婦科內(nèi)分泌失調(diào)的診斷與處理課件

婦科內(nèi)分泌失調(diào)

的診斷與處理第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院婦產(chǎn)科李真?婦科內(nèi)分泌失調(diào)

的診斷與處理第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院婦產(chǎn)科?治療誤區(qū)：功血：——診刮閉經(jīng)：——黃體酮?治療誤區(qū)：功血：?原因：出血的原因：？止血的機(jī)制：？?原因：出血的原因：？?大腦皮質(zhì)

下丘腦－垂體－卵巢軸hypothalamic-pituitary-ovarianaxisHPOA卵巢(ovarinan)

子宮（uterus）排卵(ovulate)月經(jīng)(menstruation)?大腦皮質(zhì)???正常月經(jīng)周期中的子宮內(nèi)膜：月經(jīng)期：第1－5天，雌、孕激素同時(shí)降到最低，子宮內(nèi)膜壞死、剝脫，撤退性出血。（內(nèi)膜<5mm)

增生期：第6－14天，雌激素作用，內(nèi)膜增生、修復(fù)，止血。(內(nèi)膜6-10mm)

排卵

分泌期：第15－28天，雌、孕激素共同作用，內(nèi)膜進(jìn)一步增厚，呈分泌期改變，為著床做準(zhǔn)備。(內(nèi)膜10-16mm)?正常月經(jīng)周期中的子宮內(nèi)膜：月經(jīng)期：第1－5天，雌、孕激素同通過輔助檢查了解：——

排卵情況——子宮內(nèi)膜的情況——內(nèi)分泌狀況?通過輔助檢查了解：——排卵情況?目的：出血的原因：止血的方法：有效止血：24小時(shí)出血明顯減少48小時(shí)內(nèi)止血?目的：出血的原因：?輔助檢查的臨床意義：基礎(chǔ)體溫：陰道超聲：卵泡、子宮內(nèi)膜女性激素測(cè)定：子宮內(nèi)膜病檢：診刮、宮腔鏡下活檢?輔助檢查的臨床意義：基礎(chǔ)體溫：?基礎(chǔ)體溫(BBT)測(cè)定：排卵后體溫上升0.3-0.5℃，持續(xù)12-14天?基礎(chǔ)體溫(BBT)測(cè)定：排卵后體溫上升0.3-0.5℃，持基礎(chǔ)體溫異常：?jiǎn)蜗啵簾o排卵雙相，升高＜10天：有排卵，黃體功能不全雙相，升高＞16天：有排卵，黃體萎縮不全?基礎(chǔ)體溫異常：?jiǎn)蜗啵簾o排卵?

陰道超聲檢查：

1、卵巢：（1）監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育：

從月經(jīng)周期第十天開始，12mm以上為優(yōu)勢(shì)卵泡，18-22mm排卵。（2）黃體（3）PCOS：雙卵巢增大，十多個(gè)小卵泡，無優(yōu)勢(shì)卵泡，皮質(zhì)增厚?陰道超聲檢查：1、卵巢：?2、子宮內(nèi)膜厚度：

＜8mm：增生期（pp）8-12mm：不確定（np）＞12mm：分泌期（sp）?2、子宮內(nèi)膜厚度：?

女性激素水平測(cè)定：1、E2：2、P：3、FSH：4、LH：5、PRL：↑—高泌乳素血癥、垂體瘤6、T：↑—PCOS，達(dá)英-357、HCG：?女性激素水平測(cè)定：1、E2：?

