2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試測(cè)驗(yàn)?zāi)芰Π胃哂?xùn)練一（帶答案）9

2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試測(cè)驗(yàn)?zāi)芰Π胃哂?xùn)練一（帶答案）一.綜合考核題庫(kù)(共40題)1.【病例摘要】

周某，男，40歲，已婚，干部，于2004年8月31日就診。

患者2天前勞累后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，嘔吐為非噴射狀，伴胸悶腹脹，神疲畏寒，并出現(xiàn)全身皮膚及雙眼黃染，遂前來就診?，F(xiàn)癥見：全身皮膚及鞏膜黃染，神疲乏力，伴惡心、嘔吐，小便呈濃茶色，無腹痛、腹瀉，無陶土便與黑便。既往體健，無肝炎、結(jié)核病史及藥物過敏史。

查體：T37.2℃，P85次／分，R20次／分，BP130/85mmHg。舌紅舌苔厚膩微黃，脈象濡數(shù)。右上腹輕壓痛，無反跳痛。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.5×10[]~9.gif/L，N55.8%，L44.2%，RBC5.5×10/L，Hb167g/L。肝功能：ALT587μmol/L,TBIL192.1μmol/L。

【答題要求】1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2．鑒別診斷：請(qǐng)與自身免疫性肝炎相鑒別（中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師），請(qǐng)與萎黃相鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師）。

正確答案:患者姓名：周某性別：男年齡：40歲職業(yè)：干部婚況：已婚

主訴：鞏膜及皮膚黃染2天。

現(xiàn)病史：患者2天前勞累后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，嘔吐為非噴射狀，伴胸悶腹脹，神疲畏寒，并出現(xiàn)全身皮膚及雙眼黃染，遂前來就診?，F(xiàn)癥見：全身皮膚及鞏膜黃染，神疲乏力，伴惡心、嘔吐，小便呈濃茶色，無腹痛、腹瀉，無陶土便與黑便。

既往史、個(gè)人史、過敏史、婚育史、家族史：無異常

體格檢查：t37.2℃，p85次／分，r20次／分，bp130/85mmhg。

一般情況：神色：無異常；形態(tài)：無異常；語聲：無異常；氣息：無異常；舌象：舌質(zhì)紅，苔厚膩微黃。脈象：脈濡數(shù)。

皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)：皮膚、鞏膜黃染

頭部及其器官：無異常

頸項(xiàng)：無異常

胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）：無異常

腹部（肝、脾）：右上腹輕壓痛

二陰、脊柱四肢：無異常

神經(jīng)系統(tǒng)：無異常

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：wbc5.5×10/l，gr55.8%，lym44.2%，rbc5.5×10/l，hb167g/l。肝功能：alt587u/l，tbil192.1μmol/l。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：以目黃身黃小便黃為主癥，診斷為黃疸。夏秋季節(jié)，暑濕當(dāng)令，濕熱由表入里，內(nèi)蘊(yùn)中焦，濕郁熱蒸，不得泄越而致發(fā)病。濕遏熱壅致膽汁不循常道，外溢肌膚，故全身皮膚及鞏膜黃染；濕熱下注膀胱，則小便呈濃茶色；濕熱阻滯中焦，脾失升清則神疲乏力；胃失和降則惡心、嘔吐；舌苔厚膩微黃，脈象濡數(shù)皆為濕重于熱之象。

中醫(yī)鑒別診斷：黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證，其中尤以目睛黃染為其重要特征。黃疸應(yīng)與萎黃相鑒別。黃疸的發(fā)病與感受外邪或病后有關(guān)；病機(jī)為濕滯脾胃，肝膽失疏，膽汁外溢；主癥為目黃、身黃、小便黃。萎黃的病因與饑飽勞倦、食滯蟲積或病后失血有關(guān)；病機(jī)為脾胃虛弱，氣血不足，肌膚失養(yǎng)；主癥為肌膚萎黃不澤，目睛及小便不黃，常伴頭昏倦怠，心悸少寐，納少便溏等癥狀。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．年輕男性，急性起病。

2．臨床癥狀：全身皮膚及鞏膜黃染，小便呈濃茶色，神疲乏力，伴惡心、嘔吐。

3．查體：t37.2℃，全身皮膚及鞏膜黃染，上腹部輕微壓痛，無反跳痛。

4．實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：wbc5.5×10/l，gr55.8%，lym44.2%，rbc5.5×10/l，hb167g/l。肝功能：alt587u/l，tbil192.1μmol/l。

西醫(yī)鑒別診斷：本病應(yīng)與自身免疫性肝炎相鑒別，后者亦有黃疸，肝功能損害，但多有持續(xù)發(fā)熱，游走性、復(fù)發(fā)性大關(guān)節(jié)炎等肝外表現(xiàn)，患者無乙肝感染史，免疫學(xué)中自身抗體相關(guān)檢查多呈陽性表現(xiàn)。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：黃疸，陽黃。中醫(yī)證型診斷：濕重于熱

西醫(yī)診斷：急性黃疸型病毒性肝炎

中醫(yī)治法：利濕化濁運(yùn)脾，佐以清熱

方藥：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減

藿香12g白豆蔻12g陳皮12g蒼術(shù)15g

厚樸15g半夏12g茵陳蒿15g車前子（包）15g

茯苓12g苡仁20g黃芩12g

三劑，水煎服。每日一劑，早晚分服。

西醫(yī)治療原則及方法：1.休息，營(yíng)養(yǎng)支持。

2．抗病毒，保肝利膽，抗感染，抗炎，調(diào)節(jié)免疫，對(duì)癥治療。

簽名：2.急性氣管-支氣管炎處理原則

正確答案:1．一般治療休息、保暖、多飲水、補(bǔ)充足夠的熱量。

2．抗感染治療對(duì)于細(xì)菌感染者可根據(jù)病情的輕重選用抗生素和給藥途徑。一般患者可口服抗生素治療，如青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素或喹諾酮類。病情嚴(yán)重可肌注或靜點(diǎn)青霉素或頭孢菌素或靜點(diǎn)喹諾酮類藥物。病毒感染患者可使用金剛烷胺、嗎啉胍和抗病毒中成藥可選用。

3．對(duì)癥治療若干咳無痰，可選用痰咳凈。對(duì)于嚴(yán)重咳嗽，影響休息或咯血患者可使用可待因，臨時(shí)服用，咳嗽伴有咳痰，可選用溴已新；痰多而黏稠者可配合使用氯化銨口服，其他還可以進(jìn)行霧化吸入治療，通過局部用藥，增強(qiáng)療效。3.急性闌尾炎概述

正確答案:急性闌尾炎是腹部外科中最為常見的疾病之一，大多數(shù)患者能及時(shí)就醫(yī)，獲得良好的治療效果。但是，有時(shí)診斷相當(dāng)困難，處理不當(dāng)時(shí)可發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0.1%～0.5%的死亡率，因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。4.胎漏、胎動(dòng)不安辨證論治

正確答案:治療大法以止血安胎為主，并根據(jù)不同的證型分別采用補(bǔ)腎、益氣、清熱等法。遣方用藥時(shí)不宜過用滋膩、溫燥、苦寒之品，以免影響氣血的生化與運(yùn)行，有礙胎兒發(fā)育。

1．腎虛：妊娠期陰道少量下血，色淡質(zhì)稀，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，小便頻數(shù)，舌淡，苔白，脈沉滑無力。

治法：補(bǔ)腎固沖，止血安胎。

方藥：壽胎丸。

2．氣虛：妊娠期陰道少量下血，色淡紅，質(zhì)稀薄，神疲肢倦，氣短懶言，面色白，舌淡，苔薄白，脈滑無力。

治法：益氣養(yǎng)血，固沖止血。

方藥：固下益氣湯。

3．血熱：妊娠期，陰道下血，色深紅或鮮紅，質(zhì)稠，心煩少寐，口渴飲冷，溲黃便結(jié)，面紅唇赤，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。

