慢性阻塞性肺疾病的定義與診斷課件

慢性阻塞性肺疾病的定義與診斷華中科技大學同濟醫(yī)院張珍祥1慢性阻塞性肺疾病的定義與診斷主要內(nèi)容定義臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷2主要內(nèi)容定義2慢阻肺定義一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應增強有關急性加重和合并癥對個體患者的整體疾病的嚴重程度產(chǎn)生影響*本定義以呼吸生理障礙為特征，有別于慢性支氣管炎和肺氣腫,并且排除支氣管哮喘（氣流受限完全可逆）3慢阻肺定義一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾定義慢阻肺與慢支、肺氣腫的關系慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術語除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個月以上，并連續(xù)二年，并不一定伴有氣流受限。慢性支氣管炎

遠端的氣室到末端的細支氣管出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管破壞，而無明顯的纖維化。肺氣腫4定義慢阻肺與慢支、肺氣腫的關系慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇當慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時，就能診斷為慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰的癥狀而沒有出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，則不能診斷為慢阻肺部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導致氣流受限的可逆性明顯減少，臨床上很難與慢阻肺鑒別慢阻肺與慢支、肺氣腫的關系5當慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時，主要內(nèi)容定義臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷6主要內(nèi)容定義6慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標志性癥狀喘息和胸悶全身性癥狀：體重下降食欲減退外周肌肉萎縮和功能障礙精神抑郁和(或)焦慮等慢阻肺的臨床表現(xiàn)-癥狀7慢性咳嗽慢阻肺的臨床表現(xiàn)-癥狀7何時出現(xiàn)呼吸困難?

癥狀通常發(fā)生于肺功能明顯下降時（FEV1≤50%預計值)1.SutherlandERandCherniackRM.NewEnglJMed2004;350:2689-2697無癥狀期肺功能下降肺功能正常2050100FEV1占預計值百分比

疾病發(fā)展輕度重度癥狀注：第一秒用力呼氣容積（FEV1）8何時出現(xiàn)呼吸困難?癥狀通常發(fā)生于肺功能明顯下降時（上樓梯時氣喘加劇有吸煙嗜好者咳嗽、痰較多中老年患者，若有吸煙嗜好、并伴有咳嗽、痰多、氣喘的自覺癥狀時、要懷疑是慢阻肺9上樓梯時氣喘有吸煙嗜好者咳嗽、痰較多中老年患者，若有吸煙嗜好肺生長發(fā)育性別年齡（老齡化）呼吸道感染社會經(jīng)濟地位哮喘/氣道高反應慢性支氣管炎慢阻肺的危險因素基因吸入顆粒物煙草職業(yè)粉塵室內(nèi)空氣污染（生物燃料）室外空氣污染10肺生長發(fā)育慢阻肺的危險因素基因10主要內(nèi)容定義臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷11主要內(nèi)容定義11危險因素臨床表現(xiàn)肺功能檢查凡有呼吸困難、慢性咳嗽和/或咳痰癥狀，和/或有危險因素接觸者，均應考慮到慢阻肺可能，繼而應進行肺功能檢查，吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.7

慢阻肺的診斷FEV1：第一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量12危險因素臨床表現(xiàn)肺功能檢查凡有呼吸困難、慢性咳肺功能檢查

判斷氣流受限的客觀指標重復性好，對診斷、嚴重度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義氣流受限程度判斷：

FEV1占預計值的百分比:是中,重度氣流受限的良好指標.變異性小,易操作,為慢阻肺肺功能檢查的基本項目FEV1/FVC之比:是一項敏感指標，可檢出輕度氣流受限

吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜70％，可確定為不能完全可逆的氣流受限FEV1：第一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量13肺功能檢查判斷氣流受限的客觀指標FEV1：第一秒用力呼氣慢阻肺通氣功能改變的特征——阻塞性通氣功能障礙呼氣流量下降、呼氣時間延長FVC正?；颉EV1↓↓、FEV1/FVC↓呼氣流量容積曲線降支向容量軸凹陷流速容量正常殘氣量肺總量慢阻肺吸入支氣管擴張劑后FEV1：第一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量14慢阻肺通氣功能改變的特征——阻塞性通氣功能障礙呼氣流量下降、慢阻肺的診斷-肺功能檢查診斷氣流受限的肺功能標準：吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%這一標準使用簡便，有獨立的參考值，已被大量的臨床試驗所采用支氣管舒張試驗在慢阻肺中的意義：既然采用吸入支氣管擴張劑后的肺功能來診斷和評估，那么氣流受限的可逆程度也就失去了意義，將不再作為用來診斷慢阻肺的條件。但可能排除支氣管哮喘15慢阻肺的診斷-肺功能檢查診斷氣流受限的肺功能標準：這一標準使IRV正常人EILVEELVTLCICIC020406080100120140肺容積(%肺總量預計值)慢阻肺VtFRC慢阻肺患者肺功能的其他改變TLC=肺總量;Vt=潮氣量;IC=深吸氣量;EILV=吸氣末肺容量EELV=呼氣末肺容量;IRV=補吸氣量;

