《中醫(yī)方劑學》學習筆記：調(diào)和肝脾

《中醫(yī)方劑學》學習筆記：調(diào)和肝脾之逍遙散逍遙散用當歸芍，柴苓術(shù)草加姜薄。散郁除蒸功最奇，調(diào)經(jīng)八味丹梔著。組成：柴胡、當歸（酒拌）、白芍（酒炒）、白術(shù)（土炒）茯苓各一錢，甘草（炙）五分，加煨姜、薄荷煎。肝虛則血病，歸、芍養(yǎng)血平肝；木盛則土衰，術(shù)、草和中補土，柴胡升陽散熱，茯苓利濕寧心，生姜暖胃祛痰，薄木郁則火郁，火郁則土郁，土郁則金郁，金郁則水郁。五行相因，自然之理也。余以一方治木郁，而諸郁皆解，逍遙散是也。加丹皮、梔子各八味逍遙散，治肝傷血少。這個方現(xiàn)在在臨床使用率是非常高的，使用率很高，也非常體現(xiàn)一個和法里邊的平其亢厲、肝郁脾虛，這種相互影響、惡性循環(huán)的病機。逍遙散出在《和劑局方》，它雖然是肝脾不和，但從病機來講，與四逆散不同，它嚴格來講，像虛實夾雜證，而且虛的成分還挺多。就是肝脾同病，肝郁脾虛，肝氣郁滯。脾虛有時候肝郁血虛，血虛就脾虛之后，運化產(chǎn)生氣血不足了。通過逍遙這個名，可以推導它的功效特點。王子接在《絳雪園古方選注》里邊說：逍遙在《說文》上面為消搖，走字頭的“逍遙”和那三點水的“消搖”相通，那說明《說文》以前，漢以前那都是相通的?！肚f子?逍遙游》里就講了，講了逍和遙的含義：“陽動冰消，雖耗不竭其本，舟行水搖，雖動不傷其內(nèi)?！笔裁匆馑寄?？陽動冰消，太陽出來了，冰雪消融了，冰雪雖然消耗，被太陽一曬，消耗沒有了，但水這個根本，水和水氣這個根本還存在，雖耗不竭其本。另外一個形容呢，陽動冰消，這講消那個字了。舟行水搖，船在河里走，水拍打著船往前進。雖然船被水在拍打，船動了，但不會傷到船內(nèi)，所以雖動不傷其內(nèi)。都是講的冰雪的消融，船在動，在前進，這個當中，不傷正氣，不傷根本。所以他又說：“譬之如醫(yī)，消散其氣郁，搖動其血郁，皆無傷乎正氣也?！彼赃@個方也就是說它的疏肝、理氣、健脾，健脾運，都是針對氣血，但是很照顧到正氣，不會傷正，很平和，是這個意思。所以看出來這個方在調(diào)節(jié)功能方面是非常好的，調(diào)節(jié)功能，就是調(diào)和肝脾的。逍遙散病機和證候分析，總體上講，是肝郁血虛脾弱證。這個血虛跟脾有關(guān)，脾運化障礙。這個脾的運化又和肝的疏泄有關(guān)。肝疏泄又要決定于肝臟的生理特點，陰陽平衡體陰用陽，血虛之后也影響到疏泄。血虛之后，它陰陽互根，疏泄藏血，藏血不足疏泄無力。反過來，疏泄可以虛性亢奮，肝旺。肝氣郁結(jié)，就可以氣機不利，脅痛。肝郁之后，清陽不升，可以造成頭痛目眩?；蛘吒斡艋療?，也能出現(xiàn)頭痛目眩，所以后面逍遙散里有少量薄荷，防止肝郁化熱。同時肝經(jīng)循行涉及到乳房，所以乳房脹痛，肝郁氣滯了。作為月經(jīng)機制，《內(nèi)經(jīng)》上講，月經(jīng)產(chǎn)生機制里有“天癸至，太沖脈盛，月事以時下”，天癸至涉及到太沖脈盛，所以到肝，肝為血海，沖脈也為血海。沖脈行于十二經(jīng)脈之中，起到調(diào)節(jié)血量的作用。那調(diào)節(jié)血量誰來調(diào)呢？肝的疏泄、藏血，對立統(tǒng)一，作用于它主司的。所以月經(jīng)不調(diào)很多要考慮肝的問題。肝主疏泄，貯調(diào)血液，貯調(diào)周身之血液。肝是個調(diào)節(jié)系統(tǒng)，功能歸納就兩個：疏泄、藏血。疏泄一身之氣機，通過疏泄氣機，包括人體氣、血、津液、神，包括腎精，都在疏泄范圍之內(nèi)。如果肝氣郁滯了以后，相應這一方面都會產(chǎn)生問題。這也就是說，為什么逍遙散應用范圍寬的原因。這個脾虛反應呢？神疲食少，神疲包括這個脾氣不足以后的基礎(chǔ)的一些氣虛見證，用脾氣虛的神疲食少來概括，包括脈虛。所以說逍遙散證形容脈象都有脈虛，或者虛弦，有些左弦右虛，這里不同疏泄法不同，總反應出來一種肝郁脾虛的特點。