精神科檢查課件

精神科檢查原則及技巧

醫(yī)務(wù)科

張莉莉以科學(xué)精神，體現(xiàn)人文關(guān)懷2006年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)精神科倫理與道德規(guī)范1精神科醫(yī)生應(yīng)該尊重每一個(gè)病人的基本人權(quán)和尊嚴(yán)；2精神科醫(yī)生不能使用自己特權(quán)在醫(yī)療活動(dòng)及醫(yī)療活動(dòng)之外的交往中利用和剝削病人；3精神科醫(yī)生應(yīng)該為病人的臨床資料保守秘密；4精神科醫(yī)生在采取任何處置或治療前，應(yīng)該征得病人的知情同意；5精神科醫(yī)生不應(yīng)濫用自己的專業(yè)知識(shí)和技能為醫(yī)療之外的活動(dòng)提供服務(wù)；6精神科醫(yī)生應(yīng)將病人作為一個(gè)整體，對(duì)其所有的醫(yī)學(xué)問(wèn)題負(fù)責(zé)；7精神科醫(yī)生如果從事研究工作，應(yīng)該遵守公認(rèn)的倫理學(xué)準(zhǔn)則；8精神科醫(yī)生應(yīng)該為病人提供可及范圍內(nèi)最好的服務(wù)；9精神科醫(yī)生應(yīng)該不斷地追求提高自己的專業(yè)水平，并與同行分享；10精神科醫(yī)生應(yīng)該致力于改善精神衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、提高可及性，促進(jìn)衛(wèi)生資源的公平分配，促進(jìn)社區(qū)對(duì)精神衛(wèi)生和精神疾病的認(rèn)識(shí)。大綱精神檢查的方法合作患者的精神檢查不合作患者的精神檢查精神檢查方法交談應(yīng)在自由暢談的氣氛中進(jìn)行，避免審問(wèn)式。由于病情不同，交談方式應(yīng)隨機(jī)應(yīng)變。有的患者一見(jiàn)如故，滔滔不絕，此時(shí)應(yīng)注意觀察患者表情、動(dòng)作、言語(yǔ)表達(dá)方式、語(yǔ)句的連貫性，以及與環(huán)境的關(guān)系，必要時(shí)的插話以轉(zhuǎn)移話題獲得所需資料；有的患者說(shuō)話雖多，但自言自語(yǔ)，連貫性差，結(jié)構(gòu)松散，與環(huán)境缺乏聯(lián)系，雖對(duì)提問(wèn)有短暫的切題應(yīng)答，但易迅速轉(zhuǎn)移話題，或答不切題，此時(shí)除觀察外，還要耐心提問(wèn)，不能急躁；對(duì)有敏感、猜疑、敵對(duì)情緒的患者，可于開(kāi)始交談時(shí)作一些適當(dāng)解析，以消除其疑慮，談話時(shí)不作記錄，對(duì)所談內(nèi)容不要輕率評(píng)論，不表示贊同或否定，當(dāng)談及關(guān)鍵問(wèn)題又有懷疑警惕態(tài)度時(shí)，要鼓勵(lì)其談下去。保證不泄露秘密等。精神檢查方法在交談過(guò)程中的記錄要有選擇性、針對(duì)性（即有助于反映精神狀態(tài)的內(nèi)容）。醫(yī)生的提問(wèn)用直陣式寫在記錄紙左側(cè)，患者答語(yǔ)也用直陣式寫在紙的右側(cè)，盡量引用原句，以保持真實(shí)性，并在括號(hào)內(nèi)說(shuō)明答話時(shí)的表情、態(tài)度、反應(yīng)速度等。談話方式可靈活應(yīng)用，但記錄應(yīng)按一定格式以便整理。談話應(yīng)由淺入深，從日常生活等逐漸過(guò)渡到與疾病有關(guān)癥狀，可從姓名、年齡、工作單位、家庭住址、何人陪伴來(lái)院等問(wèn)題談起，逐步深入。若談不下去時(shí)，也可根據(jù)病史中資料作提問(wèn)。

