慢性咳嗽的診斷和治療課件

慢性咳嗽的診斷和治療

內(nèi)容提要(《指南》解讀)兒童慢性咳嗽的定義兒童慢性咳嗽的病因與診斷線索兒童慢性咳嗽的診斷程序兒童慢性咳嗽的病因治療咳嗽-兒科最常見(jiàn)的癥狀之一

>50%的患兒以咳嗽為主訴來(lái)就診

9%

7-11歲兒童出現(xiàn)過(guò)慢性咳嗽誤診率高影響兒童生活質(zhì)量治療費(fèi)用高加重家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)咳嗽評(píng)分方法日間咳嗽：0=無(wú)癥狀;1=輕度，偶有咳嗽;2=中度，咳嗽較多，已影響日常生活或睡眠;3=重度，咳嗽頻繁，嚴(yán)重影響日常生活和睡眠。夜間咳嗽：0=無(wú)癥狀;1=輕度，不干擾睡眠;2二中度，夜間覺(jué)醒1-2次;3=重度，頻繁覺(jué)醒、無(wú)法人眠二、兒童慢性咳嗽的病因明確病因是慢性咳嗽治療成功的關(guān)鍵臨床上，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)無(wú)明顯異常的慢性咳嗽最易被臨床醫(yī)生所疏忽很多患者長(zhǎng)期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”大量使用抗菌藥物治療無(wú)效因診斷不清反復(fù)進(jìn)行各種檢查不僅增加了患者痛苦，也加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究顯示，70%-95%的慢性咳嗽能夠明確診斷，針對(duì)病因治療可取得明顯效果中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志2005;28:738-744慢性咳嗽的常見(jiàn)原因

詢問(wèn)病史，體檢，若胸片無(wú)明顯異常，可結(jié)合相應(yīng)檢查，考慮以下引起慢性咳嗽的常見(jiàn)原因：上呼吸道咳嗽綜合癥（UACS）/鼻后滴流綜合征(PNDs)咳嗽變異型哮喘(CVA)胃食道反流(GERC)嗜酸粒細(xì)胞性氣管炎(EB)UCGE約占呼吸內(nèi)科門(mén)診慢性咳嗽比例的70%-95%中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志2005;28:738-744兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)病因呼吸道感染與感染后咳嗽咳嗽變異性哮喘上氣道咳嗽綜合征胃食管反流性咳嗽嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎先天性呼吸道疾病心因性咳嗽其他病因（1）異物吸入（2）藥物誘發(fā)性咳嗽（3）耳源性咳嗽呼吸道感染與感染后咳嗽可由某些病原微生物引起，如百日咳桿菌、MP、CP、CMV等；多見(jiàn)于＜5歲的學(xué)齡前兒童；可能機(jī)制：

---氣道上皮的完整性受損

---and/or纖毛柱狀上皮的鱗狀化生

---and/or氣道炎癥伴有暫時(shí)性AHR咳嗽變異型哮喘（CVA）是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因之一。

CVA的臨床特征和診斷線索有：①持續(xù)咳嗽＞4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；②支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解；③肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；④有過(guò)敏性疾病史包括藥物過(guò)敏史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史，過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷；⑤除外其他疾病引起的慢性咳嗽。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)EB是指以是酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的非哮喘性支氣管炎，其臨床特征和診斷線索有：臨床表現(xiàn)慢性刺激性咳嗽或晨咳少許粘痰；痰液中EOS>3%；胸部X線無(wú)異常；肺功能正常，氣道反應(yīng)性試驗(yàn)陰性,PEF變異率正常；口服或吸入皮質(zhì)激素治療有效。CVA和EB、AC的比較支氣管擴(kuò)張劑治療氣道反應(yīng)性支氣管激發(fā)試驗(yàn)誘導(dǎo)痰檢測(cè)EOSCVA有效升高陽(yáng)性正?；蛏逧B無(wú)效正常陰性＞3％AC無(wú)效正常陰性正常CVA、EB、AC的治療性診斷用支氣管擴(kuò)張劑做診斷性治療一周。有效，可診斷為CVA：無(wú)效，做誘導(dǎo)痰檢查：EOS＞3%者，可診斷為EB，用ICS治療4～8周EOS＜3%者，可診斷為AC，用抗組胺藥+ICS治療4周上氣道咳嗽綜合征（UACS）/鼻后滴漏綜合癥（PNDs）UACS是指由各種鼻、咽、喉疾病導(dǎo)致的以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合癥，以往稱PNDs。臨床特征與診斷線索：慢性咳嗽伴或不伴咳痰，以清晨或體位改變時(shí)為重；鼻后滴流感、頻繁清喉、咽后壁黏液附著、鵝卵石樣征是UACS的典型表現(xiàn)，檢查鼻竇區(qū)壓痛，鼻竇口有分泌物流出；少數(shù)患兒訴頭暈、頭痛、低熱；第一線抗組胺藥加減充血?jiǎng)?、鼻用糖皮質(zhì)激素有效有效，（UACS的診斷治療——高度提示UACS可能）鼻竇X線平片或CT可見(jiàn)相應(yīng)改變除外其他原因引起的慢性咳嗽