血虛呢，是由于脾不運化，運化障礙。所以可以有一定的口燥咽干，口燥咽干也可以有肝郁化熱，也是導滯的原因之一。這個方在治法方面，那是疏肝、健脾、養(yǎng)血相結(jié)合。那從組成來看，還是從柴胡作君。整個方疏肝是主要的，從這肝郁脾虛，肝郁在一個比較重要的環(huán)節(jié)上，肝氣郁滯加重脾虛。那柴胡作為君藥在這里當然疏肝理氣了。芍藥、當歸呢，芍藥和柴胡配，調(diào)肝，它益陰養(yǎng)血，當歸既能夠養(yǎng)血，又有活血作用。所以從活血作用這個方面來講，配合柴胡，有疏通氣血作用。佐藥，有三味藥，作用于脾。這個佐藥選得還是很有意思，都能作用脾胃。一般說白術(shù)是健脾的，茯苓也是健脾的，都能除濕。生姜用煨生姜，用煨生姜它不是干姜，用來煨一下，增加一點陽熱。單用普通生姜溫胃散水，煨一下等于幫助脾的運化，增加太陰濕土得溫則潤，增加潤化作用。而且這三個藥呢，在作用于脾胃的同時，都有除濕、散水作用。這應該看到，這個方是調(diào)節(jié)，不但前面說的調(diào)節(jié)氣血，疏通氣血，可以疏通氣血津液，充分體現(xiàn)一個緩字，肝脾同時氣血津液兼顧的。白術(shù)、茯苓、生姜在調(diào)整水液方面，應該說是三焦兼顧的。生姜散水，側(cè)重上面；白術(shù)燥濕，以中焦為主；茯苓滲濕，利小便，水濕從下而走。因為治療水濕總的一個原則是三焦分消，出路越多越好。所以治濕的大法來講，上焦開宣，中焦芳化苦燥，下焦淡滲。那這里呢，三個藥都很平和，給濕邪以出路，是多方面的。這個佐藥還有薄荷，薄荷這味藥它有疏肝作用，小劑量有疏肝作用。薄荷還能清熱，清熱加疏肝，它歸經(jīng)也能歸肝肺經(jīng)，它可以解除因肝氣郁結(jié)所化之熱，肝郁容易化熱，既能疏肝，又能清肝。用少許、少量有助于疏肝，而且畢竟不是肝郁化火，是防止肝郁化熱，少量就可以。甘草作為使藥，和白術(shù)、茯苓相配，增強健脾、補脾作用，又能調(diào)和諸藥。所以這個方在構(gòu)成上體現(xiàn)出了肝脾同治，過去說氣血兼顧。氣血兼顧是針對肝臟疏泄氣機，藏血，氣血兼顧，現(xiàn)在應該講氣血津液它都兼顧了。從這個方的一個配伍特點來看，對肝來講，補肝體，助肝用，體用并調(diào)。肝脾同治，是氣血津液兼顧的。這個方的一個配伍特點，照顧非常全面，而且它藥量不大，藥性平和，適合久服。適合應用時間較長，是一種調(diào)理性的方劑。在應用方面呢，它辨證要點。辨證要點就是使用的基本依據(jù)了，反應出肝氣郁滯的脅痛，或者月經(jīng)不調(diào)，都涉及到肝為主了。以及脾不健運、神疲食少作為代表，當然這個不是那么機械。這個方，中醫(yī)常用于婦科，是中醫(yī)婦科的常用方劑。主要用于婦科的月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，乳房脹痛，更年期綜合征的治法方面一些特點，或者是藥物方面一些特點。像更年期綜合證，這個方用要結(jié)合補腎，而且肝腎同治在逍遙散的使用當中，體現(xiàn)出很多病是要考慮肝，考慮到腎。肝的疏泄，腎的閉藏，形成一個很重要的對立統(tǒng)一關(guān)系。就拿為什么這個方能調(diào)經(jīng)，其實這要從逍遙散臨床應用要從這種像婦科的那個月經(jīng)機制，月經(jīng)機制和肝腎兩臟的功能的協(xié)調(diào)對立統(tǒng)一非常有關(guān)。在《上古天真論》里講到這個月經(jīng)產(chǎn)生，天癸至，太沖脈盛，月事以時下。天癸至前提是腎氣平均，腎氣盛。腎氣盛反應了腎精充足，精化為氣。出生以后到了一定年齡，那個腎精，先天腎精受后天涵養(yǎng)，五臟六腑之精皆下歸于腎。涵養(yǎng)發(fā)育到一定階段，產(chǎn)生天癸這種物質(zhì)，天癸至。又要有太沖脈盛這個條件，太沖脈盛反應出什么？沖脈，肝的疏泄，肝藏血，沖脈又為血海。那作為腎來說，它氣機運動基本形式里，它是閉藏。