基礎(chǔ)篇之飛秒白內(nèi)障手術(shù)與超乳差異

飛秒白內(nèi)障手術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)超乳白內(nèi)障手術(shù)之

差異

清楚明白:白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)不再屬于復(fù)明手術(shù)，而是成為講求精確和安全的屈光手術(shù)，

而我個人對于白內(nèi)障手術(shù)以及雷射屈光手術(shù)都有涉略，因此去年底

眼科醫(yī)學(xué)會邀請我在

年會上示范結(jié)合屈光及超乳手術(shù)的飛秒白內(nèi)障手術(shù)。

因?yàn)?/p>

對于白內(nèi)障屈光手術(shù)的期待和要求，除了晶體的進(jìn)步，在手術(shù)的方式上要如何加值

符合屈光手術(shù)這部分，讓角膜切口更小，不造成術(shù)后的散光，也希望白內(nèi)障手術(shù)的可

性

要一樣的好、置中性更好、術(shù)后的效果能夠像LASIK一樣精準(zhǔn)，這些相對而言也使超乳手

術(shù)提高了難度;所以必須藉由飛秒激光精準(zhǔn)安全的特性，讓

達(dá)到對術(shù)后度數(shù)的要求。

這一次，也運(yùn)用這機(jī)會將我對飛秒白內(nèi)障手術(shù)的細(xì)節(jié)與尖峰學(xué)園的所有同好一起

。

因?yàn)?/p>

個性比較嚴(yán)謹(jǐn)，所以不論是飛秒白內(nèi)障手術(shù)或一般的超乳白內(nèi)障手術(shù)，會對患者有

四項(xiàng)基本的保護(hù)：

1.我都很著重眼皮和睫毛的保護(hù)，不但可以避免皮脂影響無菌，可以減少睫毛的干擾。

2.貼好上下眼皮之后，我會使用具抽吸功能的開眼器，可以在對眼部沖洗或是手術(shù)過程中產(chǎn)

生的液體直接吸走，不是只靠重力或是毛細(xì)現(xiàn)象將多的水引走，最主要也是避免

和維持

手術(shù)期間視線的清晰。

3.眼球的

，我通常使用普維酮碘液(Povidone-Iodine)直接滴1cc左右進(jìn)行

，滴入

后約15秒讓碘液產(chǎn)生

作用之后，隨即用BSS沖凈，減少對

的刺激和不適。

4.

也清楚知道，要維持手術(shù)過程清楚的視線，清晰的角膜是一大重點(diǎn)，所以我會在消

毒之后在角膜上滴一些粘彈劑，讓粘彈劑維持角膜的濕潤度。

在來回顧一下施作白內(nèi)障的主要四大關(guān)鍵，這和

進(jìn)行飛秒的設(shè)定有很大的關(guān)聯(lián)。

環(huán)形撕囊則是和患者術(shù)后的屈亮度數(shù)最具關(guān)連性！

看看傳統(tǒng)白內(nèi)障常會出現(xiàn)綁手綁腳

,為什么

需要飛秒：

飛秒激光白內(nèi)障可以提供給

什么?

就是提供 更精確的水晶

置、讓

創(chuàng)建更好的角膜傷口，減少

的機(jī)會，還可以

矯正散光；

也可以減少超音波能量讓角膜損傷更少，讓

隔天視力恢復(fù)更好，就像是LASIK一樣有

即早的術(shù)后感動，提早遠(yuǎn)近都可以看，這樣對于顧客而言感受是非常深的。

從這個畫面可以清楚看到

運(yùn)用飛秒激光制作的主要步驟：

1.紫紅色那一圈就是我設(shè)定連續(xù)性環(huán)形撕囊的范圍,我做的撕囊直徑是4.9毫米,稍為比我預(yù)

劈核的直徑小一點(diǎn)。

2.黃色

就是我預(yù)劈晶核

的直徑(Chop),做的是5.2毫米,中間3.0毫米的黃色圓圈

(Cylinder)也是預(yù)劈核的設(shè)計(jì),這樣的設(shè)計(jì)是飛秒白內(nèi)障手術(shù)的趨勢,因?yàn)榇蠹叶贾谰Ш吮?/p>

較硬,這樣的設(shè)計(jì)可以先將中心

,中心一

就容易做Divide。

3.右側(cè)黃色方格以及右下橘色方格則分別是我設(shè)計(jì)的主切口與次切口,我設(shè)計(jì)的主切口外側(cè)

