2023版乙肝防治指南全文V3.0

43/43題目待定?慢性乙型肝炎防治指南?〔2023年版〕慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和抗病毒治療指南中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病分會2023年10月22日本指南為標(biāo)準(zhǔn)慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和抗病毒治療而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治療策略和方法請參閱相關(guān)的指南和共識。中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會于2005年組織國內(nèi)有關(guān)專家制定?慢性乙型肝炎防治指南?〔第一版〕，并于2023年第一次修訂。近5年來，國內(nèi)外有關(guān)慢性乙型肝炎的根底和臨床研究取得很大進(jìn)展，為此我們對本指南進(jìn)行再次修訂。本指南旨在幫助臨床醫(yī)生在慢性乙型肝炎診斷、預(yù)防和抗病毒治療中做出合理決策，但不是強制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能包括或解決慢性乙型肝炎診治中的所有問題。因此，臨床醫(yī)生在面對某一患者時，應(yīng)在充分了解有關(guān)本病的最正確臨床證據(jù)、認(rèn)真考慮患者具體病情及其意愿的根底上，根據(jù)自己的專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗和可利用的醫(yī)療資源，制定全面合理的診療方案。我們將根據(jù)國內(nèi)外的有關(guān)進(jìn)展情況，繼續(xù)對本指南進(jìn)行不斷更新和完善。本指南中的證據(jù)等級分為A、B和C三個級別，推薦等級分為1和2級別〔表1，根據(jù)GRADE分級修訂〕表1推薦意見的證據(jù)等級和推薦等級級別詳細(xì)說明證據(jù)級別A高質(zhì)量進(jìn)一步研究不大可能改變對該療效評估結(jié)果的信心B中等質(zhì)量進(jìn)一步研究有可能使我們對該療效評估結(jié)果的信心產(chǎn)生重要影響C低質(zhì)量進(jìn)一步研究很有可能影響該療效評估結(jié)果，且該評估結(jié)果很可能改變推薦等級1強推薦充分考慮到了證據(jù)的質(zhì)量、患者可能的預(yù)后情況及治療本錢而最終得出的推薦意見；2弱推薦證據(jù)價值參差不齊，推薦意見存在不確定性，或推薦的治療意見可能會有較高的本錢療效比等，更傾向于較低等級的推薦一、術(shù)語慢性HBV感染(chronicHBVinfection)—HBsAg和〔或〕HBVDNA陽性6個月以上。慢性乙型肝炎(chronichepatitisB)—由乙型肝炎病毒持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病?？梢苑譃镠BeAg陽性慢性乙型肝炎和HBeAg陰性慢性乙型肝炎。HBeAg陽性慢性乙型肝炎(HBeAgpositivechronichepatitisB)—血清HBsAg陽性、HBeAg陽性、HBVDNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。HBeAg陰性慢性乙型肝炎(HBeAgnegativechronichepatitisB)—血清HBsAg陽性，HBeAg陰性，HBVDNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。非活動性HBsAg攜帶者(inactiveHBsAgcarrier)—血清HBsAg陽性，HBeAg陰性，HBVDNA低于檢測下限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，每次至少間隔3個月，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：組織學(xué)活動指數(shù)(HAI)評分<4或根據(jù)其他的半定量計分系統(tǒng)判定病變輕微。乙型肝炎康復(fù)(resolvedhepatitisB)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg陰性，HBsAb陽性或陰性，抗-HBc陽性，HBVDNA低于最低檢測限，ALT在正常范圍。慢性乙型肝炎急性發(fā)作(acuteexacerbationorflareofhepatitis)—ALT升至正常上限10倍以上。乙型肝炎再活動(reactivationofhepatitisB)—常常發(fā)生于非活動性HBsAg攜帶者或乙型肝炎康復(fù)者中，特別是在接受免疫抑制治療或化療時。在HBVDNA持續(xù)穩(wěn)定的患者，HBVDNA升高≥2log10IU/mL，或者基線HBVDNA陰性者由陰性轉(zhuǎn)為陽性且≥100IU/mL，或者缺乏基線HBVDNA者HBVDNA≥20000IU/mL。往往伴有肝臟炎癥壞死再次出現(xiàn)，ALT升高。HBeAg陰轉(zhuǎn)(HBeAgclearance)—既往HBeAg陽性的患者HBeAg消失。HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換(HBeAgseroconversion)—既往HBeAg陽性的患者HBeAg消失、抗-HBe出現(xiàn)。HBeAg逆轉(zhuǎn)(HBeAgreversion)—既往HBeAg陰性、抗-HBe陽性的患者再次出現(xiàn)HBeAg。組織學(xué)應(yīng)答(histologicalresponse)—肝臟組織學(xué)炎癥壞死降低≥2分，沒有纖維化評分的增高；或者以Metavir評分，纖維化評分降低≥1分。完全應(yīng)答(Completeresponse)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答且HBsAg陰轉(zhuǎn)或伴有抗-HBs陽轉(zhuǎn)。臨床治愈(Clinicalcure)：持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答且HBsAg陰轉(zhuǎn)或伴有抗-HBs陽轉(zhuǎn)、ALT正常、肝組織學(xué)輕微或無病變。原發(fā)性無應(yīng)答(Primarynonresponse)－核苷類藥物治療依從性良好的患者，治療12周時HBVDNA較基線下降幅度＜1log10IU/mL或24周時HBVDNA較基線下降幅度＜2log10IU/mL。應(yīng)答不佳或局部病毒學(xué)應(yīng)答(suboptimalorpartialvirologicalresponse)－依從性良好的患者，治療24周時HBVDNA較基線下降幅度＞1log10IU/mL，但仍然可以檢測到。病毒學(xué)應(yīng)答(virologicalresponse)—治療過程中，血清HBVDNA低于檢測下限。病毒學(xué)突破(virologicalbreakthrough)—核苷類藥物治療依從性良好的患者，在未更改治療的情況下，HBVDNA水平比治療中最低點上升1個log值，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽性，并在1個月后以相同試劑重復(fù)檢測加以確定，可有或無ALT升高。病毒學(xué)復(fù)發(fā)(Viralrelapse)－獲得病毒學(xué)應(yīng)答的患者停藥后，間隔1個月兩次檢測HBVDNA均大于2000IU/mL。臨床復(fù)發(fā)(Clinicalrelapse)－病毒學(xué)復(fù)發(fā)并且ALT＞2xULN，但應(yīng)排除其他因素引起的ALT增高。