Case10 乳腺癌 病例分析課件

Case109/23/20221病例資料患者女性，35，2000年8月16日發(fā)現(xiàn)右側乳房12點位置發(fā)現(xiàn)一個纖維腫塊。同月24日行放射學檢查，雙側乳房x線見密集的乳腺纖維腺體組織。超聲檢查見直徑約1cm的不規(guī)則損傷，其次是回聲增強，針吸活檢細胞涂片發(fā)現(xiàn)右側乳房有高度癌變的細胞。同月26日至某醫(yī)院行乳房檢查，結果為：腫塊出現(xiàn)2周，無乳頭溢液，患者自行進行規(guī)律性的乳房檢查。無既往史，父方的表姐/妹于52歲罹患乳房腫瘤。激素因子相關：初潮15歲，有17年口服避孕藥史。體格檢查：右側乳房有直徑為1cm，堅固，光滑，有觸痛的腫塊。可移動，無皮膚改變。腫塊位于距離乳頭4cm,10點到11點方向上。腋窩淋巴結不可觸。激素受體陽性前哨淋巴結檢查：腋淋巴結有轉移腫瘤、內乳淋巴結陰性9/23/20222問題1.根據(jù)病史及檢查結果可能的診斷為

I期乳腺（浸潤?）癌（T1N0M0)

依據(jù)：超聲檢查見1cm不規(guī)則損傷，回聲增強：浸潤？17年口服避孕藥史：乳腺癌危險因素無乳頭溢乳：排除乳管內乳頭狀瘤腫塊直徑1cm、腋窩淋巴結不可觸：乳腺癌TNM分期法依據(jù)。父方的表姐/妹罹患乳房腫瘤：三級親屬。未考慮為乳腺癌危險因素9/23/20223問題2.確診乳腺癌需要進行哪些檢查體格檢查影像學檢查實驗室檢查病理學檢查9/23/20224體格檢查視診：雙側乳房形狀、大小是否對稱、有無局限性隆起或凹陷等。捫診：乳房、腋窩淋巴結（4組）對乳房外上，外下，內下，內上各象限及中央?yún)^(qū)域做全面的檢查。9/23/202255、乳腺導管內鏡檢查：可用于直徑0.7mm以上的乳腺導管檢查，主要適用于有乳頭溢液懷疑病變位于乳腺大導管內而臨床捫不到腫塊的患者，對于明確乳頭溢液的性質、病變部位有較高的診斷價值。6、放射性核素檢查：在鑒別腫瘤良惡性方面的診斷價值優(yōu)于X線攝片。7、CT檢查：價格昂貴，一般不作為常規(guī)檢查。8、乳腺的磁共振檢查：對發(fā)現(xiàn)乳腺病變有較高的敏感性。此方法無放射性損傷，能可靠鑒別乳腺囊性和實性腫物，與CT一樣可以檢查出高位、深位的病灶。9/23/20227病理學檢查針吸細胞學檢查：細針穿刺抽吸細胞學檢查時一種安全的診斷學方法，簡便易行，準確率高。用于普查可以發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌，能鑒別腫瘤是實性或囊性，炎性或腫瘤，良性或惡性，可減少或避免不必要的切除活檢。乳頭溢液細胞學檢查：多用于單個乳管乳頭溢液者，有助于診斷病變的性質，方便無損傷，實用價值較高。刮片細胞學檢查：對乳頭、乳暈有濕疹樣病變的患者可做印片或刮片檢查。活組織病理檢查：是確定腫塊性質最可靠的方法。9/23/20228問題3.乳腺癌診斷須和哪些疾病鑒別：乳腺纖維腺瘤：常見于青年婦女，腫瘤大多圓形或橢圓形，邊界清楚，活動度大，發(fā)展緩慢，一般易于診斷。乳腺囊性增生病：多見于中年婦女，特點是乳房脹痛，腫塊可呈周期性，與月經(jīng)周期有關，腫塊或局部乳腺增厚與周圍乳腺組織分界不明顯。漿細胞性乳腺炎：是乳腺組織的無菌性炎癥，炎性細胞中以漿細胞為主。臨床上60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫塊大時皮膚可呈橘皮樣改變。40%病人開始即為慢性炎癥，表現(xiàn)為乳暈旁腫塊，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。乳腺結核：是由結核桿菌所致乳腺組織的慢性炎癥。好發(fā)于中青年女性，病程較長，發(fā)展較緩慢，局部表現(xiàn)為乳房內腫塊，腫塊質硬偏韌，部分區(qū)域可有囊性感，腫塊境界有時不清楚，活動度可受限。可有腫痛，但無周期性。9/23/202210

