穩(wěn)定性冠心病治療進展課件

穩(wěn)定性心絞痛治療進展1穩(wěn)定性心絞痛治療進展14123CAD概述指南更新要點SCADMaincontentSCAD治療進展24123CAD概述指南更新要點SCADMainconten間質(zhì)金屬蛋白酶C反應(yīng)蛋白(肝)內(nèi)皮細胞功能異常泡沫細胞脂紋中層病變粥瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂內(nèi)皮損傷一氧化氮內(nèi)皮素-1血管舒張脂質(zhì)堆積粘附分子(ICAM,VCAM)單核細胞粘附巨噬細胞攝取LDL炎癥反應(yīng)持續(xù)活躍的巨噬細胞/脂質(zhì)堆積白細胞聚集細胞因子(IL-6,TNFa,IFNg)氧化LDL高半胱氨酸吸煙高齡高血糖高血壓動脈粥樣硬化的病理生理學(xué)35-45歲 45-55歲 55-65歲 >65歲3間質(zhì)金屬蛋白酶內(nèi)皮細胞功能異常泡沫細胞脂紋中層病變纖維斑塊復(fù)心血管疾病死亡位居首位17,00萬/年死于動脈粥樣硬化疾病占全球死亡總數(shù)的1/3，排名第一位80％分布在低中等收入國家我國每年死于心血管病的人數(shù)達250萬每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現(xiàn)患心肌梗死200萬人2020年預(yù)計動脈粥樣硬化疾病死亡增加50％，達25,00萬/年，19,00萬發(fā)生在發(fā)展中國家北京地區(qū)男性急性冠心病事件發(fā)病率平均每年上升2.3%。Ref:中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會，慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志，2007:35(3):195-2064心血管疾病死亡位居首位Ref:中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華HeartDiseaseandStrokeStatistics-2006UpdateCirculation2006;113:85-151心血管疾病死亡的統(tǒng)計分析情況(%)53%冠心病13%其他0.4%先天性心血管疾病4%動脈疾病5%高血壓6%充血性心力衰竭18%卒中0.4%風(fēng)濕熱/風(fēng)濕性心臟病5HeartDiseaseandStrokeStati4123CAD概述指南更新要點SCADMaincontentSCAD治療進展64123CAD概述指南更新要點SCADMainconten2006年穩(wěn)定性心絞痛指南2013年穩(wěn)定性冠心病指南72006年穩(wěn)定性心絞痛指南2013年穩(wěn)定性冠心病指南7穩(wěn)定性冠狀動脈疾病(SCAD)的定義范圍擴大對伴有動脈血壓及心率下降的患者、女性、老年、合并糖尿病、慢性腎病以及有血運重建病史的各亞組人群進行了關(guān)注與深入分析根據(jù)驗前概率來決定各種檢查手段的價值，以決定是否進行該項檢查注重生活方式干預(yù)與藥物治療，并提供了可行的干預(yù)選擇指出血運重建在減少死亡率方面與最佳藥物治療相比并沒有優(yōu)勢SCAD診斷及預(yù)后評估過程應(yīng)綜合考慮動脈粥樣硬化狹窄、微血管功能障礙及冠脈痙攣等因素強調(diào)了導(dǎo)管室中對CAD進行生理評估的重要性，并提供了以診斷及治療為目的的實踐操作流程新指南主要關(guān)注的是SCAD的診斷檢查與預(yù)后評估新指南主要關(guān)注的是SCAD的診斷檢查與預(yù)后評估8穩(wěn)定性冠狀動脈疾病(SCAD)的定義范圍擴大對伴有動脈血壓及4123CAD概述指南更新要點SCADMaincontentSCAD治療進展94123CAD概述指南更新要點SCADMainconten傳統(tǒng)定義的穩(wěn)定性冠心病左主冠脈狹窄≥50%，或1支/多個主要冠狀動脈狹窄≥70%導(dǎo)致的由運動或應(yīng)激引起的胸部癥狀10傳統(tǒng)定義的穩(wěn)定性冠心病左主冠脈狹窄≥50%，或1支/多個主要2013ESC指南——SCAD的定義：一系列與缺血或缺氧相關(guān)的可逆性的心肌需求/供應(yīng)不匹配現(xiàn)象（短暫的心絞痛），通常由運動、情緒波動等誘發(fā)并反復(fù)出現(xiàn)——穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定的、通常無癥狀的ACS后的不同病程階段

冠狀動脈粥樣硬化的長期、靜止、癥狀出現(xiàn)前的狀態(tài)SCAD概述SCAD概述112013ESC指南——SCAD的定義：SCAD概述SCAD概SCAD心肌缺血的機制：心外膜冠脈固定的或動態(tài)的血管腔狹窄微血管功能障礙局灶性或彌漫性的心外膜冠脈痙攣上述機制可重疊見于同一患者，并隨時間變化SCAD概述12SCAD心肌缺血的機制：SCAD概述12SCAD的臨床表現(xiàn)：勞力性心絞痛

