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V:1.0精細(xì)整理，僅供參考衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書日期：20xx年X月受理類別：食品（）公共場(chǎng)所（）飲用水（）受理類別：食品（）公共場(chǎng)所（）飲用水（）受理編號(hào)：長(zhǎng)雨衛(wèi)申（200）第號(hào)受理日期：200年月日衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：地址：電話：郵編：長(zhǎng)沙市衛(wèi)生局制

申請(qǐng)單位法定代表人/業(yè)主座機(jī)手機(jī)單位地址職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)個(gè)體（）國有（）集體（）合資（）股份（）私營（）獨(dú)資（）三資（）其它（）建筑結(jié)構(gòu)磚混（）框架（）其它（）使用面積㎡家庭地址號(hào)碼原衛(wèi)生許可證號(hào)（變更、換證明提供）申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目生產(chǎn)加工（）食品經(jīng)營（）餐飲服務(wù)（）學(xué)校食堂（）公共場(chǎng)所（）飲用水（）申報(bào)單位保證書本申報(bào)單位保證：本申請(qǐng)表所填報(bào)的內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、可靠，如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相關(guān)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人/業(yè)主（簽章）：200年月日

審查意見資料完整性審查：經(jīng)辦人：200年月日現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生審查：經(jīng)辦人：200年月日核準(zhǔn)許可項(xiàng)目：審核人：200年月日審查結(jié)論：負(fù)責(zé)人：200年月日衛(wèi)

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