FRC=功能殘氣量氣流受限肺總量，功能殘氣量，殘氣量殘氣量/肺總量

深吸氣量(IC)，肺活量彌散功能受損一氧化碳彌散量(DLCO)DLCO/VA比單純DLCO更敏感16IRV正常人EILVTLCICIC0204060801001我國目前僅有34%的COPD診斷

是借助肺功能儀測定而得出的全國9個省市、地區(qū)二級和三級醫(yī)院參見了此次調(diào)查，采用調(diào)查問卷形式，對COPD診斷過程中的肺功能使用情況進行調(diào)查。COPD確診中使用肺功能儀的患者百分比（%）何權瀛等.中華結(jié)核和呼吸雜志2003年1月第26卷第1期第39頁-40頁17我國目前僅有34%的COPD診斷

是借助肺功能儀測定而得出的肺功能儀使用不足的后果早期診斷不足漏診率高馮玉麟,王嵐.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志2012年7月第11卷第4期第313-316頁18肺功能儀使用不足的后果早期診斷不足馮玉麟,王嵐.中國呼吸與危早期診斷不足85%的COPD患者錯失早期診斷的良機該研究對象為初級醫(yī)療中心確診的COPD患者（年齡≧40歲），有至少連續(xù)3年的相關臨床資料。共納入38859例患者數(shù)據(jù)，其中84.7%（32900）在COPD確診前5年錯失了早期診斷機會。在確診前6-10年、11-15年、16-20年錯失早期診斷機會的患者人數(shù)分別為：12856、3943和95。COPD患者錯失早期診斷率（%）RupertCMJones，etal.LancetRespirMed2014;2:267–7619早期診斷不足85%的COPD患者錯失早期診斷的良機該研究對象誤診、漏診率高BOLD研究：在全國7個省市隨機入選20245例40歲以上居民，對其進行問卷調(diào)查，并進行肺功能檢查。35.1%在所有被診斷的COPD患者中，僅有35.1%的患者以往曾被“確診”為肺氣腫、哮喘、支氣管炎、COPDZhongNS.AmJRespirCritCareMed.2007;176:753–76020誤診、漏診率高BOLD研究：在全國7個省市隨機入選20245其他主要輔助檢查胸部影像學血氣分析21其他主要輔助檢查胸部影像學21慢阻肺影像學檢查胸部X線檢查目的:確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化,

肺結(jié)核等)鑒別早期胸片:無明顯變化后期胸片:肺紋理增多、紊亂等非特征性改變胸部CT檢查：高分辨CT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，可預計肺大皰切除或外科減容手術等的效果22慢阻肺影像學檢查胸部X線檢查22肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高橫膈位置低平心臟懸垂狹長肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少主要X線征：肺過度充氣23肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高主肺氣腫和肺大泡形成24肺氣腫和肺大泡形成24右心增大的X線征：肺動脈圓錐膨隆肺門血管影擴大右下肺動脈增寬等慢阻肺晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病25右心增大的X線征：慢阻肺晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病25間隔旁型肺氣腫全小葉肺氣腫26間隔旁型肺氣腫全小葉肺氣腫26血氣分析FEV1＜40%預計值時或呼吸衰竭或右心衰竭者應做血氣分析表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展低氧血癥

加重,出現(xiàn)高碳酸血癥

呼吸衰竭的血氣診斷標準靜息狀態(tài)海平面吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50mmHg27血氣分析FEV1＜40%預計值時或呼吸衰竭或右心衰竭者應做血慢阻肺哮喘中年后起病青少年發(fā)病(常在兒童期)癥狀緩慢進展活動后呼吸困難每日癥狀變化大常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀可同時并發(fā)過敏性鼻炎和或蕁麻疹長期吸煙史哮喘家族史持續(xù)氣流受限氣流受限,大部分可逆慢阻肺和哮喘的鑒別診斷28慢阻肺哮喘中年后起病青少年發(fā)病(常在兒童期)癥狀緩慢進展哮喘致敏因素哮喘型氣道炎癥CD4+T淋巴細胞嗜酸性粒細胞慢阻肺有害物質(zhì)慢阻肺型氣道炎癥CD8+T淋巴細胞巨噬細胞和中性性粒細胞

