血管活性藥2017.9.6課件

休克-血管活性藥物選擇休克為內(nèi)科急診?以低血壓和組織灌注不足為特點(diǎn)?導(dǎo)致不可逆細(xì)胞損傷和死亡?休克原因多種多樣?心室功能不全?低血容量?炎癥反應(yīng)對(duì)血管的影響?治療包括擴(kuò)容，升壓藥物和病因治療?應(yīng)當(dāng)選擇何種升壓藥物？分類血管收縮藥正性肌力藥血管擴(kuò)張藥

作用機(jī)制多巴胺低劑量（1-2μg/kg·min）腎、冠脈、腸系膜血管擴(kuò)張，腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率增加，尿量及鈉排泄量增加（2-10μg/kg·min）心率升高、心肌收縮力升高、心排量升高、體循環(huán)阻力增加不明顯中劑量

大劑量

10μg/kg·min以上使全身動(dòng)、靜脈血管收縮>20μg/kg·min時(shí)作用類似去甲腎上腺素

適合于尿少、血壓低、心排量低的患者。但需排除血容量不足多巴胺藥物/受體β1β2α多巴酚丁胺++++多巴酚丁胺右旋多巴酚丁胺阻斷α1左旋多巴酚丁胺激動(dòng)α1都有激動(dòng)β的作用正性的變時(shí)變力變傳導(dǎo)心肌收縮力↑心排出量↑傳導(dǎo)性↑心率↑消旋強(qiáng)效的正性肌力藥物?？杉涌煨穆?，提高每搏量，并增加心肌血流量，也有明顯的致心律失常作用，主要作用于小動(dòng)脈及毛細(xì)血管具有極強(qiáng)效的血管收縮作用。對(duì)腎臟與皮膚血管床的血管收縮作用特別顯著，對(duì)骨骼肌則呈現(xiàn)血管舒張作用。血壓改變多為雙相反應(yīng)。心肺復(fù)蘇和過(guò)敏性休克的首選藥，低心排綜合征大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)的二線藥物。腎上腺素

間羥胺升壓作用類似去甲腎上腺素，但作用較去甲腎上腺素弱、緩慢而持久BP↑→心率減慢↓，略增加心肌收縮力，較少引起心律失常對(duì)腎血管的收縮作用較去甲腎上腺素弱對(duì)腎血管收縮作用較弱，故較少出現(xiàn)少尿或無(wú)尿狀態(tài)，不發(fā)生組織壞死。產(chǎn)生耐受性

多巴胺<3ug/kg?min改善腎血流，保護(hù)腎功能

傳統(tǒng)觀念

循證醫(yī)學(xué)方面，經(jīng)過(guò)對(duì)58篇研究，2148病人的meta-analysis:KellumJA,MDeckerJ.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed.2001Aug;29:1526-31.結(jié)果發(fā)現(xiàn)多巴胺并不能降低急性腎功衰的發(fā)病率，透析使用率，和病人死亡率。本文結(jié)論是：Theuseoflow-dosedopamineforthetreatmentorpreventionofacuterenalfailurecannotbejustifiedonthebasisofavailableevidenceandshouldbeeliminatedfromroutineclinicaluse.

也就是說(shuō)，小劑量使用多巴胺的對(duì)急性腎功衰的預(yù)防和治療是沒有依據(jù)的，應(yīng)該從臨床常規(guī)中去除。多巴胺多巴酚丁胺增加尿量并不增加Ccr（內(nèi)生肌酐清除率）不增加尿量但明顯增加Ccr（內(nèi)生肌酐清除率）多巴酚丁胺能夠改善腎臟灌注，多巴胺僅具有利尿作用

結(jié)論多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺及腎上腺素對(duì)嚴(yán)重感染患者腎功能的影響中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）越來(lái)越多的研究表明，去甲腎上腺素并不會(huì)損害腎功能，甚至可以改善腎功能。大劑量去甲腎上腺素雖然可以誘發(fā)急性腎衰竭，但只有直接注入腎動(dòng)脈才會(huì)出現(xiàn)，且誘導(dǎo)所需劑量是普通用量的2～3倍，而臨床常規(guī)使用劑量的去甲腎上腺素靜脈注射并無(wú)此作用。理論上，去甲腎上腺素作為強(qiáng)效血管收縮藥，在升壓的同時(shí)可增加血管阻力，減少組織灌注，然而，與正常循環(huán)狀態(tài)下不同，在休克及感染性休克等血管擴(kuò)張情況下，去甲腎上腺素可通過(guò)增加外周循環(huán)阻力升高血壓，從而增加臟器血流。腎保護(hù)功能已被駁倒

那么升壓功能如何？預(yù)后Kaplan-Meier生存曲線無(wú)差異不良反應(yīng)?多巴胺組心律失常更多?以房顫為主?更多患者因嚴(yán)重心律失常停用試驗(yàn)藥物亞組分析?三個(gè)亞組間療效無(wú)顯著差異?心源性休克組：多巴胺治療28天病死率稍高2015FICS專家建議：成人心源性休克的管理心源性休克應(yīng)使用去甲腎上腺素來(lái)維持有效灌注壓。（強(qiáng)烈推薦）2015FICS專家建議：成人心源性休克的管理多巴酚丁胺應(yīng)被用于心源性休克時(shí)低心排血量的治療。（強(qiáng)烈推薦）2016年ESC心衰指南對(duì)心源性休克患者的治療推薦如下：2016專家共識(shí)建議：成人鈣離子通道阻滯劑中毒的管理不推薦多巴胺國(guó)外急診/重癥相關(guān)專家小組2016實(shí)踐建議：鈣通道拮抗劑中毒去甲腎上腺素是最適合用于CCB中毒導(dǎo)致的低血壓國(guó)外心血管相關(guān)專家小組（統(tǒng)稱）2016實(shí)踐建議：鈣通道