聯(lián)合利華重大事故事件的定義及事故調(diào)查報(bào)告

Unilever

NotificationandReportingof

Serious&ReportableSHEOccurrence

聯(lián)合利華重大事故/事件的定義

及事故調(diào)查報(bào)告

LogisticExcellence,SHE&QA

LouieDong,2010事故的分類事故是造成人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失和環(huán)境破壞等一類事件，是不可接受的風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合利華對事故定義的劃分：Fatality:死亡LTA:損失工作日事故(LostTimeAccident)RWC:工作受限制事故(RestrictWorkCase)MTC:醫(yī)療處理事故(MedicalTreatmentCase)FAC:急救處理事故(FirstAidCase)(LAT+RWC):聯(lián)合利華事故頻率(LAT+RWC+MTC)總的可記錄事故頻率(LAT+RWC+MTC+FAC)全部事故頻率NearMiss：未遂事故事故/隱患定義事故（Accident/Incident) 一起造成人員的傷害、財(cái)產(chǎn)的損壞或生產(chǎn)的損失的意外事件。死亡事故（Fatality)因工作原因造成雇員和承包人員死亡的事故。雇員和承包人員的死亡事故分開統(tǒng)計(jì)。重大事故（SeriousInjury)此類事故最后導(dǎo)致死亡或永久性的生理或精神上的殘損損失工作日事故(LostTimeAccident) 造成雇員無法從事他/她下一班或一班以上工作的受傷事故總數(shù)。*說明：對于在已計(jì)劃的/常規(guī)的休息日之前一天發(fā)生的事故，則必須由其醫(yī)生/安全主管來決定如果按正常工作時(shí)間傷者能否在受傷的第二天從事工作。事故/隱患定義工作受限制事故（RestrictedWorkCase) 指事故發(fā)生后并沒有造成損失工作日，但造成雇員不得不在事故發(fā)生后的至少一個(gè)班以上從事輕負(fù)荷的工作，然后才能回到其原有的崗位。工作受到限制必須由醫(yī)生/SHE主管的書面同意。醫(yī)療處理事故（MedicalTreatmentCase)

醫(yī)療處理事故是較嚴(yán)重的職業(yè)傷害。醫(yī)療處理的要求已超出有資格的急救人員的能力范圍，因而需要醫(yī)生或注冊的專職醫(yī)務(wù)人員來進(jìn)行。 要求多次藥物注射的職業(yè)傷害，不包括簡單的止痛，如注射一個(gè)療程的抗生素以防感染屬于醫(yī)療處理事故。急救處理事故（FirstAidCase)

是輕微的傷害，如小的擦傷，割傷，灼傷，裂口等它們只是要求急救處理，僅需要有資格的救護(hù)人員進(jìn)行處理。未遂事件（NearMiss) 一起在稍微不同的情況下有可能造成人員的傷害，財(cái)產(chǎn)的損壞或生產(chǎn)的損失的意外事件。碰撞（Collision)

任何引起人員傷害或車輛損壞（送至修理廠修理）的事件。職業(yè)疾病（OccupationalIllness)職業(yè)疾病是由于暴露在職業(yè)健康危害的環(huán)境中引起的疾病它相對于由于職業(yè)傷害引起的損傷是有區(qū)別的事故/隱患定義由聯(lián)合利華直接或間接引起的傷亡事故所有的死亡事故及重傷事故承包商的LTAUL員工的各類事故車輛交通重大事故第三方員工的重傷事故有較充分證據(jù)的因相關(guān)工作環(huán)境引起的職業(yè)病

火災(zāi)，爆炸及設(shè)備故障直接或間接引起的重大死亡事故導(dǎo)致行政處罰或媒體關(guān)注的環(huán)境事故官方認(rèn)定的違法或超標(biāo)排放聯(lián)合利華認(rèn)定的違法或超標(biāo)排放其它引起行政處罰或國家媒體關(guān)注的事件事故上報(bào)范圍管理者對事故負(fù)全部責(zé)任，包括異地員工及非直線員工部門領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)對所有重大事故進(jìn)行事故調(diào)查聯(lián)合利華員工，有責(zé)任及時(shí)，有效地按流程對事件進(jìn)行上報(bào)SHE專員，負(fù)責(zé)人員的培訓(xùn)和流程的溝通負(fù)責(zé)SHE專員，負(fù)責(zé)事故調(diào)查中的支持和上報(bào)角色與責(zé)任表A–死亡事故通告清單職位姓名聯(lián)合利華中國區(qū)主席AlanJope供應(yīng)鏈副董事DavidIngram中國區(qū)人事副董事DaphneXiao肖琳HPC外包業(yè)務(wù)及安全總監(jiān)CharlesChung

