)有融合估計(jì)能完全切除的病例，推薦行術(shù)前縱隔鏡檢查，明確診斷后行術(shù)前新輔助化療，然后行手術(shù)治療。（3）一些T4N0-1的患者：①相同肺葉內(nèi)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)：在新的分期中，此類肺癌為T3期，首選治療為手術(shù)切除，也可選擇術(shù)前新輔助化療，術(shù)后輔助化療。②其他可切除之T4N0-1期非小細(xì)胞肺癌，可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術(shù)切除。如為完全性切除，考慮術(shù)后輔助化療。如切緣陽(yáng)性，術(shù)后行放療和含鉑方案化療。（4）肺上溝瘤的治療：部分可手術(shù)患者，建議先行同步放化療，然后再手術(shù)+輔助化療。對(duì)于不能手術(shù)的肺上溝瘤，行放療加化療。2、Ⅲ期不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療原則對(duì)于因身體原因不能接受手術(shù)的 II-III 期NSCLC患者，如果身體條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療結(jié)合同步化療。在有治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時(shí)，通過(guò)更為適行的放療計(jì)劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時(shí)間的中斷或治療劑量的降低。以下情況屬于不可切除：①影像學(xué)檢查提示縱隔的團(tuán)塊狀陰影，縱隔鏡檢查陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌。②大部分的 T4和N3的非小細(xì)胞肺癌。③T4N2-3 的患者。④胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為 M1，不適于手術(shù)切除。部分病例可采用胸腔鏡胸膜活檢或胸膜固定術(shù)。（四）Ⅳ期 NSCLC的治療Ⅳ期肺癌在開(kāi)始治療前，建議先獲取腫瘤組織進(jìn)行表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）是否突變的檢測(cè)，根EGFR突變狀況制定相應(yīng)的治療策略。據(jù)Ⅳ期肺癌以全身治療為主要手段，治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命。1、孤立性轉(zhuǎn)移Ⅳ期肺癌的治療1）孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺癌，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。2）孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺癌，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。3）對(duì)側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按兩個(gè)原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)行治療。專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考、Ⅳ期肺癌的全身治療1）EGFR敏感突變的Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，推薦吉非替尼或厄洛替尼一線治療。2）對(duì)EGFR野生型或突變狀況未知的Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，如果功能狀態(tài)評(píng)分為PS=0 ～1，應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始含鉑兩藥的全身化療。對(duì)不適合鉑類治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合化療。（3）PS=2的晚期非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)接受單藥化療，但沒(méi)有證據(jù)支持對(duì) PS＞2的患者使用細(xì)胞毒類藥化療。4）目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。5）一線化療失敗的非小細(xì)胞肺癌，推薦多西紫杉醇、培美曲賽二線化療，以及吉非替尼或厄洛替尼二線或三線口服治療。6）評(píng)分為PS＞2的Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，可酌情僅采用最佳支持治療。在全身治療基礎(chǔ)上針對(duì)具體的局部情況可以選擇恰當(dāng)?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳谱C狀、 提高生活質(zhì)量。晚期非小細(xì)胞肺癌的一線治療一、近年來(lái)晚期 NSCLC治療模式的變化（PPT2）如圖所示，圖2008年晚期治療模式的變化：優(yōu)先考慮體力狀態(tài)；不區(qū)分組織為NSCLC學(xué)類型；沒(méi)有 EGFR 基因突變檢測(cè)的推薦；一線治療沒(méi)有 EGFR-TKI；沒(méi)有持續(xù)或換藥維持治療的推薦。