5.乳腺脂肪壞死：常見于中老年婦女，以乳房腫塊為主要表現(xiàn)，該腫塊質硬，邊界不清，活動度差，少數(shù)有觸痛，腋淋巴結多無腫大，以肥胖的大乳腺多見。臨床常需切除活檢方能明確診斷。6.急、慢性乳腺炎：急性乳腺炎：好發(fā)于產(chǎn)后哺乳期婦女，以初產(chǎn)婦為多。初感乳房脹痛，后出現(xiàn)有壓痛的腫塊，表面皮膚紅腫發(fā)熱，可有寒戰(zhàn)，高熱，脈搏增快，患側淋巴結腫大、壓痛。炎塊多在數(shù)天后軟化形成膿腫，并捫及波動感。白細胞計數(shù)明顯升高。B超檢查發(fā)現(xiàn)邊界不規(guī)則的液性占位性病變。穿刺可抽出膿液。慢性乳腺炎：在原病變區(qū)域形成腫物或硬結、膿腫。乳腺腫物表現(xiàn)為彌漫性腫塊，邊界不清，可有皮膚粘連，腋窩淋巴結腫大，部分病例伴有乳頭乳汁溢夜，可通過穿刺抽取膿汁、針刺或腫塊活檢確診。9/23/2022117.乳積囊腫；多見于哺乳期或哺乳后婦女，臨床表現(xiàn)為乳房腫脹，一般為單側，合并感染者伴有疼痛。腫物邊界清楚、光滑、活動，如何合并感染則邊界不清。B超顯示囊性占位性病變，囊壁光滑。細針穿刺得乳汁樣液體即可確診。8.乳腺其他惡性腫瘤：乳腺葉狀腫瘤：是乳腺纖維上皮型惡性腫瘤，與纖維腺瘤有相關的發(fā)病因素，或由纖維腺瘤發(fā)展而來。以中年女性居多，病史較長，多單側發(fā)病。一般就診時體積較大，呈圓形、不規(guī)則形或分葉狀，質地硬韌有彈性，邊界清楚，可活動。腫瘤生長較慢。多數(shù)腫瘤可將乳腺皮膚膨脹呈薄透明狀，有擴張的皮下血管顯露。腫瘤可破潰，有分泌物溢出并伴惡臭。診斷依據(jù)腫塊活檢。乳腺惡性淋巴瘤：可為全身淋巴瘤的一部分，臨床上僅表現(xiàn)為迅速增大的乳腺腫塊，腫塊巨大時可破潰。診斷主要依據(jù)腫塊活檢。乳腺轉移癌：乳腺轉移癌患者多具有惡性腫瘤病史，主要為肺癌、乳腺癌。表現(xiàn)為光滑、活動的孤立腫塊或多個結節(jié)。診斷主要依據(jù)腫塊活檢。9/23/202212根據(jù)以上情況進行組合，可把乳腺癌分為以下各期:

0期：TisN0M0；Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T0-1N1M0，T2N0-1M0,，T3N0M0；Ⅲ期：T0-2N2M0,T3N1-2M0,T4任何NM0，任何TN3M0；Ⅳ期：包括M1的任何TN。

以上分期以臨床檢查為依據(jù)，實際并不精確，還應結合術后病理檢查結果進行校正9/23/202214（一）手術治療1、乳腺癌根治術2、乳腺癌擴大根治術3、乳腺癌改良根治術4、全乳房切除術5、保留乳房的乳腺癌切除術

5.乳腺癌的治療方法9/23/202215（三）內分泌治療雌激素受體（ER）和孕激素受體（PgR）陽性患者可優(yōu)先選擇內分泌治療。對于絕經(jīng)前婦女推薦使用選擇性激素受體拮抗劑三苯氧胺（Tamoxifen），推薦至少服用5年（最新研究提示，服用5年有效預防復發(fā)轉移患者繼續(xù)服用至10年可繼續(xù)獲益）絕經(jīng)后婦女由于雌激素來源多由腎上腺分泌的雄激素轉化為雌激素，因此應用芳香化酶抑制劑效果由于三苯氧胺卵巢去勢9/23/202217（四）放射治療

對于保乳治療患者必須行全乳放射治療防止局部復發(fā)腋窩淋巴結轉移>1~3個可選擇腋窩放射治療腋窩淋巴結轉移≥4個推薦腋窩放射治療9/23/202218（五）生物靶向治療

曲妥珠單抗針對HER2過表達患者治療（一線推薦）貝伐珠單抗針對VEGF陽性的轉移性乳腺癌患者其他單抗類靶向藥物正在臨床試驗階段9/23/2022196.乳腺癌涉及的基因（一）癌基因C-erbB-2在腫瘤的發(fā)生和轉移中發(fā)揮著作用int-2ras參與細胞生長與分化的調控c-myc(二)抑癌基因p53nm23p16Rb(三）乳腺癌易感基因BRCA-1乳腺癌早期篩查BRCA-2男性攜帶者也有較高的發(fā)病風險（四）錯配修復基因hMSH2(五)凋亡調節(jié)基因Bcl-2

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7.Herceptin治療一、商品概述商品名：赫賽汀英文名：Herceptin通用名：注射用曲妥珠單抗