治法：清熱涼血，固沖止血。

方藥：加味阿膠湯。5.呼吸

正確答案:(1)咳嗽：多見于肺臟疾病，但是與其他臟腑病變亦有密切關(guān)系。根據(jù)咳嗽的聲音特點(diǎn)和兼見癥狀，可以鑒別病證的寒熱虛實(shí)?？嚷暰o悶，多屬寒濕。如咳嗽聲重濁，兼見痰清稀白，鼻塞不通，多是外感風(fēng)寒；咳而聲低，痰多而易咳出，是寒痰或濕咳或痰飲?？嚷暻宕喽鄬僭餆?，如干咳無痰，或咳出少許黏液，是燥咳或火熱咳嗽。咳聲不揚(yáng)，痰稠色黃，不易咳出，咽喉干痛，屬肺熱。咳聲連續(xù)片刻多屬風(fēng)?？嚷曣嚢l(fā)，發(fā)則連聲不絕，甚則嘔惡咳血，終止時(shí)作"鷺鷥叫聲"，明日"頓咳"又稱"百日咳"。常見于小兒，是屬肺實(shí)，多由風(fēng)邪與伏痰郁結(jié)，郁而化熱，阻遏氣道所致?？嚷暼缛蜆訛?白喉"，多屬肺腎陰虛，或毒攻喉。咳聲低微，無力作咳，咳出白沫，兼有氣促，屬肺虛。夜間咳甚者，多為腎水虧；天亮咳甚者，脾虛所致，或寒濕在大腸。

(2)喘：是呼吸困難，短促急迫的表現(xiàn)，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥。實(shí)喘發(fā)作急驟，其聲粗高息涌，惟以呼出為快，仰首目突，形體壯實(shí)，脈實(shí)有力，多屬肺有實(shí)熱，或痰飲內(nèi)停；虛喘發(fā)作徐緩，喘聲低微，慌張氣怯，息短不續(xù)，呼多吸少，動(dòng)則喘甚，但以長(zhǎng)一息為快，形體虛弱，脈虛無力，是肺腎虛損氣失攝納所致。

(3)哮：為呼吸急促似喘，聲音斷續(xù)，喉間痰鳴，往往時(shí)發(fā)時(shí)止，纏綿難愈，多因內(nèi)有痰飲，復(fù)感外寒，束于肌表，引動(dòng)伏飲所致；也有感受外邪，失于表散，束于肺經(jīng)所致者；或久居寒濕地區(qū)，或過食酸咸生冷，都可誘發(fā)哮喘。

(4)上氣：指肺氣不得宣散，上逆于喉間，氣道窒塞，呼吸急促的表現(xiàn)。多因痰飲內(nèi)停、陰虛火旺、外邪束表所致。

(5)短氣：指呼吸氣急而短，不足以息，數(shù)而不能接續(xù)，似喘而不抬肩，喉中無痰鳴聲。多由肺氣不足或痰飲阻肺所致。

(6)少氣：又稱氣微，指呼吸微弱，短而聲低，虛虛怯怯，非如短氣之不相連續(xù)，形體狀態(tài)一般無改變。多因諸虛不足，是身體虛弱的表現(xiàn)。

(7)呃逆：胃氣上逆，從咽部沖出，發(fā)出一種不由自主的沖擊聲?？蓳?jù)呃聲的長(zhǎng)短、高低和間歇時(shí)間不同，以診察疾病之寒熱虛實(shí)。呃聲頻作，高亢而短，其聲有力者，多屬實(shí)證、熱證。呃聲低沉，聲弱無力，多屬虛證、寒證。新病呃逆，其聲有力，多屬寒邪或熱邪客于胃；久病、重病呃逆不止，聲低氣怯無力者，屬胃氣衰敗之危候。突發(fā)呃逆，呃聲不高不低，無其他病史及兼癥者，多屬飲食刺激，或偶感風(fēng)寒，一時(shí)胃氣上逆動(dòng)膈所致，一般是短暫呃逆，不治自愈。

(8)噯氣：是氣從胃沖向上，出于喉嚨而發(fā)出的聲音，也是胃氣上逆的一種表現(xiàn)。噯出酸腐氣味，兼胸脘脹滿者，是宿食不消，胃脘氣滯；噯聲響亮，頻頻發(fā)作，得噯氣與矢氣則脘腹寬舒，屬肝氣犯胃，常隨情緒變化而噯氣減弱或增??；噯氣低沉，無酸腐氣味，納谷不香，為脾胃虛弱，多見久病或老人。寒氣客于胃，以致胃氣逆而噫；汗、下后胃氣不和，亦致噫氣不除。6.功能失調(diào)性子宮出血處理原則

正確答案:（一）無排卵型功能失調(diào)性子宮出血：支持療法和內(nèi)分泌治療。青春期少女以止血，調(diào)整周期，促進(jìn)排卵為主進(jìn)行治療。同絕經(jīng)期婦女止血后，以調(diào)整周期，減少經(jīng)量為原則。根據(jù)患者年齡及病情可選用診刮術(shù)、子宮內(nèi)膜部分切除術(shù)和子宮切除術(shù)的手術(shù)方式。

（二）排卵型功能失調(diào)性子宮出血：黃體功能不足患者的治療主要有四方面：①促進(jìn)卵泡發(fā)育--可于卵泡期應(yīng)用小劑量雌激素或用氯米芬；②加強(qiáng)月經(jīng)中期LH排卵峰；③黃體功能持續(xù)刺激法；④黃體功能替代療法。

子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落患者一般用孕激素治療，通過對(duì)下丘腦-垂體功能的負(fù)反饋抑制，使黃體及時(shí)萎縮，并促使內(nèi)膜及時(shí)完整脫落。7.中風(fēng)診斷

正確答案:1．以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏聵，半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言謇或不語，偏身麻木為主癥。

2．多急性起病。

3．病發(fā)多有誘因，病前常有頭暈、頭痛、肢體麻木、力弱等先兆癥。

4．好發(fā)年齡為40歲以上。

5．血壓、腦脊液檢查、眼底檢查、顱腦CT等檢查，有助于診斷。

診斷時(shí)，在中風(fēng)病病名的診斷基礎(chǔ)上，還要根據(jù)有無神識(shí)昏蒙診斷為中經(jīng)絡(luò)與中臟腑兩大中風(fēng)病病類。

中風(fēng)病的急性期是指發(fā)病后兩周以內(nèi)，中臟腑類最長(zhǎng)可至1個(gè)月；恢復(fù)期是發(fā)病兩周或1個(gè)月至半年以內(nèi)；后遺癥期系發(fā)病半年以上者。8.腹痛類證鑒別

正確答案:痢疾：伴里急后重、下痢紅白黏液；霍亂：腹痛與上吐下瀉交作；積聚：與腹中包塊并見；腸癰：腹痛集中于右少腹部，拒按明顯，轉(zhuǎn)側(cè)不便，右足喜屈而畏伸；疝氣：少腹痛引睪丸；蛔蟲：多伴嘈雜吐涎，發(fā)作有時(shí)，或鼻癢，睡中齒；婦科腹痛：多見胎、產(chǎn)、經(jīng)、帶的異常；胃痛：在上腹部胃脘近心窩處疼痛，伴有脘腹脹悶、納差，或得食痛減，或食后痛增，或吐后泛酸，或嘔逆噯氣等癥。9.血證調(diào)護(hù)

正確答案:1．根據(jù)患者出血原因和出血量分別安置搶救室或觀察室，避免不必要的搬動(dòng)和體格檢查，并保持適當(dāng)?shù)捏w位。迅速建立有效的靜脈通路，為及時(shí)輸血、輸液做好準(zhǔn)備。

2．室內(nèi)整潔，空氣新鮮，濕溫度適宜，室溫保持在18～20℃。

3．加強(qiáng)情志調(diào)護(hù)，盡量消除患者的恐懼、焦慮情緒，積極配合治療與護(hù)理。

4．定時(shí)測(cè)量生命體征，觀察舌象和脈象。急性大出血患者每15～30分鐘測(cè)生命體征1次，直到病情穩(wěn)定為止。凡出血患者均不宜熱敷、熱熨、艾灸，防止℃熱妄行。

