脊髓損傷研究進展

脊髓損傷研究進展

脊柱脊髓外科1脊髓損傷是可導(dǎo)致患者終生致殘的災(zāi)難性損傷，完全性損傷至今尚無有效的治愈方法。長期以來，世界各國學(xué)者對此進行了大量基礎(chǔ)與臨床研究，在脊髓繼發(fā)性損傷的預(yù)防、脊髓損傷功能康復(fù)、脊髓神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能的重建等方面取得了一定進展。2脊髓繼發(fā)性損傷的預(yù)防3脊髓二次損傷的預(yù)防傷后制動與固定手術(shù)固定與減壓4長期以來認為早期減壓有利于脊髓損傷的治療效果，但缺乏臨床證據(jù)支持。近來，STASCIS的多中心研究結(jié)果支持早期（傷后24小時內(nèi)）減壓治療。EarlydecompressionhaslongbeenbelievedtobebeneficialforthetreatmentofSCI,althoughclinicalevidencetosupportthisbeliefhasbeenlacking.STASCIS,amulticenter,randomizedclinicaltrial,isaddressingthisissue.脊髓損傷-外科治療5臨床與試驗研究一直在探索減少脊髓繼發(fā)性損傷的方法。現(xiàn)有許多關(guān)于脊髓損傷藥物治療的高價值的研究。ClinicalandexperimentalstudieshavebeenconductedtodeterminemathodstoreducesecondarySCI,andtosearchforeffectivetreatment.Thereisalonglistofhighvalueresearchmanuscriptsinmanydifferentaspectsofspinalcordmedicine.（2011，SpinalCordVol49：321）繼發(fā)性損傷的藥物治療6試驗藥物治療alter neuroinflammation(immunomodulatordrugssuchasminocyclineorantibodiesagainstleukocyteadhesionmolecules)reducefreeradicaldamage(glucocorticoids,ironchelators,andglutathionepromoters)reduceexcitotoxicdamagetoneurons(N-methyl-D-aspartate(NMDA)receptorantagonists)improvebloodflow(opioidantagonistsorcalciumchannelblockers)sealdamagedmembranes(surfactants)countertheeffectsoflocalionicimbalances(sodiumandcalciumchannelblocker)Sofar,noneofthesetreatmentshavebeenusefulfortreatingspinalcordinjury.

AubreyA.Webb,SybilNgan,J.DavidFowler,SpinalcordinjuryI:Asynopsisofthebasicscience,CanVetJ2010;51:485–4927Marsh等證明Reparixin在脊髓損傷動物模型急性期治療中減輕了急性炎癥，改善了運動功能。MarshandFlemmingdemonstratedinananimalSCImodelthatacutetreatmentwithReparixinreducesacuteinflammationandisassociatedwithminorimprovementsinmotorfunctionandasignificantreductionintheseverityofautonomicdysreflexia.8對于甲基強的松龍的臨床應(yīng)用仍存在爭論，且出現(xiàn)否定應(yīng)用的證據(jù)。最近，動物試驗結(jié)果顯示，甲強龍聯(lián)合放射療法，可減少神經(jīng)膠質(zhì)增生，利于神經(jīng)軸突再生，對脊髓損傷后神經(jīng)功能恢復(fù)產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。TheclinicaluseofMPcontinuetobecontroversial,withemergingevidencearguingagainstitsuse.Recently,theresultofcombinedtherapyofirradiationandMPinanimalmodel,suggestingithasbeeneffectivefortheregenerationoftheaxonsofnervecellbyreducinggliosisandprovidesynergisticeffectsfornrurologicrecoveryafterSCI.（Spine,2011,Vol36:434）臨床藥物治療9GM11011脊髓損傷藥物治療動物實驗評估分級12脊髓損傷功能康復(fù)13康復(fù)訓(xùn)練

