男慢性腎炎護(hù)理查房

男慢性腎炎護(hù)理查房第一頁，共32頁。查房主題慢性腎功能不全并尿毒癥腦病的護(hù)理第二頁，共32頁。病史一般資料16床：劉鋼男性36歲已婚身高:175cm體重：70kg住院號：022705入院時(shí)間及方式：2016-08-2422：15平車推入病房入院診斷：1、急性腎功能不全AKI3期2、藥物性腎損害3、帶狀皰疹4、病毒性肝炎（慢性乙肝）5、膽囊多發(fā)息肉樣變、膽囊炎6、雙腎多發(fā)結(jié)石第三頁，共32頁?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者自述5天前無明顯誘因自感左側(cè)腰背部疼痛，伴腰背部皮疹、水泡，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“帶狀皰疹”，3天前在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院靜滴阿昔洛韋后，發(fā)現(xiàn)尿量減少，未予重視，1天前自感食欲減退，伴有惡心，平躺后頭暈明顯，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腎功能提示尿素氮32.5mmol/L、肌酐980umol/L，為進(jìn)一步治療，于8.23晚22點(diǎn)至湘雅醫(yī)院急診，查腎功能示：尿素35.1mmol/L、肌酐1064.9umol/L、尿酸681.7umol/L，血常規(guī)示血紅蛋白134g/L、血小板123*10^9/L，尿常規(guī)示蛋白質(zhì)+、酮體+，電解質(zhì)示鈣2.18mmol/L、磷1.99mmol/L、二氧化碳18.61mmol/L、陰離子間隙20.8mmol/L，提示急性腎功能衰竭，有行急診血透指征，為進(jìn)一步治療，患者于今日21點(diǎn)入院住我科。自起病以來，患者一般情況欠佳，精神、睡眠、食欲欠佳，大便正常，小便量較平素稍減少，體重?zé)o明顯減輕。第四頁，共32頁。四史既往史：慢性乙肝病史多年，未治療，否認(rèn)“結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”病史，無外傷、手術(shù)、輸血史，無藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳.個(gè)人史：出生于原籍，無外地久居史，無血吸蟲疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，無缺乏體力活動等不健康生活習(xí)慣，偶爾吸煙及飲酒，無冶游史，無性病史。家族史：無家族性遺傳病、傳染病史，無冠心病家族病史，無高血壓病史，無糖尿病史。過敏史：無藥物及食物過敏第五頁，共32頁。體格檢查T：體溫：37.1℃腋溫，呼吸：20次/分，脈搏：84次/分，血壓：140/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，慢性病容，神清合作。全身皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣、出血點(diǎn)及瘀斑，左側(cè)腰背部沿肋間神經(jīng)分布處可見紅色丘疹，可見散在水皰，部分皮膚破損已結(jié)痂，中腹可見兩處燙傷水皰，約1*3cm范圍大，水皰周圍可見皮膚變紅，觸痛。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。Braden評分：11分，跌倒發(fā)生危險(xiǎn)因素評分2分，墜床發(fā)生危險(xiǎn)因素評分2分第六頁，共32頁。病程1.完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶學(xué)、BNP、凝血常規(guī)、CRP、心電圖等相關(guān)檢查；2.告病重，予以補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、護(hù)腎等對癥支持治療；3.根據(jù)患者病情變化及檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。8-25日查腎功能示：尿素35.1mmol/L、肌酐1064.9umol/L、尿酸681.7umol/L，血常規(guī)示血紅蛋白134g/L、血小板123*10^9/L，尿常規(guī)示蛋白質(zhì)+、酮體+，電解質(zhì)示鈣2.18mmol/L、磷1.99mmol/L、二氧化碳18.61mmol/L、陰離子間隙20.8mmol/L，提示急性腎功能衰竭，有行急診血透指征，治療上予以告病重，血液透析、靜滴磷酸肌酸1gqd護(hù)心、美羅西林舒巴坦1.25gbid抗炎、丹參注射液30mLqd護(hù)腎、VC、VB6補(bǔ)充能量等對癥支持治療8-26今查房，患者訴頭暈、頭部脹痛，平臥后癥狀明顯，伴有乏力、納差等不適，精神狀態(tài)、食欲欠佳，睡眠尚可。體查大致同入院。結(jié)果回報(bào)：電解質(zhì)：鈉(Na)133.3mmol/LL、氯(Cl)94.5mmol/LL、鈣(Ca)2.03mmol/L、鎂(Mg)0.59mmol/L、二氧化碳結(jié)合率(CO2CP)20.4mmol/L，考慮與患者未進(jìn)食及透析有關(guān)，腎功能：尿素(UREA)18.52mmol/LH、肌酐(Crea)386.0μmol/L，較昨日明顯下降，大便常規(guī)回報(bào)正常?