子宮內(nèi)膜病檢：1、增生性變化：?jiǎn)渭兇萍に刈饔迷錾谧訉m內(nèi)膜：少量雌激素單純型/腺囊型增生過長：少量、長期作用

復(fù)雜型/腺瘤型增生過長：大量、長期作用不典型增生：大量、長期作用

萎縮型子宮內(nèi)膜—絕經(jīng)期（＜5mm)?子宮內(nèi)膜病檢：1、增生性變化：?jiǎn)渭兇萍に刈饔?2、分泌期樣改變：雌、孕激素作用——有排卵3、蛻膜樣改變：過度孕激素作用——有妊娠，在宮腔外4、有絨毛：宮內(nèi)妊娠5、有滋養(yǎng)細(xì)胞，未見絨毛：?2、分泌期樣改變：雌、孕激素作用?月經(jīng)失調(diào)(menstrualdysfunction)

正常異常有月經(jīng)－－閉經(jīng)有規(guī)律、量中－－功血無痛－－痛經(jīng)經(jīng)前無不適－－經(jīng)前期綜合征圍絕經(jīng)期無不適－－圍絕經(jīng)期綜合征多囊卵巢綜合征?月經(jīng)失調(diào)?

功能失調(diào)性子宮出血(dysfunctionaluterinebleeding)定義：definition

由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在。?功能失調(diào)性子宮出血?

分類：classification根據(jù)有無排卵：無排卵性功血（85％）排卵性功血：黃體功能不全黃體萎縮不全?分類：classification?無排卵性功能失調(diào)性子宮出血(anovulatorydysfunctionalmetrorrhagia)無排卵雌激素作用為主，缺乏孕激素作用?無排卵性功能失調(diào)性子宮出血?

病理生理：

青春期功血：垂體分泌FSH呈持續(xù)低水平，LH無高峰形成

E2↓，P↓，F(xiàn)SH↓圍絕經(jīng)期功血：垂體分泌FSH、LH持續(xù)升高，LH無高峰形成。

E2↓，P↓，F(xiàn)SH↑?病理生理：?

排卵性月經(jīng)失調(diào)(ovulatorymenstrualdysfunction)分類：classification黃體功能不足黃體萎縮不全共同特點(diǎn)：

有排卵，排卵后黃體功能異常。?排卵性月經(jīng)失調(diào)?1、黃體功能不足：病理：黃體分泌孕激素不足，子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不足。癥狀：月經(jīng)周期縮短，不孕或早期流產(chǎn)。輔助檢查：BBT雙相但反應(yīng)不良

?1、黃體功能不足：?2、黃體萎縮不全：黃體持續(xù)分泌孕激素病理：周期第5天子宮內(nèi)膜仍呈分泌反應(yīng)癥狀：月經(jīng)期延長，量多或淋漓不盡。輔助檢查：BBT雙相但下降緩慢

?2、黃體萎縮不全：黃體持續(xù)分泌孕激素?主訴：不規(guī)則陰道出血檢查：

1、婦科檢查：排除宮頸病變2、尿HCG，排除妊娠及相關(guān)情況3、超聲：（1）排除器質(zhì)性病變、IUD異常（2）了解子宮內(nèi)膜厚度，卵泡情況，推測(cè)內(nèi)分泌狀況4、女性激素水平測(cè)定（必要時(shí)）?主訴：不規(guī)則陰道出血檢查：?

5、分析出血原因：1、子宮內(nèi)膜薄(＜8mm)，無優(yōu)勢(shì)卵泡，E2低：

缺乏雌激素，子宮內(nèi)膜增生不良，不能止血。2、子宮內(nèi)膜厚(＞10mm)，E2高，P低：

缺乏孕激素：黃體功能不全，突破性出血；黃體萎縮不全，撤退性剝脫不完全。3、子宮內(nèi)膜8-10mm：雌、孕激素不足?5、分析出血原因：1、子宮內(nèi)膜薄(＜8mm)，無優(yōu)勢(shì)卵泡

治療：treatment

原則：——止血——調(diào)整周期——促排卵：青春期——減少經(jīng)量：圍絕經(jīng)期??

止血：要求：

24小時(shí)血明顯減少48小時(shí)止血！?止血：要求：?

激素療法：1、雌激素：子宮內(nèi)膜較薄者（<8mm）

已烯雌酚（補(bǔ)佳樂）4mg，1次/6-8h，24小時(shí)血減少，48小時(shí)血止，血止后3天開始減量（3-3法則），維持量１mg/24h，共保持血止21天，最后5-10天加安宮黃體酮，10mg/天。其它雌激素類制劑：倍美力?激素療法：1、雌激素：子宮內(nèi)膜較薄者（<8mm）?