（PPT3）如圖所示，圖2010年晚期治療模式的變化：仍優(yōu)先考慮體力狀態(tài)；仍不區(qū)分為NSCLC組織學(xué)類型；沒(méi)有 EGFR 基因突變檢測(cè)的推薦；一線治療開(kāi)始推薦 EGFR-TKIEGFRM+）；沒(méi)有持續(xù)或換藥維持治療的推薦。PPT4）如圖所示，圖為 2011年晚期 NSCLC 治療模式的變化： 組織學(xué)類型取代體力狀態(tài)； 無(wú)論腺癌、鱗癌，均推薦先檢測(cè) EGFR基因突變； EGFR基因突變患者優(yōu)選 EGFR-TKI；化療期間檢出突變應(yīng)開(kāi)始 EGFR-TKI 治療。（PPT5-6 ）學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考如圖所示，圖為 2014年晚期 NSCLC 治療模式的變化：確定組織學(xué)類型前優(yōu)先考慮能否檢測(cè)基因；應(yīng)盡可能先檢測(cè) EGFR 與 ALK 基因；多重或新一代測(cè)序方法得到推薦；EGFRM+/ALK 陰性應(yīng)考慮 ROS檢測(cè)。由于治療方案的多元化，還出現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)的三線治療推薦。PPT7）從2008年到 2014年，根據(jù) NCCN指南涌現(xiàn)出一些治療晚期 NSCLC 的新藥，如順鉑、卡鉑、紫杉醇、多西他賽、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱、依托泊苷、伊立替康、長(zhǎng)春花堿、絲裂霉素、異環(huán)磷酰胺、培美曲秦、厄洛替尼、吉非替尼、貝伐單抗等等。其中貝伐單抗不作為單一藥物使用。PPT8）如圖所示，圖為 NSCLC的治療演變。從 1999 年-2006 年組織學(xué)驅(qū)動(dòng)的選擇，到 2010年以致癌驅(qū)動(dòng)基因?yàn)榘悬c(diǎn)的各項(xiàng)研究，表明了晚期 NSCLC治療已經(jīng)進(jìn)入到了基因分型的個(gè)體化時(shí)代。二、晚期 NSCLC的一線治療（PPT10 ）如圖所示，圖為 1978年至2006年晚期非小細(xì)胞肺癌的藥物治療史。 1978年順鉑；1989年多西紫杉醇和吉非替年卡鉑；1994年長(zhǎng)春瑞濱； 1999年多西紫杉醇； 2003 尼； 2003年特羅凱和培美曲塞； 2006 年貝伐單抗。從時(shí)間軸上可以看出，治療方案從最佳支持治療，轉(zhuǎn)變?yōu)殂K類單藥化療，再調(diào)整為雙藥聯(lián)合化療，到現(xiàn)在的化療和靶向治療。（一）含鉑方案化療PPT11）如圖所示，圖為一線含鉑兩藥化療方案— ECOG1594的模式圖。研究表明，順鉑 +泰素、順鉑+健擇、順鉑 +泰索帝、卡鉑 +泰素這四種化療方案的中位生存期和總生存期相差不大，四種方案療效相當(dāng)。（PPT12 ）如圖所示，圖為 NSCLC 一線含鉑兩藥化療的療效現(xiàn)狀圖?；煼桨赴?ECOG1594、SWOG9509、ILCP 、EORTC ，雖然方案不同，但近期生存率均在 35%左右，中位生存率在 8-10 個(gè)月，一年生存率在 30%-40% 。PPT13）如圖所示，圖為培美曲塞 +順鉑與健擇 +順鉑對(duì)Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌治療療效的堆積對(duì)照學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考試驗(yàn)— JMDB 。研究結(jié)果表明，培美曲塞對(duì)非鱗癌和鱗癌的療效有顯著差異，培美曲塞對(duì)非鱗癌的療效非常好；而健擇對(duì)非鱗癌和鱗癌的療效相同。因此， 可以看出，不同的組織學(xué)類型之間對(duì)化療藥物療效有區(qū)別。Scagliotti 等進(jìn)行的Ⅲ期試驗(yàn)：順鉑 +吉西他濱對(duì)比順鉑 + 培美曲塞，治療未經(jīng)化療過(guò)的晚期NSCLC患者的療效，兩組在OS和PFS上均無(wú)差異。研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，非鱗癌患者更能從順+培美曲塞中獲益，鱗癌更能從順/吉西他鉑鉑濱中獲益。第一次提示了不同組織學(xué)類型間的生存差異。紫杉醇聯(lián)合卡鉑與溶劑型紫杉醇聯(lián)合卡鉑一線治療晚Socinski等評(píng)估了nab-期NSCLC患者的療效，在這項(xiàng)大型的Ⅲ期試驗(yàn)nab-紫杉醇聯(lián)合組似乎明顯改善鱗癌的客觀緩中，解率，而不同治療組的 OS無(wú)差異。 NCCNNSCLC組推薦 nab-紫杉醇 +卡鉑方案作為身體狀況良好的 NSCLC 患者的一線治療方案?？偨Y(jié)：1、一線含鉑方案療效瓶頸， PFS5-6 個(gè)月、 OS8-10個(gè)月；2、JMDB ：培美曲賽含鉑方案對(duì)于非鱗癌療效更優(yōu) ；3、含鉑方案普遍存在骨髓毒性，其他還有脫發(fā)、神經(jīng)毒性等；4、含鉑化療對(duì) PS評(píng)分要求高，部分病人無(wú)法耐受；5、S1聯(lián)合順鉑也是一線方案之一（ TCOG0701）。（二）一線突變患者用靶向藥1、抗血管生成藥物—貝伐單抗美國(guó)的 ECOG4599 證實(shí)貝伐單抗聯(lián)合 PC較之單純 PC方案，可以顯著提高 RR35%vs15%）、PFS（個(gè)月）以及OS（個(gè)月）。北美地區(qū)的 AVAIL 研究， GP聯(lián)合貝伐單抗與單純 GP對(duì)比，PFS有差異（ 6.7個(gè)月vs6.1個(gè)月），OS無(wú)差異。