2.4毫米,內(nèi)側(cè)2.6毫米,是呈現(xiàn)梯形的切口,因?yàn)轱w秒切割的切口比鋼刀切割的切口緊,所以我

設(shè)計(jì)大2毫米,可以減少探針進(jìn)入或人工水晶體植入時造成的

傷;次切口的部分我都設(shè)計(jì)

1.0毫米。

這是儀器上實(shí)時的OCT影像成像說明,實(shí)時的OCT影像幫

把晶狀體360度的拍下來

展開成一個平面,讓

更便利關(guān)看整個晶狀體的狀況,調(diào)整出最切實(shí)際的模式。

不需要擔(dān)心前囊袋沒打穿還沾粘著分不開,或者在碎核lensfragmen

ion的部份會

打穿囊袋,這狀況是不會發(fā)生的:

因?yàn)轱w秒打

囊表面還會各上下延伸有300微米確保前囊膜能完全分離。

至于碎核：距離前囊膜表面有500微米的距離才開始擊發(fā)飛秒,飛秒打到距離后囊表面最高

點(diǎn)800微米時就停止

可以看見

下方有條紫色的線，可以調(diào)整至后囊內(nèi)表面上500

微米停止，這都是可以事先設(shè)定的。

主切口的設(shè)計(jì)我是做3個切面,分別是進(jìn)入角度70度進(jìn)行至角膜的50%，然后轉(zhuǎn)為15度完

全

角膜，最后再70度平行進(jìn)入到前房；整個由角膜進(jìn)入前房的總長度1500微米,再和

3個切面結(jié)合后,最內(nèi)側(cè)會形成一個類似辦膜的作用，可以藉由眼內(nèi)壓力讓切口更密合。

次切口的部份剛剛有說明過,我設(shè)計(jì)1.0毫米的寬度,進(jìn)入的切面角度則是40度。

手術(shù)

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這一段是我實(shí)際施作的過程，很重要的步驟就是放置接觸鏡：

除了之前再三強(qiáng)調(diào)眼皮皮脂腺和睫毛的妥善貼好的密閉性，虹膜必須居中與地面平行，角膜

頂點(diǎn)維持在最高點(diǎn)。

在接觸鏡貼近角膜前，我會在角膜上滴一些(99濕潤并保護(hù)角膜，對于有些

物較多的

個案，我會利用大量的(99將

物沖凈，減少

物影響接觸鏡的吸引。

由于飛秒擊發(fā)后會產(chǎn)生一些小氣泡，所以儀器的設(shè)定詩作順序分別是：

連續(xù)撕囊先做

再來就是預(yù)劈晶核的派狀 還有柱狀圓環(huán)同步打

如果有散光會先做散光切口

最后才作主傷口還有次傷口

在

從放置眼接觸鏡開始一直到飛秒激光施打結(jié)束，全程都有5):實(shí)時的導(dǎo)引，讓

清楚知道狀況。

切口制作

接著

按照一般超乳手術(shù)施作的順序，依序分析四個關(guān)鍵步驟：

第一個就是有關(guān)切口的部分。

先看一下這是利用OCT拍攝出來使用鋼刀和鉆石刀的施作的切口。

像我過去都覺得自己用鋼刀做的切口是三個切面，但實(shí)際上卻是只有兩個切面甚至只有一個

切面，但是使用飛秒就可以很明確地做出三個切面的切口，同時可以控制切口隧道的長度，

讓切口更緊密。

使用一般鋼刀時我會做角鞏膜切口，不但傷口容易愈合也可以避免術(shù)后散光

但是在使用飛秒時我會采取角膜緣再往內(nèi)縮1~2毫米的透明角膜切口，因?yàn)樗那锌诤芫o

密不太會引起術(shù)后散光，稍微內(nèi)縮的切口也有利于飛秒激光的能量不會受到角膜緣

的影

響。

另外，透明角膜切口對于虹膜邋塌癥

raoperativeFloppyIrisSyndrome(IFIS)的個案在

手術(shù)過程中能夠避免脫出的虹膜影響手術(shù)的進(jìn)行。

手術(shù)

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S#MXU[VSKYYGMKOYGVVOTYZGRRKJ#