原因：(1)心外膜血管狹窄，(2)微血管功能障礙，(3)血

管狹窄處的收縮，(4)綜合以上靜息性心絞痛原因：血管痙攣——(1)局灶/彌漫性心外膜血管痙攣，

(2)微血管痙攣，(3)綜合以上無癥狀：存在缺血或無缺血缺血性心肌病SCAD概述13SCAD的臨床表現(xiàn)：SCAD概述134123CAD概述指南更新要點SCADMaincontentSCAD治療進展144123CAD概述指南更新要點SCADMainconten現(xiàn)在主張SCAD的綜合管理?。?！首要目標(biāo)預(yù)防心肌梗死和死亡，延長壽命第二個目標(biāo)減輕心絞痛癥狀，減少心肌缺血發(fā)生，改善生活質(zhì)量SCAD的綜合管理主要目標(biāo)

當(dāng)２種不同治療能同樣有效緩解心絞痛癥狀時，建議采用預(yù)防死亡效果更好的治療。15現(xiàn)在主張SCAD的綜合管理?。?！首要目標(biāo)第二個目標(biāo)SCAD的SCAD的綜合治療主要四大方面：

改善生活方式控制危險因素藥物治療健康教育16SCAD的綜合治療主要四大方面：16戒煙

吸煙是強力的獨立危險因素，包括被動吸煙。戒煙的益處已被廣泛認(rèn)同，心梗后戒煙更能降低死亡率36％，因此對CAD患者應(yīng)進行系統(tǒng)戒煙宣教及戒煙支持。推薦尼古丁替代療法，如Bupropion（丁氨苯丙酮）和varenicline（伐侖克林）已被證實對CAD患者戒煙有效。但最近一項meta分析提示伐侖克林可增加CVD發(fā)生率，其安全性受到質(zhì)疑。17戒煙吸煙是強力的獨立危險因素，包括被動吸煙。戒煙的益處飲食建議

能量攝取應(yīng)是體重保持健康水平（BMI<25kg/m2）。健康飲食規(guī)律后并不需要膳食補充劑，魚油中N-3多不飽和脂肪酸可顯著降低甘油三酯，但目前并無大規(guī)模隨機臨床試驗證實其能減少心血管事件風(fēng)險。因此推薦從自然食物中獲取能量，毋須特殊補充。推薦“地中海飲食”（即補充特級純橄欖油和堅果），可降低高?；颊咧饕难苁录l(fā)生率，但對普通人群無明顯獲益。18飲食建議能量攝取應(yīng)是體重保持健康水平（BMI<25k體育鍛煉

SCAD患者每日規(guī)律體育運動可降低心血管事件發(fā)生率。推薦進行適度的有氧運動，但應(yīng)充分評估患者的運動能力及風(fēng)險。既往發(fā)生過心梗、CABG術(shù)后、PCI術(shù)后、穩(wěn)定型心絞痛及慢性心力衰竭病情穩(wěn)定患者，推薦每周進行3次以上中強度的有氧運動，每次運動時間30分鐘。對習(xí)慣久坐的患者，在充分評估運動相關(guān)風(fēng)險后，強烈推薦輕-中度的體育鍛煉。對不能血運重建的冠心病患者，規(guī)律體育鍛煉應(yīng)作為減輕癥狀、改善預(yù)后的一種選擇。19體育鍛煉SCAD患者每日規(guī)律體育運動可降低心血管事件發(fā)性生活

性活動需承擔(dān)的運動負荷平均6MET（1MET=3.5ml氧/kg/min），其間交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的血壓、心率改變常超乎想象而導(dǎo)致心肌缺血發(fā)生，故性交前應(yīng)用硝酸酯類藥物可能有益。已成功行血運重建、心絞痛癥狀輕微、心功能I級的患者，不需評估性活動風(fēng)險。

勃起功能障礙（ED）在CAD患者中較為普遍，二者具有的共同機制是內(nèi)皮功能障礙；降壓治療、尤其是β阻滯劑及氫氯噻嗪常導(dǎo)致ED。應(yīng)進行生活方式及藥物綜合治療，包括減肥、體育鍛煉、戒煙及服用他汀。20性生活性活動需承擔(dān)的運動負荷平均6MET（1MET=體重管理

超重及肥胖增加CAD患者死亡風(fēng)險，減肥對降壓、改善脂質(zhì)及糖代謝紊亂有益。對肥胖患者尤其應(yīng)注意呼吸暫停綜合征發(fā)生，因其增加心血管事件發(fā)生率及死亡率。21體重管理超重及肥胖增加CAD患者死亡風(fēng)險，減肥對降壓、血脂管理常規(guī)推薦他汀治療，目標(biāo)是使LDL-C降至1.8mmol/L，或降至基線水平一半以上，大部份患者單用他汀類藥物就能達標(biāo)。其他調(diào)脂藥物如非諾貝特、煙酸、依折麥布等可降低LDL水平，但目前證據(jù)對臨床終點事件并無影響。雖然高甘油三酯及低HDL水平可增加心血管風(fēng)險，但目前作為調(diào)脂目標(biāo)的臨床證據(jù)不充分。對行PCI的SCAD患者，大劑量阿托伐他汀可減少圍術(shù)期MI風(fēng)險，對原未服用他汀或長期規(guī)律服用他汀的患者都有益處，因此推薦PCI術(shù)前使用負荷劑量他汀。22血脂管理常規(guī)推薦他汀治療，目標(biāo)是使LDL-C降至1.血壓管理