2014年ESMO建議，貝伐單抗用于晚期非鱗癌、無(wú)咳血、抗凝治療以及腦轉(zhuǎn)移（經(jīng)治患者除外）的 NSCLC. 化療方案優(yōu)先選擇紫杉醇 +CBP 。2、NSCLC 的靶向治療PPT18）如圖所示，圖為針對(duì) 370例中國(guó)肺腺癌患者與 140例日本肺腺癌患者進(jìn)行的基因突變靶點(diǎn)的研究。目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的靶點(diǎn)大概有 10個(gè)左右。對(duì)于亞洲人種來(lái)說(shuō)， EGFR （表皮生長(zhǎng)因子）突變所占比例最高，在 40%左右，而對(duì)于歐美人、高加索人來(lái)說(shuō)， EGFR 突變學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考只占 10%左右。除此之外，還有 ALK 突變、 ROS突變、 MET 突變、 T790突變?cè)趤喼薇容^常見(jiàn)。PPT19）如圖所示，圖為EGFR基因突變檢測(cè)的靶點(diǎn)。2004年發(fā)現(xiàn)了基因突變，尤其是EGFR在肺癌患者中。 EGFR 基因突變有幾種類型，通常我們檢測(cè) EGFR基因突變的四個(gè)靶點(diǎn)：18、19 、20 、21。（PPT20 ）如圖所示，圖為 EGFR 突變型非小細(xì)胞肺癌的基因檢測(cè)模式圖。從圖中可以看出，對(duì)于EGFR突變最敏感的19靶點(diǎn)突變21靶點(diǎn)突變。19突變的類型是缺失；21突變的是和類型是 L858R和 L861X ；18 突變的類型是 G719A/S；20突變的類型是D770_N771insNPG和T790M 。PPT21）如圖所示，圖為 IPSS研究設(shè)計(jì)。針對(duì)EGFR-TKI基因突變做過(guò)很多著名的臨床觀察，其中包括IPASS研究。研究對(duì)象選的是ⅢB或Ⅳ期的非小細(xì)胞肺癌患者。分成了兩個(gè)對(duì)照組，一組選擇的是吉非替尼，另外一組選擇的是卡鉑+紫杉醇。主要研究的是無(wú)進(jìn)展生存PFS，以及客觀反映率PRR、總生存率OS、安全性及耐受性、疾病相關(guān)癥狀、生活治療QOL，還有一些探索性研究，包括EGFR基因突變、EGFR基因拷貝數(shù)目、EGFR蛋白表達(dá)。（PPT22）如圖所示，圖為EGFR突變陽(yáng)性與陰性患者的緩解率。一共是四組對(duì)照，綠色柱狀圖代表使用吉非替尼，黃色柱狀圖代表使用化療。從四組數(shù)據(jù)可以看出，有EGFR基因突變的患者，無(wú)論使用吉非替尼還是化療，均比無(wú)EGFR基因突變患者的緩解率要高，其中使用吉非替尼的EGFR基因突變患者緩解率更高；無(wú)EGFR基因突變的患者，使用化療比使用吉非替尼緩解率要高。這個(gè)試驗(yàn)，對(duì)臨床指導(dǎo)用藥有很大的意義。（PPT23 ）如圖所示，圖為 EGFR-TKI 治療 EGFR 活化突變患者的生存曲線。 綠色代表使用吉非替尼，黃色代表使用化療，實(shí)線代表有突變，虛線代表無(wú)突變?？梢钥闯觯?突變者使用吉非替尼的生存率最高，使用化療對(duì)于突變者和無(wú)突變者的生存率相差不大。因此，在臨床上，如果還沒(méi)有檢測(cè)基因突變的情況下，選擇化療是相對(duì)安全的。（ PPT24）學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考如圖所示，圖為另外一項(xiàng)研究— OPTIMAL 。選擇的對(duì)象是未經(jīng)化療的Ⅲ B或Ⅳ期EGFR 基因突變患者， EGFR 基因突變靶點(diǎn)在 19或21點(diǎn)上。設(shè)計(jì)為兩組，一組使用特羅凱150mg/d ，一組使用吉西他濱 +卡鉑。（PPT25 ）如圖所示，圖為 OPTIMAL 研究的PFS結(jié)果。結(jié)果顯示，使用特羅凱的患者生存率在 13.7個(gè)月，而使用吉西他濱 + 卡鉑化療的患者，生存率在 4.6個(gè)月。（PPT26 ）如圖所示，圖為 OPTIMAL 針對(duì)ITT總體人群的生存率結(jié)果。結(jié)果顯示， 使用特羅凱和使用化療藥物的 EGFR 基因突變患者的總生存率，相差不大。（PPT27 ）如圖所示，圖表為多項(xiàng)研究針對(duì) EGFR-TKI 與化療組的 PFS和OS的研究結(jié)果。結(jié)果顯示，近年來(lái)的研究， PFS 有顯著獲益，而 OS無(wú)差異。究其原因，是因?yàn)?EGFR-TKI組與化療組患者均使用了交叉治療。（PPT28 ）OS沒(méi)有獲益的主要原因，是由于后續(xù)治療的交叉造成的影響。由于靶向治療副反應(yīng)低，EGFR-TKI組患者接受后續(xù)化療的比例偏低。由此說(shuō)明，靶向治療相對(duì)化療的副反應(yīng)要低很多。2013年ASCO發(fā)表了OPTIMAL研究的最終結(jié)果：兩組中位生存期無(wú)差22.69月異：/28.85月；21例單純化療患者，生存期11.7月；33例單純用厄洛替尼，生存期20.67月；94例化療加厄洛替尼，生存期30.39月。結(jié)論：對(duì)于突變的患者，TKI很EGFR重要；能接受兩種治療的比單種治療的生存期更長(zhǎng)。PPT30）如圖所示，圖為 EGFR-TKI 獲得性耐藥機(jī)制。T790M突變（占 50-60% ）：EGFR 基因 20號(hào)外顯子，即酪氨酸激酶活化域的 790位蘇氨酸殘基被蛋氨酸取代 ,形成位阻效應(yīng)，影響了 EGFR-TKI 預(yù)期靶點(diǎn)的結(jié)合。