胃食管反流性咳嗽(GERC)GER在嬰幼兒是一種生理現(xiàn)象，健康嬰兒發(fā)生率40%～65%，1～4個(gè)月達(dá)高峰，1歲多自然緩解；當(dāng)引起癥狀and/or伴有胃食管功能紊亂時(shí)稱GERD；我國(guó)資料顯示引起兒童慢性咳嗽占2%～10%。先天性呼吸道疾病（congenitalrespiratorydisorders）

主要見(jiàn)于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。包括先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、縱隔腫瘤等。Gormley研究報(bào)道：75％的氣管軟化兒童（僅次于先天性血管畸形）表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，其機(jī)制可能與氣管軟化阻礙分泌物的排出和末梢支氣管炎性損傷等有關(guān)。此類疾病常誤診為哮喘。心因性咳嗽（psychogenicough）

診斷原則除外抽動(dòng)性疾病；經(jīng)過(guò)行為干預(yù)或心理治療后得到改善；咳嗽特征只有提示作用，不具有診斷作用。其他病因

異物吸入(foreignbodyaspiration)藥物誘發(fā)的咳嗽（drug-inducedcough）如：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)β腎上腺素受體阻滯劑如心得安耳源性咳嗽(otogeniccough)

三、兒童慢性咳嗽的病因診斷

引起兒童慢性咳嗽的病因復(fù)雜，與成人不同慢性咳嗽病因診斷與研究是跨學(xué)科的呼吸科耳鼻喉科消化科神經(jīng)科放射科感染科心理科

胸部X線/CT或鼻竇X線/CT

（放射科）嬰幼兒/兒童肺功能：激發(fā)試驗(yàn)（呼吸科）纖維支氣管鏡（呼吸科）皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT)（呼吸科）誘導(dǎo)痰檢查（呼吸科）

24小時(shí)食道pH測(cè)定(消化科）鼻腔鏡檢查（耳鼻喉科）慢性咳嗽的檢查小兒慢性咳嗽診療指南流程治療原則治療引起咳嗽的基礎(chǔ)病如病因不明，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療治療效果不佳，應(yīng)重新評(píng)估除非有特殊情況(如咳嗽使病人精疲力盡或影響休息和睡眠),不應(yīng)該抑制有痰的咳嗽父母的期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，無(wú)需使用抗菌藥物治療咳嗽原因不明或不能除外感染時(shí)，慎用糖皮質(zhì)激素經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立，另外部分患者可同時(shí)存在多種病因，如果患者治療后，咳嗽癥狀僅部分緩解，應(yīng)考慮是否同時(shí)合并其它病因中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志2005;28:738-744掌握慢性咳嗽主要病因的

特異性治療方案(一)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)合和呼吸雜志2005;28:738-744掌握慢性咳嗽主要病因的

特異性治療方案(二)藥物治療PNDs：鼻用激素、H1受體阻斷劑、鼻減充血?jiǎng)?、抗生素CVA：吸入糖皮質(zhì)激素及β2激動(dòng)劑(美普清)GERC：抗酸治療、促胃動(dòng)力等EB：吸入糖皮質(zhì)激素AC：吸入糖皮質(zhì)激素+抗組胺藥避免接觸變應(yīng)原、受涼、煙霧的環(huán)境鼻竇炎可進(jìn)行鼻腔灌洗、減充血藥抬高床頭，粘稠厚糊狀食物，少量多餐及外科手術(shù)復(fù)位對(duì)GERD也有效異物者取出異物藥物引起者最好的方法是停藥心理性咳嗽可給予心理療法如放松想象，催眠，心理疏導(dǎo)等及時(shí)疫苗接種，預(yù)防呼吸道傳染病和呼吸道感染

慢性咳嗽的非藥物治療主要咳嗽病因的特異性治療方案CVA吸入糖皮質(zhì)激素治療，白三烯受體拮抗劑UACS普通感冒非變應(yīng)性鼻炎首選第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)┳儜?yīng)性鼻炎首選第二代抗組胺藥（氯雷他定、西替利嗪）；鼻吸糖皮質(zhì)激素（內(nèi)舒拿、輔舒良、雷諾考特）；白三烯受體拮抗劑；避免變應(yīng)原刺激慢性鼻竇炎抗生素；第一代抗組胺劑+減鼻充血?jiǎng)槐俏胩瞧べ|(zhì)激素EB吸入糖皮質(zhì)激素，白三烯受體拮抗劑GERC生活方式調(diào)整、抑酸藥、促動(dòng)力藥……提出臨床問(wèn)題循證臨床應(yīng)用再循證總結(jié)山東省立醫(yī)院慢性咳嗽的病因復(fù)雜，1歲以上兒童慢性咳嗽以呼吸道感