手動的器械角膜切口，

可以看到它會有力學(xué)的改變，需要比較偏多的角膜打水，會造成

手術(shù)操作上稍微

些，或是術(shù)后眼壓異常

，也有

可以證明不好的切口會造成增

加術(shù)后

的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)然，因?yàn)轱w秒做的切口緊密度比鋼刀好很多，所以在進(jìn)行超乳還有/'時的套筒一定要全

新的，因?yàn)槿碌奶淄脖韺訒幸粚訚櫥瑒粫驗(yàn)橹匦?/p>

時高溫高壓造成潤滑劑的脫

落以及套筒本身的膨脹，影響進(jìn)入切口的順暢性。

另外，

是先由次傷口先進(jìn)行動作：

從次傷口先注入一點(diǎn)利多卡因麻醉劑增進(jìn)

的舒適度。

使用接觸鏡時會刺激

的副交感神經(jīng)有些患者的瞳孔會因此縮小，在此時給予腎上腺素也

讓瞳孔可以持續(xù)的擴(kuò)張。

接著，我依然從次傷口

囊表面注入黏彈劑讓它充滿前房，除了可以保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞，

還可確定前囊膜分離的狀態(tài)；單一傷口的黏彈劑注入一方面能夠把前房內(nèi)的液體擠出。

散光矯正切口

切口創(chuàng)建也包含了散光矯正的切口！

尤其

在放高端人工水晶體的時候，一定要注意到散光的矯正才能有效發(fā)揮高端水晶體的

效能。

可以了解到以前的散光矯正上大多采不處理也就是配鏡方式，但由于屈光雷射的運(yùn)用故

有醫(yī)師采用雷射屈光加白內(nèi)障手術(shù)，而前陣子的TORICLENS發(fā)展

也使得散光白內(nèi)障手術(shù)多了一項(xiàng)選擇。而輪部松弛、角膜松弛矯正散光方式也因?yàn)槿藶?/p>

無法刻服且不好

而漸漸的不廣為使用。

但因?yàn)樯⒐獬C正水晶體受度數(shù)的限制故如果可以采用散光水晶體加上雷

準(zhǔn)的角膜松弛

來治療散光那更是一個更佳的選項(xiàng)，而我個人還是喜好TORICLENS矯正，原因?yàn)長ens的

可

性較佳，而激光雷射角膜松弛術(shù)是輔助性的治療。

手動的角膜緣輪部切開有許多不可控的

,像是:

兩側(cè)切口的長度不同、下刀的深淺度不一樣等等，整個過程雖可運(yùn)用標(biāo)尺或是

的鉆石

刀增加準(zhǔn)確度，但大多數(shù)還是醫(yī)師的憑手感。

相較于飛秒的程序設(shè)計(jì)， 可以很明確的利用實(shí)時5):圖像引導(dǎo)手術(shù)以計(jì)算機(jī)規(guī)劃且監(jiān)

控：

切口相對于角膜的深入％ 的右側(cè)

切口長度和位置

的左側(cè)

*切口位置的可視化

讓切口寬度與深度能夠精準(zhǔn)的控制，降低人為誤差

這是人為無法達(dá)到的境界！

手術(shù)

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我本身比較少替

做LRI,因?yàn)槲叶喟攵际鞘褂肨ORICIOL是替患者矯正散光。

現(xiàn)在更有高端大氣上檔次的五合一人工水晶體,是

替民眾改善視力的好工具。

與手持式工具創(chuàng)建傷口架構(gòu)動態(tài)：

-

不精確隧道長度和幾何

-

經(jīng)常需要基質(zhì)水化密封

-

可能會導(dǎo)致術(shù)中連續(xù)性的

（流體控制，前房穩(wěn)定性）

-

切口可能造成不穩(wěn)定的低眼壓

最近的文獻(xiàn)表明術(shù)后

的發(fā)生率增加

環(huán)形撕囊

接著是環(huán)形撕囊方面的技巧

再好的好手就像

用手在畫圓一樣不見得每個都一樣大小，每個都很圓，而使用飛秒

就像是成天用圓規(guī)在畫圓，而且還可以按照

的狀況調(diào)整所需要的大小和中心點(diǎn)，這個是

人工無法比擬的。

右上圖是我做的飛秒激光截囊，左下圖則是傳統(tǒng)連續(xù)撕囊。

手術(shù)