c-MET 擴(kuò)增： c-MET 基因擴(kuò)增激活 ErbB3-p13k 信號(hào)途徑，使得腫瘤細(xì)胞可以繞過(guò)被抑制的 EGFR 磷酸化激酶通路，通過(guò)細(xì)胞膜上的 c-MET 受體磷酸化激酶啟動(dòng)下游信號(hào)傳導(dǎo)通路，從而逃避 TKI 藥物的殺傷作用。其他機(jī)制：腫瘤微環(huán)境改變，如上皮細(xì)胞 - 間質(zhì)轉(zhuǎn)化 (EMT) 等； EGFR 旁路信號(hào)通路的激活。專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考盡管一代 EGFR-TKIs 明顯提高了緩解率和無(wú)進(jìn)展生存期，但是對(duì)治療的耐藥也不可避免的出現(xiàn)。對(duì)于許多患者（ 49%）而言，耐藥是由于 T790M 獲得性突變?cè)斐傻摹榱搜芯窟@種耐藥機(jī)制，研究人員研發(fā)了一些可選擇性結(jié)合的新一代TKIs，使2線治以T790M療的緩解率達(dá)到了將。針對(duì)性藥物有：CO-1686，AZD9291，。近60%HM617132014年ASCO年會(huì)上公布的一項(xiàng)正在進(jìn)行中的Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)的結(jié)果顯示，針對(duì)T790M突變的藥物— CO1686，腦轉(zhuǎn)移的患者的總緩解率為 58%。經(jīng)過(guò)12個(gè)月的隨訪后，中位PFS尚未達(dá)到，存活率將近 78% 。試驗(yàn)中不良反應(yīng)很少，而且很輕微，最常見(jiàn)的是惡心的患者存在明顯的1/2的患者出現(xiàn)了高血糖癥，其中和高血糖癥。33%級(jí)惡心，53%22%的患者為 3級(jí)。所有級(jí)別的腹瀉的發(fā)生率為 23%，只有4%的患者出現(xiàn)了明顯的皮疹。I期試驗(yàn)199例EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌患者使5種不同劑量在一個(gè)大型的中，用（范圍20～240mg）的AZD9291進(jìn)行治療?；颊叩哪挲g的中位數(shù)60歲，亞洲人在為占65% ，白種人占 32%。穩(wěn)定性腦轉(zhuǎn)移的患者未從研究當(dāng)中排除。確認(rèn) T790M突變的患者有89人，總緩解率為64%（95%CI；53%～74%），疾病控制率為96%。在進(jìn)行分析時(shí)，持續(xù)緩解時(shí)間的中位數(shù)還未計(jì)算出來(lái)，最長(zhǎng)的持續(xù)緩解時(shí)間8個(gè)月。大于最常見(jiàn)的不良反應(yīng)主要有低級(jí)的腹瀉 （30% ），皮疹（24%）和惡心（17%）。16%的位患者需要減少劑量。據(jù)報(bào)患者出現(xiàn)了3/4級(jí)不良反應(yīng)，其中道，5位患者出現(xiàn)了間質(zhì)性肺病，其中大多數(shù)患者n=4）應(yīng)用AZD9291的劑量是160mg，經(jīng)治療后未出現(xiàn)（死亡。針對(duì)ALK基因突變的藥物—克唑替尼：約150名ALK陽(yáng)性晚期NSCLC患者中，客觀和緩解率方面優(yōu)于二線多西他賽或緩解率為60%，PFS為9.7個(gè)月，該藥物在PFS者ceriti），在大多數(shù)晚培美曲塞。另外一種ALK抑制劑nib（LDK378期ALK陽(yáng)性患者中誘導(dǎo)了持續(xù)性的反應(yīng)，包括那些對(duì)克唑替尼耐藥的病NSCLC人。約70%病人對(duì)ceritin有反應(yīng)，在克唑替尼耐藥亞組人群中，總體緩解率ib。達(dá)到可以穿73%ceritinib過(guò)血腦屏障，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者也有反近期，ceritinib獲得了FDA的批準(zhǔn)。應(yīng)。針對(duì)MET基因突變的藥物—克唑替尼：7%的NSCLC患者存在MET基因擴(kuò)增，是主要的致瘤驅(qū)動(dòng)因子。主要存在于吸煙的患者M(jìn)ETNSCLC預(yù)后中。通路的調(diào)節(jié)異常提示差。MET和EGFR在NSCLC中經(jīng)常是共同表達(dá)、共同激活的。EGFR-TKI存在對(duì)獲得性抵抗的肺癌中經(jīng)常存擴(kuò)增。丹佛科羅拉多大學(xué)醫(yī)學(xué)院胸部腫瘤科主在MET任D.RossCamidge 醫(yī)生指出， 2014年 ASCO他公布了克唑替尼在治療 MET 擴(kuò)增的非小細(xì)學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考胞肺癌患者的療效的原始 1期試驗(yàn)的首個(gè)結(jié)果。 MET中度表達(dá)組中， 4 位患者病情穩(wěn)定，高表達(dá)組 位完全緩1位部分緩解，而 MET 中， 3位部分緩解， 1解。 MET低、中、高表達(dá)組中的目標(biāo)部分緩解率分別為 0%,17%和67% 。MET中度表達(dá)和高表達(dá)的患者中，這些緩解都是持久的。針對(duì)ROS1重排的藥物—克唑替尼：僅1-2%的NSCLC存在ROS1基因重排。來(lái)自馬薩諸塞州人民醫(yī)院Shaw教授2014年在NEnglJMed發(fā)表論述，共50例ROS1陽(yáng)性的的NSCLC患者，口服克唑替尼，總緩解率 72% 。療效持續(xù)時(shí)間 17.6 月，治療后 1年生存率85%。