2019年預(yù)防接種管理工作調(diào)查評估用表（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道預(yù)防接種門診）

XX省2019年預(yù)防接種管理工作調(diào)查評估用表（鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道預(yù)防接種門診）被調(diào)查評估單位所在地：市縣（區(qū)、市）被調(diào)查評估單位名稱：調(diào)查評估時(shí)間：年月日調(diào)查人：審核人：序號項(xiàng)目評估方法評估指標(biāo)及記錄評分標(biāo)準(zhǔn)分值得分扣分依據(jù)1接種情況評價(jià)301.1學(xué)校兒童預(yù)防接種證查驗(yàn)及免疫規(guī)劃疫苗接種情況根據(jù)當(dāng)?shù)亟逃块T提供的托幼機(jī)構(gòu)和小學(xué)列表，在轄區(qū)內(nèi)隨機(jī)抽取1所托幼機(jī)構(gòu)和1所小學(xué)，在托幼機(jī)構(gòu)抽取20名2-4周歲兒童，在小學(xué)抽取20名滿7周歲兒童，調(diào)查的兒童在被調(diào)查縣區(qū)內(nèi)居住≥3個(gè)月（不包括外籍適齡兒童）。評價(jià)40名兒童的接種證查驗(yàn)情況和疫苗接種情況。是否查驗(yàn)證的判斷：以每名兒童查驗(yàn)結(jié)果記錄為準(zhǔn)。是否接種的判斷：有接種證的以接種證為準(zhǔn)，無接種證的以信息系統(tǒng)記錄為準(zhǔn)，無法提供接種信息的視為未接種。2-4周歲兒童未查驗(yàn)人數(shù)：缺1名扣0.5分，扣完為止。1卡介苗未種人數(shù)：分疫苗/劑次判斷，每種疫苗/劑次2分。某疫苗/劑次在20名適齡兒童中出現(xiàn)：≤2名未接種者，得2分；＞2名未接種，不得分。供應(yīng)緊缺的疫苗也要評價(jià)，但不納入計(jì)分。10乙肝疫苗第3劑未種人數(shù)：脊灰疫苗第3劑未種人數(shù)：流腦疫苗基礎(chǔ)免疫未全程接種人數(shù)：甲肝減毒活疫苗未種人數(shù)（滅活疫苗至少1劑）：百白破疫苗第4劑未種人數(shù)：（不作評分）含麻疹成分疫苗第2劑未種人數(shù)：（不作評分）含麻疹成分疫苗首劑不及時(shí)人數(shù)（接種時(shí)超過9月齡）：（不作評分）滿7周歲兒童未查驗(yàn)人數(shù)：缺1名扣0.5分，扣完為止1脊灰疫苗第4劑未種人數(shù)：分疫苗/劑次判斷，每種疫苗/劑次2分。某疫苗/劑次在20名適齡兒童中出現(xiàn)：≤2名未接種者，得2分；＞2名未接種，不得分。供應(yīng)緊缺的疫苗也要評價(jià)，但不納入計(jì)分。6白破疫苗未種人數(shù)：乙腦減毒活疫苗第2劑（滅活疫苗第3劑）未種人數(shù)：A+C群流腦疫苗第2劑未種人數(shù)（結(jié)合疫苗不算）：（不作評分）1.21歲組兒童免疫規(guī)劃疫苗接種情況在客戶端抽查20名1歲組兒童，評價(jià)疫苗接種情況?？ń槊缥捶N人數(shù)：分疫苗/劑次判斷，每種疫苗/劑次2分。某疫苗/劑次在20名適齡兒童中出現(xiàn)：≤2名未接種者，得2分；＞2名未接種，不得分。供應(yīng)緊缺的疫苗也要評價(jià)，但不納入計(jì)分。12乙肝疫苗第3劑未種人數(shù)：首針乙肝疫苗不及時(shí)接種人數(shù)：脊灰疫苗第3劑未種人數(shù)：乙腦減毒活疫苗第1劑（滅活疫苗第2劑）未種人數(shù)：A流腦疫苗第1劑次未接種人數(shù)：百白破疫苗第3劑未接種人數(shù)：（不作評分）含麻疹成分疫苗第1劑未種人數(shù)：（不作評分）含麻疹成分疫苗首劑不及時(shí)人數(shù)（接種時(shí)超過9月齡）：（不作評分）2接種單位設(shè)置與人員資質(zhì)62.1接種單位設(shè)置查看公示和相關(guān)資料。城鎮(zhèn)每周開診≥3天，且周六、日提供半天服務(wù)；農(nóng)村每周開診≥1天。預(yù)防接種服務(wù)時(shí)間：。按服務(wù)周期要求配置的得2分，否則不得分。22.2人員資質(zhì)查看相關(guān)資料。預(yù)防接種單位需具備持有執(zhí)業(yè)資格證和培訓(xùn)合格證的人員。預(yù)防接種人員總數(shù)：人未具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、護(hù)士或鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的人數(shù)：人未培訓(xùn)合格的人數(shù)：人是否具備執(zhí)業(yè)資格占2分，發(fā)現(xiàn)未具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格證的人員，全扣。