鐘邵強(qiáng)全國SHE經(jīng)理TanTracy譚文堅(jiān)高級醫(yī)學(xué)顧問孔芝芳職能部門（事故發(fā)生地）部門副總裁部門人事總監(jiān)業(yè)務(wù)總監(jiān)直線經(jīng)理部門SHE專員

表B–其他事故的通告清單職位姓名聯(lián)合利華中國區(qū)主席AlanJope供應(yīng)鏈副董事DavidIngramHPC外包業(yè)務(wù)及安全總監(jiān)CharlesChung

鐘邵強(qiáng)全國SHE經(jīng)理TanTracy譚文堅(jiān)高級醫(yī)學(xué)顧問孔芝芳職能部門（事故發(fā)生地）部門副總裁部門人事總監(jiān)業(yè)務(wù)總監(jiān)直線經(jīng)理部門SHE專員UnileverChinaGroup

Report,NotificationandInvestigationProcedure

ForSeriousSHEOccurrence重大事故的匯報(bào)與調(diào)查流程事故調(diào)查基本步驟行動(dòng)目的：吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)盡可能的防止再發(fā)生尋找直接原因和根本原因明確事故責(zé)任重大SHE事件通告及匯報(bào)流程附件1

第一時(shí)間通報(bào)通報(bào)姓名及撰寫通告人的職位通告日期單位/公司/國家/地區(qū)事件重大SHE事件發(fā)生的日期和時(shí)間）事件類型（死亡、嚴(yán)重傷害、火災(zāi)、環(huán)境事故等）發(fā)生地點(diǎn)（單位、部門、位置、員工等）嚴(yán)重事件/事故的初步信息受傷人員姓名、年齡、工作單位、雇傭關(guān)系（聯(lián)合利華員工或承包商）事件的簡要描述發(fā)生了什么/事件的后果，事后行動(dòng)、傷勢或其他損失應(yīng)急響應(yīng)行動(dòng)及所采取的控制措施對于傷者及家屬所采取的關(guān)注溝通行動(dòng)（單位/公司/區(qū)域內(nèi)部及外部）任何可預(yù)示直接原因的相關(guān)信息事故調(diào)查計(jì)劃—下步工作詳細(xì)調(diào)查的行動(dòng)計(jì)劃事故調(diào)查團(tuán)隊(duì)及團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)時(shí)間參考前面的流程圖附件2

死亡事故調(diào)查報(bào)告內(nèi)容標(biāo)題摘要聯(lián)絡(luò)人員清單事故概況---位置、日期、時(shí)間等死者概況---姓名、工作、年齡、公司/單位、入職時(shí)間等單位背景及歷史（摘要）單位SHE歷史（摘要）事故地點(diǎn)描述事故描述---事件的過程、結(jié)果、行動(dòng)、造成的傷害及損失、醫(yī)療信息、應(yīng)急反應(yīng)事故調(diào)查 團(tuán)隊(duì)使用的調(diào)查方法直接原因根本原因（包括潛在及管理原因）可能造成的后果事故教訓(xùn)結(jié)論、建議、整改及預(yù)防行動(dòng)（包括責(zé)任人及時(shí)間限制）附件---事故現(xiàn)場平面圖、照片、草圖、警局報(bào)告等如何進(jìn)行事故調(diào)查一、控制事態(tài)和結(jié)果盡快開展調(diào)查，由事件當(dāng)事人發(fā)起必要的快速反應(yīng)：事發(fā)現(xiàn)場控制，并預(yù)防事態(tài)進(jìn)一步發(fā)展關(guān)注傷員通知應(yīng)急小組尋求支持封鎖/隔離現(xiàn)場識別證據(jù)，并防止證據(jù)流失通知相關(guān)人員/部門

