常見真菌病原菌及

常見真菌病原菌及演示文稿第一頁，共三十二頁?！飳籴t(yī)院獲得性感染★大多發(fā)生于免疫低下、長期使用多種廣譜抗生素、伴有器官功能障礙的病人★不易及時(shí)診斷★預(yù)后差，病死率高兩高、兩低、一快兩高：高發(fā)病率和高死亡率兩低：低臨床診斷率和低實(shí)驗(yàn)室診斷率一快：病情發(fā)展快真菌感染特點(diǎn)第二頁，共三十二頁。深部真菌病臨床診斷困難臨床表現(xiàn)缺乏特征性原發(fā)病重，感染易被掩蓋大多數(shù)深部真菌是人體正常寄殖菌菌群交替：廣譜抗菌藥應(yīng)用后寄殖菌群改變，念珠菌增多與細(xì)菌性感染同時(shí)存在醫(yī)生忽視早期和反復(fù)做真菌學(xué)調(diào)查實(shí)驗(yàn)室環(huán)境和方法學(xué)限制第三頁，共三十二頁。真菌病表皮、毛發(fā)、甲床（角質(zhì)層）真菌所致感染－淺部真菌病各臟器、皮下組織、皮膚（除表皮外）、粘膜由真菌引起的感染－深部真菌病第四頁，共三十二頁。病原菌致病性真菌－組織孢漿菌、球孢子菌、類球孢子菌、皮炎芽生菌、著色真菌、足分支菌、孢子絲菌等條件致病性真菌－念珠菌、隱球菌、曲霉、毛霉屬、放線菌、奴卡菌等，毒力低，正常人不感染，免疫功能低下時(shí)發(fā)病第五頁，共三十二頁。發(fā)病機(jī)理致病性真菌廣泛存在于土壤、腐爛植物、水果等食品→帶有真菌孢子灰塵空氣呼吸道進(jìn)入人體→原發(fā)肺部感染→無癥狀的隱性感染

→抵抗力低下者或吸入孢子量多者→有癥狀的肺部感染

→淋巴、血行播散→敗血癥、心內(nèi)膜炎、尿感、CNS感染及皮膚軟組織感染→少數(shù)直接經(jīng)皮膚粘膜進(jìn)入人體→皮膚真菌感染（破損、叮咬）第六頁，共三十二頁。條件致病性真菌：廣泛存在于外界土壤、植物、水、空氣中以及人體的各部位（咽、腸道、泌尿生殖道、皮膚等下列情況誘發(fā)感染１．愛滋??；２．中性粒細(xì)胞缺乏或減少癥；３．器官移植、骨髓移植；４．惡性腫瘤、糖尿病、尿毒癥、慢性消耗疾病、燒傷；５．廣譜抗菌藥物應(yīng)用；６．細(xì)胞毒類藥物免疫抑制劑應(yīng)用；７．留置Ｖ導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、腦室引流管、心血管手術(shù)。

第七頁，共三十二頁。臨床表現(xiàn)

可波及各臟器（足分支菌常較局限），呼吸系受累最多１．呼吸系：急性肺部炎癥、慢性肺部炎癥（結(jié)節(jié)狀），（后者需與結(jié)核、腫瘤鑒別），肺膿腫（放線菌、奴卡菌）２．CNS：腦膜炎、腦膿腫３．消化系：口腔（鵝口瘡）、腸炎、肛周炎４．泌尿生殖系：腎盂腎炎、膀胱炎、陰道炎５．心血管系：心內(nèi)膜炎６．皮膚：入侵部位感染較局限（著色真菌、孢子絲菌、足分支菌等）７．骨骼和關(guān)節(jié)：骨髓炎（孢子絲菌的皮膚外型、放線菌）；播散型芽生菌病、球孢子菌病、隱球菌、曲霉屬均可累及骨骼致骨髓炎第八頁，共三十二頁。各部位真菌感染的常見病原菌感染部位常見感染真菌肺部念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、組織胞漿菌、球孢子菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌、念珠菌屬、曲霉屬皮膚著色霉菌、孢子絲菌、足分支菌消化系統(tǒng)

念珠菌屬泌尿生殖系統(tǒng)

念珠菌屬、曲霉屬心血管系統(tǒng)

念珠菌屬、曲霉屬眼、耳、鼻念珠菌屬、曲菌屬、毛霉屬第九頁，共三十二頁。診斷誘發(fā)因素病原學(xué)檢查①涂片檢查②培養(yǎng)：③組織病理學(xué)檢查免疫學(xué)檢查①抗原測定：適用于隱球菌、曲霉菌及組織胞漿菌，②抗體測定：分子生物學(xué)檢查氣象色譜法第十頁，共三十二頁。常見真菌的藥物選擇★白色念珠菌：氟康唑，卡泊芬凈，5-FC★耐氟康唑的其他念珠菌：兩性霉素B，伏立康唑，伊曲康唑★新生隱球菌：兩性霉素B，氟康唑，5-FC★曲霉菌：伊曲康唑，伏立康唑，兩性霉素B，卡泊芬凈★毛霉菌：兩性霉素B第十一頁，共三十二頁?？拐婢腥局委熑碛茫簝尚訠、5FC、咪康唑（靜）酮康唑、氟康唑、伊曲康唑（口、靜）青G（放線菌）、磺胺（奴卡菌）消化道：制霉菌素、曲古霉素、克霉唑、咪康唑（口）局部用：克霉唑、咪康唑、益康唑、制霉菌素