持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(sustainedoff-treatmentvirologicalresponse)－停止治療后血清HBVDNA持續(xù)低于檢測下限。耐藥(Drugresistance)—在抗病毒治療過程中，檢測到和HBV耐藥相關(guān)的基因突變，稱為基因型耐藥(Genotypicresistance)。體外實驗顯示抗病毒藥物敏感性降低、并和基因耐藥相關(guān)，稱為表型耐藥(Phenotypicresistance)。針對一種抗病毒藥物出現(xiàn)的耐藥突變對另外一種或幾種抗病毒藥物也出現(xiàn)耐藥，稱為交叉耐藥(Crossresistance)。至少對兩種不同類別的核苷(酸)類似物耐藥，稱為多藥耐藥(multidrugresistance)。二、流行病學(xué)和預(yù)防流行病學(xué)HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強度差異很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾感染HBV，其中2.4億人為慢性HBV感染者\o"Ott,2023#1"ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Ott</Author><Year>2023</Year><RecNum>1</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">1</style></DisplayText><record><rec-number>1</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="pe0evpf0n2f9rleaex9vs2em2ewet2tw5dd0">1</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Ott,J.J.</author><author>Stevens,G.A.</author><author>Groeger,J.</author><author>Wiersma,S.T.</author></authors></contributors><auth-address>WorldHealthOrganization,20,AvenueAppia,1211Geneva27,Switzerland.</auth-address><titles><title>GlobalepidemiologyofhepatitisBvirusinfection:newestimatesofage-specificHBsAgseroprevalenceandendemicity</title><secondary-title>Vaccine</secondary-title></titles><periodical><full-title>Vaccine</full-title></periodical><pages>2212-9</pages><volume>30</volume><number>12</number><keywords><keyword>Adolescent</keyword><keyword>Adult</keyword><keyword>AgeFactors</keyword><keyword>Aged</keyword><keyword>Aged,80andover</keyword><keyword>Child</keyword><keyword>Child,Preschool</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>Geography</keyword><keyword>*GlobalHealth</keyword><keyword>HepatitisBSurfaceAntigens/*blood</keyword><keyword>HepatitisB,Chronic/*epidemiology</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Infant</keyword><keyword>Infant,Newborn</keyword><keyword>Male</keyword><keyword>MiddleAged</keyword><keyword>SeroepidemiologicStudies</keyword><keyword>SexFactors</keyword><keyword>YoungAdult</keyword></keywords><dates><year>2023</year></dates><isbn>1873-2518(Electronic);0264-410X(Linking)</isbn><work-type>10.1016/j.vaccine.2023.12.116</work-type><urls><related-urls><url>:///entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=22273662&query_hl=1</url></related-urls></urls></record></Cite></EndNote>1，每年約有65萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)\o"Lozano,2023#2"ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA2。全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為30%和45%ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA\o"Lozano,2023#2"2,\o"Goldstein,2005#3"3\o"Goldstein,2005#628"。我國肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為60%和80%\o"Wang,2023#4"ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Wang</Author><Year>2023</Year><RecNum>4</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">4</style></DisplayText><record><rec-number>4</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="pe0evpf0n2f9rleaex9vs2em2ewet2tw5dd0">4</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Wang,F.S.</author><author>Fan,J.G.</author><author>Zhang,Z.</author><author>Gao,B.</author><author>Wang,H.Y.</author></authors></contributors><auth-address>ResearchCenterforBiologicalTherapy,Beijing302Hospital,Beijing,China;CollaborativeInnovationCenterforDiagnosisandTreatmentofInfectiousDiseases(CCID),SchoolofMedicine,ZhejiangUniversity,Hangzhou,China.</auth-address><titles><title>Theglobalburdenofliverdisease:themajorimpactofChina</title><secondary-title>Hepatology</secondary-title><alt-title>Hepatology(Baltimore,Md.)