主要不良反應(yīng)是視覺(jué)障礙、腹瀉、惡心和水腫。綜上所述，克唑替尼是一種口服的小分子絡(luò)氨酸激酶抑制具有抗ALK、ROS1和MET劑，原癌基因的活性。（PPT38-39）如圖所示，圖為肺癌聯(lián)盟大會(huì)上發(fā)布的一項(xiàng)新的觀察。此項(xiàng)觀察將觀察對(duì)象分為了三類：有驅(qū)動(dòng)基因者、無(wú)驅(qū)動(dòng)基因者、有驅(qū)動(dòng)基因并使用靶向治療者。觀察結(jié)果顯示：有驅(qū)動(dòng)基因而沒(méi)有使用靶向治療的生存率2.4年，無(wú)驅(qū)動(dòng)基因的生存率為2.1年，有驅(qū)動(dòng)基因并使用為靶向治療的生存率3.5為年。這是目前生存率最好的治療方案。小細(xì)胞肺癌的治療一、流行病學(xué)大城市人群中肺癌發(fā)病呈現(xiàn)新趨勢(shì)： 年輕人發(fā)病明顯增多； 女性的肺癌發(fā)病率上升尤其明顯，高溫油煙、包括路邊炸烤等成為新的元兇；肺癌患者中很多和駕車有關(guān)。吸煙和肺癌：吸煙引起病人肺細(xì)胞中的 DNA以較高的速度發(fā)生變異， 血液中 OGG1修復(fù)酶活動(dòng)遲緩的吸煙者比修復(fù)酶正常的吸煙者患上肺癌的機(jī)率高 10倍，比修復(fù)酶正常而又不吸煙的人高 120倍。（摘自以色列魏茨曼科學(xué)院的 DNA修復(fù)學(xué)科學(xué)家茲威 - 利伍尼）二、概述小細(xì)胞肺癌（SCLC）占全部肺癌的 12%-25%；多數(shù)小細(xì)胞肺癌的發(fā)生可歸咎于吸煙；主要發(fā)生在主支氣管和葉支氣管， 約70%為肺門周圍腫塊；小細(xì)胞肺癌是分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，常出現(xiàn)腫瘤伴隨癥狀； 小細(xì)胞肺癌生長(zhǎng)快， 且容易很快的擴(kuò)散到其它器官；對(duì)放、化療敏感。三、臨床表現(xiàn)學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考（一）局部癥狀： 由于中心型常見(jiàn)，所以刺激性咳嗽、呼吸困難常見(jiàn)（二）早期轉(zhuǎn)移癥狀： 50%發(fā)生腦轉(zhuǎn)移（三）肺外表現(xiàn)： 神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征（ paraneoplastic neurological syndromes,PNS），肺癌最多（ 44.1%），特別是小細(xì)胞肺癌。myastheni1、肌無(wú)力：Lambert-Eaton肌無(wú)力綜合征（Lam-bert一Eatoncsyndrome，LEMS），伴癌率50％-87％。SCLC）是與LEMS最常相關(guān)的為腫瘤，其在所有伴癌性 LEMS中占 68％－86％。2、面部潮紅：異位促腎上腺皮質(zhì)激素 ACTH 引起。3、皮膚色素沉著：異位促腎上腺皮質(zhì)激素 ACTH 或促黑色素刺激激素 MSH分泌。4、男性乳房發(fā)育：異位促性腺激素分泌。四、臨床分期（一）肺癌治療前的臨床分期方法1、影像學(xué)檢查（1）CT全面提供有關(guān)肺原發(fā)病灶、胸內(nèi)淋巴結(jié)、胸膜、胸壁和上腹部的解剖信息，且費(fèi)用較低，但診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定局限性（敏感性和特異性均為 70%左右）；2）MRI是CT有益的補(bǔ)充，尤其是排除顱腦轉(zhuǎn)移病灶時(shí)；3）PET-CT診斷肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的靈敏度和特異性高，且對(duì)胸外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能做出相應(yīng)的臨床判斷；在定位準(zhǔn)確方面又進(jìn)一步。2、有創(chuàng)性（1）電視胸腔鏡和電視縱隔鏡技術(shù)用于肺癌治療前 N分期的臨床價(jià)值已經(jīng)得到胸外科和腫瘤專家的肯定。2）縱隔鏡手術(shù)是目前肺癌臨床分期手段中敏感性和特異性最高的檢查方法，也是判斷肺癌縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的最準(zhǔn)確方法。（二）小細(xì)胞肺癌的分期TNM 分期適合 SCLC 的分期。局限期（LD ）：腫瘤在一側(cè)胸腔內(nèi)，可出現(xiàn)同側(cè)肺門淋巴結(jié)、雙側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ,包含同側(cè)胸水。廣泛期（ ED ）：超過(guò)LD 的范圍五、2015.V1 版的 NCCN小細(xì)胞肺癌指南對(duì)于所有 SCLC 患者，化療是治療的基本組成； 手術(shù)切除的病人推薦輔助化療； 對(duì)于局學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考限期SCLC和PS較好（0-2）的病人，推薦化療同步胸部放療（1級(jí)）；對(duì)于廣泛期病人，推薦單獨(dú)化療，不過(guò)也有對(duì)某些病人為了緩解癥狀使用放療；對(duì)于廣泛期和腦轉(zhuǎn)移病人，可在全腦放療之前或之后給予化療，取決于病人是否有神經(jīng)病學(xué)癥狀。