5．做好口腔護(hù)理，尤其是吐血、咯血，每日用鹽水或銀花甘草水等漱口。

6．觀察出血部位、色、質(zhì)、量及性質(zhì)，出血誘因和時(shí)間，注意患者神志、面色、血壓、脈象、舌象及汗出等癥狀的變化。如出現(xiàn)面色蒼白，大汗淋漓，血壓下降，脈微細(xì)弱。應(yīng)立即給予去枕平臥，測(cè)血壓，給予吸氧，并迅速報(bào)告醫(yī)師配合搶救，及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。并詳細(xì)記錄。

7．中藥湯劑、飲食要注意溫度適宜，一般應(yīng)偏涼服，虛寒出血宜溫服，服藥后觀察效果及反應(yīng)。內(nèi)科治療24小時(shí)，出血量未見減少者，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，加強(qiáng)治療措施，若需手術(shù)治療應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

8．飲食宜清淡，忌辛辣煙酒煎炸之品，大吐血應(yīng)禁食。在出血期間選用清熱、涼血、收斂、止血的食物如小麥、粟米、苦瓜、冬瓜、絲瓜、番茄等。陰虛肺熱、腎虛火旺出血可食用養(yǎng)陰生津，清熱潤(rùn)燥的食品，如糯米阿膠粥等。

9．衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)。慎起居，注意保暖，防止復(fù)感外邪，勿操勞，禁房勞，戒情傷。注意養(yǎng)息護(hù)陰，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。有出血傾向時(shí)及時(shí)來醫(yī)院治療。10.乳腺囊性增生病概述

正確答案:本病是婦女常見、多發(fā)病之一，多見于25～45歲女性，其本質(zhì)上是一種生理增生與復(fù)舊不全造成的乳腺正常結(jié)構(gòu)的紊亂。其病理形態(tài)多樣，命名亦不統(tǒng)一。西方學(xué)者多稱"纖維囊性乳腺病"；在我國(guó)，囊性改變少見，多以腺體增生為主，故多稱"乳腺增生癥"。由于本病惡變的危險(xiǎn)性較正常婦女增加2～4倍，臨床癥狀和體征有時(shí)與乳癌相混，因此，正確的認(rèn)識(shí)概念與處理措施十分重要。11.泄瀉病因病機(jī)

正確答案:1．感受外邪：六淫均可致病，但以寒濕暑熱為甚。脾臟喜燥惡濕，濕邪最能引起泄瀉，其他寒邪或暑熱之邪除了侵襲皮毛肺衛(wèi)，也能直接影響于脾胃，使脾胃功能障礙而引起泄瀉，但多與濕邪密切相關(guān)。

2．飲食所傷：飲食過量，宿食內(nèi)停；或過食肥甘，呆胃滯脾；或多食生冷，誤食不潔之物，損傷脾胃，傳導(dǎo)失職，升降失調(diào)，而發(fā)生泄瀉。

3．情志失調(diào)：平時(shí)脾胃素虛，復(fù)因情志影響，憂思惱怒，精神緊張，以致肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，運(yùn)化失常，而致泄瀉。

4．脾胃虛弱：脾主運(yùn)化，胃主受納，若因長(zhǎng)期飲食失調(diào)，勞倦內(nèi)傷，久病纏綿，均可導(dǎo)致脾胃虛弱，不能受納水谷和運(yùn)化精微，水谷停滯，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉。

5．腎陽虛衰：久病之后，損傷腎陽，或年老體衰，陽氣不足，脾失溫煦，運(yùn)化失常，而致泄瀉。12.頸椎病辨證論治

正確答案:1．寒濕阻絡(luò)型（本型常見于頸椎病頸型和神經(jīng)根型）：頭痛或后枕部疼痛，頸僵，轉(zhuǎn)側(cè)不利，一側(cè)或兩側(cè)肩臂及手指酸脹痛麻；或頭痛牽涉至上背痛，肌膚冷濕，畏寒喜熱，頸椎旁可觸及軟組織腫脹結(jié)節(jié)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。治以溫經(jīng)活血，祛寒除濕，通絡(luò)止痛。

方藥：川桂枝、羌活、威靈仙、秦艽、川芎、當(dāng)歸尾、葛根、天麻、炮甲珠、炒神曲、赤芍。

2．氣血兩虛夾瘀型（本型常見于椎動(dòng)脈型頸椎?。侯^昏，眩暈，視物模糊或視物目痛，身軟乏力，納差，頸部酸痛，或雙肩疼痛。舌淡紅或淡胖，邊有齒痕。苔薄白而潤(rùn)。脈沉細(xì)無力。治以益氣養(yǎng)血，醒腦寧神，活血通絡(luò)。

方藥：天麻、炙黃芪、炙甘草、潞黨參、炒白術(shù)、熟地、砂仁、當(dāng)歸、白芍、雞血藤。

3．氣陰兩虛夾瘀型（本型常見于椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型頸椎病）：眩暈反復(fù)發(fā)作，甚者一日數(shù)十次，即使臥床亦視物旋轉(zhuǎn)，伴惡心，嘔吐，身軟乏力，行走失穩(wěn)，或心悸，氣短，煩躁易怒，咽干口苦，眠差多夢(mèng)等。舌紅、苔薄白或微黃而干，或舌面光剝無苔，舌下靜脈脹大。脈沉細(xì)而數(shù)，或弦數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰、安神醒腦，調(diào)和氣血。

方藥：天麻、川芎、杭菊花、枸杞子、沙參、炙甘草、炒棗仁、炒柏子仁、炙遠(yuǎn)志、白芍、丹參、地龍、夜交藤。

4．脾腎陽虛夾瘀型（本型常見于脊髓型頸椎病手術(shù)后遺癥或久治不愈者）：四肢不完全癱（硬癱或軟癱），大小便失禁，畏寒喜暖，飲食正?；蚣{差。舌淡紅，苔薄白或微膩，脈沉細(xì)弦或沉細(xì)弱。治以補(bǔ)腎健脾，溫經(jīng)和陽，強(qiáng)筋健骨。

方藥：熟地、棗皮、炮干姜、龜板膠、鹿角膠、炮甲珠、白芥子、炒杜仲、牛膝、淮山藥、炒神曲、白芍、川桂枝、肉桂、炙甘草。13.產(chǎn)后發(fā)熱診斷

正確答案:1．病史：妊娠晚期不節(jié)房事，或產(chǎn)程不順（難產(chǎn)、滯產(chǎn)），接生不慎，產(chǎn)創(chuàng)護(hù)理不潔；或產(chǎn)后失血過多；或產(chǎn)后不禁房事；或當(dāng)風(fēng)感寒；或冒暑受熱；或有情志不遂史。

2．臨床表現(xiàn)：產(chǎn)褥期間，尤以新產(chǎn)后出現(xiàn)以發(fā)熱為主，表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，或突然高熱寒戰(zhàn)，或發(fā)熱惡寒，或乍寒乍熱，或低熱纏綿等。常伴有惡露異常和小腹疼痛。

3．輔助檢查婦科檢查可見軟產(chǎn)道損傷，盆腔炎性改變。血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高；宮腔分泌物或血培養(yǎng)可找到致病菌；B超見盆腔液性暗區(qū)，提示有炎癥或膿腫；CT、MRI等可對(duì)感染包塊、膿腫及靜脈血栓定位及定性。14.腦出血肝陽上亢。

正確答案:

腦出血-肝陽暴亢，風(fēng)火上擾證

治法：平肝潛陽，活血通絡(luò)。

代表方劑：天麻鉤藤飲加減。

常用藥物：天麻、鉤藤、生石決明、川牛膝、桑寄生、杜仲、山梔、黃芩、益母草、朱茯神夜交藤、羚羊角、夏枯草、郁金。15.慢性腎小球腎炎診斷

正確答案:慢性腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以青、中年為主，男性居多。多數(shù)病例起病緩慢、隱襲。臨床表現(xiàn)呈多樣性，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度腎功能減退，病情時(shí)輕時(shí)重、遷延，漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭。