；颊吣壳耙话闱闆r可，今日可再次行血液透析治療，患者目前一般情況及血肌酐、尿素氮較前明顯下降，停病重、心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、吸氧，改一級護(hù)理為二級護(hù)理，余治療同前，密觀。第七頁，共32頁。病程8-29患者精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，食欲較前好轉(zhuǎn)，頭暈、頭部脹痛、乏力均較前明顯緩解，睡眠尚可。體查：腹部燙傷水皰干癟，皮膚紅較前好轉(zhuǎn)，帶狀皰疹已愈合結(jié)痂，余況大致同入院。結(jié)果回報(bào)：電解質(zhì)：鈉(Na)149.1mmol/LH、鈣(Ca)2.18mmol/LL、鎂(Mg)0.49mmol/LL，腎功能：尿素(UREA)11.45mmol/LH、肌酐(Crea)193.0μmol/LH，較前明顯下降，血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)3.74*10^12/LL、血紅蛋白(HGB)112.0g/L、紅細(xì)胞壓積(HCT)0.339，結(jié)果大致同前?；颊吣壳耙话闱闆r較前明顯好轉(zhuǎn)，患者要求停用丹參注射液，予以停用，今日暫不行血液透析治療，予以口服尿毒清顆粒，余治療同前，密觀。8-31今查房，患者精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，無頭暈、頭部脹痛，無乏力等，精神、睡眠、食欲尚可。體查：腹部燙傷水皰干癟，皮膚紅較前好轉(zhuǎn)，帶狀皰疹已愈合結(jié)痂，余況大致同入院?；颊吣壳耙话闱闆r較前明顯好轉(zhuǎn)，要求出院，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，予以交代出院后注意事項(xiàng)，帶藥出院。囑出院后注意休息，2天后復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶等，必要時(shí)腎內(nèi)科就診，不適隨診第八頁，共32頁。入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查腎功能：尿素35.1mmol/L肌酐1064.9umol/L尿酸681.7umol/L血常規(guī)示：血紅蛋白134g/L血小板123*10^9/L尿常規(guī)：蛋白質(zhì)+、酮體+電解質(zhì)：鈣2.18mmol/L、磷1.99mmol/L、二氧化碳18.61mmol/L、陰離子間隙20.8mmol/L。腹部彩超：右肝多發(fā)鈣化灶、膽囊多發(fā)息肉樣變、膽囊炎、雙腎多發(fā)結(jié)石、雙腎實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，意義待定，前列腺鈣化灶。第九頁，共32頁。出院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查電解質(zhì)：鈉(Na)149.1mmol/LH、鈣(Ca)2.18mmol/LL、鎂(Mg)0.49mmol/LL腎功能：尿素(UREA)11.45mmol/LH、肌酐(Crea)193.0μmol/LH，較前明顯下降血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)3.74*10^12/LL、血紅蛋白(HGB)112.0g/L、紅細(xì)胞壓積(HCT)0.339第十頁，共32頁。主要治療措施非藥物治療：一級護(hù)理病重吸氧心電監(jiān)測+血氧飽和度監(jiān)測藥物治療：血液透析、靜滴磷酸肌酸1gqd護(hù)心、美羅西林舒巴坦1.25gbid抗炎、丹參注射液30mLqd護(hù)腎、VC、VB6補(bǔ)充能量等對癥支持治療第十一頁，共32頁。護(hù)理計(jì)劃P1氣體交換受損：與水鈉潴留引起的肺水腫有關(guān)目標(biāo)：患者病情得到嚴(yán)密監(jiān)測和及時(shí)處理。效果評價(jià)：患者呼吸困難有所改善第十二頁，共32頁。護(hù)理計(jì)劃措施：1．指導(dǎo)患者絕對臥床休息，協(xié)助患者取半臥位或端坐臥位。2．給予氧氣吸入6-8L/min，好轉(zhuǎn)后可予3-4L/min。3．遵醫(yī)囑予心電監(jiān)測，密切觀察患者的病情變化，注意胸悶氣急有無改善。注意嚴(yán)密觀察患者的面唇有無紫紺、肺部啰音及雙下肢水腫情況，記錄24小時(shí)尿量。4．遵醫(yī)囑予以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物應(yīng)用，并觀察藥物的療效與不良反應(yīng)。5．輸液護(hù)理：控制輸液量以及速度，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。輸液速度控制在每分鐘20-30滴。6．指導(dǎo)患者忌用力排便，并向其講解用力排便可能導(dǎo)致的不良后果，并保持穩(wěn)定的情緒。第十三頁，共32頁。護(hù)理計(jì)劃P2焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后不良有關(guān).

