癌癥疼痛診療規(guī)范解讀

癌癥疼痛診療規(guī)范解讀第一頁(yè)，共38頁(yè)。癌痛為什么受重視？癌痛的定義：癌癥本身及癌癥診療過程中所引起的疼痛癌痛發(fā)生率為60%左右40%輕度疼痛，30%中度疼痛，30%重度疼痛癌痛是最令人畏懼的癥狀癌癥在診斷時(shí)，50%的有疼痛癥狀在治療過程中，30%的有疼痛癥狀在癌癥終末期，90%的經(jīng)歷過疼痛第二頁(yè)，共38頁(yè)。癌痛病因癌痛病因可分三類:1.腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致2.抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生3.非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛第三頁(yè)，共38頁(yè)。我國(guó)癌癥疼痛治療工作的開展1990年，我國(guó)首次與WHO共同組織推行癌癥三階梯止痛治療原則1991年，衛(wèi)生部頒布《關(guān)于在我國(guó)開展癌癥患者三階梯止痛治療工作的通知》第四頁(yè)，共38頁(yè)。2002年，國(guó)家藥監(jiān)局頒布《強(qiáng)阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南》及《癌癥患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定》2007年，衛(wèi)生部頒布《處方管理辦法》，規(guī)定為門診癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏娇砷_處15日常用量第五頁(yè)，共38頁(yè)。我國(guó)癌痛治療的現(xiàn)狀多數(shù)地區(qū)癌痛治療處于普及階段普遍存在止痛治療不充分現(xiàn)象

開始重視個(gè)體化治療，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)醫(yī)師對(duì)止痛藥物認(rèn)知不足，缺乏足夠使用經(jīng)驗(yàn)12234第六頁(yè)，共38頁(yè)。影響疼痛治療的障礙因素1.缺乏癌痛治療知識(shí)2.阿片“成癮”恐懼

3.缺少社會(huì)及心理支持患者及家屬1.忽視疼痛治療

2.癌痛規(guī)范化治療知識(shí)不足

3.阿片“成癮”恐懼醫(yī)護(hù)人員1.阿片類鎮(zhèn)痛藥合理用藥知識(shí)不足2.阿片“成癮”恐懼

3.阿片類鎮(zhèn)痛藥管制過嚴(yán)，供應(yīng)不足藥品供應(yīng)及管理第七頁(yè)，共38頁(yè)。如何聯(lián)合各方面力量來(lái)重視癌痛規(guī)范化治療？如何消除影響疼痛治療的障礙？如何普及癌痛知識(shí)和提高癌痛診治研究水平？如何讓更多的患者了解更多的疼痛相關(guān)知識(shí)？我們需要搭建一個(gè)平臺(tái)……所以創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房第八頁(yè)，共38頁(yè)。衛(wèi)生部辦公廳文件（2011/3/30）第九頁(yè)，共38頁(yè)。項(xiàng)目進(jìn)展2012年7月，專家組對(duì)29個(gè)省、直轄市的88家候選單位展開現(xiàn)場(chǎng)審核現(xiàn)場(chǎng)審核內(nèi)容：1、聽取醫(yī)院和科室創(chuàng)建工作匯報(bào)2、查閱有關(guān)材料3、填寫調(diào)查問卷4、調(diào)閱部分終末病歷、運(yùn)行病歷和處方5、深入科室實(shí)地檢查第十頁(yè)，共38頁(yè)。衛(wèi)生部第一批檢查中綜合成績(jī)

突出單位省部級(jí)綜合醫(yī)院：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院福建省立醫(yī)院吉林大學(xué)附屬第一醫(yī)院徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院第十一頁(yè)，共38頁(yè)。檢查中發(fā)現(xiàn)亮點(diǎn)與特色浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院將癌痛管理納入質(zhì)控體系，作為科室年度考核內(nèi)容，并予以量化中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院將考核納入醫(yī)院常態(tài)考核體系，作為加分項(xiàng)目，較好地調(diào)動(dòng)了科室積極性青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院多次開展自查工作，定期以醫(yī)院文件的形式發(fā)布簡(jiǎn)報(bào)，進(jìn)行整改，效果顯著第十二頁(yè)，共38頁(yè)。衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院癌痛治療用藥規(guī)范，對(duì)每位患者都能進(jìn)行個(gè)體化治療福建省立醫(yī)院對(duì)于采用阿片類止痛藥物進(jìn)行治療的患者，嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行滴定，動(dòng)態(tài)評(píng)估，記錄完整、療效分析全面浙江腫瘤醫(yī)院重視個(gè)體化用藥，注重不良反應(yīng)的處理，利用中藥制劑預(yù)防和緩解藥物的副作用第十三頁(yè)，共38頁(yè)。檢查中遇到的問題中度及以上的疼痛仍在使用第一階梯的藥物或者是含對(duì)乙酰氨基酚的藥物不關(guān)注疼痛，疼痛評(píng)估嚴(yán)重不足，不能3天內(nèi)有效控制病人的疼痛不能做到按時(shí)給藥，沒有按三階梯鎮(zhèn)痛原則首選口服給藥處理疼痛，多次使用注射劑第十四頁(yè)，共38頁(yè)。檢查中遇到的問題劑量調(diào)整不規(guī)范，該加量沒有增加而是注射給藥或者和外用貼劑合用護(hù)理和患者溝通不夠，不能督導(dǎo)病人按時(shí)服藥藥劑管理沒有嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，門診控緩釋制劑達(dá)不到15天用量，阿片類止痛藥品規(guī)不齊全。第十五頁(yè)，共38頁(yè)。內(nèi)容提要?jiǎng)?chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”背景和進(jìn)展

