慢性腎臟病與心律失常課件

慢性腎衰竭與心律失常駐馬店和諧醫(yī)院2010.410/29/20221概述CRF患者常存在心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變及電解質(zhì)異常，心律失常的發(fā)生率較高，特別是快速性室性心律失常和心房纖顫更容易發(fā)生。心律失常是造成慢性腎衰竭患者死亡的重要原因，據(jù)統(tǒng)計腎衰竭患者中15.6％死于嚴重心律失常。CRF尿毒癥期的心律失常發(fā)生率報道不一，大約在26％—91％之間，其中包括竇性心律失常33％—41％，以竇性心動過速多見；房性心律失常約16.7％，其中有房早、房顫、房性心動過速；室性心律失常約22.7％，包括室早﹑室速；房室傳導(dǎo)阻滯約40.9％，房內(nèi)、房室、室內(nèi)、束支阻滯等。10/29/20222CRF患者心律失常發(fā)生的

常見病因⒈器質(zhì)性心臟病變慢性腎衰竭患者由于長期高血壓、貧血和尿毒癥毒素等作用，往往存在心臟器質(zhì)性病變?nèi)缒蚨景Y心肌病、缺血性心肌病等。⒉電解質(zhì)酸堿失衡腎臟對電解質(zhì)和酸堿平衡調(diào)節(jié)作用的喪失又會引起電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂如高鉀血癥、高血磷、低鈣、低鎂、代謝性酸中毒，這些機體內(nèi)環(huán)境改變均可誘發(fā)心律失常。10/29/20223血液透析患者發(fā)生心律失常的特點⒈室上性心動過速透析患者室上性心律失常發(fā)生率32.4％，主要是房撲和房顫。有些發(fā)生在透析中，多與低鉀有關(guān)。血鉀低常與透析液含鉀低、患者有1000ml上的尿量、飲食差或伴有惡心嘔吐等因素有關(guān)。⒉心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯較竇性心動過緩相對多見，多數(shù)與透析不充分導(dǎo)致心肌病引起，高血鉀是造成房室傳導(dǎo)阻滯多見的原因。10/29/20225血液透析患者發(fā)生心律失常的特點⒊室性心律失常發(fā)生率27.2％。頻發(fā)性室早患者可有心悸或輕度血流動力學(xué)異常，也可以出現(xiàn)致命性室性心動過速或室顫，這是透析患者常見的猝死原因。⒋猝死長期透析患者猝死的發(fā)生率為1.4％－13％。猝死常見原因有CRF患者合并AMI、肺栓塞、高血鉀等情況；原有冠心病、高血壓病、心肌病者容易發(fā)生。10/29/20226血液透析中發(fā)生心律失常的原因⒈血容量不足，低血壓

易發(fā)生在初次透析患者和老年患者，有短期內(nèi)血液較快進入體外循環(huán)和大量細胞外液超濾丟失等所致。⒉心肌內(nèi)環(huán)境的急劇改變透析時血鉀、尿素氮、肌酐等代謝產(chǎn)物及其他溶質(zhì)的清除可引起血pH值、滲透壓的快速變化。透析后血清電解質(zhì)尤其是鉀濃度急劇下降可引起心律失常。高血鉀引起的心律失常主要發(fā)生在透析前而不是透析中，研究顯示透析液的鉀濃度由2mmol／L改為3.5mmol／L時室性期前收縮明顯減少。10/29/20227血液透析中發(fā)生心律失常的原因⒊尿毒癥毒素如甲狀旁腺激素是重要的尿毒癥毒素之一，在慢性腎衰竭患者的心血管系統(tǒng)損害中其重要作用。⒋透析患者存在微炎癥狀態(tài)，血清C-反應(yīng)蛋白、白細胞介素-6、白細胞介素-1腫瘤壞死因子-α等水平的升高，是慢性腎衰竭患者發(fā)生心血管疾病的重要危險因素。⒌高同型半胱氨酸血癥是心血管疾病的獨立危險因素，氧化應(yīng)激反應(yīng)參與了慢性腎衰竭患者的心血管疾病。10/29/20228CRF患者心律失常的診斷⒈臨床表現(xiàn)及ECG

