休克的診斷和治療課件

休克的診斷、處理及

心肺復(fù)蘇

路晶1.2022/10/17休克的診斷、處理及

心肺復(fù)蘇

低血壓低血壓分為急性低血壓和慢性低血壓急性低血壓：血壓由正?；蜉^高水平突然明顯下降，稱為急性低血壓。其主要表現(xiàn)就是暈厥和休克兩大臨床綜合征。慢性低血壓指慢性血壓低伴有癥狀者。包括體質(zhì)性低血壓和體位性低血壓2.2022/10/17低血壓低血壓分為急性低血壓和慢性低血壓2.2022/暈厥定義

暈厥是指：突然的短暫的意識喪失而暈倒，其原因是SBP下降至小于70mmHg，至腦血流中斷>8秒。特點(diǎn)：一過性全腦低灌注?發(fā)作快?歷時短?能完全自行恢復(fù)?短暫性意識喪失3.2022/10/17暈厥定義

3.2022/10/15暈厥暈厥的原因：1、神經(jīng)反射性暈厥>30%血管迷走性：是指各類刺激由迷走神經(jīng)反射，引發(fā)內(nèi)臟血管突然擴(kuò)張和心跳放緩，進(jìn)而造成血壓降低、腦部缺氧甚至短暫昏迷等。這類病雖然發(fā)病迅速，但多數(shù)人都能完全治愈。情境性：咳嗽/排尿/排便頸動脈竇過敏性2、心源性暈厥為10%快速性心律失常主動脈狹窄和肥厚性心肌病急性心梗病竇長QT綜合癥3、體位性低血壓10%4、腦血管病性2%5、其他原因：如藥物、酒精、低血糖、低氧、歇斯底里反應(yīng)等4.2022/10/17暈厥暈厥的原因：4.2022/10/15暈厥

臨床特征提示病因：突然疼痛后或污濁的情景、特殊聲音、氣味后血管迷走神經(jīng)性暈厥排尿、咳嗽、吞咽或排便后即刻或期間迷走反射性暈厥快速起立即刻或不久體位性低血壓長時間站立血管迷走神經(jīng)性暈厥頭部轉(zhuǎn)動、頸動脈竇加壓頸動脈竇暈厥（如腫瘤，刮面，衣領(lǐng)過緊）體位改變（從坐位到躺平、彎曲、床上翻身）心房黏液瘤、血栓勞累引起AS,IHSS,PS,PH,PE,MS,CAD伴眩暈、構(gòu)音障礙、復(fù)視或其它運(yùn)動感覺癥狀TIA,偏頭痛等上臂運(yùn)動鎖骨下動脈竊血發(fā)作后意識模糊癲癇5.2022/10/17暈厥

臨床特征提示病因：5.2022/10/15暈厥常見暈厥的處置：1、查心電圖并做II和V1導(dǎo)聯(lián)的長節(jié)律圖譜。

2、仰臥，雙下肢抬高3、吸氧4、檢查生命體征：血壓、脈搏、心率——心電監(jiān)護(hù)5、按摩內(nèi)關(guān)穴，按壓或針刺人中6、生理鹽水開通靜脈通道7、如迷走神經(jīng)性暈厥用：阿托品0.5—1mg，IV8、危及生命情況：準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇及轉(zhuǎn)院6.2022/10/17暈厥常見暈厥的處置：6.2022/10/15休克是一個常見的急性臨床綜合征定義：指各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)功能衰竭綜合征。特點(diǎn)：是有效循環(huán)血容量不足，微循環(huán)障礙，重要臟器灌流不足，細(xì)胞代謝功能障礙。7.2022/10/17休克是一個常見的急性臨床綜合征7.2022/10/1休克按病因分類失血性休克（hemorrhagicshock）燒傷性休克（burnshock）創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）感染性休克（infectiousshock）或敗血癥性休克（septicshock）過敏性休克（anaphylacticshock）心源性休克（cardiogenicshock）神經(jīng)源性休克（neurogenicshock）梗阻性休克（obstructiveshock）內(nèi)分泌性休克（endocrineshock）8.2022/10/17休克按病因分類8.2022/10/15休克休克分期1.缺血性缺氧期/代償期灌少于流，有效循環(huán)血容量減少2.淤血性缺氧期/可逆性失代償期/休克期灌大于流和血液淤滯3.難治性休克期/不可逆休克期/微循環(huán)衰竭期不灌不流9.2022/10/17休克休克分期9.2022/10/15休克休克的臨床癥狀1.休克的代償期：