二、現(xiàn)場記錄第一時(shí)間開始，盡量記錄現(xiàn)場所有信息（畫圖，照片，DV等）；不要隨便移動(dòng)物件，對傷員的事發(fā)位置或現(xiàn)場物件移動(dòng)，要標(biāo)記號；三、對事件進(jìn)行初步描述當(dāng)時(shí)情況描述；人物及相關(guān)個(gè)人信息；工作流程實(shí)施情況；相關(guān)人員培訓(xùn)/經(jīng)驗(yàn)；環(huán)境狀態(tài)，有無異常現(xiàn)象；作業(yè)保護(hù)裝置使用情況如何進(jìn)行事故調(diào)查誰能進(jìn)行調(diào)查授權(quán)的領(lǐng)導(dǎo)者或直線經(jīng)理/主管，他/她必須持客觀公正的態(tài)度組織調(diào)查小組組長直線主管部門經(jīng)理當(dāng)事人SHE/OH專員技術(shù)專員（流程，物料，工程，生產(chǎn)等專家）設(shè)備供應(yīng)商（視事件的相關(guān)度）高級經(jīng)理（視事件的嚴(yán)重程度）操作員工外部機(jī)構(gòu)（視事件需要）至少通過三個(gè)途徑來以下收集證據(jù)和信息；直接觀察、面談、文件審查調(diào)查小組的成員須具備相應(yīng)的能力員工溝通有條理的思考原因分析決策防預(yù)措施工作兼容提出改進(jìn)措施如何進(jìn)行事故調(diào)查現(xiàn)場觀察---客觀場景，工作環(huán)境通道，出入口車間，設(shè)備，工具和使用的物料身體的位置測試，檢查，取樣傷者的醫(yī)療材料設(shè)施設(shè)備型號，設(shè)計(jì)，作業(yè)參數(shù)結(jié)構(gòu)，使用情況，維保情況防護(hù)措施安全裝置風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識/警示環(huán)境情況工作條件（停機(jī)，維修）現(xiàn)場提問發(fā)生了什么？少/多了什么？和誰有關(guān)系？什么過程？事/物有何缺陷？面談?wù)l？當(dāng)事人目擊者直線經(jīng)理事件涉及人員物料管理人員設(shè)備設(shè)計(jì)人員接受過培訓(xùn)的作業(yè)人員怎么談？單獨(dú)談話適當(dāng)?shù)恼勗挱h(huán)境讓對方輕松獨(dú)立的意見記錄談話內(nèi)容適時(shí)地提問有互動(dòng)積極的態(tài)度結(jié)束談話保持溝通文件審查相關(guān)政策風(fēng)險(xiǎn)評估作業(yè)指導(dǎo)書流程作業(yè)許可培訓(xùn)記錄操作證安全檢查記錄設(shè)備說明書/設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備維保計(jì)劃和記錄設(shè)備檢查/測試記錄設(shè)備運(yùn)行數(shù)據(jù)工程圖紙工作交接薄控制系統(tǒng)數(shù)據(jù)報(bào)警記錄(機(jī)械/煙火/氣體)如何進(jìn)行事故調(diào)查回顧證據(jù)：通過對觀察結(jié)果，文件，談話內(nèi)容和其它信息來源的回顧和整理，核實(shí)其可靠性，對比差異性，找出矛盾點(diǎn)和盲點(diǎn)目的：將實(shí)際情況與相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)作對比，可減少調(diào)查人主觀認(rèn)識對調(diào)查結(jié)果的影響。關(guān)注點(diǎn)：規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)全面否？正確否？有效否？執(zhí)行完全否？為何仍有事故？如何進(jìn)行事故調(diào)查四、技術(shù)支持---專業(yè)的調(diào)查與取證 對于設(shè)備故障引起的事故，請參考以下因素：火災(zāi)爆炸設(shè)備停止，運(yùn)作癱瘓事發(fā)時(shí)的狀態(tài)設(shè)備數(shù)據(jù)案例取樣五、定論與原因分析 特此介紹一個(gè)分析事故原因的模板別---Tripod-beta 三個(gè)主要因素“Trio”–Hazard,Target,Eventa‘HAZARD’源于作業(yè)活動(dòng)a‘TARGET’,易被hazards影響的人/物an‘EVENT’當(dāng)hazard遇上target 控制與預(yù)防 由于控制與預(yù)防失效，HAZARDS才會(huì)遇上了TARGETS，發(fā)生了EVENT 所以控制與預(yù)防失效往往是事故的直接原因如何進(jìn)行事故調(diào)查通常情況下典型的關(guān)聯(lián)事故關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)控制與管理的作用不安全行為不安全狀態(tài)無證/無許可作業(yè)警示不充分自我保護(hù)不充分不安全的作業(yè)速度安全裝置開啟/使用不充分使用有故障的設(shè)備勞防用品使用不適當(dāng)裝卸方式不安全物件放置不安全抬舉方式不安全所在位置不安全維修正在運(yùn)作中的設(shè)備玩笑打鬧不正確地使用設(shè)備酒精/藥物副作用不遵守規(guī)章制度風(fēng)險(xiǎn)未被識別出檢查/監(jiān)護(hù)不到位修正/反應(yīng)不到位溝通/合作不到位作業(yè)場所未進(jìn)行充分隔離設(shè)備防護(hù)裝置不充分或不適當(dāng)工具/設(shè)備/物料有缺陷環(huán)境使行動(dòng)受限制警示機(jī)制不完善存在火災(zāi)/爆炸風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境臟亂噪聲輻射溫度過高過低照明過亮過暗通風(fēng)不足有毒有害物質(zhì)錯(cuò)誤的作業(yè)指導(dǎo)/流程錯(cuò)誤的信息/數(shù)據(jù)不適用的方案/計(jì)劃不適當(dāng)?shù)闹С?協(xié)助溝通/軟件/硬件/程序有失誤路況天氣情況直接原因---通常不外乎以下20個(gè)不安全行為和20個(gè)不安全狀態(tài)人為因素工作因素自身能力不足精神/心理能力不足身體狀況精神壓力缺乏知識缺乏技巧動(dòng)機(jī)不當(dāng)誤操作領(lǐng)導(dǎo)/監(jiān)督不力工程不當(dāng)采購不當(dāng)維護(hù)不當(dāng)工具/設(shè)備不適當(dāng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不適當(dāng)過度磨損溝通不當(dāng)根本原因---通常不外乎以下8個(gè)人為因素和8個(gè)工作因素整改領(lǐng)域---可分為22個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)行動(dòng)領(lǐng)域需再深入作出詳細(xì)方案行政管理