</alt-title></titles><periodical><full-title>Hepatology</full-title><abbr-1>Hepatology(Baltimore,Md.)</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>Hepatology</full-title><abbr-1>Hepatology(Baltimore,Md.)</abbr-1></alt-periodical><pages>2099-108</pages><volume>60</volume><number>6</number><edition>2023/08/29</edition><keywords><keyword>China/epidemiology</keyword><keyword>Gastroenterology</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>LiverDiseases/epidemiology/etiology/therapy</keyword><keyword>LiverTransplantation</keyword><keyword>Medicine,ChineseTraditional</keyword></keywords><dates><year>2023</year><pub-dates><date>Dec</date></pub-dates></dates><isbn>1527-3350(Electronic) 0270-9139(Linking)</isbn><accession-num>25164003</accession-num><urls></urls><electronic-resource-num>10.1002/hep.27406</electronic-resource-num><remote-database-provider>NLM</remote-database-provider><language>eng</language></record></Cite></EndNote>4。由于乙型肝炎疫苗免疫，急性HBV感染明顯減少，以及感染HBV人口的老齡化，再加上抗病毒治療的廣泛應(yīng)用，近年HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者的所占比例上升\o"Zarski,2006#5"ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA5。2006年全國乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查說明，我國1~59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA\o"Liang,2023#6"6,\o"Liang,2023#7"7。據(jù)此推算，我國現(xiàn)有慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例\o"Lu,2023#8"ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Lu</Author><Year>2023</Yegi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=19187608&query_hl=1</url></related-urls></urls></record></Cite></EndNote>8。2023年全國1~29歲人群乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1~4歲、5~14歲和15~29歲人群HBsAg流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%(中國CDC)。HBV主要經(jīng)血〔如不平安注射等〕、母嬰及性接觸傳播\o",2023#9"ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Year>2023</Year><RecNum>9</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">9</style></DisplayText><record><rec-number>9</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=26225396&query_hl=1</url></related-urls></urls><access-date>Copyright(c)WorldHealthOrganization2023.</access-date></record></Cite></EndNote>9。由于對獻(xiàn)血員實施嚴(yán)格的HBsAg和HBVDNA篩查，經(jīng)輸血或血液制品引起的HBV感染已較少發(fā)生；經(jīng)破損的皮膚或黏膜傳播主要是由于使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械和侵入性診療操作不平安注射特別是注射毒品等；其他如修足、文身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播ADDINKyMedRef2023REF:REF10。母嬰傳播主要發(fā)生在圍產(chǎn)期，多為在分娩時接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播，隨著乙型肝炎疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)的應(yīng)用，母嬰傳播已大為減少\o"Mast,2005#10"ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA10。與HBV陽性者發(fā)生無防護(hù)的性接觸，特別是有多個性伴侶者，其感染HBV的危險性增高。HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此，日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如同一辦公室工作(包括共用計算機等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，不會傳染HBV。流行病學(xué)和實驗研究未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲(蚊、臭蟲等)傳播\o",2023#9"ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Year>2023</Year><RecNum>9</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">9</style></DisplayText><record><rec-number>9</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="pe0evpf0n2f9rleaex9vs2em2ewet2tw5dd0">9</key></foreign-keys><ref-typename="Book">6</ref-type><contributors></contributors><titles><title>GuidelinesforthePrevention,CareandTreatmentofPersonswithChronicHepatitisBInfection</title><secondary-title>WHOGuidelinesApprovedbytheGuidelinesReviewCommittee</secondary-title></titles><dates><year>2023</year></dates><pub-location>Geneva</pub-location><publisher>WorldHealthOrganization</publisher><isbn>9789241549059</isbn><urls><related-urls><url>:///entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=26225396&query_hl=1</url></related-urls></urls><access-date>Copyright(c)WorldHealthOrganization2023.