功能失調性子宮出血診療指南解析-婦科門診培訓課件

功能失調性子宮出血診療指南解析--婦科門診培訓功能失調性子宮出血診療指南解析--婦科門診培訓功能失調性子宮出血

臨床診療指南解析郁琦北京協(xié)和醫(yī)院婦產科功能失調性子宮出血

臨床診療指南解析郁琦大綱一、前言二、定義及分類三、診斷四、治療附件1異常子宮出血的器質性病因附件2宮腔鏡子宮內膜去除術附件3子宮內膜增生的內分泌治療附件4復方口服避孕藥在功血中的治療大綱一、前言功能失調性子宮出血診療指南解析--婦科門診培訓課件功能失調性子宮出血診療指南解析--婦科門診培訓課件功能失調性子宮出血診療指南解析--婦科門診培訓課件青春期和絕經過渡期HPO軸的變化青春期下丘腦-垂體-卵巢軸從初潮至發(fā)育成熟往往需要幾年的時間絕經過渡期卵巢功能減退月經周期開始不規(guī)律，至絕經平均約4年，約20％的絕經過渡期婦女出現(xiàn)無排卵功血青春期和絕經過渡期HPO軸的變化青春期下丘腦-垂體-卵巢軸從青春期少女初潮后月經的轉歸青春期少女初潮后月經的轉歸國外的概念美國功血＝沒有器質性病變的無排卵性出血出血來源于子宮內膜，排除器質性病變歐洲當過多的子宮出血（包括經量過大、經期延長或行經周期縮短）不是由于可證實的盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病導致時，即可以診斷為功血