癥狀與心律失常產(chǎn)生的部位速度頻率等有關(guān)，表現(xiàn)多種多樣，輕者表現(xiàn)為心悸、胸悶，重者可引起心臟泵功能障礙而發(fā)生頭暈、黒矒、乏力、心絞痛癥狀，甚至猝死。此外房顫患者易并發(fā)體循環(huán)栓塞和腦卒中。⒉其他輔助檢查如血電解質(zhì)水平，甲狀腺素水平，動態(tài)心電圖和臨床電生理檢查

10/29/20221010/29/20221210/29/20221410/29/20221510/29/20221610/29/20221710/29/20221810/29/20222010/29/20222110/29/20222310/29/202224心律失常的治療⑶應(yīng)詳細分析患者尿毒癥性心臟病如心肌、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、心包和血管鈣化等，是否合并心功能不全、缺血性心臟病或瓣膜病等情況并給予相應(yīng)的治療。⑷應(yīng)避免低血壓或低氧血癥，停止飲用咖啡，戒煙。⑸CRF患者若左旋卡尼丁缺乏，補充左旋卡尼丁，可減少透析中心律失常的發(fā)生率。10/29/202226心律失常的治療⑹多種抗心律失常藥物在CRF或透析患者均可使用，所不同的是確認抗心律失常藥物的排泄途徑。經(jīng)腎臟代替的藥物在CRF患者易于蓄積，應(yīng)酌情減量。血液透析可清除部分藥物，分子量越大的藥物經(jīng)透析清除的越少，蛋白結(jié)合率越高的藥物透析清除越低。常用抗心律失常藥物的代謝可透析性及推薦用量見下表：10/29/202227心律失常的治療10/29/202228心律失常的治療⑵心室纖顫是最為嚴重的惡性心律失常，一旦發(fā)生應(yīng)立即給予非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。⑶室性期前收縮是透析患者常見的心律失常，一般不需要緊急處理。若出現(xiàn)多源性室性期前收縮、二聯(lián)律等情況應(yīng)及時處理。

注：胺碘酮是廣譜抗心律失常藥物，對多種快速室性心律失常有效，對于合并心功能不全、器質(zhì)性心臟病其作用優(yōu)于其他抗心律失常藥物;CRF或透析患者應(yīng)用胺碘酮安全有效，靜脈口服途徑均可使用，用藥時應(yīng)監(jiān)測鉀離子和QT間期。10/29/202230心律失常的治療⒊室上性心律失常

快速性心房纖顫和陣發(fā)性室上速應(yīng)采用藥物復(fù)律，可選擇靜脈注射胺碘酮、普羅帕酮或毛花甙C.⒋緩慢心律失常通常選用阿托品，但CRF患者應(yīng)減量使用，老年人常合并青光眼，前列腺肥大以及麻痹性腸梗阻時，應(yīng)慎用。必要時考慮起搏器植入治療，起搏器可減少患者猝死的發(fā)生率。⒌心律失常時血透參數(shù)的調(diào)整透析中發(fā)生的心律失常，除了調(diào)整超濾率、血流量等避免透析中低血壓和低氧血癥，還應(yīng)重視血清鉀離子和鈣離子的濃度10/29/202231老年CRF患者心律失常的

治療特點㈠老年CRF心律失常的特點⒈心律失常的發(fā)生率高，且隨年齡增加而增加可能是由于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)膠原纖維灶性增生和脂肪組織浸潤、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡等原因所致。根據(jù)報道室性心律失常在65歲時的發(fā)生率為8％,75歲時18％,85歲時可高達41％。⒉心律失常譜以竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫和室性期前收縮為多。⒊合并多種致心律失常的疾病如冠心病、高血壓病、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、慢性阻塞性肺病、甲亢或甲減、退行性心臟瓣膜病、電解質(zhì)紊亂等。10/29/202232㈡老年CRF心律失常治療時注意事項⒈毒副反應(yīng)發(fā)生率高且表現(xiàn)不典型

這主要與老年人肝和腎對藥物排泄功能同時下降，藥物容易蓄積關(guān)有，所以要慎用清除率明顯降低的相關(guān)抗心律失常藥物。毒副作用多表現(xiàn)為食欲減退、神經(jīng)精神癥狀和致心律失常作用。⒉易誘發(fā)過緩性心律失常

主要與心臟傳導(dǎo)的退行性變和β受體密度降低有關(guān)。