孕激素：子宮內(nèi)膜較厚者（>12mm）1、安宮黃體酮10mg/6-8h，血止3天后開始3-3減量，減至4mg/24h，維持21天。2、內(nèi)膜過厚者（>16mm）：安宮黃體酮10mg/4-6h，共5天，血止后停藥，撤退性出血，5天后人工周期。?孕激素：子宮內(nèi)膜較厚者（>12mm）1、安宮黃體酮1雌、孕激素聯(lián)合用藥：子宮內(nèi)膜8-12mm已烯雌酚（補(bǔ)佳樂）2-4mg+安宮黃體酮10mg，1次/6-8h，血止3天后開始3-3減量，減至已烯雌酚1mg+安宮黃體酮4mg，1次/24h，維持21天。?雌、孕激素聯(lián)合用藥：子宮內(nèi)膜8-12mm?手術(shù)止血－－診刮（必須病檢）！目的：1、止血2、內(nèi)膜病檢指征：內(nèi)膜厚（>12mm），一年內(nèi)未做過診刮一般止血藥物：出血患者均可用。?手術(shù)止血－－診刮（必須病檢）！?

調(diào)整周期：3－6月！

雌、孕激素序貫法（人工周期）：青春期，雌激素低雌激素（補(bǔ)佳樂）：第5－25天，1mg/天孕激素：第15－25天，10mg/天雌、孕激素合并法：育齡期，雌激素高雌激素+孕激素：第5－25天(短效避孕藥：媽富隆、達(dá)英-35、特居樂)后半周期療法：圍絕經(jīng)期孕激素：第16－25天?調(diào)整周期：3－6月！?

促排卵：用于未孕婦女?？肆_米芬：促進(jìn)GnRH釋放，促卵泡發(fā)育

月經(jīng)第五天開始，50mg/天

x5天FSH：月經(jīng)第三天開始，75-150U/天x10天HCG：誘導(dǎo)排卵。優(yōu)勢(shì)卵泡成熟時(shí)（>18mm)，5000–10000μ/次?促排卵：用于未孕婦女。?手術(shù)治療：用于圍絕經(jīng)期，人工絕經(jīng)子宮內(nèi)膜去除術(shù)－宮腔鏡下電切、射頻治療子宮切除術(shù)－子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長、不典型增生?手術(shù)治療：用于圍絕經(jīng)期，人工絕經(jīng)?

閉經(jīng)amenorrhea分類、定義與診斷：原發(fā)性閉經(jīng)：

年滿16歲婦女無月經(jīng)來潮者，第二性征已發(fā)育；年滿14歲，第二性征未發(fā)育，無月經(jīng)來潮者。繼發(fā)性閉經(jīng)：

以往有正常月經(jīng)，后因病理性原因而月經(jīng)停止6個(gè)月以上者；按原來自身月經(jīng)周期計(jì)算停經(jīng)3個(gè)周期以上者?閉經(jīng)amenorr

病因及診斷：一、原發(fā)性閉經(jīng)：發(fā)育異?！忍煨詿o子宮、幼稚子宮；陰道閉鎖、陰道橫隔、處女膜閉鎖染色體異?！猅urner`s綜合征檢查：B超、性激素測(cè)定、染色體檢查?病因及診斷：?二、繼發(fā)性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)：子宮內(nèi)膜缺乏或受損過度刮宮、子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連（宮頸粘連）；子宮內(nèi)膜結(jié)核；宮腔內(nèi)放療。

性激素水平正常檢查：B超、宮腔鏡、子宮輸卵管碘油造影孕激素試驗(yàn)：陰性雌孕激素序貫試驗(yàn)（人工周期）：陰性?二、繼發(fā)性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)：子宮內(nèi)膜缺乏或受損?卵巢性閉經(jīng)：