應(yīng)注意24h動態(tài)血壓、家庭自測血壓、辦公室和醫(yī)院測量血壓的標(biāo)準(zhǔn)并不相同。血壓過高是CAD及心衰的主要風(fēng)險因素，也增加了腦血管疾病、腎衰的風(fēng)險。充分的臨床證據(jù)都推薦SCAD患者SBP應(yīng)降至140mmHg以下，DBP90mmHg以下。指南推薦的血壓管理目標(biāo)是130–139/80–85mmHg之間，糖尿病患者血壓應(yīng)控制＜140/85mmHg。23血壓管理應(yīng)注意24h動態(tài)血壓、家庭自測血壓、辦公室和醫(yī)糖尿病及其他合并疾病的管理

糖尿病大大增加冠脈病變進程，應(yīng)進行有效管理。糖化血紅蛋白應(yīng)控制在6.5％–6.9％(48–52mmol/mol)之間。確診CAD的糖尿病患者，應(yīng)控制各種危險因素。血脂管理目標(biāo)是LDL降至1.8mmol/L(＜70mg/dL)；以往要求血壓控制目標(biāo)是＜130mmHg，但證據(jù)并未支持此目標(biāo)對預(yù)后改善有益，故新指南推薦血壓控制目標(biāo)為140/85mmHg。藥物首選ACEI或ARB，因其具有腎臟保護效應(yīng)。

SCAD合并慢性腎臟疾?。–KD）更應(yīng)特別注意危險因素的控制，并使血壓、血脂達標(biāo)。CKD1-2期(GFR60–89mL/min/1.73m2)時推薦使用他汀，當(dāng)進展至3-5期時，應(yīng)選擇腎臟排泄較少的他汀類藥物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）。24糖尿病及其他合并疾病的管理糖尿病大大增加冠脈病變進程社會心理學(xué)管理

抑郁、焦慮、敵意等表現(xiàn)明顯的SCAD患者，推薦進行心理醫(yī)師指導(dǎo)治療。盡管其對心血管事件改善的證據(jù)并不充分，但對改善患者的癥狀和提高生活質(zhì)量是有益的。25社會心理學(xué)管理抑郁、焦慮、敵意等表現(xiàn)明顯的SCAD患者心臟康復(fù)治療

推薦進行綜合風(fēng)險評估、制定心臟康復(fù)方案。對所有CAD包括慢性心絞痛、心梗及介入治療后的患者，都應(yīng)提供相應(yīng)的心臟康復(fù)方案。以運動為基礎(chǔ)的康復(fù)方案可大大減少心血管死亡率及再入院率、改善生活質(zhì)量，但對遠期發(fā)生MI及血運重建的影響目前不清楚。推薦心臟康復(fù)中心系統(tǒng)的康復(fù)治療，替代家庭式的康復(fù)計劃。26心臟康復(fù)治療推薦進行綜合風(fēng)險評估、制定心臟康復(fù)方案。對流感疫苗接種

SCAD患者，尤其是老年人，推薦每年接種流感疫苗至少一次。新近揭曉的FLUCAD（InfluenzaVaccinationinSecondaryPreventionFromCoronaryIschemicEventsinCoronaryArteryDisease）研究顯示，接種流感疫苗可以降低冠心病患者缺血事件的發(fā)生率。27流感疫苗接種SCAD患者，尤其是老年人，推薦每年接種流激素替代治療

流行病學(xué)及基礎(chǔ)研究顯示了雌激素的心血管有益效應(yīng)，然而隨機臨床試驗顯示激素替代治療并無益處，年齡＞60歲的女性患者反而增加了心血管風(fēng)險，機制不清楚。對更年期SCAD患者的療效也有爭議，故不推薦激素替代治療作為二級預(yù)防方案。28激素替代治療流行病學(xué)及基礎(chǔ)研究顯示了雌激素的心血管有益12硝酸酯類藥物鈣拮抗劑β-受體阻滯劑伊伐布雷定3曲美他嗪雷諾嗪尼可地爾預(yù)防心梗和死亡的藥物抗血小板藥物β受體阻滯劑降血脂藥物（他?。〢CEI其他：其他能夠良好控制血壓與血糖的藥物

代謝類藥物緩解心絞痛癥狀的藥物（改善血流動力學(xué)）

新指南也推薦了微血管功能障礙心絞痛的治療策略：建議將β受體阻滯劑作為一線治療藥物尼可地爾也可用于微血管功能障礙心絞痛的治療藥物治療2912硝酸酯類藥物3曲藥物治療

有關(guān)SCAD藥物治療，2013年指南變更不多，與國內(nèi)相關(guān)推薦接近。新型藥物：伊伐布雷定。該藥選擇性抑制竇房結(jié)起搏電流If，降低心率和心肌氧耗量而對心肌收縮力和血壓無影響。推薦用于不能耐受β-受體阻滯劑或心率控制不滿意（超過60次）的慢性穩(wěn)定型心絞痛病人，具有阿替洛爾或氨氯地平相同的療效，聯(lián)合應(yīng)用能更好地控制心率及心絞痛癥狀。BEAUTIFUL研究發(fā)現(xiàn)，伊伐布雷定能降低心血管死亡、減少心梗和心衰住院率，對心率≥70次/分的患者效果更顯著。無論單用或與β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，伊伐布雷定都是有效的抗心絞痛藥物。30藥物治療有關(guān)SCAD藥物治療，2013年指南變更不多特殊類型SCAD的治療