</access-date></record></Cite></EndNote>9。預(yù)防〔一〕乙型肝炎疫苗預(yù)防接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒\o",2002#12"ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Year>2002</Year><RecNum>12</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">11</style></DisplayText><record><rec-number>12</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="pe0evpf0n2f9rleaex9vs2em2ewet2tw5dd0">12</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors></contributors><titles><title><styleface="normal"font="default"charset="134"size="100%">中國疾病預(yù)防控制中心.乙型肝炎疫苗兒童方案免疫技術(shù)管理規(guī)程(試行)</style></title></titles><dates><year>2002</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>11，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群〔如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、HBsAg陽性者的家庭成員、男男同性、有多個性伴侶者和靜脈內(nèi)注射毒品者等〕。乙型肝炎疫苗全程需接種3針，按照0、1、6個月程序，即接種第1針疫苗后，間隔1個月及6個月注射第2及第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗要求在出生后24h內(nèi)接種，越早越好。接種部位新生兒為臀前部外側(cè)肌肉內(nèi)或上臂三角肌，兒童和成人為上臂三角肌中部肌內(nèi)注射。單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的阻斷率為87.8%\o"夏國良,2003#13"ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>夏國良</Author><Year>2003</Year><RecNum>13</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">12</style></DisplayText><record><rec-number>13</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="pe0evpf0n2f9rleaex9vs2em2ewet2tw5dd0">13</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>夏國良,</author><author>龔健,</author><author>王繼杰,</author><author>孟宗達(dá),</author><author>賈志遠(yuǎn),</author><author>曹惠霖,</author><author>劉崇柏,</author></authors></contributors><auth-address>100052,北京,中國疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所肝炎室;廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心;湖南省湘潭市衛(wèi)生防疫站;河北省疾病預(yù)防控制中心</auth-address><titles><title>重組乙型肝炎疫苗阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播方案的保護(hù)效果評價</title><secondary-title>中華流行病學(xué)雜志</secondary-title></titles><periodical><full-title>中華流行病學(xué)雜志</full-title></periodical><pages>362-365</pages><volume>24</volume><number>5</number><keywords><keyword>疫苗</keyword><keyword>乙型肝炎免疫球蛋白</keyword><keyword>母嬰傳播</keyword></keywords><dates><year>2003</year></dates><isbn>0254-6450</isbn><work-type>10.3760/j.issn:0254-6450.2003.05.011</work-type><urls><related-urls><url>://d.g.wanfangdata/Periodical_zhlxbx200305011.aspx</url></related-urls></urls></record></Cite></EndNote>12。對HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早〔最好在出生后12h〕注射HBIG，劑量應(yīng)≥100IU，同時在不同部位接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果ADDINKyMedRef2023REF:REF13,14。新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳ADDINKyMedRef2023REF:REF10。HBVDNA水平是影響HBV母嬰傳播的最關(guān)鍵因素\o"Singh,2023#14"ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA13。HBVDNA水平較高〔106U/ml〕母親的新生兒更易發(fā)生母嬰傳播。近年有研究顯示，對這局部母親在妊娠中后期應(yīng)用抗病毒藥物，可使孕婦產(chǎn)前血清中HBVDNA水平降低，提高新生兒的母嬰阻斷成功率\o"Tran,2023#15"ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA14-17。在充分告知風(fēng)險、權(quán)衡利弊和患者簽署知情同意書的情況下，可對HBVDNA高水平孕婦給予抗病毒藥物，以提高新生兒的HBV母嬰傳播的阻斷率，具體請參見“特殊人群抗病毒治療－妊娠相關(guān)情況處理〞。