糖尿病酮癥病例講課資料

糖尿病酮癥病例講課資料病史患者高學英女42歲于2月21號9點因“多尿煩渴，多飲一年余，神志不清三天急診入院。入院后問詳細病史，大兒子代訴患者于去年4月份無誘因出現(xiàn)多尿，煩渴，多飲。未引起重視未診治。4月15日先后因四肢疼痛，腰部脹痛先后在洪湖及同濟醫(yī)院就診，診斷不明，患者一直在自行服用抗風濕藥物（具體用藥不詳），一周前患者開始出現(xiàn)精神差，乏力，納差，惡心，嘔吐。三天錢出現(xiàn)間斷神志不清，家屬未送醫(yī)院，今昏迷加重入院。病程中患者無抽搐，無吐白沫。入院查體T35.8℃P106次/分R24次/分Bp測不出，神志不清，呈中度昏迷，雙側瞳孔等大等圓約2.5mm，對光反射存在，全身皮膚彈性差，干枯，顏面部無浮腫，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音。HR106次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及。入院輔助檢查及診斷1.測手指隨機血糖為:HI,抽血查血糖為66.63mmol/L正常參考值為之間，血二氧化碳結合力7.6mmol/L正常參考值為22-28之間，查尿酮體2+，尿糖4+，結合以上結果即可診斷為2型糖尿病并酮癥酸中毒。入院輔助檢查及診斷2.患者為中年女性，既往無糖尿病史，現(xiàn)1）血糖高，2）血鈉高157.9mmol/L正常參考值為135-148之間，3）血滲透壓高為413.45正常參考值為270-320之間，臨床診斷以超過350即可確診為高滲，因此終上所述即可診斷為2型糖尿病并高滲昏迷3.患者尿白細胞2+，高倍鏡下可見72個白細胞，血常規(guī)白細胞19.9G/L正常參考值為4-10，因此診斷為泌尿系感染

住院經(jīng)過患者于2月21號9AM昏迷入院后，經(jīng)過快速，大量補液，抗休克，擴管，升壓，降血糖，抗感染治療后于9：30AM意識清楚之后根據(jù)患者的病情，給予相應的治療和處理，患者在入院后即21號晚上6點體溫開始逐漸升高，最高達38.6℃，根據(jù)醫(yī)囑給與補液，抗感染，頭部冷敷后，體溫逐漸恢復于26好恢復正常，泌尿系感染得到控制?；颊哐窃诮?jīng)過健康教育和治療后空腹血糖控制在6-7mmoL/L之間，餐后患者血糖在7-10mmoL/L之間。患者住院期間自身癥狀得到控制于3月1號好轉出院。護理診斷/問題1.體液不足——休克2.意識障礙3.發(fā)熱4.舒適的改變——惡心，嘔吐5.自理缺陷6.營養(yǎng)失調——低于機體需要護理診斷/問題7.活動無耐力8焦慮9.知識的缺乏10.有皮膚完整受損的危險11.潛在并發(fā)癥—低血糖12.潛在并發(fā)癥—感染（呼吸道，皮膚，足部，口腔感染）13.潛在并發(fā)癥—血栓栓塞

體液不足——休克

護理計劃（一）相關因素：1）與大量脫水，血溶量不足有關2)感染3）飲食不當有關（二）預期目標：1）患者生命體征穩(wěn)定2）患者體液平衡

（三）護理措施1.立即將患者安置在急救病房。取去枕平臥位，頭偏向一側，清除呼吸道分泌物。同時遵醫(yī)囑給與氧氣吸入，上心電監(jiān)護儀。2.快速使用靜脈留置針建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予以抗休克，補液，降糖，升壓劑等藥物快速靜脈滴注，根據(jù)病情調整輸液滴速.同時向患者家屬講解留置針的目的和注意事項。

（三）護理措施3.遵醫(yī)囑使用升壓藥時，密切監(jiān)測患者血壓的變化，并根據(jù)血壓情況調整輸液滴速。4.遵醫(yī)囑合理使用抗生素，消除誘因。5.嚴密觀察患者意識和生命體征的變化。及時報告醫(yī)生，并準確記錄。6.觀察患者皮膚彈性及溫度，適當調高室內溫度，注意保暖。7.準確記錄24h出入水量。

（四）評價1.患者意識清楚.2.患者生命體征穩(wěn)定.3.患者24h出入水量平衡.