可逆持續(xù)氣流受限哮喘和慢阻肺雖然都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同慢阻肺和哮喘的鑒別診斷29哮喘哮喘型氣道炎癥慢阻肺慢阻肺型氣道炎癥可逆充血性心衰肺基底部可聞及細濕羅音；胸片示心臟擴大，肺水腫；肺功能示：限制性通氣障礙(非氣流受限)支氣管擴張癥大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示：支氣管擴張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)??；胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕，不吸煙；可能有類風濕關節(jié)炎病史或煙霧接觸史；CT檢查在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征和其他疾病的鑒別診斷30充血性心衰肺基底部可聞及細濕羅音；胸片示心臟擴大，肺水腫；支3131慢性阻塞性肺疾病的定義與診斷華中科技大學同濟醫(yī)院張珍祥32慢性阻塞性肺疾病的定義與診斷主要內(nèi)容定義臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷33主要內(nèi)容定義2慢阻肺定義一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應增強有關急性加重和合并癥對個體患者的整體疾病的嚴重程度產(chǎn)生影響*本定義以呼吸生理障礙為特征，有別于慢性支氣管炎和肺氣腫,并且排除支氣管哮喘（氣流受限完全可逆）34慢阻肺定義一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾定義慢阻肺與慢支、肺氣腫的關系慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術語除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個月以上，并連續(xù)二年，并不一定伴有氣流受限。慢性支氣管炎

遠端的氣室到末端的細支氣管出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管破壞，而無明顯的纖維化。肺氣腫35定義慢阻肺與慢支、肺氣腫的關系慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇當慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時，就能診斷為慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰的癥狀而沒有出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，則不能診斷為慢阻肺部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導致氣流受限的可逆性明顯減少，臨床上很難與慢阻肺鑒別慢阻肺與慢支、肺氣腫的關系36當慢支/肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不完全可逆時，主要內(nèi)容定義臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷37主要內(nèi)容定義6慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標志性癥狀喘息和胸悶全身性癥狀：體重下降食欲減退外周肌肉萎縮和功能障礙精神抑郁和(或)焦慮等慢阻肺的臨床表現(xiàn)-癥狀38慢性咳嗽慢阻肺的臨床表現(xiàn)-癥狀7何時出現(xiàn)呼吸困難?

癥狀通常發(fā)生于肺功能明顯下降時（FEV1≤50%預計值)1.SutherlandERandCherniackRM.NewEnglJMed2004;350:2689-2697無癥狀期肺功能下降肺功能正常2050100FEV1占預計值百分比

疾病發(fā)展輕度重度癥狀注：第一秒用力呼氣容積（FEV1）39何時出現(xiàn)呼吸困難?癥狀通常發(fā)生于肺功能明顯下降時（上樓梯時氣喘加劇有吸煙嗜好者咳嗽、痰較多中老年患者，若有吸煙嗜好、并伴有咳嗽、痰多、氣喘的自覺癥狀時、要懷疑是慢阻肺40上樓梯時氣喘有吸煙嗜好者咳嗽、痰較多中老年患者，若有吸煙嗜好肺生長發(fā)育性別年齡（老齡化）呼吸道感染社會經(jīng)濟地位哮喘/氣道高反應慢性支氣管炎慢阻肺的危險因素基因吸入顆粒物煙草職業(yè)粉塵室內(nèi)空氣污染（生物燃料）室外空氣污染41肺生長發(fā)育慢阻肺的危險因素基因10主要內(nèi)容定義臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷42主要內(nèi)容定義11危險因素臨床表現(xiàn)肺功能檢查凡有呼吸困難、慢性咳嗽和/或咳痰癥狀，和/或有危險因素接觸者，均應考慮到慢阻肺可能，繼而應進行肺功能檢查，吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.7

慢阻肺的診斷FEV1：第一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量43危險因素臨床表現(xiàn)肺功能檢查凡有呼吸困難、慢性咳肺功能檢查

判斷氣流受限的客觀指標重復性好，對診斷、嚴重度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義氣流受限程度判斷：