對HBsAg陰性母親的新生兒可用10μg重組酵母乙型肝炎疫苗免疫；對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補種，劑量為10μg重組酵母乙型肝炎疫苗或20μg倉鼠卵巢細(xì)胞〔CHO〕重組乙型肝炎疫苗；對成人建議接種3針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗或20μgCHO重組乙型肝炎疫苗。對免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量〔如60μg〕和針次；對3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種1針60μg或3針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接種乙型肝炎疫苗后1~2個月檢測血清中抗-HBs，如仍無應(yīng)答，可再接種1針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗。接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年\o"Zanetti,2005#19"ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA18，因此，一般人群不需要進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測或加強免疫。但對高危人群可進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測，如抗-HBs<10mIU/mL，可給予加強免疫\o",2001#20"ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Year>2001</Year><RecNum>20</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">19</style></DisplayText><record><rec-number>20</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="pe0evpf0n2f9rleaex9vs2em2ewet2tw5dd0">20</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors></contributors><titles><title>U.S.PublicHealthService.UpdatedU.S.PublicHealthServiceGuidelinesfortheManagementofOccupationalExposurestoHBV,HCV,andHIVandRecommendationsforPostexposureProphylaxis</title><secondary-title>MMWRRecommRep</secondary-title></titles><periodical><full-title>MMWRRecommRep</full-title></periodical><pages>1-52</pages><volume>50</volume><number>RR-11</number><keywords><keyword>Anti-HIVAgents/therapeuticuse</keyword><keyword>Blood-BornePathogens</keyword><keyword>Female</keyword><keyword>HIV</keyword><keyword>HIVInfections/*prevention&control/transmission</keyword><keyword>*HealthPersonnel</keyword><keyword>Hepacivirus</keyword><keyword>HepatitisB/*prevention&control/transmission</keyword><keyword>HepatitisBVaccines</keyword><keyword>HepatitisBvirus/immunology</keyword><keyword>HepatitisC/*prevention&control/transmission</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Immunoglobulins/therapeuticuse</keyword><keyword>InfectiousDiseaseTransmission,Patient-to-Professional/*prevention&control</keyword><keyword>*OccupationalExposure</keyword><keyword>Pregnancy</keyword></keywords><dates><year>2001</year></dates><isbn>1057-5987(Print);1057-5987(Linking)</isbn><urls><related-urls><url>:///entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=11442229&query_hl=1</url></related-urls></urls></record></Cite></EndNote>19。〔二〕意外暴露后預(yù)防當(dāng)有破損的皮膚或黏膜意外暴露HBV感染者的血液和體液后，可按照以下方法處理ADDINKyMedRef2023REF:REF20：1．血清學(xué)檢測：應(yīng)立即檢測HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶〔ALT〕和天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶〔AST〕，并在3個月和6個月內(nèi)復(fù)查。2．主動和被動免疫：如已接種過乙型肝炎疫苗，且抗-HBs陽性者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10IU/L或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200~400IU，并同時在不同部位接種1針乙型肝炎疫苗(20g)，于1個月和6個月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各20g)?！踩硨颊吆蛿y帶者的管理在診斷出急性或慢性乙型肝炎時，應(yīng)按規(guī)定向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報告，并建議對患者的家庭成員進(jìn)行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢測，并對其中的易感者(該三種標(biāo)志物均陰性者)接種乙型肝炎疫苗。乙型肝炎患者和HBV攜帶者的傳染性上下主要取決于血液中HBVDNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無關(guān)。對乙型肝炎患者和攜帶者的隨訪見本指南“患者的隨訪〞。對慢性HBV感染者及非活動性HBsAg攜帶者，除不能捐獻(xiàn)血液、組織器官及從事國家明文規(guī)定的職業(yè)或工種外，可照常工作和學(xué)習(xí)，但應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪。〔四〕切斷傳播途徑大力推廣平安注射〔包括針灸的針具〕，并嚴(yán)格遵循醫(yī)院感染管理中的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防〔standardprecaution〕原那么。