微血管病性心絞痛：發(fā)病原因不清楚，治療研究證據(jù)不多，為經(jīng)驗性對癥治療，但同樣強調(diào)危險因素控制。短效硝酸酯類藥物僅對部分病人有效，β-受體阻滯劑應(yīng)作為首選，尤其適用于心率增快的患者。β-受體阻滯劑效果不滿意者加用鈣拮抗劑或長效硝酸酯類獲益較大，但鈣拮抗劑為變異性心絞痛的一線藥物。ACEI（ARBs）能改善癥狀和運動耐量，特別適合合并高血壓或糖尿病的患者。α-受體拮抗劑降低交感神經(jīng)興奮的血管收縮，部分病人可考慮應(yīng)用。腺苷是心臟缺血性疼痛的主要調(diào)節(jié)物，加用黃嘌呤衍生物（氨茶堿、芐胺茶堿）通過阻斷腺苷受體，可減少心絞痛發(fā)作。新的抗缺血藥物如雷諾嗪或伊伐布雷定在一些微血管病性心絞痛患者中顯示出了良好的效果。微血管病性心絞痛患者對癥狀的敏感性不同，對治療反應(yīng)變化極大，在獲得滿意的癥狀控制前不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用是必要的。31特殊類型SCAD的治療微血管病性心絞痛：發(fā)病原因不血管痙攣性心絞痛：加強CAD危險因素控制。主要防治藥物是鈣拮抗劑（地爾硫卓或硝苯地平），能阻止90％病人的心絞痛發(fā)作?？杉佑瞄L效硝酸酯制劑，避免使用β-阻滯劑。約10％的病人對標(biāo)準(zhǔn)治療無效（頑固性冠脈痙攣），增加劑量通常奏效；極少數(shù)患者仍無效果，添加抗腎上腺藥物如胍乙啶或可樂定可能有用。不推薦在痙攣部位植入支架或交感神經(jīng)切除術(shù)。因多為靜息狀態(tài)發(fā)作，可能并存心律失常，建議24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測指導(dǎo)治療。如存在與缺血相關(guān)的危及生命的快速心律失常應(yīng)植入心臟復(fù)律除顫器。特殊類型SCAD的治療32血管痙攣性心絞痛：加強CAD危險因素控制。主要防治藥物PCICABG血運重建治療33PCICABG血運重建治療33血運重建治療一般原則應(yīng)基于冠脈狹窄解剖、缺血程度、癥狀、獲益與預(yù)后綜合考慮。絕對的推薦有時很困難，應(yīng)由心臟團隊討論。基本原則是合理藥物治療無效的難治性心絞痛患者，選擇血運重建治療。此外，以下臨床情況也被推薦血運重建治療：1.無癥狀性心肌缺血：SWISSI-II無癥狀性心肌缺血對比試驗表明PCI優(yōu)于藥物治療，10年隨訪主要終點事件PCI組明顯優(yōu)于藥物治療組。DANAMI試驗也顯示了相同的結(jié)果。2.多支血管病變或大范圍心肌缺血：CASS等多個隨機對照試驗和其它META分析均表明，三支血管病變患者血運重建優(yōu)于藥物治療。3.左主干病變：多項研究已經(jīng)證實，左主干狹窄50％及以上患者，血運重建治療可明顯提高存活率。但本指南指出，這些研究結(jié)果可能需要重新評價，因為最近較多資料顯示，左主干狹窄較重但FFR＞0.80行擇期血運重建是安全的。34血運重建治療一般原則34血運重建策略選擇無左主干病變的SCAD患者如何選擇PCI或CABG？a>50％狹窄并證實有心肌缺血或FFR≤0.80。b除非患者合并其他疾病或情況特殊，否則大部分患者推薦行CABG。35血運重建策略選擇無左主干病變的SCAD患者如何選擇PCI或C有左主干病變的SCAD患者如何選擇PCI或CABG？a>50％狹窄并證實有心肌缺血或FFR≤0.80。b一般首選。36有左主干病變的SCAD患者如何選擇PCI或CABG？a>5特殊人群或特殊情況女性：研究顯示，CAD總體死亡率呈下降趨勢，但年輕女性患者死亡率無明顯改變。女性CAD危險因素具階段性，隨年齡有些變化，但總體與男性相同。穩(wěn)定性心絞痛是女性CAD最常見的首發(fā)表現(xiàn)，且隨年齡增大癥狀逐漸變得不典型。與男性比較，女性CAD患者心血管事件率更高，接受CABG治療并發(fā)癥也較高。女性心梗和心絞痛發(fā)生率相當(dāng)于男性兩倍，而冠脈阻塞性病變無明顯差別。女性心絞痛患者更應(yīng)強調(diào)個體化治療，不推薦激素替代治療。37特殊人群或特殊情況女性：研究顯示，CAD總體死亡率呈下合并糖尿病：合并糖尿病的CAD患者男性死亡率增加3倍，女性增加2-5倍。指南推薦HbA1c控制目標(biāo)值＜7％(＜53mmol/mol)，血壓＜140/85mmHg。糖尿病患者冠脈血運重建治療仍是一大挑戰(zhàn)，優(yōu)先選擇PCI或CABG應(yīng)基于血管解剖、臨床情況和其他相關(guān)因素綜合考慮。單支血管病變通常推薦PCI，而根據(jù)FREEDOM試驗結(jié)果，多支血管病變則優(yōu)先推薦CABG。特殊人群或特殊情況38合并糖尿?。汉喜⑻悄虿〉腃AD患者男性死亡率增加3倍，老年患者：臨床試驗中入選的老年患者較少。特點是合并癥多、治療不充分、難以進行負荷試驗，冠脈血運重建過程中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。另一現(xiàn)象是，老年患者一般優(yōu)先選擇PCI而非CABG，事實上年齡并不是選擇血管重建方式的唯一準(zhǔn)則。特殊人群或特殊情況39老年患者：臨床試驗中入選的老年患者較少。特點是合并癥多、

