外一科培訓(xùn)課件

抗菌藥物合理使用與指標(biāo)解讀2017年11月15日一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物的經(jīng)驗治療細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無法取標(biāo)本經(jīng)驗治療陽性結(jié)果治療反應(yīng)陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則品種選擇有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當(dāng)?shù)目咕幬?。?jīng)驗治療者：根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達(dá)到高藥物濃度感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療患者對治療的依從性差二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則1、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則

以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則感染發(fā)生機會、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評估手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機會和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時間不用用抗菌藥物預(yù)防不能代替無菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則預(yù)防用藥適應(yīng)證

清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：

①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；

②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；

③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；

④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用頭孢過敏者：G+菌可用克林霉素、萬古霉素或去甲萬古霉素

G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MARS選用萬古霉素預(yù)防感染時，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間

不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則給藥方案給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。給藥時機：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術(shù)前1～2小時開始給藥

二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則給藥方案維持時間：覆蓋時間包括手術(shù)全過程手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次。手術(shù)時間＞3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。

延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）一般不推薦預(yù)防用藥;如為高危切除(大面積切除,術(shù)中穿孔等)可以使用，不超過24小時第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動力學(xué)檢查；震波碎石術(shù)術(shù)前尿液檢查無菌者，通常不需預(yù)防用藥。但對于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預(yù)防用藥氟喹諾酮類；SMX/TMP；第一、二代頭孢菌素；氨基糖苷類圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用注：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。三、抗菌藥物使用控制指標(biāo)指標(biāo)的計算公式：1、門診患者抗菌藥物使用率=就診使用抗菌藥物人次÷同期就診總?cè)舜巍?00%。2、住院患者抗菌藥物使用率=出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)÷同期總出院人數(shù)×100%。3、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物=I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物例數(shù)÷同期I類切口手術(shù)總例數(shù)×100%。4、抗菌藥物使用強度=抗菌藥物累計消耗量（累計DDD數(shù)）×100÷（同期全院出院患者人次×同期全院平均住院天數(shù))[即住院總天數(shù)]三、抗菌藥物使用控制指標(biāo)三、抗菌藥物使用控制指標(biāo)★重點內(nèi)容：抗菌藥物使用強度DDD值是藥物的日處方協(xié)定劑量(defineddailydoses,

DDD），同一通用名的藥物,劑型不同DDD值也不同，某個抗菌藥物的DDD數(shù)＝該抗菌藥物某一時段消耗量除以DDD值。如我們醫(yī)院所用的注射用頭孢唑林鈉規(guī)格：1克/支、0.5g/支，查其DDD值為：3克，假設(shè)2017年10月份住院部共計消耗頭孢唑林鈉1g/支500支，頭孢唑林鈉0.5g/支2000支，那么頭孢唑林鈉10月份消耗量為：0.5克/支×2000支=1000克，1克/支×500支=500克，據(jù)此DDD數(shù)（DDDs）為：DDDs（注射用頭孢唑林鈉）=（1000+500）克/3克=500DDD★重點內(nèi)容：抗菌藥物使用強度全院抗菌藥物累計消耗量（累計DDDs）＝所有抗菌藥物DDD數(shù)（DDDs）的和。

如我們醫(yī)院現(xiàn)有34個品種的抗菌藥物，我們就需要分別計算每一個品規(guī)的DDD數(shù)（DDDs），此時應(yīng)該得到34個DDDs，最后將34個DDDs累加得出醫(yī)院2017年10月份所有抗菌藥物DDDs的和（累計DDDs），再按抗菌藥物累計消耗量累計DDDs×100÷住院總天數(shù)，即可計算出我院2017年10月份的抗菌藥物使用強度★重點內(nèi)容：抗菌藥物使用強度怎么降低科室的抗菌藥物使用強度？

使用強度=(累計DDDs×100)÷住院總天數(shù)，關(guān)鍵在于降低累計DDDs?。?！某一藥物DDDs=（抗菌藥物規(guī)格×使用數(shù)量）÷日處方協(xié)定計量，關(guān)鍵在減少用量??！怎么減少抗菌