意識障礙

護理計劃（一）相關因素：與感染，高血糖，飲食不當有關（二）預期目標：患者意識清楚

（三）護理措施1.將患者安置在急救病床后，取去枕平臥，頭偏向一側，清理呼吸道，防止發(fā)生誤吸。并使用床檔，防止發(fā)生墜床！2.遵醫(yī)囑予以低流量氧氣吸入，保持患者呼吸道的通暢，改善大腦缺氧，每天更換給氧管和濕化瓶。并向患者家屬講解氧療的目的。3.嚴密觀察患者意識情況，勤監(jiān)測并了解患者生命體征的變化。及時報告醫(yī)生，并記錄。

（三）護理措施4.遵醫(yī)囑上導尿管。嚴格執(zhí)行無菌技術操作。同時每天更換引流袋，尿道口消毒。5.遵醫(yī)囑給與補液，擴溶，抗感染，降糖等對癥支持治療，消除誘因。

（四）評價1.患者意識清楚.2.生命體征穩(wěn)定.3.原有的癥狀改善。

發(fā)熱

護理計劃（一）相關因素：與泌尿系感染，機體抵抗力下降有關.（二）預期目標：1）患者體溫恢復正常。2)患者泌尿系感染得到控制

（三）護理措施1.嚴密觀察患者體溫的變化，每4-6h監(jiān)測一次及時報告醫(yī)生，并繪制在三測單上。2.向患者及家屬講解發(fā)熱的原因，及現(xiàn)在所采取的治療措施，使其配合。3.遵醫(yī)囑合理使用抗生素，消除誘因。采取物理降溫時，注意觀察降溫的效果。4.遵醫(yī)囑上導尿管時，嚴格執(zhí)行無菌技術操作。并每天更換引流袋，尿道口消毒。

（三）護理措施5.發(fā)熱時鼓勵患者多飲水。退熱出汗時，及時更換衣服，同時注意保暖。6.保持室內空氣的流通，每天通風2次，每次15-30分鐘，但避免直吹風。7.指導患者注意多休息，進食高維生素，高膳食纖維，優(yōu)質蛋白易消化的流質或半流質飲食

（四）評價1.患者體溫恢復正常。2.患者采取降溫措施后體溫好轉。

舒適的改變

護理計劃（一）相關因素：與惡心，嘔吐有關（二）預期目標：患者不舒適的感覺逐漸減輕

（三）護理措施1.為患者采取去枕，平臥位，有利于口腔的嘔吐物排出。同時向患者和家屬講解相關的知識，以取得配合。2.患者嘔吐后，立即給與漱口，保持口腔的清潔和舒適感。3.及時清理患者衣物和床單上的嘔吐物，以減少對患者刺激感，誘發(fā)惡心，嘔吐。

（三）護理措施4.觀察患者嘔吐物的量，和性質，及時告訴醫(yī)生，并記錄。5.遵醫(yī)囑使用止吐藥，觀察用藥效果。6.給患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，保持室內空氣的新鮮，避免環(huán)境的刺激。7.安慰患者，消除其緊張情緒，鼓勵患者保持最佳心理狀態(tài)。

（四）評價患者舒適感恢復良好

自理缺陷

護理計劃（一）相關因素：1）與意識障礙2）活動無耐力有關（二）預期目標：1）患者在臥床期間生活得到滿足.2)患者在逐漸恢復原來的日常生活自理水平

（三）護理措施1.患者昏迷期間做好個人的衛(wèi)生護理工作。2.加強巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。3.患者意識清楚后，協(xié)助患者取舒適的體位，同時協(xié)助患者漱口，進食以及個人的衛(wèi)生等生活護理。4.將患者經(jīng)常使用的生活用品放在床頭易拿取的地方，以減少患者尋找東西時的體力消耗。5.將呼叫器放在患者手邊，以便隨時使用，聽到鈴響立即應答。