單藥或者多藥聯(lián)合方案SCLC患者中都有應(yīng)用；依托泊苷和順鉑（）方案是最在EP常用的初始聯(lián)合化療方案，該方案取代了烷化劑 /蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的方案，基于其在局限期疾病中療效和不良反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)； EP 同步胸部放療推薦用于治療局限期 SCLC 病人（1級(jí)）。在聯(lián)合胸部放療時(shí)， EP使食管炎、肺部毒性和血液學(xué)毒性的風(fēng)險(xiǎn)增加；對(duì)于同步化放療的病人不推薦使用骨髓生長(zhǎng)因子； 在臨床實(shí)踐中，卡鉑通常取代順鉑以降低嘔吐、 神經(jīng)病變臨床試驗(yàn)表明順鉑和卡鉑方案的療效相和腎病的風(fēng)險(xiǎn)，但是會(huì)造成骨髓抑制的風(fēng)險(xiǎn)增加； 當(dāng)。（一）IP方案用于廣泛SCLC有很多聯(lián)合方案在廣泛中進(jìn)行評(píng)估，但支持其優(yōu)期SCLC于EP方案的證據(jù)都很少一致。伊立替康和鉑類藥物的聯(lián)合EP方案提出了最大的挑戰(zhàn)。一項(xiàng)日本進(jìn)行的III期研究對(duì)表明伊立替康+順鉑帶來(lái)的中位生存期為12.8個(gè)月，而EP方案為9.4個(gè)月（p=0.002）。但是，之后美國(guó)進(jìn)行的兩個(gè)大型Ⅲ期研究也是比較了伊立+順鉑對(duì)比替康EP方案，并未發(fā)現(xiàn)緩解率和OS的差異。一項(xiàng)III期試驗(yàn)（n=220）發(fā)現(xiàn)伊立替康+卡鉑相比于卡+口服依托泊苷對(duì)于OS有輕微的改善（8.5vs7.1個(gè)月，p=0.04）?；K于這些發(fā)現(xiàn)，NCCN指南添加了卡鉑+伊立替康方案用于廣泛期疾病的治療。（二）三要方案沒(méi)有獲益很多策略被評(píng)估用以改善廣泛期SCLC患者的結(jié)局，包括添加第三種藥物到標(biāo)準(zhǔn)兩藥方案中。添加異環(huán)磷酰胺（或者環(huán)磷酰胺 +一種蒽環(huán)類）到 EP方案中顯示一定程度的生存優(yōu)勢(shì)。但是，這些發(fā)現(xiàn)都不是很一致，而且添加一種烷化劑，伴或不伴蒽環(huán)類，都會(huì)顯著增加血液學(xué)毒性。同樣添加紫杉醇到順鉑或卡鉑 +依托泊苷中，在 II 期試驗(yàn)中顯示出一定希望， 但在 III期試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)能改善生存，還會(huì)增加毒性。在 4-6 個(gè)周期后維持治療或者鞏固化療可以輕微延長(zhǎng)緩解期，但是不改善生存，毒性風(fēng)險(xiǎn)還增加。（三）抗血管生成治療不推薦抗血管生成治療也在 SCLC患者中進(jìn)行了評(píng)估。對(duì)于局限期 SCLC患者，一項(xiàng) II 期研究探索了伊立替康、 卡鉑和貝伐珠單抗同步放療， 之后貝伐珠單抗維持治療的療效， 該研學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考究提前終止了，因?yàn)闅夤苁彻墀浀陌l(fā)生率很高。 在廣泛期 SCLC 患者中，兩項(xiàng) II 期試驗(yàn)考察了鉑類為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合貝伐珠單抗的療效，發(fā)現(xiàn)緩解率和生存數(shù)據(jù)的希望。一項(xiàng) III 期研究正在進(jìn)行，確定貝伐珠單抗的加入是否能提高廣泛期 SCLC 患者的療效。目前， NCCN指南還不推薦貝伐珠單抗的使用?？偠灾?，目前試圖通過(guò)添加更多藥物、 使用劑量加強(qiáng)化療方案、 維持治療、換到非交叉耐藥化療方案等來(lái)改善長(zhǎng)期生存的方法，相比于標(biāo)準(zhǔn)療法都沒(méi)有產(chǎn)生明顯的優(yōu)勢(shì)。六、各種化療方案（一）初始化療或者輔助化療1、局限期（最多 4-6 個(gè)周期）順鉑（60mg/m2d1）和依托泊苷120mg/m2d1,2,3）；（順鉑（80mg/m2d1）和依托泊苷100mg/m2d1,2,3）；（d1,2,卡鉑（AUC5-6d1）和依托泊苷（100mg/m23）；化療+放療期間，推薦順鉑/依托泊苷（1級(jí)）；同步化+放療時(shí)不推薦使用骨髓生長(zhǎng)因子（對(duì)于GM-CSF是1級(jí)）。療2、廣泛期（最多 4-6 個(gè)周期））和依托泊苷順鉑（75mg/m2 d1（ 100mg/m2 d1,2,3）；順鉑（80mg/m2d1 ）和依托泊苷（ 80mg/m2 d1,2,3）；順鉑（25mg/m2d1,2,3）和依托泊苷（100mg/m2d1,2,3）；d1,2,卡鉑（AUC5-6d1）和依托泊苷（100mg/m23）；）和伊立替康順鉑（60mg/m2d1（60mg/m2d1,8,15）；順鉑（30mg/m2 ）和伊立替康（ 65mg/m2 d1,8）；卡鉑（ AUC5d1）和伊立替康（ 50mg/m2 d1,8,15）。（二）后續(xù)化療優(yōu)選臨床試驗(yàn)。1、復(fù)發(fā)＜2-3 個(gè)月， PS0-2 ：紫杉醇、多西他賽、拓?fù)涮婵担?PO或者 IV）、伊立替康、替莫唑胺（ 75mg/m2/dx21 天）、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺。2、復(fù)發(fā)＞ 2-3 個(gè)月到 6個(gè)月：拓?fù)涮婵?PO或者 IV（1級(jí)）、紫杉醇、多西他賽、伊立替康、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱、口服依托泊苷、替莫唑胺（ 75mg/m2/dx21 天）、環(huán)磷酰胺/ 阿霉素 / 長(zhǎng)春新堿（ CAV）。