冠脈旁路移植血管病變血管重建：仍是一項臨床挑戰(zhàn)。血管重建方式應(yīng)綜合考慮年齡、合并癥、冠脈病變范圍、移植血管潛在損傷、大隱靜脈內(nèi)血栓，是否缺乏合適的動脈和靜脈血管等因素。移植血管病變局限且心功能尚可或冠脈本身病變易于處理者，PCI或許首先選擇。如病變血管不適合PCI，且病變遠端血管條件適合嫁接，應(yīng)行CABG治療。對大隱靜脈移植血管介入治療推薦使用遠端保護裝置。任何血管重建措施都需要優(yōu)化的藥物治療和危險因素控制。特殊人群或特殊情況40冠脈旁路移植血管病變血管重建：仍是一項臨床挑戰(zhàn)。血管重

社區(qū)醫(yī)療：社區(qū)醫(yī)生在SCAD的識別和管理方面起著重要作用。主要任務(wù)包括：識別患者癥狀可能系SCAD表現(xiàn)，需行進一步檢查評估；識別導(dǎo)致SCAD進展的危險因素，并積極管理和治療干預(yù)，以降低患者風(fēng)險；開展健康教育，確保SCAD患者明白優(yōu)化藥物治療對癥狀控制和預(yù)后影響的益處，以及適當(dāng)情況下選擇PCI或外科治療；建立SCAD患者系統(tǒng)隨訪體系，定期重新評估患者臨床癥狀、藥物治療效果和危險因素控制狀況。特殊人群或特殊情況41社區(qū)醫(yī)療：社區(qū)醫(yī)生在SCAD的識別和管理方面起著重要作END

THANKS42END

THANKS42穩(wěn)定性心絞痛治療進展43穩(wěn)定性心絞痛治療進展14123CAD概述指南更新要點SCADMaincontentSCAD治療進展444123CAD概述指南更新要點SCADMainconten間質(zhì)金屬蛋白酶C反應(yīng)蛋白(肝)內(nèi)皮細胞功能異常泡沫細胞脂紋中層病變粥瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂內(nèi)皮損傷一氧化氮內(nèi)皮素-1血管舒張脂質(zhì)堆積粘附分子(ICAM,VCAM)單核細胞粘附巨噬細胞攝取LDL炎癥反應(yīng)持續(xù)活躍的巨噬細胞/脂質(zhì)堆積白細胞聚集細胞因子(IL-6,TNFa,IFNg)氧化LDL高半胱氨酸吸煙高齡高血糖高血壓動脈粥樣硬化的病理生理學(xué)35-45歲 45-55歲 55-65歲 >65歲45間質(zhì)金屬蛋白酶內(nèi)皮細胞功能異常泡沫細胞脂紋中層病變纖維斑塊復(fù)心血管疾病死亡位居首位17,00萬/年死于動脈粥樣硬化疾病占全球死亡總數(shù)的1/3，排名第一位80％分布在低中等收入國家我國每年死于心血管病的人數(shù)達250萬每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現(xiàn)患心肌梗死200萬人2020年預(yù)計動脈粥樣硬化疾病死亡增加50％，達25,00萬/年，19,00萬發(fā)生在發(fā)展中國家北京地區(qū)男性急性冠心病事件發(fā)病率平均每年上升2.3%。Ref:中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會，慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志，2007:35(3):195-20646心血管疾病死亡位居首位Ref:中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華HeartDiseaseandStrokeStatistics-2006UpdateCirculation2006;113:85-151心血管疾病死亡的統(tǒng)計分析情況(%)53%冠心病13%其他0.4%先天性心血管疾病4%動脈疾病5%高血壓6%充血性心力衰竭18%卒中0.4%風(fēng)濕熱/風(fēng)濕性心臟病47HeartDiseaseandStrokeStati4123CAD概述指南更新要點SCADMaincontentSCAD治療進展484123CAD概述指南更新要點SCADMainconten2006年穩(wěn)定性心絞痛指南2013年穩(wěn)定性冠心病指南492006年穩(wěn)定性心絞痛指南2013年穩(wěn)定性冠心病指南7穩(wěn)定性冠狀動脈疾病(SCAD)的定義范圍擴大對伴有動脈血壓及心率下降的患者、女性、老年、合并糖尿病、慢性腎病以及有血運重建病史的各亞組人群進行了關(guān)注與深入分析根據(jù)驗前概率來決定各種檢查手段的價值，以決定是否進行該項檢查注重生活方式干預(yù)與藥物治療，并提供了可行的干預(yù)選擇指出血運重建在減少死亡率方面與最佳藥物治療相比并沒有優(yōu)勢SCAD診斷及預(yù)后評估過程應(yīng)綜合考慮動脈粥樣硬化狹窄、微血管功能障礙及冠脈痙攣等因素強調(diào)了導(dǎo)管室中對CAD進行生理評估的重要性，并提供了以診斷及治療為目的的實踐操作流程新指南主要關(guān)注的是SCAD的診斷檢查與預(yù)后評估新指南主要關(guān)注的是SCAD的診斷檢查與預(yù)后評估50穩(wěn)定性冠狀動脈疾病(SCAD)的定義范圍擴大對伴有動脈血壓及4123CAD概述指南更新要點SCADMaincontentSCAD治療進展514123CAD概述指南更新要點SCADMainconten傳統(tǒng)定義的穩(wěn)定性冠心病左主冠脈狹窄≥50%，或1支/多個主要冠狀動脈狹窄≥70%導(dǎo)致的由運動或應(yīng)激引起的胸部癥狀52傳統(tǒng)定義的穩(wěn)定性冠心病左主冠脈狹窄≥50%，或1支/多個主要2013ESC指南——SCAD的定義：一系列與缺血或缺氧相關(guān)的可逆性的心肌需求/供應(yīng)不匹配現(xiàn)象（短暫的心絞痛），通常由運動、情緒波動等誘發(fā)并反復(fù)出現(xiàn)——穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定的、通常無癥狀的ACS后的不同病程階段