（三）護理措施6.向患者和家屬提供有關疾病治療及預后的相關信息，強調正面效果，以增強患者自我照顧的能力和信心，并向患者說明健康是需要不斷的自我努力和運動才能很快的恢復，應適當?shù)臏p少臥床休息時間.7.在患者活動耐力范圍內，鼓勵患者從事部分的自理活動和運動，活動中讓患者有足夠的時間，緩慢進行或提供多次短暫的休息時間，或者給予較多的協(xié)助，以避免患者過勞。同時又增加患者的自我價值

（四）評價患者的自理能力增加.

營養(yǎng)失調

護理計劃（一）相關因素：1）大量脫水2）攝入不足

3)惡心，嘔吐，食欲減退4）糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂有關（二）預期目標：患者每日攝入量與機體需要量保持平衡

（三）護理措施1.機體需要量不足時指導患者增加臥床休息時間，以減少機體消耗量。2.遵醫(yī)囑靜脈給予補充能量及止吐藥物。3.患者出現(xiàn)惡心，嘔吐時，及時清理干凈。同時保持病室的空氣流通，為患者提供一個舒適，安靜的就餐環(huán)境。4.和患者家屬為患者制定合理飲食，指導患者少食多餐，并提供足夠的進餐時間。

（四）評價1.患者恢復以前進食量.2.患者惡心，嘔吐癥狀好轉

活動無耐力

護理計劃（一）相關因素：1)長時間臥床2）營養(yǎng)攝入減少（二）預期目標：1）患者能進行交替活動和休息2)患者活動耐力逐漸增加

（三）護理措施1.患者臥床休息時間，協(xié)助患者翻身，按摩。鼓勵患者在醒來的時候做些緩慢的四肢運動，或者協(xié)助患者做被動動作。2.在患者耐力范圍內可協(xié)助患者適當做些運動如：坐在床上或者床旁椅上，開始坐起時，動作緩慢，預防體位性低血壓，每次坐起時間由開始的20分鐘，逐漸增加。

（三）護理措施3.患者活動耐力逐漸開始增加后，可協(xié)助患者做些床邊運動，運動前先做些準備工作如多穿衣服，注意保暖。移開板凳，防止跌倒損傷。運動中根據(jù)情況給予協(xié)助。4運動后觀察患者的生命體征情況，并準確記錄。5.向患者講解營養(yǎng)的攝入對身體恢復的重要性。

（四）評價1.患者的活動能力逐漸恢復.2.患者在活動中需要幫助減少.3.患者活動時的呼吸，脈搏無異常

焦慮

護理計劃（一）相關因素：1）環(huán)境的陌生2）監(jiān)護儀的使用3）對預后生活發(fā)生發(fā)生的改變（二）預期目標：1）患者能說出焦慮的心理感受2)適應環(huán)境3)情緒穩(wěn)定，積極配合治療

（三）護理措施1.患者意識清醒后，立即向患者介紹周圍的環(huán)境，及主治醫(yī)生和管床護士，消除其陌生感。2.耐心向患者講解有關疾病的知識，以及現(xiàn)在在所采取的治療和各種監(jiān)護儀使用的目的，注意事項。使其積極配合。3.幫助患者結識病友，建立良好的病患關系。4.在進行各種診療和護理時動作輕，柔，穩(wěn)。使其感到安全和放心。

（三）護理措施5.耐心向病人解釋病情，使病人認識到糖尿病目前雖不能根治，但堅持治療一樣可以正常生活、工作6建立良好的護患關系與患者家屬一起多關心，安慰，體貼，患者。7經(jīng)常巡視病房，多與患者溝通，耐心聽取患者的傾訴和提問，了解其心理想法。給予耐心的解釋，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。8指導患者采用放松療法：如緩慢深呼吸，放松全身肌肉，或聽輕音樂。

（四）評價1.患者焦慮程度減輕.2.患者可以正確的訴說采取減輕焦慮的方法.

