深靜脈血栓形成的診斷和治療

關(guān)于深靜脈血栓形成的診斷和治療第1頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五定義深靜脈血栓形成(deep

venous

thrombosis，DVT)是指血小板、紅細(xì)胞、纖維蛋白等血液成分在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢;血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary

embolism，PE)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous

thromboembolism，VTE)。DVT常導(dǎo)致PE和血栓后綜合征(post-thrombotic

syndrome，PTS)，嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。第2頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五第3頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五病因一、靜脈壁損傷二、血流緩慢三、血液高凝狀態(tài)第4頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五第5頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五第6頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五第7頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五危險(xiǎn)因素第8頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五危險(xiǎn)因素在我們科相關(guān)較為明顯的有：損傷、骨折、腦卒中、癱瘓、長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、高齡、中心靜脈置管、髂靜脈壓迫綜合征、下肢靜脈功能不全、血小板異常、重癥感染、心肺功能不全、血液高凝、靜脈血栓栓塞癥病史、高同型半胱氨酸血癥、吸煙等。髂靜脈壓迫綜合征：研究發(fā)現(xiàn)，DVT多發(fā)生于左下肢，主要與左髂總靜脈受到其后方的骶骨岬前凸和前方的髂總動(dòng)脈壓迫有關(guān)，長(zhǎng)期壓迫可致內(nèi)膜增生、粘連、管腔狹窄甚至血栓，血栓形成后，髂靜脈受壓段進(jìn)一步發(fā)生炎癥和纖維化，使之變?yōu)橥耆枞?。?dāng)狹窄超過(guò)管徑的50％時(shí)發(fā)生血栓的可能性大大增加。下肢靜脈功能不全：包括下肢靜脈倒流性疾病和下肢靜脈回流障礙性疾病兩大類，下肢靜脈倒流性疾病以下肢大隱靜脈曲張為主要表現(xiàn)。第9頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高;活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露

或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征呈陽(yáng)性(患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽(yáng)性;壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽(yáng)性)。Homans征Neuhof征第10頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五分型

①中央型

②周圍型

③混合型第11頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五第12頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五①中央型中央型，即髂-股靜脈血栓形成。這是髂總靜脈、髂外和（或）髂內(nèi)靜脈以及股總靜脈血栓形成的總稱。主要臨床特征為起病急驟，全下肢明顯腫脹，同側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，患肢皮溫及體溫均升高。左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)，與左髂總靜脈受右髂總動(dòng)脈的騎跨壓迫有關(guān)。第13頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五②周圍型周圍型，包括股靜脈血栓形成及小腿深靜脈血栓形成。局限于股靜脈的血栓形成，主要臨床特征為大腿腫痛，由于髂-股靜脈回流通暢，故下肢腫脹往往并不嚴(yán)重。大腿部有脹滿感或脹痛，無(wú)明顯的淺靜脈曲張。局限在小腿部的深靜脈血栓形成，包括脛、腓靜脈及小腿肌肉靜脈，臨床特點(diǎn)為：突然出現(xiàn)小腿劇痛，患肢足部不能著地踏平，行走時(shí)癥狀加重。踝部明顯水腫，踝周正常凹陷消失而呈飽滿狀態(tài)。第14頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五③混合型混合型，即全下肢深靜脈血栓形成。為髂靜脈及其遠(yuǎn)端的下肢靜脈均因血栓而阻塞，主要臨床表現(xiàn)為：急驟的全下肢嚴(yán)重普遍性腫脹、劇痛。任何被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)均可加重疼痛。股三角區(qū)、小腿肌層都有明顯壓痛，常伴有體溫升高和脈率加速（股白腫）。除上述癥狀外，由于肢體極度腫脹，對(duì)下肢動(dòng)脈造成壓迫以及動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血供障礙，出現(xiàn)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，皮膚溫度低于健側(cè)，并呈青紫色（股青腫）。如病程繼續(xù)進(jìn)展，小腿和足背往往出現(xiàn)水皰，破裂后有持續(xù)的漿液性滲出。如不及時(shí)處理，可發(fā)生靜脈性壞疽。第15頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五股白腫靜脈性壞疽第16頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五血栓后綜合征DVT慢性期可發(fā)生PTS（血栓后綜合征）。主要指在血栓的機(jī)化過(guò)程中靜脈瓣膜遭受破壞,甚至消失或者黏附于管壁,導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%～50%。靜脈曲張靜脈潰瘍第17頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五肺栓塞第18頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五輔助檢查血漿D-二聚體測(cè)定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的靈敏度較高(>99%)，>500