3、復(fù)發(fā)＞ 6個(gè)月：原始方案。學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考七、小細(xì)胞肺癌分期治療原則（一） I期SCLC手術(shù)+輔助化療（ EP/EC4-6周期）。（二） II-III 期SCLC放、化療聯(lián)合：1、可選擇序貫或同步。2、序貫治療推薦 2 周期誘導(dǎo)化療后同步化、放療。3、經(jīng)過(guò)規(guī)范治療達(dá)到疾病控制者，推薦行預(yù)防性腦照射（ PCI）。（三） IV期SCLC化療為主的綜合治療以期改善生活質(zhì)量。八、小細(xì)胞肺癌放療的適應(yīng)證局限期SCLC經(jīng)全身化療后部分患者可以達(dá)到完全緩解，但是如果不加用胸部放療，胸內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，加用胸部放療不僅可以顯著降低局部復(fù)發(fā)率，而且死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著降低。在廣泛期SCLC患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長(zhǎng)生存期。如果病情許可，小細(xì)胞肺癌的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始， 可以考慮與化療同步進(jìn)行。 如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高的話，也可以考慮先采用 2-3 周期的化療，然后盡快開(kāi)始放療。局限期小細(xì)胞肺癌患者， 在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦加用預(yù)防性腦照射。 廣泛期小細(xì)胞肺癌在化療有效的情況下， 加用預(yù)防性腦照射亦可降低小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。九、小細(xì)胞肺癌 ED期治療方案（PPT20）如圖所示，圖表為 ED 化療方案 EP 與IP的療效對(duì)比。IP：CR/ 有效率為 2.6/84.4% ； MST為12.8個(gè)月； 2年生存率為 19.5%。EP：CR/ 有效率為 9.1/67.5% ； MST為9.4個(gè)月； 2年生存率為 5.2%。十、小細(xì)胞肺癌預(yù)后PPT21）如圖所示，圖表為小細(xì)胞癌預(yù)后。LD ：有效率 95%，MST為28個(gè)月， 3年生存率為 40%。學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考ED ：有效率 85%，MST為9-11個(gè)月， 3年生存率為 10%。不良預(yù)后的因素： PS分級(jí)、分期、 LDH ↑、 ALP ↑、 Na↓、性別、陰虛型體質(zhì)。肺癌的中醫(yī)治療一、概述肺癌屬于中醫(yī)積聚范疇，為五積之一。中醫(yī)文獻(xiàn)中尚未見(jiàn)有肺癌之病名，但有不少類似肺臟腫瘤的記載?！端貑?wèn)·咳論篇》“肺咳之狀，咳而喘息，甚則唾血，而面浮氣逆”類似于肺癌上腔靜脈壓迫的表現(xiàn)?！毒霸廊珪?shū)·積聚論治》“勞嗽，聲啞，聲不能出或喘息氣促者，此肺臟積也，必死”，指出肺癌是死癥?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論》詳細(xì)記載了晚期肺癌發(fā)熱、 胸痛引肩背、惡液質(zhì)的癥狀，曰：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動(dòng)形，期六月死 ... 內(nèi)痛引肩項(xiàng)，期一月死 ...內(nèi)痛引肩項(xiàng)，身熱，脫肉破月囷，真藏見(jiàn)，十月之內(nèi)死 ... 腹內(nèi)痛，心不便，肩項(xiàng)身熱，破月囷脫肉，眶陷，真藏見(jiàn)，目不見(jiàn)人，立死 ... ”這是祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中最早對(duì)肺癌臨床癥狀及晚期惡病質(zhì)的描述，不但有癥狀，而且還有對(duì)生存期的預(yù)計(jì)。對(duì)肺癌的病機(jī)目前多傾向于正虛為本，由于正氣虛損，陰陽(yáng)失調(diào)，邪毒乘虛入肺，邪滯于肺，導(dǎo)致肺臟功能失調(diào)，肺氣膹郁，宣降失司。氣機(jī)不利，血行受阻，津液失于輸布，津聚為痰，痰凝氣滯，瘀阻絡(luò)脈，于是邪氣瘀毒膠結(jié)，日久形成肺部積塊。因此，肺癌是因虛而得病，因虛而致實(shí)，是一種全身屬虛，局部屬實(shí)的疾病。正氣虛損是形成肺癌的內(nèi)在依據(jù)，癌瘤是全身性疾病的局部表現(xiàn)。二、病理機(jī)制（一）痰濕阻肺痰濕是臟腑功能失調(diào)， 水液代謝的局部障礙而引起的病理產(chǎn)物， 在肺癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，痰濕阻肺是其主要的病理機(jī)制之一。（二）熱毒內(nèi)結(jié)在肺癌的病變過(guò)程中，熱毒內(nèi)結(jié)是其常見(jiàn)的病變機(jī)制。熱，為陽(yáng)盛所致， 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陽(yáng)盛則熱。”