是否培訓(xùn)合格占2分，發(fā)現(xiàn)未培訓(xùn)合格的人員，全扣。43預(yù)防接種管理143.1知情同意制度查看2019年相關(guān)記錄?，F(xiàn)場隨機(jī)抽查近兩個(gè)月的知情同意書10份，簽署知情同意書份，其中項(xiàng)目完整份全部簽署得3分，否則不得分；簽署的知情同意書全部項(xiàng)目完整（含醫(yī)學(xué)建議）得2分，否則不得分。53.2“三查七對一驗(yàn)證”制度現(xiàn)場詢問?，F(xiàn)場隨機(jī)抽查2名接種人員，考核“三查七對一驗(yàn)證”知識，全部回答正確人?；卮鹫_每人各得2分。43.3預(yù)防接種公示及告知現(xiàn)場核查接種單位公示、宣傳和告知資料。是否完整公示以下內(nèi)容：①預(yù)防接種工作流程。②國家免疫規(guī)劃疫苗的品種、免疫程序、預(yù)防接種方法等；非免疫規(guī)劃疫苗除公示上述內(nèi)容外，還應(yīng)公示疫苗價(jià)格、預(yù)防接種服務(wù)價(jià)格。③預(yù)防接種服務(wù)時(shí)間、咨詢電話。④科普宣傳資料。是（）否（）所有信息均公示，選“是”，得5分；任一項(xiàng)信息未公示，選“否”，不得分。54疫苗使用管理204.1免疫規(guī)劃疫苗年度計(jì)劃的報(bào)告在中國免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)中查看年計(jì)劃上報(bào)情況。是否在中國免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)上報(bào)免疫規(guī)劃疫苗年度計(jì)劃：是（）否（）選“是”，得2分；選“否”，不得分。24.2免疫規(guī)劃疫苗庫存抽查2019年的庫存報(bào)表和出入庫登記相關(guān)資料。疫苗庫存報(bào)表本級疫苗庫存數(shù)是否與疫苗出入庫登記表的庫存數(shù)一致：是（）否（）疫苗庫存報(bào)表數(shù)是否與疫苗出入庫登記表的庫存數(shù)一致，一致則選“是”，得4分；選“否”，不得分。44.3疫苗出入庫登記抽查本級2019年免疫規(guī)劃疫苗、非免疫規(guī)劃疫苗各1種疫苗，查看距離調(diào)查時(shí)間最近一批的出入庫記錄是否完整。以下內(nèi)容填寫一致打“√”，否則打“X”：疫苗名稱（），生產(chǎn)企業(yè)（），劑型（），規(guī)格（），批號（），有效期（），來源/去向單位（），數(shù)量（），日期（），批簽發(fā)合格證明編號（），經(jīng)手人簽名（）。每一種疫苗各占2分，任一項(xiàng)不完整全扣。（必須參照《預(yù)防接種工作規(guī)范》（2016年版）的新表格式按批號分開記錄，否則全扣）44.4疫苗出入庫賬目管理抽查當(dāng)前1種免疫規(guī)劃疫苗出入庫記錄。疫苗名稱2018年庫存（劑次/支）2019年入庫（劑次/支）2019年出庫（劑次/支）2019年報(bào)廢數(shù)（劑次/支）當(dāng)前賬面庫存（劑次/支）當(dāng)前實(shí)物庫存（劑次/支）賬目出現(xiàn)邏輯錯誤，扣2分；賬苗不符扣2分。44.5免疫規(guī)劃疫苗接種數(shù)據(jù)評價(jià)隨機(jī)抽查近期1種免疫規(guī)劃疫苗接種數(shù)據(jù)登記與報(bào)告情況。疫苗名稱出庫數(shù)（含損耗）（劑次）接種率報(bào)表實(shí)種數(shù)（人）現(xiàn)場核查實(shí)種數(shù)（人）=1\*GB3①0.95≤現(xiàn)場核查實(shí)種數(shù)/接種率報(bào)表實(shí)種數(shù)≤1.05，得1分，否則不得分。②現(xiàn)場核查實(shí)種數(shù)≤出庫數(shù)，得1分，否則不得分。24.6疫苗報(bào)廢管理現(xiàn)場查看及詢問本級2019年免疫規(guī)劃疫苗報(bào)廢制度執(zhí)行情況，以及2018年免疫規(guī)劃疫苗報(bào)廢登記表上報(bào)情況。①現(xiàn)場查看需報(bào)廢疫苗的存放是否規(guī)范（單獨(dú)存放或隔離存放，并做好標(biāo)識），或詢問專管人員報(bào)廢疫苗的存放原則是否正確：是（）否（）=2\*GB3②2019年有報(bào)廢疫苗并已做好報(bào)廢記錄：是（）否（）③2018年免疫規(guī)劃疫苗報(bào)廢登記表是否上報(bào)縣區(qū)疾控：是（）否（）第①項(xiàng)選“是”，得2分，否則0分。