冠狀動脈粥樣硬化的長期、靜止、癥狀出現(xiàn)前的狀態(tài)SCAD概述SCAD概述532013ESC指南——SCAD的定義：SCAD概述SCAD概SCAD心肌缺血的機制：心外膜冠脈固定的或動態(tài)的血管腔狹窄微血管功能障礙局灶性或彌漫性的心外膜冠脈痙攣上述機制可重疊見于同一患者，并隨時間變化SCAD概述54SCAD心肌缺血的機制：SCAD概述12SCAD的臨床表現(xiàn)：勞力性心絞痛

原因：(1)心外膜血管狹窄，(2)微血管功能障礙，(3)血

管狹窄處的收縮，(4)綜合以上靜息性心絞痛原因：血管痙攣——(1)局灶/彌漫性心外膜血管痙攣，

(2)微血管痙攣，(3)綜合以上無癥狀：存在缺血或無缺血缺血性心肌病SCAD概述55SCAD的臨床表現(xiàn)：SCAD概述134123CAD概述指南更新要點SCADMaincontentSCAD治療進展564123CAD概述指南更新要點SCADMainconten現(xiàn)在主張SCAD的綜合管理?。?！首要目標(biāo)預(yù)防心肌梗死和死亡，延長壽命第二個目標(biāo)減輕心絞痛癥狀，減少心肌缺血發(fā)生，改善生活質(zhì)量SCAD的綜合管理主要目標(biāo)

當(dāng)２種不同治療能同樣有效緩解心絞痛癥狀時，建議采用預(yù)防死亡效果更好的治療。57現(xiàn)在主張SCAD的綜合管理?。。∈滓繕?biāo)第二個目標(biāo)SCAD的SCAD的綜合治療主要四大方面：

改善生活方式控制危險因素藥物治療健康教育58SCAD的綜合治療主要四大方面：16戒煙

吸煙是強力的獨立危險因素，包括被動吸煙。戒煙的益處已被廣泛認(rèn)同，心梗后戒煙更能降低死亡率36％，因此對CAD患者應(yīng)進行系統(tǒng)戒煙宣教及戒煙支持。推薦尼古丁替代療法，如Bupropion（丁氨苯丙酮）和varenicline（伐侖克林）已被證實對CAD患者戒煙有效。但最近一項meta分析提示伐侖克林可增加CVD發(fā)生率，其安全性受到質(zhì)疑。59戒煙吸煙是強力的獨立危險因素，包括被動吸煙。戒煙的益處飲食建議

能量攝取應(yīng)是體重保持健康水平（BMI<25kg/m2）。健康飲食規(guī)律后并不需要膳食補充劑，魚油中N-3多不飽和脂肪酸可顯著降低甘油三酯，但目前并無大規(guī)模隨機臨床試驗證實其能減少心血管事件風(fēng)險。因此推薦從自然食物中獲取能量，毋須特殊補充。推薦“地中海飲食”（即補充特級純橄欖油和堅果），可降低高?；颊咧饕难苁录l(fā)生率，但對普通人群無明顯獲益。60飲食建議能量攝取應(yīng)是體重保持健康水平（BMI<25k體育鍛煉

SCAD患者每日規(guī)律體育運動可降低心血管事件發(fā)生率。推薦進行適度的有氧運動，但應(yīng)充分評估患者的運動能力及風(fēng)險。既往發(fā)生過心梗、CABG術(shù)后、PCI術(shù)后、穩(wěn)定型心絞痛及慢性心力衰竭病情穩(wěn)定患者，推薦每周進行3次以上中強度的有氧運動，每次運動時間30分鐘。對習(xí)慣久坐的患者，在充分評估運動相關(guān)風(fēng)險后，強烈推薦輕-中度的體育鍛煉。對不能血運重建的冠心病患者，規(guī)律體育鍛煉應(yīng)作為減輕癥狀、改善預(yù)后的一種選擇。61體育鍛煉SCAD患者每日規(guī)律體育運動可降低心血管事件發(fā)性生活