效勞行業(yè)所用的理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和文身等器具也應(yīng)嚴(yán)格消毒。注意個人衛(wèi)生，不與任何人共用剃須刀和牙具等用品。假設(shè)性伴侶為HBsAg陽性者，應(yīng)接種乙型肝炎疫苗或采用平安套；在性伙伴健康狀況不明的情況下，一定要使用平安套，以預(yù)防乙型肝炎及其他血源性或性傳播疾病。對HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)防止羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的時機。推薦意見1：對HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早〔最好在出生后12h〕注射HBIG，劑量應(yīng)≥100IU，同時在不同部位接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果〔A1〕；推薦意見2：對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補種，劑量為10μg重組酵母或20μg重組CHO乙型肝炎疫苗〔A1〕；推薦意見3：新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳〔B1〕推薦意見4：對免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量〔如60μg〕和針次；對3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種1針60μg或3針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接種乙型肝炎疫苗后1~2個月檢測血清中抗-HBs，如仍無應(yīng)答，可再接種1針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗〔A1〕。三、病原學(xué)HBV屬嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因組長約3.2kb，為局部雙鏈環(huán)狀DNA。其基因組編碼HBsAg、HBcAg、HBeAg、病毒多聚酶和HBx蛋白。HBV的抵抗力較強，但65℃10h、煮沸10分鐘或高壓蒸氣均可滅活HBV。環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏對HBV也有較好的滅活效果。近來研究發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞膜上的鈉離子-?；悄懰?協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白(NTCP)是HBV感染所需的細(xì)胞受體\o"Yan,2023#21"ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA20。當(dāng)HBV侵入肝細(xì)胞后，局部雙鏈環(huán)狀HBVDNA在細(xì)胞核內(nèi)以負(fù)鏈DNA為模板延長正鏈以修補正鏈中的裂隙區(qū)，形成共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)；然后以cccDNA為模板，轉(zhuǎn)錄成幾種不同長度的mRNA，分別作為前基因組RNA和編碼HBV的各種抗原。cccDNA半壽(衰)期較長，難以從體內(nèi)徹底去除，對慢性感染起重要作用。HBV至少有9個基因型〔A~I〕，我國以B型和C型為主。HBV基因型與疾病進(jìn)展和干擾素治療應(yīng)答有關(guān)，與C基因型感染者相比，B基因型感染者較少進(jìn)展為慢性肝炎、肝硬化和HCC\o"Lin,2023#22"ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA21-23。HBeAg陽性患者對IFNα治療的應(yīng)答率，B基因型高于C基因型，A基因型高于D基因型。病毒準(zhǔn)種可能在HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、免疫去除以及抗病毒治療應(yīng)答中具有重要的意義\o"Lim,2007#25"ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA24-26。四、自然史及發(fā)病機制自然史HBV感染的自然史取決于病毒、宿主和環(huán)境之間的相互作用。HBV感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素。在圍產(chǎn)期和嬰幼兒時期感染HBV者中，分別有90%和25%～30%將開展成慢性感染，而5歲以后感染者僅有5%～10%開展為慢性感染\o"Lai,2003#28"ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Lai</Author><Year>2003</Year><RecNum>28</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">27</style></DisplayText><record><rec-number>28</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="pe0evpf0n2f9rleaex9vs2em2ewet2tw5dd0">28</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Lai,C.L.</author><author>Ratziu,V.</author><author>Yuen,M.F.</author><author>Poynard,T.</author></authors></contributors><auth-address>DepartmentofMedicine,UniversityofHongKong,QueenMaryHospital,HongKong,People'sRepublicofChina.hrmelcl@hkucc.hku.hk</auth-address><titles><title>ViralhepatitisB</title><secondary-title>Lancet</secondary-title></titles><periodical><full-title>Lancet</full-title></periodical><pages>2089-94</pages><volume>362</volume><number>9401</number><keywords><keyword>Adenine/*analogs&derivatives/pharmacology/therapeuticuse</keyword><keyword>AntiviralAgents/pharmacology/therapeuticuse</keyword><keyword>Comorbidity</keyword><keyword>DrugTherapy,Combination</keyword><keyword>Genotype</keyword><keyword>HIVInfections/drugtherapy/epidemiology</keyword><keyword>*HepatitisB/drugtherapy/epidemiology/virology</keyword><keyword>HepatitisBvirus/drugeffects/genetics/isolation&purification</keyword><keyword>HepatitisB,Chronic/drugtherapy/epidemiology/virology