1．起病緩慢，病情反復(fù)，遷延不愈。

2．有血尿、水腫和高血壓。

3．尿檢有血尿和蛋白尿。

4．腎功能異常及血清補(bǔ)體、蛋白電泳、抗ANA抗體、抗DsDNA抗體檢查。

5．腎臟超聲波檢查。

6．必要時(shí)可以進(jìn)行腎穿刺活檢。16.【病例摘要】

劉某，男，28歲，已婚，干部，2002年11月9日初診。

10天前因衣著不慎出現(xiàn)咳嗽，咳聲重濁，咳吐黃痰，量多，伴發(fā)熱、口渴、胸痛。經(jīng)抗生素治療后癥狀減輕，發(fā)熱緩解，現(xiàn)仍咳嗽，咳少量黃痰，痰黏不易咳出，五心煩熱，口干咽燥，大便干。

查體：T37℃，P82次／分，R18次／分，BP125/80mmHg。神志清楚，兩肺呼吸音清，聞及散在干性啰音。舌紅，少苔，脈細(xì)。

輔助檢查：胸片示：雙肺紋理增粗。血常規(guī)未見異常。心電圖正常。

【答題要求】1．根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2．鑒別診斷：請(qǐng)與流行性感冒相鑒別（中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師），請(qǐng)與咳喘相鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師）。

正確答案:患者姓名：劉某性別：男年齡：28歲職業(yè)：干部婚況：已婚

主訴：咳嗽，咳痰10天。

現(xiàn)病史：10天前因衣著不慎出現(xiàn)咳嗽，咳聲重濁，咳吐黃痰，量多，伴發(fā)熱、口渴、胸痛。經(jīng)抗生素治療后癥狀減輕，發(fā)熱緩解，現(xiàn)仍咳嗽，咳少量黃痰，痰黏不易咳出，五心煩熱，口干咽燥，大便干。

既往史、個(gè)人史、過敏史、婚育史、家族史：無異常。

體格檢查：T37℃，P82次／分，R18次／分，BP125/80mmHG。

一般情況：神色：無異常；形態(tài)：無異常；語聲：無異常；氣息：無異常；舌象：舌質(zhì)紅，苔少。脈象：脈細(xì)滑。

皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)：無異常

頭部及其器官：無異常

頸項(xiàng)：無異常

胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）：散在干啰音

腹部（肝、脾）：無異常

二陰、脊柱四肢：無異常

神經(jīng)系統(tǒng)：無異常

實(shí)驗(yàn)室檢查：胸片示：雙肺紋理增粗。血常規(guī)未見異常。心電圖正常。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：以咳嗽為主癥，診斷為咳嗽，因表證已解，診斷為內(nèi)傷咳嗽。衣著不慎，邪熱犯肺，肺氣不利，故咳嗽，胸痛，咳聲重濁，咳吐黃痰而量多。邪熱傷津，故口渴。日久損傷肺陰，肺陰不足，肺失潤(rùn)降，故咳痰量少，不易咳出，肺陰不足，津液不能濡潤(rùn)上承，故口干咽燥。肺與大腸相表里，肺陰傷則腸液不足，腸道失潤(rùn)，故大便干。陰虛則火旺，故五心煩熱。舌紅少苔，脈細(xì)為陰虛內(nèi)熱之象。

中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與咳喘相鑒別，咳嗽以咳嗽為主要表現(xiàn)，不伴喘證，喘為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一個(gè)癥狀。正如"喘以氣息言……氣促而連續(xù)不能以息者謂之喘"。臨床可出現(xiàn)由咳致喘，表現(xiàn)為咳喘并作。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．咳嗽，咳黃色膿痰，量多，發(fā)熱、胸痛10天。

2．胸片示：肺紋理增粗。

西醫(yī)鑒別診斷：當(dāng)與流行性感冒相鑒別，后者起病急驟，發(fā)熱較高，全身中毒癥狀如全身酸痛、頭痛、乏力等明顯。常有流行病史，并依據(jù)病毒分離和血清學(xué)檢查，可供鑒別。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：咳嗽內(nèi)傷咳嗽中醫(yī)證型診斷：肺陰虧耗

西醫(yī)診斷：急性支氣管炎

中醫(yī)治法：滋陰潤(rùn)肺，止咳化痰

方藥：沙參麥門冬湯加減

沙參20G麥冬15G天花粉15G玉竹15G

百合20G杏仁10G川貝母10G地骨皮10G

桑白皮10G黃芩10G甘草6G

三劑，水煎服。每日一劑，早晚分服。

西醫(yī)治療原則及方法：1.注意保暖，休息，多飲水，足夠的熱量。

2．抗感染，促進(jìn)排痰，對(duì)癥治療。

簽名：17.潰瘍性結(jié)腸炎處理原則

正確答案:1．一般治療休息，應(yīng)給予易消化食物，避免食用牛奶和乳制品。

2．藥物治療

(1)氨基水楊酸制劑為治療本病的常用藥物。

(2)糖皮質(zhì)激素已公認(rèn)對(duì)急性發(fā)作期有較好療效。

(3)免疫抑制藥硫唑嘌呤或硫嘌呤可用于糖皮質(zhì)激素治療效果不佳者。

3．手術(shù)治療。18.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷

正確答案:按美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)，共7項(xiàng)：①晨僵持續(xù)至少1小時(shí)(96周)；②3組或3組以上關(guān)節(jié)腫（≥6周）；③腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫(≥6周)；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）；⑤類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變（至少有指端骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）；⑦類風(fēng)濕因子陽性（效價(jià)>1：32）。

上述7項(xiàng)中，符合4項(xiàng)即可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。19.望目

正確答案:1)五輪學(xué)說：內(nèi)眥及外眥的血絡(luò)屬心，稱為"血輪"；黑睛屬肝，稱為"風(fēng)輪"；白睛屬肺，稱為"氣輪"；瞳仁屬腎，稱為"水輪"；眼胞屬脾，稱為"肉輪"。觀察目部不同部位的形色變化，可以推測(cè)相應(yīng)臟腑的病變。

2)目形主病

窠腫：目窠微腫，如新臥起之狀，面有水氣色澤，為水腫病初起。上下眼瞼腫，腫勢(shì)急而紅者為脾熱；腫勢(shì)緩而寬軟無力者為脾虛，老年人腎氣衰，亦多見下眼瞼腫。

目窠內(nèi)陷：目窠微陷是臟腑精氣虛衰；目睛下陷窠內(nèi)已深，視不見人，真臟脈見，是精氣、陰陽竭絕的死證。

眼睛突出：咳喘至眼睛突出是肺脹；頸腫眼突是癭瘤；單眼突出多屬惡候。

目生翳膜：翳膜生于黑睛、白睛稱為外障病，多屬實(shí)；外觀正常，或瞳-變色變形，出現(xiàn)視力障礙者為內(nèi)障病，多屬虛。

3)目態(tài)主病

瞳孔縮?。憾鄬俑文懟馃胨?；也可見于中毒，如川烏、草烏、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。

瞳孔散大：可見于腎精耗竭的病人，屬病危；兩側(cè)瞳孔完全散大則是臨床死亡的指征之一。一側(cè)瞳孔逐漸散大，見于中風(fēng)或顱腦外傷病人，亦屬危候。除此之外還可見于五風(fēng)內(nèi)障（青光眼）病人。

瞪目直視：病人兩眼固定前視，神志昏迷，為臟腑精氣將絕，屬病危。

戴眼反折：病人兩目上視，不能轉(zhuǎn)動(dòng)，項(xiàng)強(qiáng)抽搐，角弓反張。為太陽經(jīng)絕證，屬病危。

橫目斜視：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。多因足厥陰肝經(jīng)系于目系，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)牽引目系而見橫目斜視。

昏睡露睛：多屬脾胃虛衰，可見于吐瀉傷津和慢脾風(fēng)的患兒。為脾虛清陽不升，氣血不足，胞瞼失養(yǎng)，啟閉失司所致。

胞瞼下垂：即瞼廢，雙瞼下垂者多為先天不足，脾腎虧虛；單瞼下垂者，多因脾氣虛衰和外傷所致。20.【病例摘要】馬某，男，45歲，已婚，干部。于2013年5月18日前來我院就診。