臉色蒼白、四肢冰冷、出冷汗、脈搏細(xì)速、脈壓減小、尿量減少、煩躁不安2.休克的可逆性的失代償期：

血壓進(jìn)行性下降、心臟搏動無力、神志淡漠甚至昏迷、少尿或無尿、脈搏細(xì)弱頻速、靜脈塌陷、皮膚紫紺花斑3.難治性休克期：DIC、多臟器功能障礙甚至衰竭。10.2022/10/17休克休克的臨床癥狀10.2022/10/15休克一旦發(fā)現(xiàn)患者處于休克狀態(tài)時，應(yīng)立即采取下列措施：1.置患者于平臥位，充分供氧，保持安靜，保暖，如有疼痛而診斷已明確者，及時鎮(zhèn)痛，強(qiáng)調(diào)就地?fù)尵?。如必須搬動，動作要輕，并密切觀察病情變化。2.立即建立靜脈輸液途徑，保證補(bǔ)液及給藥。在輸液前，取血標(biāo)本配血，以及進(jìn)行必要的生化檢查、培養(yǎng)等。3.查明休克的病因，針對病因治療在5～10分鐘之內(nèi)收集病史，進(jìn)行體格檢查和必要的特殊檢查如心電圖等，盡快作出休克的病因診斷很重要4.密切觀察病情變化，建立必要的監(jiān)測項(xiàng)目，以指導(dǎo)各項(xiàng)治療措施及評價療效。

11.2022/10/17休克一旦發(fā)現(xiàn)患者處于休克狀態(tài)時，應(yīng)立即采取下列措施：11.2休克休克的觀察指標(biāo)一般觀察：神志改變；皮膚蒼白，濕冷；體溫的變化；脈搏細(xì)弱而快速；呼吸的快慢和深淺以及呼吸困難；頸靜脈及外周靜脈萎陷尿量測定；留置導(dǎo)尿管情況。血壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測（CVP，0.13-1.2kPa）；肺動脈楔壓（PAWP，0.8-1.6kPa）。電解質(zhì)平衡12.2022/10/17休克休克的觀察指標(biāo)12.2022/10/15休克休克的藥物治療：擴(kuò)容：

1.最基本也是最首要的措施之一，必須及時、快速、足量地補(bǔ)充血容量。

2.擴(kuò)充血容量一般采用兩條靜脈通道，一條通道保證擴(kuò)容的需要，予以快速輸液；另一路則保證各種藥物按時輸入

3.常用擴(kuò)容液體，晶體液：0.9%生理鹽水、乳酸林格氏液；膠體液：血漿、白蛋白、明膠、低分子右旋糖苷、羥乙基淀粉

4.推薦：首先1000ml晶體液活500ml的膠體液快速輸注，再根據(jù)心室充盈壓力和氧合情況指導(dǎo)其后的輸液。糾正酸堿平衡失調(diào)

5％碳酸氫鈉，視酸中毒程度和血?dú)夥治鼋Y(jié)果來確定。應(yīng)用血管活性藥物有間羥胺、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明一般擴(kuò)容后血壓仍低于60mmHg，可應(yīng)用血管收縮藥；擴(kuò)容后血壓能維持在90mmHg以上時可適應(yīng)用一些血管擴(kuò)張藥物。積極處理原發(fā)疾病

過敏用腎上腺素，糖皮質(zhì)激素；感染的用抗生素等等有心衰時可應(yīng)用一些強(qiáng)心藥物，常用西地蘭等。13.2022/10/17休克休克的藥物治療：13.2022/10/15心臟驟停與心肺復(fù)蘇