</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Interferon-alpha/pharmacology/therapeuticuse</keyword><keyword>Lamivudine/pharmacology/therapeuticuse</keyword><keyword>*Organophosphonates</keyword><keyword>ReverseTranscriptaseInhibitors/pharmacology/therapeuticuse</keyword><keyword>ViralLoad</keyword></keywords><dates><year>2003</year></dates><isbn>1474-547X(Electronic);0140-6736(Linking)</isbn><work-type>10.1016/S0140-6736(03)15108-2</work-type><urls><related-urls><url>:///entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=14697813&query_hl=1</url></related-urls></urls></record></Cite></EndNote>27。我國HBV感染者多為圍產(chǎn)期或嬰幼兒時期感染。嬰幼兒期HBV感染的自然史一般可人為劃分為4個期，即免疫耐受期、免疫去除期、非活動或低(非)復(fù)制期和再活動期\o"Liaw,2023#29"ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Liaw</Author><Year>2023</Year><RecNum>29</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">28</style></DisplayText><record><rec-number>29</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="pe0evpf0n2f9rleaex9vs2em2ewet2tw5dd0">29</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Liaw,Y.F.</author></authors></contributors><auth-address>LiverResearchUnit,ChangGungMemorialHospital,ChangGungUniversityCollegeofMedicine,Taipei,Taiwan.liveryfl@.tw</auth-address><titles><title>NaturalhistoryofchronichepatitisBvirusinfectionandlong-termoutcomeundertreatment</title><secondary-title>LiverInt</secondary-title></titles><periodical><full-title>LiverInt</full-title></periodical><pages>100-7</pages><volume>29Suppl1</volume><keywords><keyword>AgeFactors</keyword><keyword>AntiviralAgents/*therapeuticuse</keyword><keyword>DiseaseProgression</keyword><keyword>DrugTherapy,Combination</keyword><keyword>HepatitisB,Chronic/*drugtherapy/immunology/*physiopathology</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Interferon-alpha/therapeuticuse</keyword><keyword>Lamivudine/therapeuticuse</keyword><keyword>TreatmentOutcome</keyword></keywords><dates><year>2023</year></dates><isbn>1478-3231(Electronic);1478-3223(Linking)</isbn><work-type>10.1111/j.1478-3231.2023.01941.x</work-type><urls><related-urls><url>:///entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=19207972&query_hl=1</url></related-urls></urls></record></Cite></EndNote>28。免疫耐受期：血清HBsAg和HBeAg陽性，HBVDNA水平高〔通常>200000IU/mL〕，ALT正常，肝組織學(xué)無明顯異?；蜉p度炎癥壞死，無或僅有緩慢肝纖維化的進(jìn)展\o"Hui,2007#30"ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Hui</Author><Year>2007</Year><RecNum>30</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">29</style></DisplayText><record><rec-number>30</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="pe0evpf0n2f9rleaex9vs2em2ewet2tw5dd0">30</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Hui,C.K.</author><author>Leung,N.</author><author>Yuen,S.T.</author><author>Zhang,H.Y.</author><author>Leung,K.W.</author><author>Lu,L.</author><author>Cheung,S.K.</author><author>Wong,W.M.</author><author>Lau,G.K.</author></authors></contributors><auth-address>DepartmentofMedicine,UniversityofHongKong,HongKongSpecialAdministrativeRegion(SAR),China.ckhui23@gmail</auth-address><titles><title>NaturalhistoryanddiseaseprogressioninChinesechronichepatitisBpatientsinimmune-tolerantphase</title><secondary-title>Hepatology</secondary-title></titles><periodical><full-title>Hepatology</full-title><abbr-1>Hepatology(Baltimore,Md.)</abbr-1></periodical><pages>395-401</pages><volume>46</volume><number>2</number><keywords><keyword>Adolescent</keyword><keyword>Adult</keyword><keyword>AlanineTransaminase/blood</keywor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