卵巢早衰（40歲以前絕經(jīng)者）

低雌激素（<5nmol/L)，高FSH(>40U/L、FSH/LH>1)

多囊卵巢綜合征

高雄激素，高雌酮，高LH（LH/FSH≥3）；高胰島素血癥及胰島素抵抗

臨床表現(xiàn)：

卵巢功能性腫瘤分泌雄激素的卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤高雄激素分泌雌激素的卵巢顆粒-卵泡膜細(xì)胞瘤高雌激素

?卵巢性閉經(jīng)：?垂體性閉經(jīng)：席漢氏綜合癥（腺垂體功能低下）性腺、腎上腺、甲狀腺功能低下垂體瘤（泌乳-閉經(jīng)綜合癥）：PRL增高空蝶鞍綜合征檢查：MRI，CT；垂體興奮試驗(yàn)（—）下丘腦性閉經(jīng)：神經(jīng)系統(tǒng)－下丘腦功能失調(diào)

精神因素、厭食癥、運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)、藥物性閉經(jīng)?垂體性閉經(jīng)：?治療：病因治療1、子宮內(nèi)膜?。?lt;8mm）：人工周期2、子宮內(nèi)膜8-10mm：雌+孕激素（媽富隆/達(dá)英-35，2片/天，共10天）3、子宮內(nèi)膜厚（>12mm）：大劑量黃體酮黃體酮針20mg，im，1/天，共3-5天

安宮黃體酮10mg，1/天，共5-8天?治療：病因治療?多囊卵巢綜合征(polycysticovariansyndrome,PCOS)一、定義definition雙側(cè)卵巢多囊性增大，伴有月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、多毛和肥胖等癥狀的綜合征。?多囊卵巢綜合征?二、病理pathology病因不明。特點(diǎn)：持續(xù)無排卵和雄激素過多卵巢：雙側(cè)卵巢增大

多個(gè)小卵泡，無優(yōu)勢(shì)卵泡無黃體形成子宮：為增生期或增生過長無分泌期?二、病理pathology?三、臨床表現(xiàn)：

月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)多毛：分布呈男性型肥胖不孕?三、臨床表現(xiàn)：?四、輔助檢查：confirmatoryexams

BBT測(cè)定：?jiǎn)蜗嘧訉m內(nèi)膜檢查：無分泌期變化B超檢查：雙側(cè)卵巢均勻性增大腹腔鏡檢查：卵巢增大且無排卵?四、輔助檢查：confirmatoryexams五、診斷：閉經(jīng)/月經(jīng)周期長、亂持續(xù)無排卵高雄激素血癥及其臨床表現(xiàn)不孕?五、診斷：閉經(jīng)/月經(jīng)周期長、亂?五、治療：treatment藥物治療－－抗雄激素

達(dá)英-35，6個(gè)周期→促排卵手術(shù)治療－－腹腔鏡卵巢打洞卵巢楔形切除術(shù)?五、治療：treatment?圍絕經(jīng)期綜合征perimenopauslsyndrome

定義：definition

圍絕經(jīng)期婦女因雌激素減少引起的一系列癥狀。絕經(jīng)(menopause)：月經(jīng)完全停止1年圍絕經(jīng)期：45歲至絕經(jīng)后1年絕經(jīng)期：最后一次月經(jīng)一年以后卵巢早衰

：40歲以前絕經(jīng)者

?圍絕經(jīng)期綜合征?