目標(biāo)：患者焦慮情緒有所好轉(zhuǎn)，能夠積極配合各種治療和護(hù)理。效果評價(jià)：患者對疾病有新的認(rèn)識，能夠積極配合各種治療和護(hù)理。第十四頁，共32頁。護(hù)理計(jì)劃措施：1.動態(tài)評價(jià)患者的焦慮水平。2.教給患者1-2種應(yīng)對焦慮的機(jī)制，如聽輕音樂，欣賞小說，與室友聊天，緩解緊張情緒。3.指導(dǎo)家屬加強(qiáng)陪護(hù)，傾聽患者的心聲，充分發(fā)揮家庭支持作用。4.給患者講解疾病相關(guān)知識，并請康復(fù)期的患者進(jìn)行病友間的溝通，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。第十五頁，共32頁。護(hù)理計(jì)劃P3營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)目標(biāo)：患者能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善。效果評價(jià)：患者進(jìn)食狀態(tài)較前好重，體重未在減輕。第十六頁，共32頁。護(hù)理計(jì)劃措施：1.動態(tài)評估患者的營養(yǎng)指標(biāo)，如體重、上臂圍、皮脂厚度、血紅蛋白等指標(biāo)。透析患者在輕度活動狀態(tài)下，量供給為10050kJ/d,其中碳水化合物占60%~65%，以多糖為主；脂肪占35%~40%。每日三餐熱量分配為1/5,2/5,2/52.指導(dǎo)患者進(jìn)食高效價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白，蛋白質(zhì)攝入量為1.2~1.4g/(kg·d)為宜，其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白。并及時(shí)補(bǔ)充豐富的維生素和礦物質(zhì)。如透析時(shí)需補(bǔ)充維生素C和葉酸等。補(bǔ)充鈣劑，每天鈣的攝入應(yīng)達(dá)到1000~1200mg，必要時(shí)補(bǔ)充一定量的鋅。第十七頁，共32頁。護(hù)理計(jì)劃措施： 3.指導(dǎo)患者控制液體攝入：兩次透析期間，體重增加以不超過4%~5%為宜。每天飲水量一般以前一天尿量加500ml水。4.限制鈉、鉀、磷的攝入，并根據(jù)患者血電解質(zhì)的情況作動態(tài)指導(dǎo)。給予低鹽飲食，無尿時(shí)應(yīng)控制在1-2g/d。慎食含鉀高的食物，如蘑菇、海帶、豆類等等。磷的攝入控制在600~1200mg/d,避免含磷高的食物，如全麥面包、動物內(nèi)臟等等。第十八頁，共32頁。護(hù)理計(jì)劃措施：5.動態(tài)評價(jià)患者的食欲及進(jìn)食量，努力為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的進(jìn)食環(huán)境，進(jìn)食過程中盡量少打擾患者。6.向患者宣教飲食注意事項(xiàng)：嚴(yán)格定時(shí)進(jìn)食；控制總熱量，因控制飲食出現(xiàn)易饑感，可增加蔬菜，如南瓜、小白菜、番茄、黃瓜、茄子、卷心菜、絲瓜碳水化合物含量少的蔬菜。忌食油炸油煎食品，少食動物內(nèi)臟、蟹黃、蝦子、魚子等含膽固醇高的食物。嚴(yán)格限制各種甜食。多食含纖維素高的食物。第十九頁，共32頁。護(hù)理計(jì)劃P4有受傷的危險(xiǎn)與鈣磷代謝紊亂，腎性骨病有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間未有受傷效果評價(jià):患者住院期間未發(fā)生墜床等意外事件第二十頁，共32頁。護(hù)理計(jì)劃措施：1.動態(tài)評估患者的病情變化及跌倒發(fā)生危險(xiǎn)因素評分及墜床發(fā)生危險(xiǎn)因素分。2.指導(dǎo)患者臥床休息，在床上活動時(shí)動作宜慢，勿猛起猛坐。指導(dǎo)家屬加強(qiáng)陪護(hù)。3.予床欄保護(hù)應(yīng)用，并掛放相應(yīng)的警示標(biāo)識。4.加強(qiáng)巡視，告知患者病房的相應(yīng)的保護(hù)措施。給患者創(chuàng)造一個(gè)舒適安全的就醫(yī)環(huán)境。5.告知患者服用降壓藥及降糖藥的注意事項(xiàng)。