第=2\*GB3②項(xiàng)選“是”，得1分，否則0分。核實(shí)后無報(bào)廢疫苗的不扣分。第③項(xiàng)選“是”，得1分，否則0分。核實(shí)后無報(bào)廢疫苗的不扣分。45冷鏈?zhǔn)褂霉芾?05.1冷鏈設(shè)備信息建檔報(bào)告現(xiàn)場核實(shí)冷鏈設(shè)備詳情，并與中國免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)比對。核查本級冷鏈設(shè)備（冰箱/冷庫、冷藏箱、冷藏包等）建檔情況，建檔率：%。100%建檔得1分，否則0分。15.2冷鏈設(shè)備使用管理現(xiàn)場查看。冷鏈設(shè)備專物專用：是（）否（）發(fā)現(xiàn)冷鏈設(shè)備用于其他用途或存放非疫苗相關(guān)物品，不得分。25.3冷鏈溫度監(jiān)測現(xiàn)場查看冷鏈設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)和溫度監(jiān)測情況?，F(xiàn)場bOPV溫度及溫度記錄（-20°C）=1\*GB3①所有溫度計(jì)放置位置是否規(guī)范（應(yīng)分別放置在冰箱冷藏室及冷凍室的中間位置、低溫冰箱的中間位置）：是（）否（）選“是”，得2分；選“否”，不得分。4=2\*GB3②所有“冷鏈設(shè)備溫度記錄表”填寫是否規(guī)范：是（）否（）選“是”，得2分；選“否”，不得分。5.4冷鏈設(shè)備故障處理現(xiàn)場查看冷鏈設(shè)備故障處理相關(guān)記錄。=1\*GB3①2019年冷鏈設(shè)備故障的維修、維護(hù)記錄：有（）無（）抽查1臺冰箱，選“有”，得1分；否則不得分。3=2\*GB3②2019年是否有本級因冷鏈出現(xiàn)故障造成疫苗報(bào)廢（非自然災(zāi)害因素）：是（）否（）選“否”，得2分；選“是”，不得分。6AEFI監(jiān)測處置56.1異常反應(yīng)報(bào)告查看相關(guān)文件資料并現(xiàn)場核實(shí)。現(xiàn)場查看AEFI登記本：有（）無（）選“有”，得1分；選“無”，不得分。16.2AEFI處置現(xiàn)場核查急救藥品儲備情況。現(xiàn)場是否配備有效期內(nèi)的1:1000腎上腺素：是（）否（）是否在處置室張貼AFEI應(yīng)急處置流程圖：是（）否（）選“是”各得2分；選“否”，不得分。47信息化實(shí)施157.1信息化使用情況現(xiàn)場查看兒童預(yù)防接種信息系統(tǒng)客戶端的重卡管理。信息化系統(tǒng)中無重卡（查建檔日期為2018年兒童個(gè)案）：是（）否（）“是”得2分，否則0分。無法查詢?nèi)?7.2VPN使用情況現(xiàn)場查看。是否安裝VPN并通過中國免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)上報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)：是（）否（）“是”得2分，否則0分。27.3接種信息錄入及時(shí)性隨機(jī)抽查上一次門診運(yùn)轉(zhuǎn)日2種免疫規(guī)劃疫苗（調(diào)查前由省確定具體疫苗）在客戶端中已錄入的接種人數(shù)和疫苗使用劑次數(shù)進(jìn)行比較，錄入及時(shí)率要求≥95％。（如客戶端未錄入疫苗使用情況，則通過其他方式查看疫苗使用記錄）①疫苗1名稱：，錄入接種個(gè)案數(shù)為人，使用劑次，錄入及時(shí)率％；每種疫苗各占1分。錄入及時(shí)率≥95％不扣分；90%≤錄入及時(shí)率＜95%，扣0.5分；＜90%，全扣。2②疫苗2名稱：，錄入接種個(gè)案數(shù)為人，使用劑次，錄入及時(shí)率％；7.4接種信息登記完整性和一致性現(xiàn)場抽取2018年1月1日以后出生的5名兒童預(yù)防接種證，核查接種證與信息系統(tǒng)客戶端填寫是否完全一致。接種證或信息系統(tǒng)填寫缺項(xiàng)亦視為不一致。（疫苗有效期只看信息系統(tǒng)是否記錄）①有份個(gè)案兒童姓名填寫不一致卡證信息符合情況共7小項(xiàng)，每項(xiàng)占1分。每小項(xiàng)有1份個(gè)案不一致或未登記扣1分。7=2\*GB3②有份個(gè)案接種日期填寫不一致③有