英文名：Trastuzumab赫賽汀（注射用曲妥珠單抗）——HER2過度表達的轉移性乳腺癌重組DNA衍生的人源化單克隆抗體可單藥使用，不良反應輕，耐受性好，可在門診治療療效顯著，中位緩解時間長二、適應證轉移性乳腺癌：適用于HER2過度表達的轉移性乳腺癌；作為單一藥物治療已接受過1個或多個化療方案的轉移性乳腺癌；與紫杉醇或者多西他賽聯(lián)合，用于未接受化療的轉移性乳腺癌患者。乳腺癌輔助治療：單藥適用于接受了手術、含蒽環(huán)類抗生素輔助化療和放療（如果適用）后的HER2過度表達乳腺癌的輔助治療。9/23/202221三、藥理作用曲妥珠單抗是一種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體，選擇性地作用于人表皮生長因子受體-2(HER2)的細胞外部位。此抗體屬IgGl型，含人的框架區(qū)，及能與HER-2結合的鼠抗-p185HER2抗體的互補決定區(qū)。曲妥珠單抗在體外及動物實驗中均顯示可抑制HER2過度表達的腫瘤細胞的增殖。另外，曲妥珠單抗是抗體依賴的細胞介導的細胞毒反應（ADCC）的潛在介質。在體外研究中，曲妥珠單抗介導的ADCC被證明在HER2過度表達的癌細胞中比HER2非過度表達的癌細胞中更優(yōu)先產(chǎn)生。9/23/202222五、用法用量轉移性乳腺癌初次負荷劑量：建議本品的初次負荷量為4mg/kg。靜脈輸注90分鐘以上。應觀察病人是否出現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)或其它輸注相關癥狀（見不良反應）。停止輸注可控制這些癥狀，待癥狀消失后可繼續(xù)輸注。維持劑量：建議本品每周用量為2mg/kg。如初次負荷量可耐受，則此劑量可靜脈輸注30分鐘。維持治療直至疾病進展。乳腺癌輔助治療在完成所有化療后開始曲妥珠單抗治療。曲妥珠單抗的給藥方案為：8mg/kg初始負荷量后接著每3周6mg/kg維持量，靜脈滴注約90分鐘。共使用17劑（療程52周）。9/23/2022248.乳腺癌的轉移與復發(fā)轉移局部擴展：癌細胞沿導管或筋膜間隙蔓延，繼而侵襲Cooper韌帶和皮膚。淋巴轉移：腋淋巴結為乳腺癌的主要轉移途徑，部分乳腺癌可向內乳淋巴結轉移，癌細胞可通過以上兩站轉移到鎖骨淋巴結，繼而經(jīng)胸導管（左）或右淋巴導管侵入靜脈血流而向遠處轉移。

3.血運轉移：癌細胞可經(jīng)淋巴途徑侵入靜脈，也可直接侵入血運向遠處轉移。9/23/2022259激素受體在乳腺癌中的意義正常乳腺細胞存在ER（雌激素受體）和PR（孕激素受體）,雌激素和孕激素可通其對細胞功能進行調節(jié)。ER，PR與乳腺癌患者內分泌治療的選擇，預后密切相關，阻斷激素作用可以達到治療ER，PR陽性腫瘤的目標。因此，臨床有必要對ER，PR的表達做出判斷。ER檢測用于指導乳腺癌內分泌治療

激素依賴性乳腺癌細胞的生長與性激素受體的存在密切相關,因此,性激素受體檢測陽性的乳腺癌患者應用雌激素拮抗藥物可以獲得較好的治療效果。文獻報告,不加選擇的乳腺癌病例,內分泌治療的有效率在30%左右,ER陽性的患者,內分泌治療的有效率在60%左右。雖然根據(jù)ER狀況選擇術后輔助內分泌治療的結果各家報道不一,但大量的研究表明,ER陽性的乳腺癌輔助內分泌治療能延長患者的無瘤生存期和總生存期。9/23/202227ER檢測用于判斷乳腺癌患者的預后

迄今為止,性激素受體是與乳腺癌發(fā)生、發(fā)展最為密切的分子生物學標志物,也是重要的乳腺癌預后因素。大部分的臨床研究結果表明,不論是絕經(jīng)前還是絕經(jīng)后的患者,ERα陽性患者的預后較陰性者好,其無病生存期和總生存期長。ERα的表達與乳腺癌組織學分級、臨床病理分期、癌細胞增殖活性有著密切的關系9/23/20222810.乳腺癌相關的腫瘤標志物一、蛋白質類二、酶類三、激素類四、糖鏈抗原五、多胺六、微量元素9/23/202229蛋白類人乳腺球蛋白（hMAM）：乳腺癌特異性腫瘤標志物，其mRNA水平在乳腺癌中比正常組織高10倍，用于乳腺癌早期診斷和微轉移的發(fā)現(xiàn)具有較高的臨床價值。癌胚抗原（CEA）：非特異性，很多腫瘤疾病中