自訴腹脹、隱痛，消瘦、食欲不振、厭油膩近3年。無明顯誘因從2009年3月開始，出現(xiàn)上述癥狀。在縣醫(yī)院及市某醫(yī)院檢查，診斷慢性乙型肝炎，予口服抗病毒藥物及保肝降酶藥，癥狀有所改善，近3個(gè)月來癥狀加重，并于右上腹觸及包塊，遂前來我院求治?，F(xiàn)癥見：右上腹脹隱痛，痛處有包塊，固定不移，食少納呆，胸腔痞滿，嗜睡，肢倦乏力，氣短心悸，勞累后加重，時(shí)有干嘔欲吐。既往體健，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)家族史。查體：T36.8℃，P78/min，R20/min，BP145/80mmHg。面色萎黃晦暗，眼瞼結(jié)膜色淡，舌質(zhì)淡有瘀斑，苔薄白，脈虛弱澀。心肺未見異常。腹部平坦，肝臟于肋下2指可觸及，質(zhì)如觸鼻尖，有壓痛，表面不光滑，可見肝掌，蜘蛛痣，雙下肢輕度水腫。血常規(guī)：WBC3.1×10/L，N60%，L35%，RBC2.7×10/L，Hb76g/L，Plt80×10/L；肝功能化驗(yàn)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶145U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶160U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶78U/L。B超顯示：肝硬化。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：馬某，男，45歲，已婚，干部。于2013年5月18日前來我院就診。

主訴：腹脹、隱痛，消瘦、食欲不振3年，加重3個(gè)月。

現(xiàn)病史：自訴腹脹、隱痛，消瘦、食欲不振、厭油膩近3年。無明顯誘因從2009年3月開始，出現(xiàn)上述癥狀。在縣醫(yī)院及市某醫(yī)院檢查，診斷慢性乙型肝炎，予口服抗病毒藥物，及保肝降酶藥，癥狀有所改善，近3個(gè)月來癥狀加重，并于右上腹觸及包塊，遂前來我院求治?，F(xiàn)癥見：右上腹脹隱痛，痛處有包塊，固定不移，食少納呆，胸腔痞滿，嗜睡，肢倦乏力，氣短心悸，勞累后加重，時(shí)有干嘔欲吐。

既往史：既往體健。

過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。

家族史：否認(rèn)家族史。

其他情況：無特殊情況。

體格檢查：t36.8℃，p78/min，r20/min，bp145/80mmhg。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，精神不振。面色蒼黃，眼瞼結(jié)膜色淡，舌質(zhì)淡有瘀斑，苔薄白，脈虛弱澀。心肺未見異常。腹部平坦，肝臟于肋下2指可觸及，質(zhì)如觸鼻尖，有壓痛，表面不光滑，可見肝掌，蜘蛛痣，雙下肢輕度水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：血常規(guī)：wbc3.1×10/l，n60%，l35%，rbc2.7×10/l，hb76g/l，plt80×10/l；肝功能化驗(yàn)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶145u/l，谷草轉(zhuǎn)氨酶160u/l，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶78u/l。b超顯示：肝硬化。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者右上腹脹隱痛，痛處有包塊，固定不移，食少納呆，胸腔痞滿，嗜睡，肢倦乏力，氣短心悸，勞累后加重，時(shí)有干嘔欲吐等為主要表現(xiàn)，可診斷為積聚。舌質(zhì)淡，有瘀斑，苔薄白，脈虛弱澀，辨證為正虛瘀結(jié)證。

病因病機(jī)分析：患者久病，邪盛正衰，中氣失運(yùn)，瘀血內(nèi)阻，新血難生，精血虧耗，而見腹脹隱痛，痛處有包塊，固定不移；肝脾兩虛，運(yùn)化轉(zhuǎn)輸水谷精微不利，而見食少納呆，胸腔痞滿，嗜睡，肢倦乏力，氣短心悸；舌質(zhì)淡，有瘀斑，苔薄白，脈虛弱澀為正虛瘀結(jié)之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．腹脹、隱痛，消瘦、食欲不振3年，加重3個(gè)月。

2．主癥：右上腹脹隱痛，痛處有包塊，固定不移，食少納呆，胸腔痞滿，嗜睡，肢倦乏力，氣短心悸，勞累后加重，時(shí)有干嘔欲吐。

3．查體：面色萎黃色暗，眼瞼結(jié)膜色淡。腹部平坦，肝臟于肋下2指可觸及，質(zhì)韌如觸鼻尖，有壓痛，表面不光滑，可見肝掌、蜘蛛痣，雙下肢輕度水腫。

4．輔助檢查：血常規(guī)：wbc3.1×10/l，n60%，l35%，rbc2.7×10/l，hb76g/l，ph80×10/l;肝功能化驗(yàn)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶145u/l，谷草轉(zhuǎn)氨酶160u/l，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶78u/l。b超顯示：肝硬化。

西醫(yī)鑒別診斷：與原發(fā)性肝癌鑒別。原發(fā)性肝癌肝臟呈進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度壓痛?？捎懈斡不飨?，如甲胎蛋白>400μg/l持續(xù)4周或甲胎蛋白>200μg/l持續(xù)8周，可明確診斷。

診斷：

中醫(yī)診斷：積證（正虛瘀結(jié)）

西醫(yī)診斷：1．肝硬化

2．慢性乙型肝炎

治法：補(bǔ)益氣血，活血化瘀。

方藥：八珍湯合化積丸加減。

人參6g，白術(shù)15g，茯苓15g，當(dāng)歸10g，川芎6g，赤、白芍各10g，熟地黃10g，三棱9g，莪術(shù)9g，五靈脂10g，蘇木6g，阿魏6g，海浮石20g，瓦楞子20g，香附15g，檳榔6g。

服法：水煎服，每日1劑，每次150ml，每日2次。

調(diào)護(hù)：清淡飲食，忌辛辣油膩。

西醫(yī)治療原則：

1．一般治療

(1)休息：肝功能代償者，宜適當(dāng)減少活動(dòng)。失代償期患者應(yīng)以臥床休息為主。

(2)飲食：一般以高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富而可口的食物為宜。

(3)支持療法。

2．藥物治療目前無特效藥，不宜濫用藥物，否則將加重肝臟負(fù)擔(dān)而適得其反。

(1)補(bǔ)充各種維生素。

(2)保護(hù)肝細(xì)胞的藥物：如肝泰樂、維丙肝、肝寧、益肝靈（水飛薊素片）、肌苷等、10%葡萄糖液內(nèi)加入維生素c、維生素b、氯化鉀、可溶性胰島素。21.慢性腎衰竭概念

正確答案:慢性腎衰竭是在各種慢性原發(fā)病或繼發(fā)性腎病基礎(chǔ)上緩慢發(fā)生腎功能損害，使其不能維持基本功能。22.頸椎病診斷

正確答案:（一）臨床表現(xiàn)：根據(jù)受損組織和結(jié)構(gòu)的不同，頸椎病分為如下五類。如果兩種以上類型同時(shí)存在，稱為"混合型"。

1．頸肌型

病變：頸肩肌群軟組織損傷、氣血郁滯。

高發(fā)年齡段：30～40歲。

主要癥狀：頸部強(qiáng)直、疼痛，或有整個(gè)肩背疼痛發(fā)僵；點(diǎn)頭、仰頭及轉(zhuǎn)頭活動(dòng)受限；也可出現(xiàn)頭暈的癥狀。

2．神經(jīng)根型

病變：椎間孔變窄致頸脊神經(jīng)受壓、多見于4～7頸椎。

高發(fā)年齡段：30～50歲。

主要癥狀：早期癥狀為頸痛和頸部發(fā)僵；上肢放射性疼痛或麻木，此疼痛和麻木沿著受壓神經(jīng)根的走向和支配區(qū)放射，有時(shí)癥狀的出現(xiàn)與緩解和患者頸部的位置和姿勢(shì)有明顯關(guān)系；患側(cè)上肢感覺沉重、握力減退，有時(shí)出現(xiàn)持物墜落。

3．椎動(dòng)脈型

病變：由于骨刺、血管變異或病變導(dǎo)致供血不足。

高發(fā)年齡段：30～40歲。

主要癥狀：發(fā)作性眩暈，復(fù)視伴有眼震。有時(shí)伴隨惡心、嘔吐、耳鳴或聽力下降。這些癥狀與頸部位置改變有關(guān)；下肢突然無力猝倒，但是意識(shí)清醒，多在頭頸處于某一位置時(shí)發(fā)生。偶有肢體麻木、感覺異常。