癌癥疼痛診療規(guī)范第十六頁(yè)，共38頁(yè)。啟動(dòng)“癌痛規(guī)范化治療示范病房的創(chuàng)建”活動(dòng)第十七頁(yè)，共38頁(yè)。癌痛治療的基本要點(diǎn)治療前正確分析痛因和評(píng)估癌痛強(qiáng)度注重痛因或潛在痛因治療止痛藥以“三階梯”為核心，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化及時(shí)預(yù)防和治療副反應(yīng)第十八頁(yè)，共38頁(yè)。癌痛的評(píng)估癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”原則第十九頁(yè)，共38頁(yè)。癌痛評(píng)估--常規(guī)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問癌癥患者有無(wú)疼痛，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄。對(duì)于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容常規(guī)評(píng)估應(yīng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛第二十頁(yè)，共38頁(yè)。癌痛評(píng)估—量化使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估患者疼痛主觀感受程度。重點(diǎn)評(píng)估最近24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度量化評(píng)估通常使用三種方法：1、數(shù)字分級(jí)法(NRS)2、面部表情評(píng)估量表法3、主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。癌痛量化評(píng)估：數(shù)字分級(jí)法(NRS)使用《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字，0表示無(wú)疼痛，10表示最劇烈疼痛。由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問患者：你的疼痛有多嚴(yán)重？由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對(duì)疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3）中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。癌痛量化評(píng)估：面部表情評(píng)分法適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者

面部表情疼痛評(píng)分量表第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。癌痛量化評(píng)估：主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)根據(jù)患者疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕、中、重度三類：（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神紊亂或被動(dòng)體位第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。癌痛評(píng)估—全面評(píng)估全面評(píng)估包括疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作情況，止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況，以及既往史全面評(píng)估通常使用《簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)》，評(píng)估疼痛對(duì)患者情緒、睡眠、活動(dòng)能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。癌痛評(píng)估—?jiǎng)討B(tài)評(píng)估持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化居家癌痛患者的定期隨訪是實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估的基礎(chǔ)第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。癌痛的治療（一）治療原則：應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量（二）治療方法：癌痛的治療方法包括：病因治療(如抗癌治療)、藥物止痛治療和非藥物治療第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。藥物止痛治療原則WHO癌痛三階梯止痛治療五項(xiàng)基本原則：（1）口服給藥：口服為最常見的給藥途徑（2）按階梯用藥：根據(jù)患者疼痛程度，有針對(duì)性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物（3）按時(shí)用藥：按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度

(4)個(gè)體化給藥：按患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案

(5)注意具體細(xì)節(jié):密切觀察疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，及時(shí)采取措施減少藥物的不良反應(yīng)第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。鎮(zhèn)痛藥物選擇與使用方法非甾體類抗炎藥物：緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥：布洛芬，雙氯芬酸，對(duì)乙酰氨基酚，吲哚美辛常見的不良反應(yīng)：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。NSAIDs的胃腸道安全性問題第三十頁(yè)，共38頁(yè)。鎮(zhèn)痛藥物使用方法—阿片類藥物短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長(zhǎng)效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等長(zhǎng)期維持用阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收給藥，合并臨時(shí)皮下注射，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。阿片類止痛藥初始劑量滴定阿片類藥的療效及安全性存在個(gè)體差異，需逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定嗎啡即釋片初始劑量5-15mg，q4h口服；疼痛緩解不理想，1h后根據(jù)VAS評(píng)分給予滴定劑量。第一天治療結(jié)束后，計(jì)算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總解救量，逐日調(diào)整劑量到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。阿片藥物初始劑量滴定加量方法在密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)的情況下，根據(jù)患者疼痛程度，按適當(dāng)劑量滴定增加藥物劑量劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)如出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度<4，應(yīng)考慮將滴定劑量下調(diào)25％，并重新評(píng)價(jià)病情疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。阿片類藥物之間的劑量換算藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量=1／2×口服嗎啡mg／d劑量第三十四頁(yè)，共38頁(yè)。奧施康定滴定的方法奧施康定兼有速釋和控釋的特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)到最大作用時(shí)間與速釋嗎啡相似，緩釋部分可維持8-12小時(shí)的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，相當(dāng)于給予了穩(wěn)定的維持劑量第三十五頁(yè)，共38頁(yè)。奧施康定滴定的方法在未用過阿片藥物的中重度癌痛患者，奧施康定首次劑量10mg，1h后行VAS評(píng)分，并根據(jù)前述原則補(bǔ)充不同劑量速釋嗎