國外的概念美國中國臨床生殖內分泌學（2002，葛秦生）：由于神經內分泌系統(tǒng)功能失調引起的子宮出血婦產科學（2005，樂杰，第6版人民衛(wèi)生出版社教材）：由調節(jié)生殖的神經內分泌機制失常引起的異常子宮出血中華婦產科學（2005，曹澤毅，第2版）：非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質性疾病所引起的異常子宮出血基本病理生理改變：HPOA的神經內分泌調控異常，或卵巢、子宮內膜或肌層局部調控功能的異常，亦強調除外器質性疾病中國臨床生殖內分泌學（2002，葛秦生）：由于神經內分泌系統(tǒng)二、定義及分類功能失調性子宮出血（簡稱功血）：指由于生殖內分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血DUB的分類流行病學二、定義及分類功能失調性子宮出血（簡稱功血）：指由于生殖內分功能失調性子宮出血分類功能失調性子宮出血無排卵型功血有排卵型功血青春期絕經過渡期月經過多經間出血月經頻發(fā)經期延長圍排卵期出血功能失調性子宮出血分類功能失調性無排卵型有排卵型青春期絕經過關于“月經過多”癥狀？疾病？關于“月經過多”癥狀？流行病學WHO：育齡期女性中19%有月經過多美國：10%的有正常月經周期的婦女發(fā)生DUB中國在15個省市的100個社區(qū)，對9951名女性進行婦科常見病調查患病率依次為：生殖道感染42.9%，月經紊亂34.5%（未絕經者中），痛經15.5%（未絕經者中），盆腔腫物31.9%，生殖器脫垂1.1%流行病學WHO：育齡期女性中19%有月經過多三、診斷診斷依據(jù)病史體格檢查輔助檢查診斷流程確定異常子宮出血的模式除外器質性疾病鑒別有無排卵及無排卵的病因三、診斷診斷依據(jù)診斷流程生殖道、陰道和宮頸出血？其他對癥診療出血模式確認按年齡分青春期育齡期絕經過渡期按周期及經期分有無規(guī)律月經前后（經期延長）排卵期按出血量分月經過多異常子宮出血月經有無規(guī)律無排卵型功血有排卵型功血月經量>80ml月經過多BBT黃體功能不全黃體萎縮不全排卵期出血除外器質性疾病月經史、既往疾病、服藥史妊娠試驗婦科檢查血常規(guī)、凝血盆腔B超內分泌激素測定診斷或宮腔鏡、病理檢查其他對癥治療是是否否無有且BBT雙相診斷流程生殖道、陰道其他對癥診療出血模式確認按年齡分青春期按診斷要點除外器質性疾病有爭議的檢查B超內膜厚度性激素水平分清有無排卵診斷要點除外器質性疾病四、治療四、治療第一部分無排卵型功血的治療第一部分無排卵型功血的治療年齡血色素婚育史合并疾病情況無排卵型功血的治療原則止血控制周期防復發(fā)治療原則治療依據(jù)年齡無排卵型功血的治療原則止血治療原則治療依據(jù)青春期功血治療的目的迅速止血預防非周期性出血的再次發(fā)生減少無排卵引起的長期并發(fā)癥改善患者的生活質量青春期功血治療的目的迅速止血止血性激素孕激素雌激素復方短效口服避孕藥孕激素內膜萎縮法刮宮術輔助治療一般止血藥（妥塞敏）丙酸睪丸酮矯正凝血功能矯正貧血抗炎治療止血性激素止血（內膜脫落法）目的：子宮內膜全部脫落后再次生長止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：黃體酮20mg/日,IM,5天左右，停藥后撤退出血如月經量，2～3天量多，一周血止口服孕激素：地屈孕酮、微?；S體酮、醋酸甲羥孕酮注意：黃體酮并非止血藥，反復使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時可肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量止血（內膜脫落法）目的：子宮內膜全部脫落后再次生長止血，故亦止血（子宮內膜生長修復法）給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內膜增殖生長，使所有子宮內膜處于同步增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小時肌肉注射一次結合雌激素針劑：25mg，靜脈注射，可4～6小時重復一次，一般用藥2～3次結合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，8～6小時一次戊酸雌二醇（E2V）3mg～5mg，8～6小時一次血止2～3天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時，孕激素撤退止血（子宮內膜生長修復法）給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內止血（避孕藥）同時給予大量孕激素和雌激素止血較快適于長期而嚴重的出血第三代口服避孕藥媽富隆、達英-35、敏定偶2-3片/d×3天，減量2片/d×3,減量1片/d，血色素正常時，停藥來月經止血（避孕藥）同時給予大量孕激素和雌激素治療要點采取何種治療方法的抉擇依據(jù)血色素和一般狀況（生命體征）年齡和婚育狀況用藥時間為達到患者可承受一次撤退出血控制周期的重要性治療要點采取何種治療方法的抉擇依據(jù)絕經過渡期無排卵功血子宮內膜病變高發(fā)年齡段詳細詢問前次診斷性刮宮病理結果，必要時再次診刮如為初次發(fā)病，可先用內分泌方法治療，如果未如期控制好，則行診刮內膜脫落法內膜萎縮法內膜病理異常：按相應常規(guī)給予大劑量孕激素治療并重復診刮絕經過渡期無排卵功血子宮內膜病變高發(fā)年齡段止血（內膜萎縮法）多用于絕經過渡期無排卵功血和一些器質性疾病引起的異常子宮出血大劑量孕激素長期使用：左旋18甲基缺諾酮：1.5～2.25mg/日止血（內膜萎縮法）多用于絕經過渡期無排卵功血和一些器質性疾病刮宮術可迅速止血，并具有診斷價值，可了解內膜病理，除外惡性病變對于育齡期病程長和絕經過渡期的患者應首先考慮使用對未婚無性生活史青年除非要除外內膜病變，不輕易作刮宮術，僅適于大量出血而使用藥物治療無效需立即止血或檢查子宮內膜組織學者對于B超提示宮腔內異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷率刮宮術可迅速止血，并具有診斷價值，可了解內膜病理，除外惡性病輔助治療一般止血藥：氨甲環(huán)酸(妥塞敏)1g，2~3次/日，或止血敏、維生素K等丙酸睪丸酮：具有對抗雌激素作用，減少盆腔充血和增加子宮血張力，可以減少子宮出血量，起協(xié)助止血作用矯正凝血功能：出血嚴重時可補充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血矯正貧血：對中－重度貧血患者在上述治療的同時給予鐵劑和葉酸治療，必要時輸血抗炎治療：出血時間長，貧血嚴重，抵抗力差，或有合并感染的臨床征象時應及時應用抗菌素輔助治療一般止血藥：氨甲環(huán)酸(妥塞敏)1g，2~3次/日，調節(jié)周期采用上述方法達到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)復發(fā)，需隨后采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生孕激素：最符合生理口服避孕藥：有避孕需求，高雄雌、孕激素序貫法：過渡期有更年期癥狀宮內孕激素釋放系統(tǒng)調節(jié)周期采用上述方法達到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多全子宮切除術對于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無生育要求的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者、以及病理為癌前期病變或癌變者全子宮切除術對于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無生育要求的患者第二部分有排卵型功血的治療第二部分有排卵型功血的治療月經過多月經過多的客觀標準是：每月經周期的失血量（MBL）超過80ml三分之二的患者存在缺鐵性貧血月經過多的主觀標準是患者自己認為月經失血量過多月經過多月經過多的客觀標準是：每月經周期的失血量（MBL）凝血酶原凝血酶凝血活酶纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白降解產物(FDP)t-PA纖溶酶原纖溶酶凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)出血的動態(tài)平衡凝血酶原凝血酶凝血活酶纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白降解產物(月經過多的病理發(fā)生

——子宮局部因素PGF2血栓素/PGE2前列環(huán)素失衡：血管擴張纖溶酶原激活物增多：纖溶亢進起止血作用的血小板栓不穩(wěn)定月經過多的病理發(fā)生