動物實驗與臨床研究顯示，康復(fù)訓(xùn)練可促進脊髓損傷后殘留的功能改善。14脊髓損傷-康復(fù)治療近年來，硬膜外神經(jīng)電刺激，康復(fù)機器人及脊髓損傷后功能重建等新的技術(shù)得以廣泛應(yīng)用。Recently,ESCS,Lokomatandfunctionalreconstructionhavebeenappliedinrehabilitationprogram.15動物實驗：步行或踏車訓(xùn)練有助于動物肢體功能的恢復(fù)與中樞模式發(fā)生器（centralpatterngenerators，CPGs）及脊髓記憶有關(guān)。機制：訓(xùn)練可使脊髓運動神經(jīng)元中GABA水平的提升，可促使軸突出芽生殖、軸突生長及神經(jīng)重塑。BarriereG,LeblondH,ProvencherJ,RossignolS.Prominentroleofthespinalcentralpatterngeneratorintherecoveryoflocomotionafterpartialspinalcordinjuries.JNeurosci2008;28:3976–3987.TillakaratneNJ,deLeonRD,HoangTX,etal.Use-dependentmodulationofinhibitorycapacityinthefelinelumbarspinalcord.JNeurosci2002;22:3130–3143.16臨床研究：多中心研究證實康復(fù)訓(xùn)練可改善脊髓損傷患者肢體功能。最近研究顯示機器人輔助步行訓(xùn)練（robotic-assistedgaittraining，RAGT）可明顯改善患者的運動功能，但與傳統(tǒng)運動功能訓(xùn)練方法相比尚無是否存在顯著差異仍需進一步多中心研究。

1718飲食療法動物實驗：研究顯示脊髓損傷后的飲食控制（禁食/饑餓療法）可促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。病理基礎(chǔ)：飲食控制可使神經(jīng)損傷范圍縮小并促進脊髓內(nèi)神經(jīng)元的出芽生殖。PlunetWT,StreijgerF,LamCK,etal.Dietaryrestrictionstartedafterspinalcordinjuryimprovesfunctionalrecovery.ExpNeurol2008;213:28–35.19功能性電刺激

功能性電刺激(functionalelectricalstimulation,FES)是使用電刺激的手段、用精確的刺激順序和強度激活癱瘓或輕癱的肌肉來幫助患者提高日常生活活動能力。上肢表面FES系統(tǒng)上肢經(jīng)皮FES系統(tǒng)上肢植入式FES系統(tǒng)用于站立和行走的下肢表面刺激系統(tǒng)用于站立和行走的混合刺激系統(tǒng)帶有植入電極的多通道刺激系統(tǒng)

20脊髓神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能的重建21細胞移植動物實驗：國內(nèi)外對脊髓損傷區(qū)域及其鄰近部位的細胞移植（干細胞、嗅鞘細胞、Schwann細胞）進行了大量研究。干細胞移植是一種針對脊髓損傷的潛在有效治療方法，但仍存在諸多風(fēng)險。

22中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的細胞療法研究近年來多有成功報告。在動物實驗研究中脊髓損傷后應(yīng)用骨髓間充質(zhì)干細胞移植已顯示有良好作用。Cell-basedtherapyforCNSinjuryhasbeenreportedinrecentyears,andtransplantationofbonemarrowstromalcells(BMSCs)hasbeenshowntohavebeneficialeffectsafterSCIinanimalstudies.脊髓損傷23多種移植細胞導(dǎo)入治療法已應(yīng)用于脊髓損傷治療的動物研究，但尚無最佳導(dǎo)入方法。SeveralmethodstodelivertherapeuticcellshavebeenusedforthetreatmentofSCIinanimalstudies.Howeverthemostappropriateadministrationmethodforclinicalapplicationhasnotbeenestablished.（Spine,2011,Vol36:933）脊髓損傷24MethodEfficientInvasiveDirectinjectin++++++Intravenousinjection+±Lumbarpucture+++脊髓損傷CellDeliverySystem25最近，動物實驗顯示導(dǎo)入磁場定向骨髓間充質(zhì)干細胞可能是臨床應(yīng)用治療SCI的有用方法。AnimalstudyshowsthatcelldeliveryofmagnetictargetingBMSCmaybeusefulforclinicalapplicationintreatmentofSCI.（Spine,2011,Vol36:933）脊髓損傷26來自ISCoS的警告：技術(shù)與倫理骨髓間充質(zhì)干細胞移植療法在一些血液或免疫系統(tǒng)疾病的臨床治療中已獲得成功，但至今在脊髓損傷臨床治療中并未證實有效。然而，在某些醫(yī)院中仍在應(yīng)用細胞移植治療脊髓損傷患者。Itistruethatcertainbonemarrow-derived(hematopoietic)stemcellshavebeensuccessfullyusedtotreatsomeblood-borneandimmunologicaldisorders,buttodate,thishasnotbeenthecaseforembryonicstemcellsorother’adult’stemcellsinthetreatmentofSCI.Nevertheless,celltransplantsintotheinjurdspinalcordarebeingofferedbyseveralclinicsaroundtheworld.（SpinalCord，2011，Vol49：485）27有嚴重疾病的患者愿意接受任何可能帶來恢復(fù)的治療，甚至完全不了解其高昂的花費及潛在的危險。但是，傷害處于絕望中的人并從其渴望治療的期愿中獲取利益是不道德的。Aswithanyseriousmedicalcondition,peoplearesusceptibletoclaimspromisingrecovery,evenwhenthecostsarehighandpotentialrisksareunknown.Itismorallyunacceptabletopreyondesperatepeopleandprofitfromtheirhopeforacure.（SpinalCord，2011，Vol49：485）來自ISCoS的警告：技術(shù)與倫理28ISCoS并不否認細胞移植可能改善患者功能和生活質(zhì)量，但認為治療有效的證據(jù)必須來自嚴格規(guī)范的臨床實驗研究。ISCoS認為對接受實驗性治療收取費用是不合理的。ISCoSdoesnotruleoutthepossibilitythatcellulartransplantsmayimprovefunctionandqualityoflifeforrecipients,butinsistthattheproofofbenefitfromcelltransplantsmustcomefromavalidclinical-trailprogram，andbelievesitisunethicaltochargepatientsforexperimentalinterventions.（SpinalCord，2011，Vol49：485）來自ISCoS的警告：技術(shù)與倫理29腦機接口腦機接口（brain-computerinterface，BCI；或directneuralinterface/brain-machineinterface），是在人或動物腦（或者腦細胞的培養(yǎng)物）與外部設(shè)備間創(chuàng)建的直接連接通路。