金褐霉素（眼曲菌病0.1%溶液，1%軟膏）第十二頁，共三十二頁。藥物特性適應(yīng)癥兩性霉素B脂質(zhì)體分布于網(wǎng)狀內(nèi)皮組織、肝、睥和肺組織中曲菌病、隱球菌病、念珠菌病制霉菌素口服不吸收，糞便中排出，局部刺激性小皮膚念珠菌病、陰道念珠菌病曲古霉素主要用于消化道克霉唑局部用，口服現(xiàn)不用大部分真菌癬菌、隱球菌、念珠菌氟胞嘧啶體內(nèi)分布廣，有致畸作用念珠菌、隱球菌有效咪康唑口服吸收差，靜滴不良反應(yīng)多目前主要制成霜?jiǎng)┸浉嘧髌つw癬菌或皮膚粘膜感染酮康唑主要膽汁排泄，口服易吸收，血腦屏障穿透差，致畸皮膚癬菌、念珠菌、皮炎芽生、孢子絲菌，用于泌尿生殖道、呼吸、皮膚軟組織感染等氟康唑體內(nèi)分布廣：皮膚、水泡液、痰等達(dá)血濃度1-2倍，深、淺部真菌，對曲霉菌較差伊曲康唑高度脂溶，食物同服，吸收上升淺、深部真菌、包括曲霉菌，用于皮膚癬菌感染療效佳，長程治療AIDS患者隱球菌病第十三頁，共三十二頁。特定情況的經(jīng)驗(yàn)性治療選擇★腦部真菌感染：兩性霉素B不易透過血腦屏障，一般首選氟康唑，200mg靜滴，q8h

療效不好可用兩性霉素B鞘內(nèi)注射★疑為曲霉菌感染（肺）：伊曲康唑，伏立康唑，兩性霉素B，卡泊芬凈★真菌菌血癥：病情穩(wěn)定者——氟康唑重癥伴低血壓——兩性霉素B

器官移植或其他明顯免疫低下（如粒減）——兩性霉素B，若療效不好，可以考慮與氟康唑聯(lián)用（有爭議）第十四頁，共三十二頁。★真菌感染常與細(xì)菌感染并存，開始抗真菌治療時(shí)不宜立即停用抗細(xì)菌藥物★抗真菌感染療程較長，否則極易復(fù)發(fā)，療程往往需4~6周或更長★真菌菌血癥，治療應(yīng)持續(xù)到最后一次陽性血培養(yǎng)后至少2周★腦部真菌感染（真菌性腦膜炎），療程可長達(dá)3~6個(gè)月第十五頁，共三十二頁。抗真菌藥的預(yù)防性應(yīng)用

有多種高危因素的重病人，如器官移植（尤其是肝移植）受者，重癥胰腺炎、重癥膽管炎遷延不愈、嚴(yán)重腹腔感染（第3型腹膜炎）的病人，預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物是合理的預(yù)防用藥首選氟康唑第十六頁，共三十二頁。肝功能不全時(shí)藥物的選擇唑類藥物轉(zhuǎn)氨酶輕度升高可在密切監(jiān)測肝功能的基礎(chǔ)上繼續(xù)用藥；轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)正常5倍以上應(yīng)考慮停藥卡泊芬凈在輕度肝功能障礙(Child-Pugh5～6分)時(shí)不需減量，中度肝功能障礙(Child-Pugh7～9分)時(shí)需減量至35mg/d，若存在重度肝功能障礙應(yīng)考慮進(jìn)一步減量或停藥。第十七頁，共三十二頁。腎功能障礙時(shí)藥物的選擇氟康唑肌酐清除率>50ml/min，不需調(diào)整，<50ml/min劑量減半；