4．交感神經(jīng)型

病變：各種頸部病變激惹了神經(jīng)根、關(guān)節(jié)囊或項(xiàng)韌帶上的交感神經(jīng)末梢。

高發(fā)年齡段：30～45歲。

主要癥狀：頭暈、頭痛、睡眠差、記憶力減退、注意力不易集中；眼脹、視物不清；耳鳴、耳堵、聽力下降；鼻塞、"過敏性鼻炎"，咽部異物感、口干、聲帶疲勞等；惡心甚至嘔吐、腹脹、腹瀉、消化不良、噯氣等；心悸、胸悶、心率變化、心律失常、血壓變化等；面部或某一肢體多汗、無汗、畏寒或發(fā)熱。

5．脊髓型

病變：頸部病變導(dǎo)致脊髓受壓、炎癥、水腫等。

高發(fā)年齡段：40～60歲。

主要癥狀：下肢麻木、沉重，行走困難，雙腳有踩棉感；上肢麻木、疼痛，雙手無力、不靈活，寫字、系扣、持筷等精細(xì)動(dòng)作難以完成，持物易落；軀干部出現(xiàn)感覺異常，患者常感覺在胸部、腹部、或雙下肢有如皮帶樣的捆綁感。

（二）輔助檢查：頸椎病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及影像檢查，但在條件許可時(shí)，借用一些輔助方法，可對(duì)確定病變的性質(zhì)、部位及鑒別診斷有一定幫助，如奎根試驗(yàn)、脊髓造影、椎動(dòng)脈造影、選擇性脊髓動(dòng)脈造影、頸椎靜脈造影等。

奎根試驗(yàn)即通過腰4～5穿刺達(dá)椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔而測(cè)定腦脊液的壓力來斷定有無梗阻。也可以從腦脊液生化檢查中根據(jù)其蛋白量的升高來推斷其梗阻程度，了解脊髓受壓情況，從而有助于頸椎病的診斷和鑒別診斷。

脊髓造影，是向椎管內(nèi)注入碘制劑或空氣來進(jìn)行脊髓造影。它有助于對(duì)椎管及椎管內(nèi)各種疾患的診斷和鑒別診斷，如脊髓本身疾病、腫瘤、頸椎病所致的脊髓受壓及椎管測(cè)量等；還可以明確脊髓受壓部位與范圍。但由于椎管穿刺本身可引起一系列副作用，使用造影劑可出現(xiàn)各種反應(yīng)，具有一定危險(xiǎn)性，臨床要從嚴(yán)掌握。

椎動(dòng)脈造影是通過椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈，進(jìn)行穿刺造影，或者切開肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈進(jìn)行插管造影。主要用于椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷和鑒別診斷。同時(shí)也是減壓術(shù)前的常規(guī)檢查，可確定施術(shù)部位及范圍。23.肺炎喘嗽辨證論治

正確答案:本病治療，以宣肺平喘，清熱化痰為主法。若痰多壅盛者，首先降氣滌痰；喘憋嚴(yán)重者，治以平喘利氣；氣滯血瘀者，治以活血化瘀；病久氣陰耗傷者，治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，扶正達(dá)邪；出現(xiàn)變證者，隨證施治。因本病易于化熱，病初風(fēng)寒閉肺治方中宜適當(dāng)加入清熱藥。肺與大腸相表里，壯熱熾盛時(shí)宜早用通腑藥，致腑通熱泄。病之后期，陰虛肺燥，余邪留戀，用藥宜甘寒，避免用滋膩之品。

（一）常證

1．風(fēng)寒閉肺：惡寒發(fā)熱，無汗不渴，咳嗽氣急，痰稀色白，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。

治法：辛溫開肺，化痰止咳。

方藥：三拗湯合蔥豉湯。

2．風(fēng)熱閉肺發(fā)熱惡風(fēng)，微有汗出，口渴欲飲，咳嗽，痰稠色黃，呼吸急促，咽紅，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

治法：辛涼宣肺，清熱化痰。

方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減。

3．痰熱閉肺：壯熱煩躁，喉間痰鳴，痰稠色黃，氣促喘憋，鼻翼煽動(dòng)，或口唇青紫，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱宣肺，滌痰定喘。

方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯。

4．痰濁閉肺：咳嗽氣喘，喉問痰鳴，咯吐痰涎，胸悶氣促，食欲不振，舌淡苔白膩，脈滑。

治法：溫肺平喘，滌痰開閉。

方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。

5.陰虛肺熱低熱不退，面色潮紅，干咳無痰，舌質(zhì)紅而干，苔光剝，脈數(shù)。

分析：余邪留戀，肺陰虛弱，故干咳無痰。舌質(zhì)紅而干，苔光剝，脈數(shù)為陰虛之象。

治法：養(yǎng)陰清肺，潤(rùn)肺止咳。

方藥：沙參麥冬湯加減。

6．肺脾氣虛：病程遷延，低熱起伏，氣短多汗，咳嗽無力，納差，便溏，面色蒼白，神疲乏力，四肢欠溫，舌質(zhì)偏淡，苔薄白，脈細(xì)無力。

治法：健脾益氣，肅肺化痰。

方藥：人參五味子湯加減。

（二）變證

1．心陽虛衰：突然面色蒼門，紫紺，呼吸困難加劇，汗出不溫，四肢厥冷，神萎淡漠或煩躁不寧，有脅下肝臟增大、質(zhì)堅(jiān)，舌淡紫，苔薄白，脈微弱虛數(shù)。

治法：溫補(bǔ)心陽，救逆固脫。

方藥：參附龍牡救逆湯加減。

2．內(nèi)陷厥陰：壯熱神昏，煩躁譫語，四肢抽搐，口噤項(xiàng)強(qiáng)，兩目上視，咳嗽氣促，痰聲轆轆，舌質(zhì)紅絳，指紋青紫，達(dá)命關(guān)，或透關(guān)射甲，脈弦數(shù)。

治法：平肝熄風(fēng)，清心開竅。

方藥：羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減。24.產(chǎn)后發(fā)熱病因病機(jī)

正確答案:引起產(chǎn)婦發(fā)熱的原因很多，而與本病關(guān)系密切的主要病因病機(jī)有感染邪毒，正邪交爭(zhēng)；外邪襲表，營(yíng)衛(wèi)不和；陰血驟虛，陽氣外散；敗血停滯，營(yíng)衛(wèi)不通。25.【病例摘要】

周某，男，61歲，已婚，農(nóng)民，于2003年11月4日就診。

患者近2年來一直干咳，伴消瘦，乏力，因經(jīng)濟(jì)原因未行檢查和治療。今天來我院就診?，F(xiàn)癥見：干咳，咳聲短促，時(shí)有少量黏痰，痰中夾有血絲，色鮮紅，午后手足心熱，皮膚干灼，消瘦，乏力，胸部隱痛，口干咽燥，輕微盜汗。既往無肝炎病史及藥物過敏史。

查體：T37.7℃，P85次／分，R21次／分，BP130/85mmHg。肺部聽診：雙肺呼吸音增粗，未聞及啰音。舌紅苔薄，脈細(xì)而數(shù)。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.5×10/L，N59%。PPD試驗(yàn)：(+)。痰培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌(+)。胸部X線片：兩側(cè)肺尖和右鎖骨下區(qū)浸潤(rùn)性陰影。

【答題要求】1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2．鑒別診斷：請(qǐng)與肺癌相鑒別（中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師），請(qǐng)與虛勞相鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師）。

正確答案:患者姓名：周某性別：男年齡：61歲職業(yè)：農(nóng)民婚況：已婚

主訴：干咳2年。

現(xiàn)病史：患者近2年來一直干咳，伴消瘦，乏力，因經(jīng)濟(jì)原因未行檢查和治療。今來我院就診?，F(xiàn)癥見：干咳，咳聲短促，時(shí)有少量黏痰，痰中夾有血絲，色鮮紅，午后手足心熱，皮膚干灼，消瘦，乏力，胸部隱痛，口干咽燥，輕微盜汗。