Abrain-computerinterface(BCI)isahardwareandsoftwarecommunicationssystemthatpermitscerebralactivityalonetocontrolcomputersorexternaldevices.3031腦機接口的分類侵入式腦機接口部分侵入式腦機接口非侵入式腦機接口感覺型運動型32LuisFernandoNicolas-Alonso,JaimeGomezGil,BrainComputerInterfaces,aReview,Sensors2012,12,1211-127933外骨骼34循證醫(yī)學(xué)在脊髓損傷康復(fù)中的應(yīng)用35循證醫(yī)學(xué)的定義

循證醫(yī)學(xué)是指慎重、準確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的權(quán)利、價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，對患者作出醫(yī)療決策。36Evidence-basedmedicine--‘‘theconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients.’’Thebestmedicalpracticereliesupontheintegrationofindividualclinicalexpertise,whichincludesproficiencyandjudgmentfromclinicalpracticeandexperience,withthebestexternalclinicalevidencefromsystematicreview.(Sackettetal.,1996).37循證醫(yī)學(xué)定義最佳證據(jù)臨床醫(yī)生臨床經(jīng)驗和技能循證醫(yī)學(xué)患者的參與38經(jīng)驗醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)差異經(jīng)驗醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源經(jīng)驗積累循證臨床研究收集證據(jù)不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)、全面評價證據(jù)無明確分級嚴格證據(jù)分級判效指標臨床指標綜合量化指標醫(yī)療模式醫(yī)生為主導(dǎo)醫(yī)生與患者相結(jié)合39循證醫(yī)學(xué)對未來醫(yī)學(xué)的影響促進臨床決策科學(xué)化，避免資源浪費；促進臨床醫(yī)師素質(zhì)提高，有利于終身自我繼續(xù)教育，緊跟科學(xué)發(fā)展水平；促進臨床科學(xué)研究的發(fā)展；促進臨床教學(xué)訓(xùn)練水平提高；有利于衛(wèi)生行政決策科學(xué)化；有利于患者監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權(quán)利。40實施循證醫(yī)學(xué)應(yīng)具備的基本技能（1）能提出臨床問題;（2）能用計算機檢索相關(guān)文獻;（3）能解釋證據(jù)，特別是對證據(jù)的研究方法進行評價，批判性地閱讀文獻;（4）定量推理技能（統(tǒng)計學(xué)知識）;（5）能作臨床決策分析。41循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分級按質(zhì)量和可靠程度大體可分為以下五級(可靠性依此降低)：一級：多中心的RCT系統(tǒng)評價或Meta分析