圍絕經(jīng)期內(nèi)分泌變化：

卵巢：萎縮，停止排卵。雌激素分泌減少(E2<5mmol/L)，孕激素分泌停止

垂體：FSH（>10~40U/L）、LH分泌增加

下丘腦：GnRH分泌增加。?圍絕經(jīng)期內(nèi)分泌變化：?臨床表現(xiàn)：clinicalmanifestation

月經(jīng)失調(diào)－－無排卵性功血泌尿生殖道－－老年性陰道炎尿頻，應(yīng)力性尿失禁精神癥狀－－激動(dòng)易怒，抑郁多疑神經(jīng)癥狀－－潮熱、出汗心血管癥狀－－冠心病高發(fā)骨系統(tǒng)－－骨質(zhì)疏松、骨折?臨床表現(xiàn)：clinicalmanifestati治療：treatment激素補(bǔ)充療法(hormonereplacementtherapy,HRT)雌激素：孕激素：對(duì)抗雌激素刺激子宮內(nèi)膜增生作用克齡蒙：用于圍絕經(jīng)期，有月經(jīng)利維愛：用于絕經(jīng)一年以后，無月經(jīng)用藥原則：

劑量個(gè)體化，調(diào)整到最小有效劑量，定期復(fù)查。?治療：treatment?副作用及危險(xiǎn)性：子宮出血：不規(guī)則陰道出血性激素副作用：乳房脹痛、頭痛、水腫、肝功損害子宮內(nèi)膜癌乳腺癌隨訪及定期監(jiān)測(cè)：一次/半年全身查體肝功B超了解子宮內(nèi)膜厚度（絕經(jīng)后應(yīng)小于5mm）乳房X－ray檢查?副作用及危險(xiǎn)性：?常用激素制劑：補(bǔ)佳樂：每片含戊酸雌二醇1mg。（21片/盒）媽富?。汉泊拼?.03mg+去氧孕烯（地索高諾酮）0.15mg。（21片/盒）達(dá)英-35：含炔雌醇0.035mg+酯酸環(huán)丙孕酮2mg。具有抗雄激素作用。（21片/盒）特居樂：左炔諾孕酮炔雌醇三相片（減少點(diǎn)滴出血）?常用激素制劑：?倍美力：片劑規(guī)格為0.3mg和0.625mg的結(jié)合雌激素（28片/盒）（為水溶性雌激素硫酸鈉鹽混合物。它是雌酮硫酸鈉與馬烯雌酮硫酸鈉的混合物，還含有硫酸鈉結(jié)合物、17α-二氫馬烯雌酮、17α-雌二醇、17β-二氫馬烯雌酮。）針劑：25mg/支，靜滴，用于快速止血。倍美盈：栗色片（14片）僅含結(jié)合雌激素0.625mg；淡藍(lán)色片（14片）含結(jié)合雌激素0.625mg和醋酸甲羥孕酮5mg。（28片/盒）倍美安：每片含結(jié)合雌激素0.625mg,醋酸甲羥孕酮2.5mg。（28片/盒）。適用于絕經(jīng)3年以上?倍美力：片劑規(guī)格為0.3mg和0.625mg的結(jié)合雌激素克齡蒙：組成為11片白色糖衣片，每片含戊酸雌二醇2mg；10片淺橙紅色糖衣片，每片含戊酸雌二醇2mg及醋酸環(huán)丙孕酮1mg。適用于圍絕經(jīng)期婦女。（21片/盒）利維愛：7-甲異炔諾酮2.5毫克，具有雌激素、孕激素及雄激素作用，適用于絕經(jīng)一年以上婦女，一片/天或一片/2天。（7片/盒）尼爾雌醇：長效雌三醇衍生物，規(guī)格：2mg/片，5mg/片?克齡蒙：組成為11片白色糖衣片，每片含戊酸雌二醇2mg；10不同年齡段婦女適用的激素制劑：青春期：人工周期雌激素21天（補(bǔ)佳樂1片/天or倍美力0.625/天）+安宮黃體酮最后5-10天生育年齡：調(diào)整周期短效避孕藥：媽富隆、達(dá)英-35、特居樂?不同年齡段婦女適用的激素制劑：青春期：人工周期?圍絕經(jīng)期：激素補(bǔ)充雌、孕激素序貫聯(lián)合用藥，產(chǎn)生撤藥性出血

克齡蒙or倍美盈or倍美力+安宮黃體酮（最后8-10天）絕經(jīng)期：激素補(bǔ)充雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥

利維愛or倍美安or

尼爾雌醇（2mg/半月or