——子宮局部因素PGF2血栓素/PGE月經過多的處理手術藥物支持療法、對癥治療子宮切除子宮動脈栓塞內膜剝除釋放左炔諾酮宮內節(jié)育系統(tǒng)手術藥物子宮切除子宮動脈栓塞內膜剝除釋放左炔諾酮月經過多的治療藥物治療止血藥（如妥塞敏）：可減少經量54%

左訣諾孕酮宮內釋放系統(tǒng)孕激素內膜萎縮法手術治療子宮內膜去除術子宮切除術子宮動脈栓塞術月經過多的治療藥物治療月經周期間出血（intermenstrualbleeding）建議先對患者進行1~2個周期的觀察，測定基礎體溫，明確出血類型，排除器質性病變，再進行干預月經周期間出血（intermenstrualbleedin治療圍排卵期出血：對癥止血經前出血：出血前補充孕激素或hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡發(fā)育及黃體功能月經期長：周期第5~7天小量雌激素助修復，或氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內膜脫落治療圍排卵期出血：對癥止血子宮內膜去除術－適應癥有排卵型月經過多藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應用禁忌的嚴重子宮出血不愿行子宮切除術子宮＜12周，宮腔＜14cm必要條件：無生育要求；已除外內膜惡性病變和子宮不典型增生及復雜性增生子宮內膜去除術－適應癥有排卵型月經過多復方口服避孕藥WHO關于低劑量復方口服避孕藥的使用分級（參照WHO?避孕方法選用的醫(yī)學標準?）I級：使用這種避孕方法沒有任何限制II級：使用該方法其優(yōu)點一般超過其理論上或事實上得危險III級：使用該方法理論上或事實上得危險一般超過其優(yōu)點IV級：使用該方法可以發(fā)生不能接受的危險情況注意事項安全性對心血管系統(tǒng)及凝血機制的安全性致癌的影響對胎兒致畸和對哺乳的影響復方口服避孕藥WHO關于低劑量復方口服避孕藥的使用分級（參照謝謝！謝謝！一、爐水的自然循環(huán)1、自然循環(huán)的基本原理循環(huán)回路組成：汽包、水筒（聯(lián)箱）、下降管、上升管（蒸發(fā)受熱面）動作原理：循環(huán)動力△P：下降管與上升管的水和汽水混合物壓力之差?！鱌=H（ρw－ρs）gPa船舶輔鍋爐的汽水系統(tǒng)一、爐水的自然循環(huán)船舶輔鍋爐的汽水系統(tǒng)2、上升管的流動狀況和限制壁溫過高的條件水管外壁溫度與管內工質溫度之差主要取決于管內壁對流換熱系數(shù)α2及單位受熱面熱負荷q上升管的流動狀況2、上升管的流動狀況和限制壁溫過高的條件水管外壁溫度與管內工Ⅰ：入口→開始沸點壁溫tb漸↑，α2主要取決于水的流速Ⅱ：管內水平均溫度＜沸點，近壁處水溫已達沸點開始產生汽泡。tb繼續(xù)↑，α2因有汽泡產生而↑Ⅲ：泡狀流動管內水流全面達到沸點并保持不變，tb高于沸點并大致穩(wěn)定Ⅰ：入口→開始沸點Ⅳ：彈狀流動管內壁受周期性加熱和冷卻，管壁易產生熱疲勞應力Ⅴ：環(huán)狀流動α2取決于環(huán)狀水層中汽泡擾動程度Ⅵ：彌散六或霧狀流動（x≥0.5時）局部壁面被撕去水膜，形成汽膜，放熱惡化。薄水膜也可能被燒干，水中鹽分積存造成壁溫急劇上升Ⅵ結束后，x=1，屬過熱段Ⅳ：彈狀流動Ⅰ：α2≈5000W/m2·k，管內壁溫升100OC左右Ⅱ~Ⅴ：沫態(tài)沸騰，α2≈18000W/m2·k，管內壁溫升33OC左右Ⅵ：α2≈1500W/m2·k，管內壁溫升396OC左右，不允許出現(xiàn)防止受熱面燒壞的措施：防止受熱面熱負荷過大、結垢嚴重及失水保證水循環(huán)良好。即上升管有足夠的循環(huán)倍率K——入口處進水流量G與出口處蒸汽流量D之比K=G/D＞4（x＜0.25）Ⅰ：α2≈5000W/m2·k，管內壁溫升100OC左右3、保證自然水循環(huán)良好的措施（1）盡量減少或避免下降管帶汽①下降管不受熱或水受熱相對較少（管徑粗，煙氣溫度較低處）②上升管供水充足（水冷壁配單獨的聯(lián)箱和下降管）③下降管處水位高度＞150~200mm（＞4倍管內徑）④避免進口阻力太大（入口水速＜3m/s）⑤防止下降管與上升管串汽（兩者間距＞250mm，或設隔板）⑥給水管在下降管附近，使進水過冷度較大3、保證自然水循環(huán)良好的措施（1）盡量減少或避免下降管帶汽（2）避免上升管受熱不均現(xiàn)象嚴重①燃油霧化燃燒良好，防止局部過熱②若受熱面結存灰渣嚴重，要及時除灰③設多個燃燒器時，按順序增減使用（3）避免上升管流動阻力過大①上升管徑不宜太小②上升管高度差H既定時管長盡量短③避免結垢嚴重（4）避免鍋爐負荷突然增減（5）運行中不宜進行下排污（2）避免上升管受熱不均現(xiàn)象嚴重二、影響蒸汽帶水的因素和汽水分離設備蒸汽帶水的危害：蒸汽品質下降①水中鹽分加快汽水管路及設備的腐蝕②帶水過多引起水擊（蒸汽輔機）③有過熱器時鹽分沉積在過熱器內壁上使其燒壞二、影響蒸汽帶水的因素和汽水分離設備蒸汽帶水的危害：蒸汽品質1、影響蒸汽帶水的因素（1）分離高度H（蒸發(fā)平面到集汽設備之間的距離）H↑→重力分離作用↑（＞0.5~0.6m效果不明顯）（2）鍋爐負荷（用汽量）負荷↑→H↓，爐水飛濺↑，蒸汽流速↑→蒸汽帶水量↑（3）爐水含鹽量達臨界含鹽量→汽水共騰→蒸汽品質惡化1、影響蒸汽帶水的因素2、汽水分離設備（1）水下孔板原理：降低汽水混合物的動能，使蒸汽均勻從小孔中穿出。流速3~4m/s位置：最低水位下100~150mm左右，孔板距下降管進口＞300~500mm（2）集汽管布置：沿汽包縱向布置，盡可能使H↑原理：慣性分離（3）集汽板位置：原理：慣性分離2、汽水分離設備（1）水下孔板3、防止蒸汽品質惡化的措施（1）防止水位過高，尤其不宜高負荷高水位運行（2）嚴格控制水質，避免含鹽量高引起汽水共騰（3）供汽量不宜增加過快3、防止蒸汽品質惡化的措施（1）防止水位過高，尤其不宜高負荷一、鍋爐的蒸汽、給水、凝水和排污系統(tǒng)1.蒸汽系統(tǒng)(SteamSystem)船舶輔鍋爐的汽、水系統(tǒng)

