病例討論鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜課件

陣發(fā)性胸悶伴發(fā)熱3天一例

重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)

孫軍祥陣發(fā)性胸悶伴發(fā)熱3天一例重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)患者女，68歲，既往有“高血壓”病史10年，“冠心病、房顫”病史，有“腦出血、腦梗死”病史，遺留言語不利。患者家中喂羊數(shù)只，其丈夫有“布病”病史，家庭處于出血熱疫區(qū)。入院前3天開始出現(xiàn)胸悶、憋氣，呈陣發(fā)性，持續(xù)時(shí)間不定，伴心慌、咳嗽、咳痰，自測(cè)體溫39℃，院外自服頭孢類抗生素、解熱止痛藥物，效果不佳，6小時(shí)前患者感胸悶、憋氣加重，惡心、嘔吐一次，以“喘憋待診”收住心內(nèi)科。因“多臟器功能異常”轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)?；颊吲?，68歲，既往有“高血壓”病史10年，“冠心病T37.1℃，P120次/分（房顫），BP128/82mmHg。煩躁。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，前胸部見散在小米粒大小的紅色斑疹，按壓退色，雙肺呼吸音粗，右肺底聞及干濕性啰音。心率120次/分，律不齊。腹軟，輕壓痛，無明顯反跳痛，肝脾不大，四肢自由活動(dòng)，雙側(cè)病理征未引出。入院查體T37.1℃，P120次/分（房顫），BP128/8血細(xì)胞分析：白細(xì)胞14.95×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比90.64%，淋巴細(xì)胞3.34%，紅細(xì)胞3.52×10^12/L，血紅蛋白135g/L，血小板62×10^9/L。

急診生化：總膽紅素45mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶38800U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶8460U/L，葡萄糖2.37mmol/L，鉀4.3mmol/L，鈉144mmol/L，肌酐290.9umol/L。降鈣素原6.79ng/ml，BNP

8563pg/ml.肌鈣蛋白I7.84ng/ml血?dú)夥治觯篜H值7.229，二氧化碳分壓10.3mmHg，氧分壓112.5mmHg，全血葡萄糖3.0mmol/L，乳酸14.6mmol/L，實(shí)際碳酸氫鹽14.2mmol/L。凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間40.6sec，PT活動(dòng)度12.10%，纖維蛋白原1.12g/L，活化部分凝血活酶54sec，D-二聚體113.7。輔助檢查血細(xì)胞分析：白細(xì)胞14.95×10^9/L，中性粒細(xì)

輔助檢查心臟超聲：右心、左房增大，升主動(dòng)脈增寬，左心功能減低（EF0.38），二尖瓣、三尖瓣返流，肺動(dòng)脈輕度高壓胸片：輔助檢查心臟超聲：右心、左房增大，升主

初步診斷MODS（肝臟、腎臟、

凝血、心臟）流行性出血熱？布魯氏菌?。糠尾扛腥竟谛牟》款澇醪皆\斷MODS治療

入院后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，輸注血漿，改善凝血功能，多次行血漿置換及血液濾過治療，給予羅氏芬、利巴韋林抗感染，抑酸保護(hù)胃黏膜，改善心功能，保護(hù)肝腎等重要臟器功能，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，完善相關(guān)輔助檢查明確病因等綜合治療。治療治療經(jīng)過

患者入科后神志清楚，但躁動(dòng)嚴(yán)重，不配合治療，拔拽輸液管路及監(jiān)護(hù)導(dǎo)線，辱罵、踢打醫(yī)務(wù)人員，心率快，達(dá)140次/分左右，喘憋，呼吸頻率30次/分左右，RASS評(píng)分4

患者有應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的指征，但患者嚴(yán)重肝功能異常合并有肝性腦病，如何選取鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物？治療經(jīng)過內(nèi)科學(xué)（8版）

鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛藥及麻醉劑可誘發(fā)肝性腦病，當(dāng)發(fā)生肝性腦病出現(xiàn)煩躁、抽搐時(shí)禁用鴉片類、巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑，可試用異丙嗪、撲爾敏等抗組胺藥內(nèi)科學(xué)（8版）

評(píng)分命名描述+4攻擊性明顯的攻擊性或暴力行為，對(duì)醫(yī)護(hù)人員有直接危險(xiǎn)+3非常躁動(dòng)拔、拽各種插管，或?qū)︶t(yī)護(hù)人員有過激行為+2躁動(dòng)頻繁的無目的動(dòng)作或人機(jī)對(duì)抗+1不安焦慮或緊張但動(dòng)作無攻擊性或表現(xiàn)精力過剩

0警覺但安靜

-1嗜睡不完全警覺，但對(duì)呼喚有超過10秒持續(xù)清醒，能凝視-2輕度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚有短暫（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚有一些活動(dòng)（但無眨眼）

-4深度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚無反應(yīng)但對(duì)軀體刺激有一些活動(dòng)

-5不易覺醒對(duì)呼喚或軀體刺激無反應(yīng)Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)治療經(jīng)過