性活動需承擔(dān)的運動負荷平均6MET（1MET=3.5ml氧/kg/min），其間交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的血壓、心率改變常超乎想象而導(dǎo)致心肌缺血發(fā)生，故性交前應(yīng)用硝酸酯類藥物可能有益。已成功行血運重建、心絞痛癥狀輕微、心功能I級的患者，不需評估性活動風(fēng)險。

勃起功能障礙（ED）在CAD患者中較為普遍，二者具有的共同機制是內(nèi)皮功能障礙；降壓治療、尤其是β阻滯劑及氫氯噻嗪常導(dǎo)致ED。應(yīng)進行生活方式及藥物綜合治療，包括減肥、體育鍛煉、戒煙及服用他汀。62性生活性活動需承擔(dān)的運動負荷平均6MET（1MET=體重管理

超重及肥胖增加CAD患者死亡風(fēng)險，減肥對降壓、改善脂質(zhì)及糖代謝紊亂有益。對肥胖患者尤其應(yīng)注意呼吸暫停綜合征發(fā)生，因其增加心血管事件發(fā)生率及死亡率。63體重管理超重及肥胖增加CAD患者死亡風(fēng)險，減肥對降壓、血脂管理常規(guī)推薦他汀治療，目標(biāo)是使LDL-C降至1.8mmol/L，或降至基線水平一半以上，大部份患者單用他汀類藥物就能達標(biāo)。其他調(diào)脂藥物如非諾貝特、煙酸、依折麥布等可降低LDL水平，但目前證據(jù)對臨床終點事件并無影響。雖然高甘油三酯及低HDL水平可增加心血管風(fēng)險，但目前作為調(diào)脂目標(biāo)的臨床證據(jù)不充分。對行PCI的SCAD患者，大劑量阿托伐他汀可減少圍術(shù)期MI風(fēng)險，對原未服用他汀或長期規(guī)律服用他汀的患者都有益處，因此推薦PCI術(shù)前使用負荷劑量他汀。64血脂管理常規(guī)推薦他汀治療，目標(biāo)是使LDL-C降至1.血壓管理

應(yīng)注意24h動態(tài)血壓、家庭自測血壓、辦公室和醫(yī)院測量血壓的標(biāo)準(zhǔn)并不相同。血壓過高是CAD及心衰的主要風(fēng)險因素，也增加了腦血管疾病、腎衰的風(fēng)險。充分的臨床證據(jù)都推薦SCAD患者SBP應(yīng)降至140mmHg以下，DBP90mmHg以下。指南推薦的血壓管理目標(biāo)是130–139/80–85mmHg之間，糖尿病患者血壓應(yīng)控制＜140/85mmHg。65血壓管理應(yīng)注意24h動態(tài)血壓、家庭自測血壓、辦公室和醫(yī)糖尿病及其他合并疾病的管理

糖尿病大大增加冠脈病變進程，應(yīng)進行有效管理。糖化血紅蛋白應(yīng)控制在6.5％–6.9％(48–52mmol/mol)之間。確診CAD的糖尿病患者，應(yīng)控制各種危險因素。血脂管理目標(biāo)是LDL降至1.8mmol/L(＜70mg/dL)；以往要求血壓控制目標(biāo)是＜130mmHg，但證據(jù)并未支持此目標(biāo)對預(yù)后改善有益，故新指南推薦血壓控制目標(biāo)為140/85mmHg。藥物首選ACEI或ARB，因其具有腎臟保護效應(yīng)。

SCAD合并慢性腎臟疾?。–KD）更應(yīng)特別注意危險因素的控制，并使血壓、血脂達標(biāo)。CKD1-2期(GFR60–89mL/min/1.73m2)時推薦使用他汀，當(dāng)進展至3-5期時，應(yīng)選擇腎臟排泄較少的他汀類藥物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）。66糖尿病及其他合并疾病的管理糖尿病大大增加冠脈病變進程社會心理學(xué)管理

抑郁、焦慮、敵意等表現(xiàn)明顯的SCAD患者，推薦進行心理醫(yī)師指導(dǎo)治療。盡管其對心血管事件改善的證據(jù)并不充分，但對改善患者的癥狀和提高生活質(zhì)量是有益的。67社會心理學(xué)管理抑郁、焦慮、敵意等表現(xiàn)明顯的SCAD患者心臟康復(fù)治療

推薦進行綜合風(fēng)險評估、制定心臟康復(fù)方案。對所有CAD包括慢性心絞痛、心梗及介入治療后的患者，都應(yīng)提供相應(yīng)的心臟康復(fù)方案。以運動為基礎(chǔ)的康復(fù)方案可大大減少心血管死亡率及再入院率、改善生活質(zhì)量，但對遠期發(fā)生MI及血運重建的影響目前不清楚。推薦心臟康復(fù)中心系統(tǒng)的康復(fù)治療，替代家庭式的康復(fù)計劃。68心臟康復(fù)治療推薦進行綜合風(fēng)險評估、制定心臟康復(fù)方案。對流感疫苗接種