合作患者的精神檢查

（一）一般表現(xiàn)：包括意識(shí)狀態(tài)、儀態(tài)、接觸、注意、睡眠和飲食情況。意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)是否清楚是疾病診斷的重要前提。邊談話，邊觀察談話能否喚起患者的注意，注意力能否集中或易轉(zhuǎn)移，對(duì)問(wèn)題能否理解，應(yīng)答速度、定向和記憶有無(wú)改變等，并結(jié)合表情作出判斷。儀態(tài)：是否整潔，著裝是否整齊，有無(wú)過(guò)分裝飾或不修邊幅。皮膚有無(wú)傷痕。態(tài)度與舉止：安靜自然或活躍、遲緩、單調(diào)、沉默、緊張、敵對(duì)、敏感等。接觸：是指患者對(duì)醫(yī)生和周圍其它人的交往情況?？捎昧己谩⑶芳?、不良等描述。注意：從患者的眼神、面部表情、舉止和言語(yǔ)等來(lái)觀察。可用持久集中、短暫集中、渙散、隨境轉(zhuǎn)移、遲鈍、增強(qiáng)、機(jī)警等描述。

合作患者的精神檢查

（二）感知：主要觀察有無(wú)錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)與感知綜合障礙?？刹捎弥苯釉儐?wèn)方式，或通過(guò)觀察表情與行為表現(xiàn)間接獲悉。了解感知障礙的種類、內(nèi)容與性質(zhì)，如問(wèn)“你是否經(jīng)常聽(tīng)到有人在說(shuō)你什么？”“說(shuō)話的聲音是一個(gè)人還是許多人？”“是男人的聲音還是女人的聲音？”“這聲音熟悉不熟悉？”“聲音來(lái)自何處？”“旁人聽(tīng)到?jīng)]有？”“當(dāng)你思考時(shí)是否立即聽(tīng)到聲音？”“你看見(jiàn)什么人或特殊的形象嗎？”“有否聞到某種特殊的氣味？”“你覺(jué)得食物味道如何？”“你身上是否有像電流通過(guò)的感覺(jué)？”“你感到身體內(nèi)部都好嗎？”。若患者表情緊張、東張西望、出現(xiàn)攻擊或逃避行為時(shí)，可能有錯(cuò)視或幻視；以棉花塞耳或鼻時(shí)可能有幻聽(tīng)或幻嗅；以猜疑目光注視并拒食時(shí)可能有幻味。

合作患者的精神檢查

（四）思維：通過(guò)談話了解思維內(nèi)容，有無(wú)妄想、強(qiáng)迫觀念等。大多數(shù)患者能在談話中暴露思維內(nèi)容，有些有被害妄想的患者由于不信任而隱瞞，此時(shí)需多次談話并獲得其信任后才肯暴露。檢查時(shí)要善于啟發(fā)誘旨，使其愿意傾吐“真情”；對(duì)妄想內(nèi)容不要輕易說(shuō)服或否定，以免反感；更不能濫施同情，以免患者對(duì)妄想內(nèi)容更加堅(jiān)信不疑。如問(wèn)：“鄰居或單位同志對(duì)你好嗎？”“有否經(jīng)常同你作對(duì)，或談你什么？”（被害妄想），“你常覺(jué)得旁人一舉一動(dòng)與你有關(guān)嗎？為什么？”（關(guān)系妄想），“你愛(ài)人對(duì)你好嗎？感情怎樣？”（嫉妒妄想），“你有否覺(jué)得自己的思想和一舉一動(dòng)都受帝人或某種儀器控制？”（被控制妄想），“你的才能如何？有什么創(chuàng)造或發(fā)明？”（夸大妄想），“你有否感到某種想法在頭腦中反復(fù)出現(xiàn)？有意義嗎？能不去想嗎？你的體會(huì)怎樣？”（強(qiáng)迫觀念）。有關(guān)妄想的內(nèi)容要按病人所述的原話如實(shí)記錄。有無(wú)妄想除提問(wèn)外，有時(shí)可以從患者表情及行動(dòng)中得到線索。

合作患者的精神檢查

(六)計(jì)算：用心算連續(xù)遞減，如何100－7＝93，86，79……，2。有錯(cuò)誤時(shí)在相應(yīng)數(shù)字下劃“一”標(biāo)出，如93，86，83，66。此法雖簡(jiǎn)單，但有助于了解病人的注意、計(jì)算及數(shù)字保持能力，是測(cè)定智力常用的方法。100－7有困難時(shí)可改用100－3，或用個(gè)位、十位數(shù)加減法檢查。也可用簡(jiǎn)單計(jì)算，如“一斤蘋果為1元3角，買3斤需多少錢？”計(jì)算檢查結(jié)果用良好、欠良、不良來(lái)描述。