火，則為熱之甚者，在致病過(guò)程中，兩者有共同的特點(diǎn)。熱之所生，既可由外邪如風(fēng)熱、暑熱入侵人體所致，亦可由臟腑功能失常、陰陽(yáng)氣血失調(diào)所內(nèi)生，如肝火亢盛、肺經(jīng)郁熱等。此外，過(guò)食辛熱厚味或不良嗜好，亦可致火熱內(nèi)生，如嗜酒、長(zhǎng)學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考期吸煙，煙酒之熱燥內(nèi)蘊(yùn)于體內(nèi)，遂成癌瘤，若結(jié)于肺，則為肺癌。（三）氣滯血瘀氣滯血瘀，積留不去，癌瘤乃成。在肺癌形成和發(fā)展的過(guò)程中，機(jī)體隨之而出現(xiàn)一系列相應(yīng)的癥狀，癥見(jiàn)胸悶，胸痛，背痛，痛處不移，痛而拒按，甚者如針刺刀割，唇甲青紫，面色黧黑，痰中見(jiàn)暗紅血絲或血塊，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)青紫或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀等。（四）氣陰兩虛肺主氣，其性喜潤(rùn)惡燥，其質(zhì)嬌脆，易為病邪所傷，風(fēng)、熱、燥、煙毒、疫癘等外邪內(nèi)犯，或宿疾如癆瘵等，或因藥石攻伐，治療失當(dāng)，均易造成肺之氣陰耗損。肺癌為邪毒、痰濁、瘀血在肺中相互搏結(jié)，積蓄日久而成，?；療峄穑膫沃袣怅?，故氣陰兩虛，是肺的重要病機(jī)之一。三、劉嘉湘教授研究（一）劉嘉湘教授研究 310例肺癌證候分布（PPT7 ）如圖所示，圖表為劉嘉湘教授研究 310例肺癌癥候分布。辨證為“正虛”（陰虛、氣陰兩虛、脾虛痰濕、陰陽(yáng)兩虛）者共有 302例，占所有患者總數(shù)的97.42%，而辨證分型屬于“邪實(shí)”（氣滯血瘀）者 8例，僅占 2.58% 。其中陰虛和陰兩虛共 248例，占總數(shù)的 80%。綜合分析以上結(jié)果，肺癌屬“正虛”證候者占絕大多數(shù)，支持肺癌以“正虛”為本的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。（二）劉嘉湘教授研究 368例肺癌患者的臨床分期和辨證類型關(guān)系（PPT8 ）如圖所示，圖表為劉嘉湘教授研究 368例肺癌患者的臨床分期和辨證類型關(guān)系。氣虛以Ⅱ期病人為多， 氣陰兩虛以Ⅲ期為主， 陰虛及陰陽(yáng)兩虛以Ⅳ期為多。 中醫(yī)證型在西醫(yī)分期的各期分布中有極顯著差異（ p<0.005 ）。提示：原發(fā)性肺癌隨著病期由早到晚發(fā)展，病邪由淺入深，其虛證由氣虛向氣陰兩虛、 陰陽(yáng)兩虛發(fā)展。中醫(yī)認(rèn)為，氣屬陽(yáng)在表，陰津?qū)訇幵诶?，邪毒入侵，先耗氣傷氣，故早期以氣虛者為多，隨之病邪入里，進(jìn)一步耗氣傷陰而出現(xiàn)氣陰兩虛之證。至晚期， 病邪深入，虛證由氣虛向氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛發(fā)展。從病因病機(jī)分析也證明以 “正虛”為基礎(chǔ)的辨證分型符合肺癌的病機(jī)特點(diǎn)， 反映了肺癌“正專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考虛”的演變規(guī)律。四、辨證論治（一）肺脾氣虛證：久嗽痰稀、胸悶氣短、神疲乏力、腹脹納呆、浮腫便溏，舌質(zhì)淡苔薄，邊有齒痕，脈沉細(xì)。治法：健脾補(bǔ)肺，益氣化痰。推薦方藥：六君子湯加減。生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、清半夏、陳皮、桔梗、生苡仁、川貝、杏仁等。（二）肺陰虛證：咳嗽氣短、干咳痰少、潮熱盜汗、五心煩熱、口干口渴、聲音嘶啞，舌赤少苔、或舌體瘦小、苔薄，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰潤(rùn)肺，止咳化痰。推薦方藥：麥味地黃湯加減。麥冬、生地黃、牡丹皮、山萸肉、五味子、鹽知母、浙貝母、全瓜蔞、夏枯草等。（三）氣滯血瘀證：咳嗽氣短而不爽、氣促胸悶、心胸刺痛或脹痛、痞塊疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄，脈弦或澀。治法：行氣活血，化瘀解毒。推薦方藥：四物湯加減。當(dāng)歸尾、赤芍、仙鶴草、苡仁、夏枯草、元胡、貝母、莪術(shù)等。（四）痰熱阻肺證：痰多嗽重、痰黃黏稠、氣憋胸悶、發(fā)熱、納呆，舌質(zhì)紅、苔厚膩、或黃，脈弦滑或兼數(shù)。治法：清熱化痰，袪濕散結(jié)。推薦方藥：二陳湯加減。陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、黨參、生苡仁、杏仁、瓜蔞、黃芩、葦莖、金蕎麥、魚(yú)腥草、半枝蓮、白花蛇舌草等。（五）氣陰兩虛證：咳嗽有痰或無(wú)痰、神疲乏力、汗出氣短、口干發(fā)熱、午后潮熱、手足心熱、有時(shí)心悸，舌質(zhì)紅苔薄或舌質(zhì)胖有齒痕，脈細(xì)。治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：沙參麥門冬湯加減。生黃芪、沙參、麥門冬、百合、元參、浙貝、杏仁、半枝蓮、白花蛇舌草等。（六）對(duì)癥加減學(xué)習(xí)資料整理專業(yè)資料整理分享WORD格式可以任意編輯范文范例 指導(dǎo)參考1、咳嗽：加杏仁、桔梗、貝母、紫菀、甘草等。2、咳血：加仙鶴草、茜草、白茅根、大小薊、藕節(jié)炭等。3、胸痛：加元胡、威靈仙、白芍、白屈菜、白芷、徐長(zhǎng)卿等。4、胸