FEV1占預計值的百分比:是中,重度氣流受限的良好指標.變異性小,易操作,為慢阻肺肺功能檢查的基本項目FEV1/FVC之比:是一項敏感指標，可檢出輕度氣流受限

吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜70％，可確定為不能完全可逆的氣流受限FEV1：第一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量44肺功能檢查判斷氣流受限的客觀指標FEV1：第一秒用力呼氣慢阻肺通氣功能改變的特征——阻塞性通氣功能障礙呼氣流量下降、呼氣時間延長FVC正?；颉?、FEV1↓↓、FEV1/FVC↓呼氣流量容積曲線降支向容量軸凹陷流速容量正常殘氣量肺總量慢阻肺吸入支氣管擴張劑后FEV1：第一秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量45慢阻肺通氣功能改變的特征——阻塞性通氣功能障礙呼氣流量下降、慢阻肺的診斷-肺功能檢查診斷氣流受限的肺功能標準：吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%這一標準使用簡便，有獨立的參考值，已被大量的臨床試驗所采用支氣管舒張試驗在慢阻肺中的意義：既然采用吸入支氣管擴張劑后的肺功能來診斷和評估，那么氣流受限的可逆程度也就失去了意義，將不再作為用來診斷慢阻肺的條件。但可能排除支氣管哮喘46慢阻肺的診斷-肺功能檢查診斷氣流受限的肺功能標準：這一標準使IRV正常人EILVEELVTLCICIC020406080100120140肺容積(%肺總量預計值)慢阻肺VtFRC慢阻肺患者肺功能的其他改變TLC=肺總量;Vt=潮氣量;IC=深吸氣量;EILV=吸氣末肺容量EELV=呼氣末肺容量;IRV=補吸氣量;

FRC=功能殘氣量氣流受限肺總量，功能殘氣量，殘氣量殘氣量/肺總量

深吸氣量(IC)，肺活量彌散功能受損一氧化碳彌散量(DLCO)DLCO/VA比單純DLCO更敏感47IRV正常人EILVTLCICIC0204060801001我國目前僅有34%的COPD診斷

是借助肺功能儀測定而得出的全國9個省市、地區(qū)二級和三級醫(yī)院參見了此次調(diào)查，采用調(diào)查問卷形式，對COPD診斷過程中的肺功能使用情況進行調(diào)查。COPD確診中使用肺功能儀的患者百分比（%）何權瀛等.中華結(jié)核和呼吸雜志2003年1月第26卷第1期第39頁-40頁48我國目前僅有34%的COPD診斷

是借助肺功能儀測定而得出的肺功能儀使用不足的后果早期診斷不足漏診率高馮玉麟,王嵐.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志2012年7月第11卷第4期第313-316頁49肺功能儀使用不足的后果早期診斷不足馮玉麟,王嵐.中國呼吸與危早期診斷不足85%的COPD患者錯失早期診斷的良機該研究對象為初級醫(yī)療中心確診的COPD患者（年齡≧40歲），有至少連續(xù)3年的相關臨床資料。共納入38859例患者數(shù)據(jù)，其中84.7%（32900）在COPD確診前5年錯失了早期診斷機會。在確診前6-10年、11-15年、16-20年錯失早期診斷機會的患者人數(shù)分別為：12856、3943和95。COPD患者錯失早期診斷率（%）RupertCMJones，etal.LancetRespirMed2014;2:267–7650早期診斷不足85%的COPD患者錯失早期診斷的良機該研究對象誤診、漏診率高BOLD研究：在全國7個省市隨機入選20245例40歲以上居民，對其進行問卷調(diào)查，并進行肺功能檢查。35.1%在所有被診斷的COPD患者中，僅有35.1%的患者以往曾被“確診”為肺氣腫、哮喘、支氣管炎、COPDZhongNS.AmJRespirCritCareMed.2007;176:753–76051誤診、漏診率高BOLD研究：在全國7個省市隨機入選20245其他主要輔助檢查胸部影像學血氣分析52其他主要輔助檢查胸部影像學21慢阻肺影像學檢查胸部X線檢查目的:確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化,

肺結(jié)核等)鑒別早期胸片:無明顯變化后期胸片:肺紋理增多、紊亂等非特征性改變胸部CT檢查：高分辨CT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，可預計肺大皰切除或外科減容手術等的效果53慢阻肺影像學檢查胸部X線檢查22肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高橫膈位置低平心臟懸垂狹長肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少主要X線征：肺過度充氣54肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高主肺氣腫和肺大泡形成55肺氣腫和肺大泡形成24右心增大的X線征：肺動脈圓錐膨隆肺門血管影擴大右下肺動脈增寬等慢阻肺晚期并發(fā)肺動