首先給予異丙嗪聯(lián)合氯丙嗪持續(xù)微量泵靜脈泵注，但效果不佳，病人仍躁動(dòng)嚴(yán)重，遂給予右美托咪定（0.5ug/kg負(fù)荷后1ug/kg*h）聯(lián)合瑞芬太尼（0.2ug/kg*h）持續(xù)泵注，結(jié)合RASS評(píng)分，維持RASS0至-2，患者逐漸處于嗜睡、輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，可喚醒，無明顯躁動(dòng)。

至清晨06:00左右給予逐漸減停右美托咪定及瑞芬太尼，患者處于嗜睡狀態(tài)，可部分配合治療。治療經(jīng)過完善檢查出血熱抗體IgM(7月1.3.5三次檢查陰性）新型布尼亞病毒檢測(cè)：陰性。布氏桿菌抗體：陰性。丙肝IgG抗體、戊肝IgM、甲肝IgM抗體：陰性。乙肝五項(xiàng)：表面抗體陽性，余陰性。梅毒抗體陽性，復(fù)查梅毒三項(xiàng)中TPPA弱陽，快速血漿反應(yīng)實(shí)驗(yàn)陰性。EB病毒DNA、巨細(xì)胞病毒DNA：陰性。自身免疫性肝病譜：未見異常。血培養(yǎng)：未見異常完善檢查出血熱抗體IgM(7月1.3.5三次檢查陰性）肝功變化

肝功變化

降鈣素原，肌鈣蛋白、血氨變化PCT6.79---0.37CTnI7.84---0.6降鈣素原，肌鈣蛋白、血氨變化PCT6.79---0.37肌酐變化

肌酐變化病例討論鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜課件病例討論鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜課件病例討論鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜課件

7-4省立醫(yī)院會(huì)診：出血熱診斷證據(jù)不充分，肝損傷病因藥物性可能性大，可排除自身免疫性肝病，腎功能損傷病因不明確，可能與心功能差，感染，低血容；藥物調(diào)整：前列地爾，谷胱甘肽、膠體輔助利尿劑，激素應(yīng)用5-7天。上級(jí)醫(yī)院會(huì)診7-4省立醫(yī)院會(huì)診：出血熱診斷證據(jù)不充分，肝損傷病經(jīng)積極治療，患者神志好轉(zhuǎn)，可簡(jiǎn)單言語交流，部分配合查體，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，體溫正常，肝功逐漸好轉(zhuǎn)，尿量最多的時(shí)候達(dá)100ml/h,但肌酐仍高，擬轉(zhuǎn)普通科室繼續(xù)治療。治療經(jīng)過經(jīng)積極治療，患者神志好轉(zhuǎn)，可簡(jiǎn)單言語交流，部分配合查自7-9開始患者出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)下降，逐漸處于昏睡狀態(tài)，不能配合查體。病情變化自7-9開始患者出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)下降，逐漸處于昏睡狀態(tài)，不病情變化

7-9顱腦CT多發(fā)腔隙性腦梗死及腦軟化灶（左丘腦、額葉，雙側(cè)基底節(jié)及半卵圓中心）；雙側(cè)腦室相鄰白質(zhì)脫髓鞘性改變；腦萎縮病情變化7-9病情變化

7-12顱腦磁共振雙側(cè)基底節(jié)及半卵圓中心、雙側(cè)額顳頂枕葉多發(fā)急性腦梗塞，及多發(fā)腔隙性腦梗塞，側(cè)腦室旁脫髓鞘改變，腦萎縮病情變化7-12顱腦7-13患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，呼吸促，氧合下降，脈氧最低至85%左右，給予靜脈推注咪達(dá)唑侖5mg并緊急氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。病情再次變化7-13患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，呼吸促，氧合下降上機(jī)后患者躁動(dòng)，咬管，呼吸促，呼吸頻率約35次/分，時(shí)有嗆咳，心率增快達(dá)130次/分左右，血壓下降至70/40mmHg，如何選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物？治療經(jīng)過上機(jī)后患者躁動(dòng)，咬管，呼吸促，呼吸頻率約35次/分，時(shí)鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱龋?/p>

芬太尼？鎮(zhèn)靜：咪達(dá)唑侖？

非苯二氮卓類？藥物選擇鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?？藥物選擇對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人，應(yīng)首先考慮選擇嗎啡鎮(zhèn)痛對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全病人，可考慮選擇芬太尼或者瑞芬太尼對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類藥物（丙泊酚或者右美托咪定），以改善臨床預(yù)后指南推薦對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人，應(yīng)首先考慮選擇嗎啡鎮(zhèn)痛指南推薦給予負(fù)荷劑量的丙泊酚、芬太尼丙泊酚40mg/h持續(xù)靜脈泵入芬太尼20ug/h持續(xù)靜脈泵入給予補(bǔ)液治療后患者血壓漸升至110/70mmhg，心率降至100次/分左右，呼吸18次/分，脈氧98%。治療經(jīng)過給予負(fù)荷劑量的丙泊酚、芬太尼治療經(jīng)過

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