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在移除前囊膜之前

要先運(yùn)用前囊撕開鑷尖端稍微向下壓，確認(rèn)截囊片每個位置都分開，

接著就像拎

頭巾一樣把它拉起，當(dāng)熟悉度到達(dá)一定水平之后也可以直接用超乳將囊膜

吸走。

了解所有的晶體計(jì)算公式，不外乎是精準(zhǔn)的角膜弧度測量，與精準(zhǔn)的眼軸長測量甚至是

前房的深度。但是盡管這些

可以花時間測量的到，但是前囊袋的大小與位置確是我

們無法測量的到，而這個

確關(guān)系這非常大的誤差在術(shù)后的表現(xiàn)！

可以在上面

上看到，囊袋的大小關(guān)系著屈光產(chǎn)生誤差的結(jié)果，如果晶體因?yàn)榍澳掖?/p>

撕太小而往后0.5mm所造成的術(shù)后結(jié)果成為遠(yuǎn)視一個D的誤差，而如果晶體因?yàn)榍澳掖?/p>

太大而往前0.5mm所造成的術(shù)后結(jié)果成為近視一個D的誤差，如此加總就有二個D的誤

差。此時你是怪你的技術(shù)員測

還是自已呢?

手術(shù)

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在飛秒白內(nèi)障而言它可以給

帶來更好的水晶體在囊袋里的置中性,也就是說能有效的

讓水晶體定位在更精確的位置，不會因?yàn)槲恢玫那昂笃圃斐闪诵g(shù)后的近視或遠(yuǎn)視。

碎核模式

在刻槽和碎核方面

用常理看就知道有效降低超音波能量，與超音波時間。

手術(shù)

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先經(jīng)過飛秒碎和步驟后，

可以先

晶體的中間，就像Pre-chop一樣容易分開，分割

成小塊之后才容易利用吸力逐一

晶狀體，同時維持<5.0的超乳能量。

一旦減少超聲

的時間，

可以避免角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，減少角膜水腫及角膜傷口熱

灼傷，縮短患者視力恢復(fù)的期間。

存在「,[INY‘內(nèi)皮營養(yǎng)不良」、「假鱗片樣脫皮」、「外傷史或棕色白內(nèi)障？等情況的患

者尤其會受益于這項(xiàng)技術(shù)。

在進(jìn)行超乳時，不論有沒有使用飛秒激光進(jìn)行碎核，

原則都是保持超乳探針在晶狀體中

間，運(yùn)用次傷口進(jìn)入的器械將晶狀體碎片逐一撥到探針口在吸除，這個動作可以保持前房的

穩(wěn)定，不會瞬間產(chǎn)生前房狹窄，也能避免切口被探針灼傷。

對于高度近視的個案尤其重要，驟然的前房狹窄容易造成日后網(wǎng)脫的機(jī)

以

超乳探

針要移出眼睛前一定會用棉棒壓住切口，以保持前后房的穩(wěn)定，避免術(shù)后囊狀黃斑部水腫

)3+。

<OYIUGZ粘弾劑並且保護(hù)角膜上皮、減少乾眼癥、及增強(qiáng)術(shù)后視力的快速恢復(fù)！

（粘彈劑具有保濕的功能所以除了保護(hù)角膜上表皮微細(xì)突觸ＭOIXU\ORRG避免受傷，若術(shù)中

感覺角膜干燥模糊不清，都已經(jīng)造成角膜的受損）

當(dāng)然飛秒也不是每位

都合適的,

像是角膜有異?；蚴窃?jīng)有些傷疤,還有一些有角膜植入物的

;

除了角膜

之外,只要瞳孔能夠張大到6mm都能做;

青光眼的不分因?yàn)橛行略O(shè)計(jì)的接觸鏡,所以對于眼壓上升的狀況也減少許多。

現(xiàn)在各種特殊的案例，包括RK術(shù)后也可以做，瞳孔可拉勾散大，青光眼患者多有嘗試成功。

雖然飛秒激光對于超乳手術(shù)有不少的益處，但初學(xué)醫(yī)師并不會因?yàn)轱w秒激光而將傳統(tǒng)技巧立

刻進(jìn)階成高手。

就以切口為例：更緊密的傷口就需要手持探針的穩(wěn)定性，才不會造成我剛剛提及的前房壓力

不穩(wěn)定。

在處理晶狀體的部分：更要以尖峰劈核的力學(xué)為基礎(chǔ)，配合良好的空間感，才能妥善的駕馭

飛秒預(yù)劈、碎核后掰核的技巧。

案例介紹

接下來這位案主就是我在示范手術(shù)上施作的個案。

大家可以看到患