TheSteamandWaterSystemsofMarineAuxiliaryBoiler任務：將鍋爐產生的蒸汽按不同壓力的需要送至各用汽設備工作過程：蒸汽壓力調節(jié)閥6：調節(jié)廢爐蒸汽壓力。供大于求時向冷凝器泄放多余蒸汽接岸供汽管7：修船停爐時由岸上或其它船舶供汽一、鍋爐的蒸汽、給水、凝水和排污系統(tǒng)1.蒸汽系統(tǒng)(Steam2.凝水系統(tǒng)(CondensateSystem)任務：回收蒸汽凝水；防止混入水中的油污進入鍋爐工作過程：鍋爐中有油的危害：妨礙傳熱，使受熱面變形或爆裂預防措施：加熱油艙（柜）的凝水→觀察柜→無油→熱水井；有油→艙底2.凝水系統(tǒng)(CondensateSystem)任務：回收3.給水系統(tǒng)(FeedWaterSystem)任務：向鍋爐提供足夠數(shù)量和品質符合要求的給水工作過程：熱水井→給水泵→截止閥→止回閥→截止閥→鍋爐截止閥：鍋爐與止回閥之間，必要時將鍋爐隔斷(該閥必須反裝)注意：關閉更換閥桿填料時爐水不溢出；禁用此閥調節(jié)給水流量截止止回閥：作用----防止爐水倒流、同時向兩臺鍋爐并聯(lián)供水時調節(jié)給水量的分配內給水管：鍋爐水面以下，下半圓開有很多小孔的水平管作用：補水均勻分布，避免產生較大熱應力鍋爐給水泵：兩臺以上（互為備用）蒸發(fā)量小，電動旋渦泵，間斷供水蒸發(fā)量大，多級離心泵，連續(xù)供水(兩級離心泵、多級離心泵)3.給水系統(tǒng)(FeedWaterSystem)任務：向鍋熱水井用途：過濾水中固體雜質和油污；加補充水；投放爐水處理劑；緩沖器結構：三道吸附過濾設備若蒸汽僅供加熱，可取消過濾吸附材料，但仍分隔為多部分熱水井用途：過濾水中固體雜質和油污；加補充水；投放爐水處理劑4.排污系統(tǒng)(BlowDown)任務：下排污：排除爐底泥