SCAD患者，尤其是老年人，推薦每年接種流感疫苗至少一次。新近揭曉的FLUCAD（InfluenzaVaccinationinSecondaryPreventionFromCoronaryIschemicEventsinCoronaryArteryDisease）研究顯示，接種流感疫苗可以降低冠心病患者缺血事件的發(fā)生率。69流感疫苗接種SCAD患者，尤其是老年人，推薦每年接種流激素替代治療

流行病學(xué)及基礎(chǔ)研究顯示了雌激素的心血管有益效應(yīng)，然而隨機臨床試驗顯示激素替代治療并無益處，年齡＞60歲的女性患者反而增加了心血管風(fēng)險，機制不清楚。對更年期SCAD患者的療效也有爭議，故不推薦激素替代治療作為二級預(yù)防方案。70激素替代治療流行病學(xué)及基礎(chǔ)研究顯示了雌激素的心血管有益12硝酸酯類藥物鈣拮抗劑β-受體阻滯劑伊伐布雷定3曲美他嗪雷諾嗪尼可地爾預(yù)防心梗和死亡的藥物抗血小板藥物β受體阻滯劑降血脂藥物（他?。〢CEI其他：其他能夠良好控制血壓與血糖的藥物

代謝類藥物緩解心絞痛癥狀的藥物（改善血流動力學(xué)）

新指南也推薦了微血管功能障礙心絞痛的治療策略：建議將β受體阻滯劑作為一線治療藥物尼可地爾也可用于微血管功能障礙心絞痛的治療藥物治療7112硝酸酯類藥物3曲藥物治療

有關(guān)SCAD藥物治療，2013年指南變更不多，與國內(nèi)相關(guān)推薦接近。新型藥物：伊伐布雷定。該藥選擇性抑制竇房結(jié)起搏電流If，降低心率和心肌氧耗量而對心肌收縮力和血壓無影響。推薦用于不能耐受β-受體阻滯劑或心率控制不滿意（超過60次）的慢性穩(wěn)定型心絞痛病人，具有阿替洛爾或氨氯地平相同的療效，聯(lián)合應(yīng)用能更好地控制心率及心絞痛癥狀。BEAUTIFUL研究發(fā)現(xiàn)，伊伐布雷定能降低心血管死亡、減少心梗和心衰住院率，對心率≥70次/分的患者效果更顯著。無論單用或與β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，伊伐布雷定都是有效的抗心絞痛藥物。72藥物治療有關(guān)SCAD藥物治療，2013年指南變更不多特殊類型SCAD的治療

微血管病性心絞痛：發(fā)病原因不清楚，治療研究證據(jù)不多，為經(jīng)驗性對癥治療，但同樣強調(diào)危險因素控制。短效硝酸酯類藥物僅對部分病人有效，β-受體阻滯劑應(yīng)作為首選，尤其適用于心率增快的患者。β-受體阻滯劑效果不滿意者加用鈣拮抗劑或長效硝酸酯類獲益較大，但鈣拮抗劑為變異性心絞痛的一線藥物。ACEI（ARBs）能改善癥狀和運動耐量，特別適合合并高血壓或糖尿病的患者。α-受體拮抗劑降低交感神經(jīng)興奮的血管收縮，部分病人可考慮應(yīng)用。腺苷是心臟缺血性疼痛的主要調(diào)節(jié)物，加用黃嘌呤衍生物（氨茶堿、芐胺茶堿）通過阻斷腺苷受體，可減少心絞痛發(fā)作。新的抗缺血藥物如雷諾嗪或伊伐布雷定在一些微血管病性心絞痛患者中顯示出了良好的效果。微血管病性心絞痛患者對癥狀的敏感性不同，對治療反應(yīng)變化極大，在獲得滿意的癥狀控制前不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用是必要的。73特殊類型SCAD的治療微血管病性心絞痛：發(fā)病原因不血管痙攣性心絞痛：加強CAD危險因素控制。主要防治藥物是鈣拮抗劑（地爾硫卓或硝苯地平），能阻止90％病人的心絞痛發(fā)作?？杉佑瞄L效硝酸酯制劑，避免使用β-阻滯劑。約10％的病人對標(biāo)準(zhǔn)治療無效（頑固性冠脈痙攣），增加劑量通常奏效；極少數(shù)患者仍無效果，添加抗腎上腺藥物如胍乙啶或可樂定可能有用。不推薦在痙攣部位植入支架或交感神經(jīng)切除術(shù)。因多為靜息狀態(tài)發(fā)作，可能并存心律失常，建議24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測指導(dǎo)治療。如存在與缺血相關(guān)的危及生命的快速心律失常應(yīng)植入心臟復(fù)律除顫器。特殊類型SCAD的治療74血管痙攣性心絞痛：加強CAD危險因素控制。主要防治藥物PCICABG血運重建治療75PCICABG血運重建治療33血運重建治療一般原則應(yīng)基于冠脈狹窄解剖、缺血程度、癥狀、獲益與預(yù)后綜合考慮。絕對的推薦有時很困難，應(yīng)由心臟團隊討論。基本原則是合理藥物治療無效的難治性心絞痛患者，選擇血運重建治療。此外，以下臨床情況也被推薦血運重建治療：1.無癥狀性心肌缺血：SWISSI-II無癥狀性心肌缺血對比試驗表明PCI優(yōu)于藥物治療，10年隨訪主要終點事