領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)加強(qiáng)檢查和維護(hù)計(jì)劃評估任務(wù)分析和程序事故調(diào)查，定義責(zé)任作業(yè)觀察應(yīng)急準(zhǔn)備作業(yè)許可/規(guī)程事件分析，吸取經(jīng)驗(yàn)應(yīng)知/應(yīng)會(huì)培訓(xùn)個(gè)人防護(hù)用品健康和衛(wèi)生系統(tǒng)評價(jià)工藝變更管理個(gè)人溝通與交流團(tuán)隊(duì)溝通與交流總體提升雇用和崗位安排物料和維護(hù)管理工作結(jié)束后的安全環(huán)境管理質(zhì)量管理事件描述2009年11月16日，一名助理財(cái)務(wù)經(jīng)理從Malindi返回Mombasa，在距離Malindi48公里處遇到一起事故。一位行人從右手邊過馬路并被車子的右邊和右側(cè)鏡撞到。這名行人受傷并于四天后在醫(yī)院死亡。其他人沒有受傷。直接原因沒有遵守程序：司機(jī)開車時(shí)在講，因此分心了。沒有檢查/監(jiān)督：司機(jī)沒有注意行人的行動(dòng)，當(dāng)他聽到車子右側(cè)發(fā)生很大的撞擊聲后才發(fā)現(xiàn)有人被撞了并倒在馬路上沒有識別危險(xiǎn)/風(fēng)險(xiǎn)：沒有將限速峰與行人出現(xiàn)的可能性聯(lián)系起來。速度：根據(jù)車子的損壞和死者碰撞后的位置推測，車子的速度可能比較快。女孩跑進(jìn)移動(dòng)的車輛中。根本原因不合適的行為是不能被原諒的：駕駛中使用移動(dòng)是事故發(fā)生的根本原因缺乏對周圍環(huán)境的意識：沒有注意行人的行為，另外，司機(jī)沒有施行緊急剎車因?yàn)樗麤]有看到女孩跑到馬路上來。沒有發(fā)現(xiàn)剎車痕跡。不充分的溝通：沒有將道路安全委員會(huì)的成果如對人員的道路風(fēng)險(xiǎn)評估延伸開來。對他們不熟悉的駕駛區(qū)域做風(fēng)險(xiǎn)評估去識別人員駕駛風(fēng)險(xiǎn)事故教訓(xùn)移動(dòng)：必須加強(qiáng)“開車，關(guān)機(jī)”的規(guī)定。責(zé)任：司機(jī)必須為違反道路安全規(guī)則負(fù)責(zé)。速度：要根據(jù)道路情況和其他風(fēng)險(xiǎn)決定正確的速度。車輛合格的車輛供應(yīng)商（自用/租用服務(wù)）必須提供適于行路的