14.2022/10/17心臟驟停與心肺復(fù)蘇

14.2022/10/15心臟驟停定義：心臟驟停是指心臟射血功能的突然中止。導(dǎo)致心臟驟停的病生機(jī)制最常見的為：快速性心律失常（室顫和室速），其次為緩慢型心律失常或心室停頓，較少見的為無脈電活動。10秒左右患者即可出現(xiàn)意識喪失。是心臟猝死的直接原因。15.2022/10/17心臟驟停定義：心臟驟停是指心臟射血功能的突然中止。15.20心臟驟停臨床表現(xiàn)：前驅(qū)期：在猝死前數(shù)天至數(shù)月，患者可出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏、心悸等非特異癥狀。終末事件期：指心血管狀態(tài)發(fā)生急劇變化到心臟驟停發(fā)生前一段時間，自瞬間至1小時不等，典型表現(xiàn)包括：嚴(yán)重胸痛、急性呼吸困難、突發(fā)心悸或暈厥等。心電活動以心率加快及室性異位搏動增加最為常見。心臟停搏期：突然意識喪失，伴有局部或全身性抽搐，呼吸斷續(xù)，隨即呼吸停止，皮膚蒼白或發(fā)紺，瞳孔散大，二便失禁。生物學(xué)死亡期：4-6分鐘發(fā)生不可逆腦損害，隨后數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)死亡。16.2022/10/17心臟驟停臨床表現(xiàn)：16.2022/10/15心臟驟停識別心臟驟停首先觀察患者的反應(yīng)，觀察皮膚的顏色、有無呼吸運(yùn)動，可以拍打或搖動患者，并大聲問“你還好嗎？”17.2022/10/17心臟驟停識別心臟驟停17.2022/10/15心肺復(fù)蘇(CPR)包括：基礎(chǔ)生命復(fù)蘇（BLS）高級生命支持（ACLS）心臟驟停的處理---心肺復(fù)蘇CPR

18.2022/10/17心肺復(fù)蘇(CPR)包括：心臟驟停的處理---心肺復(fù)蘇CPR

《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》急救指南成人生存鏈環(huán)節(jié)包括：1.立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)2.盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級生命支持5.綜合的心臟驟停后治療19.2022/10/17《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》急救指南成急救指南成人生存鏈環(huán)節(jié)包括：

20.2022/10/17急救指南成人生存鏈環(huán)節(jié)包括：

20.2022/10/15非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇21.2022/10/17非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇21.2022/10/15《2010急救指南》按壓速率至少為每分鐘100次（而不再是每分鐘“大約”100次）?成人按壓幅度至少為5厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）。不再使用5厘米的成人范圍，而且為兒童和嬰兒指定的絕對深度較《急救指南》早期版本中指定的深度更深。?保證每次按壓后胸部回彈?盡可能減少胸外按壓的中斷?避免過度通氣22.2022/10/17《2010急救指南》按壓速率至少為每分鐘100次（而不醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持《2010急救指南》中，針對醫(yī)務(wù)人員的主要問題及更改如下：由于心臟驟?；颊呖赡軙霈F(xiàn)短時間的癲癇發(fā)作或?yàn)l死喘息，并導(dǎo)致可能的施救者無法分辨，調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)以識別心臟驟停的表現(xiàn)，從而提高對心臟驟停的識別能力。調(diào)度員應(yīng)指示未經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者為心臟驟停的成人進(jìn)行單純胸外按壓心肺復(fù)蘇。醫(yī)務(wù)人員在檢查反應(yīng)時，應(yīng)該快速檢查是否沒有呼吸，或不能正常呼吸（即無呼吸或僅僅是喘息）。然后，該人員會啟動急救系統(tǒng)并找到AED（自動體表除顫器），或由其他人員尋找。醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時間不應(yīng)超過10秒，如果10秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用AED（如果有的話）。23.2022/10/17醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持《2010急救指南》中，針對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持已從流程中去除“看、聽和感覺”呼吸；進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)進(jìn)行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇；

包括以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣；通常不建議在通氣過程中采用環(huán)狀軟骨加壓；施救者應(yīng)在進(jìn)行人工呼吸之前開始胸外按壓；順序是C-A-B

而不是A-B-C。通過從30次按壓而不是2次通氣開始心肺復(fù)蘇，可以縮短開始第一次按壓的延誤時間。24.2022/10/17醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持已從流程中去除“看、聽和感覺”呼吸；24醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持按壓速率從每分鐘大約100次修改為每分鐘至少100次。按壓幅度略有增加，從以前建議的大約4至5厘米增加到至少約5厘米。

繼續(xù)強(qiáng)調(diào)需要縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時間，以及給予電擊到電擊后立即恢復(fù)按壓之間的時間。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)通過團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇。25.2022/10/17醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持按壓速率從每分鐘大約100次修改為每成人、兒童和嬰兒的關(guān)鍵基礎(chǔ)生命支持步驟的總結(jié)