如何預(yù)防體位性低血壓并告知患者低血糖的癥狀及處理方法。如有不適立即告知醫(yī)護(hù)人員。第二十一頁，共32頁。護(hù)理計(jì)劃P5皮膚組織完整性受損：于局部皮膚持續(xù)受壓、活動受限、皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況不良有關(guān)。目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。效果評價(jià)：患者住院期間皮膚完好沒破損第二十二頁，共32頁。護(hù)理計(jì)劃措施:1、保持床褥平整、清潔、干燥、無碎屑。大小便失禁者，要及時(shí)清除排泄物。不要使用脫瓷的便器，不要硬拉強(qiáng)塞，以防擦傷或擦破皮膚。對被污染的衣物、被褥、床單等，應(yīng)及時(shí)更換，減輕對局部皮膚的刺激。行動不便者更換臥位時(shí)，避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚損傷。傷口有分泌物要及時(shí)更換敷料，不可讓患者直接臥于橡膠單上。第二十三頁，共32頁。護(hù)理計(jì)劃措施:2、避免局部組織長期受壓是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。長期臥床的患者，最好使用氣墊床（波紋氣墊最佳）或凝膠墊。護(hù)士要經(jīng)常幫助患者變換臥位，使骨髂突出部位輪流承受身體力量。促進(jìn)局部血液循環(huán)：1）經(jīng)常用熱毛巾擦洗全身或局部受壓處；2）按摩。每天進(jìn)行全身范圍關(guān)節(jié)活動。一般1-2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)30min翻身一次，最長不能超過4小時(shí)。每次翻身時(shí)要注意觀察局部受壓皮膚，創(chuàng)建床頭翻身卡，加強(qiáng)床旁交接班，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，立即采取積極措施，防止壓瘡進(jìn)展。第二十四頁，共32頁。護(hù)理計(jì)劃P6體溫過高：與肺部感染等有關(guān)。目標(biāo)：患者住院期間經(jīng)過護(hù)理體溫恢復(fù)正常效果評價(jià)：患者發(fā)熱體溫3天后恢復(fù)正常第二十五頁，共32頁。護(hù)理計(jì)劃措施：1、患者液表溫度＞39℃時(shí)可遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫，常用物理降溫方法有冰枕、冰敷、溫水浴、醇浴、冰墊等。行降溫措施30分鐘后應(yīng)復(fù)測體溫。2、經(jīng)物理降溫?zé)o效著，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。第二十六頁，共32頁。護(hù)理計(jì)劃措施：3、加強(qiáng)病情觀察，定時(shí)測量體溫，一般4次/天，高熱時(shí)至少應(yīng)1次/4h，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為1~2次/天。注意發(fā)熱類型、程度及經(jīng)過，同時(shí)觀察呼吸、脈搏、和血壓的變化。4、保持衣著及被蓋適中。大量出汗時(shí)，及時(shí)更換衣服；體溫驟降時(shí)，應(yīng)給予保溫、避免直接吹風(fēng)、防止著涼。年老體弱者，定時(shí)翻身，防止壓瘡的發(fā)生。第二十七頁，共32頁。護(hù)理計(jì)劃P7活動無耐力：與尿毒癥腦病神志改變有關(guān)目標(biāo)：患者意識清楚未發(fā)生意外效果評價(jià):患者經(jīng)過治療意識恢復(fù)正常未發(fā)生意外第二十八頁，共32頁。護(hù)理計(jì)劃措施：1.注意安全，防意外尿毒癥性腦病患者會有躁動不安、驚厥、抽搐等，有自傷或傷人的可能。因此，應(yīng)專人守護(hù)，采取安全保護(hù)措施，如加床欄，必要時(shí)使用約束帶或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，備好急救物品及藥物。2．嚴(yán)密觀察生命體征的變化注意患者有無淡漠、乏力、注意力不集中、失眠等，對有意識障礙、驚厥、抽搐、癲癇樣發(fā)作者，應(yīng)