既往史、個(gè)人史、過敏史、婚育史、家族史：無異常。

體格檢查：t37.7℃，p85次／分，r21次／分，bp130/85mmhg。

一般情況：神色：無異常；形態(tài)：消瘦；語聲：無異常；氣息：無異常；舌象：舌質(zhì)紅，苔薄。脈象：脈細(xì)數(shù)。

皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)：無異常

頭部及其器官：無異常

頸項(xiàng)：無異常

胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）：雙肺呼吸音粗

腹部（肝、脾）：無異常

二陰、脊柱四肢：無異常

神經(jīng)系統(tǒng)：無異常

實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞總數(shù)5.5×10/l，n59%。ppd試驗(yàn)：(+)。痰培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌(+)。胸部x線片：兩側(cè)肺尖和右鎖骨下區(qū)浸潤(rùn)性陰影。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主癥，診斷為肺癆。癆蟲感染，陰虛肺燥，失于濡養(yǎng)，發(fā)為本病。陰虛肺燥，肺失滋潤(rùn)，故干咳少痰；肺損絡(luò)傷，則痰中夾有血絲，胸部隱痛；虛熱內(nèi)生，可見午后手足心熱，盜汗；內(nèi)熱消灼形體，則消瘦，乏力；肺陰耗傷，故皮膚干灼，口干咽燥；舌紅苔薄，脈細(xì)而數(shù)俱屬陰虛內(nèi)熱之候。

中醫(yī)鑒別診斷：肺癆是具有傳染性的慢性虛弱疾患，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。肺癆需與虛勞相鑒別。肺癆具有傳染特點(diǎn)，是一個(gè)獨(dú)立的慢性傳染性疾患，有其發(fā)生發(fā)展及傳變的規(guī)律；虛勞病緣內(nèi)傷虧損，是多種慢性疾病虛損證候的總稱。肺癆病位主要在肺，不同于虛勞的五臟并重，以腎為主；肺癆的病理主在陰虛，不同于虛勞的陰陽并重。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．臨床癥狀：干咳2年，伴咳少量黏痰，痰中夾有血絲，色鮮紅，午后手足心熱，消瘦，盜汗。

2．體征：t37.7℃，面色潮紅，形體消瘦，全身皮膚較干，雙肺呼吸音增粗，未聞及干濕啰音。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞總數(shù)5.5×10/l，n59%。ppd試驗(yàn)：(+)。痰培養(yǎng)：結(jié)核分枝桿菌(+)。胸部x線片：兩側(cè)肺尖和右鎖骨下區(qū)浸潤(rùn)性陰影。

西醫(yī)鑒別診斷：當(dāng)與肺癌鑒別，后者可有痰中帶血，消瘦，x線及胸部ct檢查可協(xié)助診斷，若難以排除肺結(jié)核合并肺癌，必要時(shí)可剖胸探查。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：肺癆中醫(yī)證型診斷：肺陰虧虛

西醫(yī)診斷：浸潤(rùn)型肺結(jié)核

治療方案：

中醫(yī)治法：滋陰潤(rùn)肺

方藥：月華丸加減

南沙參30g麥冬15g百部15g川貝母10g

茯苓15g山藥15g阿膠（烊化）15g天冬10g

生地20g熟地20g桑葉10g三七粉（沖）3g

仙鶴草15g地骨皮15g

三劑，水煎服。每日一劑，早晚分服。

西醫(yī)治療原則及方法：1.完善相關(guān)檢查，營(yíng)養(yǎng)支持。

2．抗結(jié)核治療，對(duì)癥治療。

簽名：26.胃痛診斷

正確答案:1．上腹胃脘部疼痛及壓痛。

2．常伴有食欲不振，胃脘痞悶脹滿，惡心嘔吐，吞酸嘈雜等胃氣失和的癥狀。

3．發(fā)病常由飲食不節(jié)，情志不遂，勞累，受寒等誘因引起。

4．上消化道X線鋇餐透視、纖維胃鏡及病理組織學(xué)等檢查，查見胃、十二指腸黏膜炎癥、潰瘍等病變，有助于診斷。27.橈骨遠(yuǎn)端骨折處理原則

正確答案:1．無移位骨折：可用功能位石膏托或小夾板固定4周。

2．移位型骨折：需閉合復(fù)位。術(shù)者沿前臂長(zhǎng)軸方向牽拉患者手掌及拇指，使腕部尺偏，并使前臂旋前。然后使腕關(guān)節(jié)掌曲，并同時(shí)在橈骨遠(yuǎn)骨折段上向掌側(cè)及尺側(cè)推壓。保持腕部在旋前及輕度掌屈尺偏位，應(yīng)用前臂石膏托或小夾板固定4周，10～14日改為中立位4周。

3．復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

(1)橈骨莖突低于尺骨莖突1～2Cm。

(2)橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)須平坦無骨突起，掌側(cè)弧形凹陷恢復(fù)。

(3)手不橈偏，尺骨頭輪廓正常，患手指活動(dòng)良好。

(4)X線顯示橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向掌面傾斜。

4．畸形愈合的治療畸形較輕對(duì)腕部功能影響不大者，不考慮手術(shù)治療?；尾惶貎H有旋轉(zhuǎn)障礙者，可作尺骨頭切除術(shù)?；螄?yán)重?zé)o前臂旋轉(zhuǎn)障礙者，可做CAmpBEll手術(shù)，即尺骨頭部分切除及橈骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)。28.舌質(zhì)舌苔綜合分析

正確答案:1．舌苔或舌質(zhì)單方面異常依據(jù)異常舌質(zhì)或舌苔分析其意義。

淡紅舌兼干、厚、膩、滑、剝等苔質(zhì)，或黃、灰、黑等苔色，表示正氣尚未明顯損傷。薄白苔兼舌質(zhì)老嫩、舌體胖瘦或舌色紅絳、淡白、青紫變化，表示病邪損及臟腑營(yíng)血。

2．舌質(zhì)舌苔均異常，變化一致提示病機(jī)相同，主病為兩者意義的綜合。舌質(zhì)紅，舌苔黃而干燥，見于實(shí)熱證。舌質(zhì)淡嫩，舌苔白潤(rùn)，見于虛寒證。舌質(zhì)紅絳而有裂紋，舌苔焦黃干燥，見于熱極津傷。青紫舌，白膩苔，多屬氣血瘀阻，痰濕內(nèi)阻。

3．舌苔舌質(zhì)均異常，變化不一應(yīng)對(duì)二者的病因病機(jī)及相互關(guān)系綜合分析判斷。如：淡白舌黃膩苔，多屬脾胃虛寒而感受濕熱。紅絳舌白滑膩苔，多屬外感熱病，氣分有濕，或素體陰虛火旺，復(fù)感寒濕致飲食積滯。29.泄瀉概述

正確答案:泄瀉是指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣而言。大便溏薄而勢(shì)緩者為泄，大便清稀如水而直下為瀉。一年四季均可發(fā)病，以夏秋多見。30.問診的內(nèi)容

正確答案:問診的內(nèi)容包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人生活史、家族史等。詢問之時(shí)，應(yīng)根據(jù)對(duì)象，如初診或復(fù)診、門診或住院等實(shí)際情況，有針對(duì)性詢問。其中問"現(xiàn)在癥狀"為重要部分。31.【病例摘要】陳某，男，50歲，教師，于2013年10月7日就診。

患者2年前無誘因即感胃脘隱痛，食欲不振，曾到多家醫(yī)院就診，做胃鏡示"慢性萎縮性胃炎"，曾口服摩羅丹、養(yǎng)胃舒等療效不佳，身體逐漸消瘦。2周來由于工作緊張導(dǎo)致病情加重，在市某醫(yī)院復(fù)查胃鏡示"慢性萎縮性胃炎"。為進(jìn)一步治療今天來我院?，F(xiàn)癥見：胃脘隱痛，食欲不振，形體消瘦，口燥咽干，大便干結(jié)。既往無肝炎、結(jié)核等傳染病史及其他病史，無藥物過敏史，父母均體健，無兄弟姐妹。體格檢查：T36.5℃，P84/min，R20/min，BP120/76mmHg。慢性病容，形體消瘦，面色晦暗。舌質(zhì)紅，無苔，脈細(xì)數(shù)。腹部平坦柔軟，上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。輔助檢查：Hp檢測(cè)：Hp(+++)。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：陳某，男，50歲，教師，于2013年10月7日就診。