下焦肝腎，腎主閉藏，肝主疏泄。疏泄、閉藏形成一個對立統(tǒng)一，形成對立統(tǒng)一。所以月經(jīng)機制為什么能有這種按期而來，適度而止的特點呢，就像個自動控制，像女性年青時候到一定的年齡，十幾歲按期而來。按《內(nèi)經(jīng)》說到后面，七七地道不通，按適度而止，腎氣衰，腎精不足，同時肝疏泄也不行了。那就是說到腎精轉(zhuǎn)化為肝血，肝藏血充足，陰陽協(xié)調(diào)。隨著藏血充足，疏泄功能增強。到一定年齡，疏泄水平高于閉藏。疏泄水平高于閉藏，月事以時下，疏泄疏通，疏泄成氣血津液。隨著經(jīng)血的外泄，疏泄因之減少，疏泄功能降低。為什么說肝主疏泄，疏泄這個因素對月經(jīng)排出有作用，經(jīng)血不凝，具有這種疏通的特征，跟一般血液不同。那隨著經(jīng)血的外泄，肝的疏泄逐漸減少，疏泄功能隨著經(jīng)血外泄越降低。而這個相比腎的閉藏來講，閉藏大于疏泄，月經(jīng)停止。所以每個月這類，每個周期里的按期而來，適度而止，以及生命全程中的按期而來，適度而止，這個月經(jīng)機制，跟肝腎的閉藏、疏泄對立統(tǒng)一動態(tài)這個有關(guān)。所以治療月經(jīng)不調(diào)，不外乎作用于疏泄，作用于閉藏，或者兩個兼顧。腎不閉藏了，有的人月經(jīng)過多，提前量多，反應出來不能閉藏。一個呢，直接由于腎虛，不能固攝了，那它就閉藏不及，疏泄超過閉藏，那可能由于腎為主的。如果肝旺呢，那也可以造成肝的疏泄大于閉藏，那血熱等等跟著出現(xiàn)。倒過來，又有一類呢，你比如說閉藏太過，有寒，寒性收引凝滯，那造成月經(jīng)滯后、月經(jīng)量少，甚至于閉經(jīng)、痛經(jīng)等等，那是像沖任虛寒一類的，寒性收引凝滯了?；蛘呤栊共患?，疏泄不及，氣滯血瘀等等也可以導致。月經(jīng)異常方面偏重于疏泄不及，相對的閉藏太過，所以調(diào)經(jīng)不外乎這些方面。逍遙散就成為利用它加減，就成為調(diào)經(jīng)的一個常用方劑。它立足于在調(diào)肝，調(diào)節(jié)它疏泄的程度。同時由于健脾養(yǎng)血，也補充陰血的不足。特別我們有很多臨床的慢性雜病當中，利用這個理論，疏泄、閉藏的關(guān)系，可以治療和解釋很多病證，這個方應用方面很廣。逍遙散的附方，丹梔逍遙散組成：白術(shù)；柴胡；當歸；茯苓；甘草；牡丹皮；山梔；芍藥加味逍遙散是在逍遙散的基礎(chǔ)上加丹皮、梔子而成，故又名丹梔逍遙散、八味逍遙散。因肝郁血虛日久，則生熱化火，此時逍遙散已不足以平其火熱，故加丹皮以清血中之伏火，炒山梔善清肝熱，并導熱下行。臨床尤多用于肝郁血虛有熱所致的月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)量過多，日久不止，以及經(jīng)期吐衄等。功用：養(yǎng)血健脾，疏肝清熱。主治：肝郁血虛，內(nèi)有郁熱證。潮熱晡熱，煩躁易怒，或自汗盜汗，或頭痛目澀，或頰赤口干，或月經(jīng)不調(diào)，少腹脹痛，或小便澀痛，舌紅苔薄黃，脈弦虛數(shù)。這是很常用的一個方。實際上只要有肝郁情況下，都有可能化火、化熱，都會有不同程度化火、化熱。所以丹梔逍遙散僅僅是把這種清肝的、清肝可以容易涉及到血分清肝涼血這些，丹皮、梔子結(jié)合起來以后，是治療肝郁化火的比較突出的。本來逍遙散肝郁脾虛、肝郁血虛，郁而化熱，化火，用這個結(jié)合清熱涼血的方法。實際上逍遙散涉及構(gòu)思里邊像薄荷這些都要考慮肝郁以后就容易有產(chǎn)生整體的，比如有肝郁是脾虛、血虛的，但是局部它可以化生、由肝郁化生出熱來。所以這是一個疏肝清熱、調(diào)經(jīng)的一個常用方了。另一個附方是黑逍遙散組成：柴胡白芍當歸白術(shù)茯苓甘草熟地。功用：養(yǎng)血疏肝，健脾和中。主治：郁血虛，脅痛頭眩，或胃脘當心而痛，或肩胛絆痛，或時眼赤痛，連及太陽；及婦人郁怒傷