合作患者的精神檢查

（九）定向：對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、周圍人物及本身的辨認(rèn)能力，分為良好、尚良、不良等三級(jí)。如問(wèn)：“今天是何年何月何日，星期幾？”，“這里是什么地方？”“這人是誰(shuí)？”“你叫什么名字？多大歲數(shù)？作何工作？”記錄患者回答的原話。有意識(shí)或記憶、智力障礙時(shí)易出現(xiàn)定向障礙。

合作患者的精神檢查

（十）情感：既要觀察外部表情，又要詢問(wèn)內(nèi)心體驗(yàn)，特別要注意觀察患者的眼神和面部表情。如凝視無(wú)神，談話時(shí)注意力不集中、心不在焉、東張西望；或雙目有神，注意渙散易淡漠、空笑、強(qiáng)制性哭笑等。如問(wèn)“近來(lái)你感到高興嗎？”“為什么高興？”“你最近的興趣如何？”“為什么不感興趣？”等。在了解其內(nèi)心體驗(yàn)時(shí)，還應(yīng)注意是否與外部表現(xiàn)協(xié)調(diào)一致。

合作患者的精神檢查

（十一）意志和行為：通過(guò)談話了解患者的意志是否正常、增強(qiáng)或減退，如問(wèn)“你對(duì)今后有何打算？”“在醫(yī)院里你感到生活得怎樣？”“有何要求？”等。觀察有無(wú)動(dòng)作增多或減少，奇異動(dòng)作、蠟樣屈曲、抗拒癥、木僵狀態(tài)，甚至緊張綜合癥等。

合作患者的精神檢查

（十二）自知力：指患者對(duì)自己精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)和判斷能力。如問(wèn)：“你覺(jué)得自己有病嗎？”“為什么說(shuō)自己有病？”檢查結(jié)果用自知力存在、部分存在、喪失描述。自知力存在是指患者對(duì)自己的精神異常有確切的認(rèn)識(shí)，并能說(shuō)出為什么說(shuō)有病，病態(tài)表現(xiàn)及對(duì)病態(tài)的認(rèn)識(shí)。自知力喪失是指患者對(duì)自己精神異常的各種表現(xiàn)沒(méi)有認(rèn)識(shí)能力，不承認(rèn)有病。經(jīng)過(guò)治療，病情好轉(zhuǎn)后，自知力也隨之恢復(fù)，故判斷自知力是否恢復(fù)是精神疾病是否好轉(zhuǎn)的重要標(biāo)志。若病情好轉(zhuǎn)，但自知力未恢復(fù)，仍不能認(rèn)為病已緩解或痊愈。不合作患者的精神檢查（一）過(guò)度興奮、過(guò)度抑制（如緘默或木僵）或敵意而不配合醫(yī)生的精神檢查。1．一般外貌可觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、儀表、接觸情況、合作程度、飲食、睡眠及生活自理狀況。

2．言語(yǔ)有無(wú)自發(fā)言語(yǔ)，是否完全處于緘默；有無(wú)模仿言語(yǔ)、持續(xù)言語(yǔ)。緘默患者能否用文字表達(dá)自己的思想。

3．面部表情有無(wú)呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮等，有無(wú)凝視、傾聽(tīng)、閉目、恐懼表情。對(duì)醫(yī)務(wù)人員、親友的態(tài)度和反應(yīng)。

4．動(dòng)作行為有無(wú)特殊姿勢(shì)，動(dòng)作增多還是減少；有無(wú)刻板動(dòng)作、模仿動(dòng)作；動(dòng)作有無(wú)目的性；有無(wú)違拗、被動(dòng)服從；有無(wú)沖動(dòng)、傷人、自傷等行為。對(duì)有攻擊行為的病人，應(yīng)避免與患者發(fā)生正面沖突，必要時(shí)可以對(duì)病人適當(dāng)約束，這樣會(huì)幫助病人平靜下來(lái)。

MR患者的精神檢查意識(shí)狀態(tài)：姿勢(shì)：言語(yǔ)：面部表情與情感反應(yīng)：動(dòng)作與行為：日常生活：AD患者的精神檢查了解該疾病的特點(diǎn)：MMSE建立關(guān)系后進(jìn)行交談：

不合作患者的精神檢查

良好的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是建立在全面的病史采集和認(rèn)真的精神檢查基礎(chǔ)之上的，其它來(lái)源的信息，包括知情者提供的情況、既往的醫(yī)療記錄、公安局檔案等，都可作為重要的參考資料。一般說(shuō)來(lái)，嚴(yán)重的抑郁癥患者、老年