主訴：胃脘隱痛2年，加重2周。

現(xiàn)病史：患者8個(gè)月前無誘因即感胃脘隱痛，食欲不振，曾到多家醫(yī)院就診，做胃鏡示"慢性萎縮性胃炎"，曾口服摩羅丹、養(yǎng)胃舒等療效不佳，身體逐漸消瘦。2周來由于工作緊張導(dǎo)致病情加重，在市某醫(yī)院復(fù)查胃鏡示"慢性萎縮性胃炎"，為進(jìn)一步治療今天來我院?，F(xiàn)癥見：胃脘隱痛，食欲不振，形體消瘦，口燥咽干，大便干結(jié)。

既往史：無肝炎、結(jié)核等傳染病史及其他病史。

過敏史：無藥物過敏史。

家族史：父母均體健，無兄弟姐妹。

其他情況：無特殊。

體格檢查：T36.5℃，P84/min，R20/min，BP120/76mmHG。神志清楚，面色晦暗，形體消瘦，慢性病容。舌質(zhì)紅，無苔，脈細(xì)數(shù)。心肺未見異常，腹部平坦柔軟，上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音正常。

輔助檢查：胃鏡：慢性萎縮性胃炎。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者胃脘隱痛，食欲不振，形體消瘦，口燥咽干，大便干結(jié)等，中醫(yī)診斷為胃痛。根據(jù)患者胃脘隱痛，食欲不振，形體消瘦，口燥咽干，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，無苔，脈細(xì)數(shù)，辨為胃陰虧虛證。

病因病機(jī)分析：患者老年男性，胃痛日久，郁熱傷陰，胃失濡養(yǎng)，故胃脘隱痛；胃失潤(rùn)降，胃氣不和，故食欲不振；陰虛生內(nèi)熱，故口燥咽干，大便干結(jié)；內(nèi)熱消灼形體，故形體消瘦。舌質(zhì)紅，無苔，脈細(xì)數(shù)為陰虛內(nèi)熱之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．老年男性，胃脘隱痛，食欲不振，形體消瘦，口燥咽干，大便干結(jié)。

2．查體腹部平坦柔軟，上腹部壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。

3．輔助檢查胃鏡：慢性萎縮性胃炎；Hp檢測(cè)：Hp(+++)。

西醫(yī)鑒別診斷：本病需與消化性潰瘍鑒別。消化性潰瘍腹痛多可為進(jìn)食或服用抗酸藥所緩解，胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查可確診。

診斷：

中醫(yī)診斷：胃痛（胃陰虧虛）

西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎

治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。

方藥：益胃湯加減。

沙參10G，玉竹10G，麥冬10G，白芍15G，生地10G，當(dāng)歸10G，香櫞10G，丹參10G。

服法：水煎服，每日1劑，每次150ml，每日2次。

調(diào)護(hù)：忌食辛辣，調(diào)暢情志。

西醫(yī)治療原則：

1．一般措施盡量避免刺激胃黏膜的食物，不吃含鈉鹽和亞硝酸鹽高的食物，飲食規(guī)律，保持心情舒暢。

2．抗菌治療合并Hp感染的應(yīng)采用聯(lián)合用藥方案與根除治療。如質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍劑為主，配合兩種或三種抗生素。

3．保護(hù)胃黏膜氫氧化鋁凝膠、硫糖鋁等。

4．對(duì)癥治療胃動(dòng)力藥如多潘立酮，補(bǔ)充多種維生素。32.甲狀腺功能亢進(jìn)癥處理原則

正確答案:治療甲亢患者首先應(yīng)減少精神緊張以及避免各種刺激，保證充分休息，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥如地西泮（安定）、巴比妥類等；給予高熱量、高蛋白和高維生素飲食；心動(dòng)過速者可用普萘洛爾（心得安）等藥物。

同時(shí)還應(yīng)給予下列治療：

1．抗甲狀腺藥物：常用他巴唑口服，每日3次，每次10mg，當(dāng)減至每次2.5～5mg時(shí)，以此量維持不少于1年，總療程需1.5～2年。

2．放射性i治療適用于年齡大于35歲、不宜使用抗甲狀腺藥物治療、不宜手術(shù)或手術(shù)后復(fù)發(fā)者。

3．甲狀腺大部分切除：適用于各種非手術(shù)治療無效的患者。

4．介入治療：適用于各年齡段，各種情況下的甲亢患者，并具有安全可靠、療程短、不復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。

5．甲狀腺危象的治療：①迅速控制甲亢，選用復(fù)方碘液首劑口服50～60滴，以后每4～6小時(shí)服30～45滴；或碘化鈉（鉀）0.5～1.0g溶于500ml液體中靜脈滴注，每8小時(shí)1次，癥狀緩解后逐漸減量停藥；②大劑量他巴唑，首劑60mg，每日3次口服，癥狀緩解后改為一般用量，也可選用其他抗甲狀腺藥物；③普萘洛爾（心得安）40mg，每4～6小時(shí)1次；④迅速以物理和藥物降溫，可選用冬眠療法；⑤氫化可的松每日300～500mg靜脈滴注；⑥使用抗感染藥物；⑦糾正水、電解質(zhì)紊亂，吸氧、補(bǔ)充大劑量b族維生素，糾正心、腎功能不全等。33.感冒概述

正確答案:感冒是感受風(fēng)邪所導(dǎo)致的常見外感疾病，臨床表現(xiàn)以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適等為其特征。34.調(diào)護(hù)

正確答案:肺癆是一種傳染性疾病，歷代醫(yī)家一貫強(qiáng)調(diào)對(duì)本病應(yīng)防重于治，如元代上清紫庭追癆仙方主張病者死后火化，防其傳染旁人。故肺癆患者應(yīng)隔離治療或少到公共場(chǎng)所去，其衣被等應(yīng)煮沸消毒后清洗，痰液等排泄物應(yīng)消毒處理。探視患者應(yīng)戴口罩，氣虛、饑餓、勞倦等身體狀況欠佳時(shí)忌探視病人或吊喪，必要時(shí)身佩安息香，或用雄黃擦鼻。青少年的有效預(yù)防方法是進(jìn)行滅活卡介苗預(yù)防接種。平素保養(yǎng)元?dú)?，愛惜精血，注意營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)體育鍛煉，可以提高抗御癆蟲侵襲的能力。既病之后，不但要耐心治療，更應(yīng)重視攝身，戒酒色，節(jié)起居，禁惱怒，息妄想，慎寒溫，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。加強(qiáng)食養(yǎng)，可吃甲魚、團(tuán)魚、老鴨、牛羊乳、蜂蜜，或常食豬羊肺以臟補(bǔ)臟，以及白木耳、百合、山藥、梨、藕、枇杷之類，以補(bǔ)肺潤(rùn)肺生津。忌食辛辣刺激動(dòng)火燥液之物，如辣椒、蔥、姜等。35.急性膽道感染概述

正確答案:膽管急性梗阻使膽汁淤滯，膽管內(nèi)壓迅速升高，當(dāng)其超過膽管壁所能承受的壓力時(shí)，即可使肝內(nèi)、外膽管的黏膜屏障發(fā)生程度不等的損害，為細(xì)菌侵入引起急性化膿性感染提供了有利條件。感染的菌種主要是革蘭陽性桿菌，其中以大腸桿菌最常見，其次為變形桿菌、綠膿桿菌等。36.急性心肌梗死診斷

正確答案:1．臨床表現(xiàn)

(1)先兆：急性心肌梗死多為突然起病，少數(shù)患者起病隱襲。多數(shù)患者發(fā)生明顯心肌梗死之前數(shù)日，有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛發(fā)作規(guī)律改變等。

(2)疼痛：胸痛是急性心肌梗死中出現(xiàn)最早最為突出的癥狀。疼痛部位多與心絞痛相似，但疼痛程度更加劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)日，休息和含服硝酸甘油不能緩解，患者常常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死