知識的缺乏

護理計劃（一）相關因素：1）新確診的疾病2）對此疾病知識的不了解3）缺乏信息的來源（二）預期目標：患者能了解疾病的診斷，治療和預后的健康宣教

（三）護理措施1.耐心向患者和家屬講解有關疾病的知識，治療，臨床表現(xiàn)和誘發(fā)因素，使其了解。2.向患者講解胰島素治療的目的，種類注射部位以及作用的時間.并指導患者三餐前及睡前應注射胰島素。3.向患者和家屬講解血糖監(jiān)測的目的，時間，以及每個時間段所監(jiān)測的意義和注意事項。

（三）護理措施4.告知患者應進食低糖，低脂，低熱量，優(yōu)質蛋白，高膳食纖維，高維生素飲食，同時講解飲食的目的及其重要性。5.指導患者運動的方法及種類。并教會病人選擇適當?shù)倪\動方式，確定運動強度，確保運動安全等6.指導患者保持樂觀的心態(tài)，避免情緒的緊張和情緒的抑郁。7.向患者做預后健康宣教的指導。

（四）評價1.患者對疾病知識以基本了解.2.患者能講述飲食的要求.3.患者能訴說自我監(jiān)測血糖的重要性.4.患者以了解預后的健康指導.

有皮膚完整受損的危險

護理計劃（一）相關因素：1）長期臥床，局部受壓2）營養(yǎng)攝入減少3）機體抵抗力下降（二）預期目標：患者住院期間全身皮膚完好無損

（三）護理措施1.臥床時，每2h協(xié)助患者翻身1次，按摩局部骨隆突出處，并注意翻身時避免推，拉拖的動作，以免皮膚損傷。2.保持床單位的整齊，清潔，干燥，無碎屑。出汗多的時候，及時抹干，更換干凈的衣物。3.每天早晚用溫水擦浴，按摩，促進血液循環(huán)，保持皮膚的清潔。

（三）護理措施4.指導患者合理飲食，改善營養(yǎng)不良的狀態(tài)，增強抵抗力。5.協(xié)助患者剪指甲，告知患者，皮膚瘙癢時，不能硬抓皮膚，以免抓破皮膚，引起感染，可用溫水擦浴，緩解瘙癢癥狀。

（四）評價1.患者皮膚受壓部位無受損的情況發(fā)生。2.患者皮膚清潔程度良好。

潛在并發(fā)癥—低血糖

護理計劃（一）相關因素：1）小劑量持續(xù)胰島素使用2）不合理飲食（二）預期目標：患者住院期間無低血糖發(fā)生

（三）護理措施1.向患者及家屬講解低血糖發(fā)生的原因，及其臨床表現(xiàn)。2.告知患者及家屬預防低血糖的重要性。3.按時監(jiān)測血糖，了解血糖的情況，觀察血糖的波動，預防低血糖的發(fā)生。4.告知患者低血糖發(fā)生后的處理措施，指導患者隨身準備升糖的食物如餅干，糖果等。

（四）評價1.患者對低血糖以了解.2.患者住院期間無低血糖的發(fā)生潛在并發(fā)癥—感染（呼吸道，皮膚，口腔，足部感染）

護理計劃（一）相關因素：1）機體抵抗力下降2）泌尿系感染3）飲食不規(guī)律4）高血糖有利于某些細菌生長（二）預期目標：1）患者住院期間無上呼吸道，口腔感染的癥狀和特征2）患者了解預防并發(fā)癥的措施

（三）護理措施1.向患者及家屬講解并發(fā)癥發(fā)生的原因，預防措施及其重要性。并使其理解，積極配合治療。2.保持病房空氣的新鮮，流通。3.遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預防誘因。4.指導患者活動時注意保暖，防止呼