內(nèi)容成人兒童嬰兒

識別無反應(yīng)（所有年齡） 沒有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息） 不呼吸或僅僅是喘息 對于所有年齡，在10秒鐘內(nèi)未捫及脈搏（僅限醫(yī)務(wù)人員）心肺復(fù)蘇 C-A-B 按壓速率 每分鐘至少100次 按壓幅度至少5cm至少1/3前后徑大約5厘米 至少1/3前后徑大約4厘米 胸廓回彈 保證每次按壓后胸廓回彈醫(yī)務(wù)人員每2分鐘交換一次按壓職責(zé)按壓中斷 盡可能減少胸外按壓中斷盡可能將中斷控制在10秒鐘以內(nèi)氣道仰頭抬頦法（醫(yī)務(wù)人員懷疑有外傷：推舉下頜法）按壓—通氣比率(置入高級氣道之前）30：2（1或2人施救30：2（單人施救）15：1（兩名醫(yī)務(wù)人員施救者）通氣：在施救者未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)過培訓(xùn)不熟練者）單純胸外按壓使用高級氣道通氣（醫(yī)務(wù)人員）每6至8秒鐘一次呼吸（每分鐘8—10次呼吸）與胸外按壓不同步，大約每次呼吸1秒時間，明顯的胸廓隆起。除顫盡可能縮短點(diǎn)擊前后的胸外按壓時間：每次電擊后立即開始心肺復(fù)蘇。26.2022/10/17成人、兒童和嬰兒的關(guān)鍵基礎(chǔ)生命支持步驟的總結(jié)內(nèi)容成人兒童嬰心肺復(fù)蘇的基本動作患者的復(fù)蘇體位：仰臥于平躺堅實(shí)的平面上；頭、頸、軀干保持一線；頭不能高于心臟位置；雙上肢置于軀干兩側(cè)。胸外按壓：

1.按壓部位：胸骨下半部兩乳頭之間

2.按壓方法：上升前傾，雙肘關(guān)節(jié)伸直，雙臂與患者軀干垂直，雙肩在手正上方，以髖關(guān)節(jié)位支點(diǎn)用上半身的重量和腰肌的力量按壓。27.2022/10/17心肺復(fù)蘇的基本動作患者的復(fù)蘇體位：仰臥于平躺堅實(shí)的平面上；頭心肺復(fù)蘇的基本動作28.2022/10/17心肺復(fù)蘇的基本動作28.2022/10/15心肺復(fù)蘇的基本動作開放氣道的方法：使舌根和會厭軟骨遠(yuǎn)離咽后壁，解除上呼吸道梗阻。1.推薦“仰頭抬頦法”：一手置于患者的前額，用手掌用力后壓。另一只手食指和中指放在放在“頦骨體”上向上抬。2.醫(yī)務(wù)人員、懷疑有外傷用“推舉下頜法”：以雙肘為支撐點(diǎn)，雙手置于患者頭部兩側(cè)面部，拇指置于患者口交或下唇部，余指緊握下頜角，雙手抬舉，使下頜向前上移位。心肺復(fù)蘇的基本動作29.2022/10/17心肺復(fù)蘇的基本動作開放氣道的方法：使舌根和會厭軟骨遠(yuǎn)開放氣道的方法：仰頭舉頦法推舉下頜法30.2022/10/17開放氣道的方法：仰頭舉頦法推舉下頜法30.2022/10/1除顫（D）除顫（D）建議在發(fā)生有目擊者心搏驟停概率相對較高的公共區(qū)域（例如，機(jī)場、賭場、體育場館）推廣AED；

可以考慮為醫(yī)院環(huán)境配備AED以便進(jìn)行早期除顫（目標(biāo)是在倒下后不到3分鐘內(nèi)給予電擊），特別是在員工不具備節(jié)律識別技能或者不經(jīng)常使用除顫器的區(qū)域。醫(yī)院應(yīng)監(jiān)測從倒下到首次電擊之間的間隔時間和復(fù)蘇后果。兒童使用AED

如果嘗試使用AED為1至8歲兒童除顫，施救者應(yīng)使用兒科型劑量衰減AED（如果有），則施救者應(yīng)使用普通AED。

對于嬰兒（1歲以下），建議使用手動除顫器。如果沒有手動除顫器，需要兒科型劑量衰減AED。如果二者都沒有，可以使用普通AED。31.2022/10/17除顫（D）除顫（D）31.2022/10/15除顫（D）的幾個問題：先給予電擊還是先進(jìn)行心肺復(fù)蘇：應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED。1次電擊方案還是3次電擊程序：支持進(jìn)行單次電擊、之后立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇而不是連續(xù)電擊以嘗試除顫的建議。除顫波形和能量級別：雙相波形電擊的能量設(shè)定相當(dāng)于200J或更低的單相波電擊，則終止心室顫動的成功率相當(dāng)或更高，如果沒有雙相波除顫器，可以使用單相波