伊曲康唑肌酐清除率<30ml/min時(shí)，不推薦靜脈給藥，可考慮改為口服用藥，空腹服用可提高生物利用度；

伏立康唑肌酐清除率<50ml/min時(shí)，不推薦靜脈給藥，可考慮改為口服用藥；

卡泊芬凈主要在肝臟代謝，腎功能障礙患者無需調(diào)整劑量第十八頁，共三十二頁。血液透析時(shí)抗真菌藥物的應(yīng)用兩性霉素B含脂制劑蛋白結(jié)合率高，血液濾過時(shí)不需調(diào)整劑量；氟康唑蛋白結(jié)合率低，每次透析后常規(guī)劑量給藥一次；伊曲康唑的蛋白結(jié)合率99%，故血液透析時(shí)伊曲康唑給藥劑量不變；伏立康唑主要在肝臟代謝，血液透析和血液濾過時(shí)不需調(diào)整劑量；卡泊芬凈主要在肝臟代謝，血液濾過和血液透析時(shí)亦無需調(diào)整劑量。第十九頁，共三十二頁。皮膚癬真菌概述:該類真菌具有嗜角質(zhì)蛋白的特性，侵犯部位僅限于角化的表皮、毛發(fā)、指（趾）甲，以手足癬為最多見。分類：毛癬菌表皮癬菌小孢子癬菌第二十頁，共三十二頁。致病性三種癬菌均可侵犯皮膚→手足癬、體癬、股癬毛癬菌、表皮癬菌→侵犯指（趾）甲→甲癬（灰指甲）毛癬菌、小孢子癬菌→侵犯毛發(fā)→頭癬、須癬治療皮膚癬菌：灰黃霉素、克霉唑第二十一頁，共三十二頁。念珠菌病生物學(xué)性狀：1.形態(tài)染色:G+，圓形或卵圓形，有假菌絲2.培養(yǎng):出芽方式繁殖;類酵母型菌落;3.分布:皮膚、口腔、腸道及泌尿生殖道的正常菌群第二十二頁，共三十二頁。致病性1.皮膚粘膜感染:皮膚感染多發(fā)于皮膚皺褶處，粘膜感染嬰兒：鵝口瘡婦女：陰道炎2.內(nèi)臟感染肺炎、支氣管炎；食管炎、腸炎；膀胱炎、腎盂腎炎;敗血癥;3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膜炎、腦膜腦炎；第二十三頁，共三十二頁。微生物學(xué)檢查：1.直接涂片鏡檢:2.分離培養(yǎng):純培養(yǎng)后，芽管試驗(yàn)防治:泌尿道、消化道：酮康唑0.2Bid或氟康唑0.2qd口服呼吸道：酮康唑、氟康唑口服或氟康唑靜脈給藥敗血癥：氟康唑初3日600-800mg，以后400mg/日，療程至癥狀消7-10天克柔念珠菌及光滑念珠菌，中粒減少：兩性B+5FC氟康唑耐藥、腎損害者選用兩性霉素B脂質(zhì)體第二十四頁，共三十二頁。隱球菌病生物學(xué)性狀:1.形態(tài)染色:印度墨汁負(fù)染：圓形或卵圓形透亮菌體，外包有厚莢膜，常見出芽;2.培養(yǎng):酵母型菌落;3.分布:廣泛，人口腔,體表及腸道的正常菌群;鴿糞中尤為多見;第二十五頁，共三十二頁。微生物學(xué)檢查：1.直接檢查:腦脊液→離心沉淀→墨汁負(fù)染鏡檢痰、膿→墨汁負(fù)染鏡檢2.血清學(xué)檢查:測腦脊液、血清中的莢膜多糖抗原防治:1、兩性B+5FC，病情穩(wěn)定改氟康唑

2、兩性霉素B脂質(zhì)體致病性第二十六頁，共三十二頁。致病性致病性:是隱球菌屬唯一致病性深部真菌新型隱球菌↓呼吸道肺炎;慢性腦膜炎;皮膚、淋巴結(jié)、骨的慢性炎癥第二十七頁，共三十二頁。曲霉病熏煙色曲霉最多見，其他黑、黃曲菌等肉芽腫樣損害霉為特征，也可壞死性或化膿性，輕者非特異性炎癥肺曲霉?。褐夤苎?肺炎型變態(tài)反應(yīng)型曲霉球：常在TB空洞內(nèi)形成皮膚粘膜曲霉?。捍竺娣e燒傷外耳道曲霉病：常見，可影響鼓膜->穿孔->中耳炎鼻曲霉?。褐卣弑歉]骨受累，骨質(zhì)破壞眼曲霉?。航悄p害，咽曲霉50%以上治療：首選兩性，有報(bào)道伊曲康唑療效尚在積累中第二十八頁，共三十二頁。毛霉病易侵入血管(尤其動脈)引起血血栓及組織缺血、梗死鼻腦型：鼻腔->上腭->眼眶眼結(jié)膜->眼眶->大腦額葉，面腫、涕中帶血心肺型：支氣管炎、肺炎血管栓塞-肺梗塞臨床表現(xiàn)胃腸、皮膚（燒傷后）治療：兩性霉素B第二十九頁，共三十二頁。雙相真菌

主要包括申克孢子絲菌、馬爾尼菲青霉菌、莢膜組織胞漿菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌；除孢子絲菌病多為皮膚外傷后感染外，其它真菌主要由呼吸道感染；絕大多數(shù)感染者無癥狀，為自限性疾病，少數(shù)患者可發(fā)展為嚴(yán)重的系統(tǒng)性損害。第三十頁，共三十二頁?？ㄊ戏捂咦泳?/p>

卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，稱為卡氏肺孢子