μg/L(ELISA法)有重要參考價(jià)值。第19頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五多普勒超聲檢查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法。螺旋CT靜脈成像、MRI靜脈成、靜脈造影。第20頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五治療一般處理：臥床休息，抬高患肢，適當(dāng)使用利尿劑，以減輕肢體腫脹。當(dāng)全身癥狀和局部壓痛緩解后，即可進(jìn)行輕便活動(dòng)。（急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床10~14天（包括大小便均在床上），患肢抬高，高于心臟水平20~30cm。當(dāng)肢體感覺(jué)疲勞時(shí)可更換體位，行足部輕微伸屈活動(dòng)，幅度不宜大。

待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。血栓機(jī)化的過(guò)程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1~2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1~2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，禁止按摩患肢。）起床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)穿彈力襪或用彈力繃帶。

第21頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五治療抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率?！镜罅颗R床實(shí)踐證實(shí)，如在單純抗凝后的DVT病人中33％～79％發(fā)生靜脈血栓后綜合征，33％發(fā)生靜脈瓣膜返流，23％發(fā)展為嚴(yán)重的慢性靜脈功能不全】普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等第22頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五普通肝素：須監(jiān)測(cè)凝血功能（INR保持在

1.5～2.5之間）通肝素可引起血小板減少癥(hepain

induced

thrombocytopenia，HIT)，在使用的第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù);HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。低分子肝素：臨床按體質(zhì)量給藥，每次100

U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。第23頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五直接Ⅱa因子抑制劑(如阿加曲班)：能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血凝塊中的凝血酶的抑制明顯強(qiáng)于肝素及其他直接凝血酶抑制劑。尤其適用于腎功能不全及血液透析患者。在美國(guó)，阿加曲班已被批準(zhǔn)用于HIT（血小板減少癥）及存在HIT危險(xiǎn)的患者。維生素K拮抗劑(如華法林)：治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5～6.0

mg/d，2～3

d后開(kāi)始測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24

h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。

第24頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)：口服給藥，其藥效受藥物、食物的影響小，劑量相對(duì)固定，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當(dāng)。推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素;在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24

h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)Ⅹa因子抑制劑。

高度懷疑DVT者，如無(wú)抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。

有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。第25頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五溶栓治療溶栓藥物：尿激酶最為常用，一般首次劑量為4000

U/kg，30

min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為60～120萬(wàn)U/d，持續(xù)48～72

h，必要時(shí)持續(xù)5～7

d。溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓;系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用

溶栓藥物。溶栓治療過(guò)程中須監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時(shí)間(TT)，F(xiàn)G<1.0

g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0～3.0。第26頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五導(dǎo)管接觸性溶栓(CDT):與系統(tǒng)溶栓相比，一方面減少藥物的灌注時(shí)間，同時(shí)可以提高藥物的溶栓效率，快速開(kāi)通受阻的靜脈。近些年來(lái)CDT在國(guó)內(nèi)外對(duì)于DVT的臨床治療中得到了迅速發(fā)展。通過(guò)多組隨機(jī)臨床試驗(yàn)，肯定了CDT較常規(guī)低分子肝素和華法林抗凝治療效果更加確切。故而，推薦：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。缺點(diǎn)：?jiǎn)渭僀DT術(shù)后1年的血管通暢率并不高。其主要原因是髂靜脈受壓未予解除。故而CDT術(shù)后如合并髂靜脈病變，且造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50％，首選球囊擴(kuò)張和(或)支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。第27頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五第28頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五手術(shù)取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7

d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。

第29頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五第30頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長(zhǎng)期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。

推薦：對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器;對(duì)于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。

下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：(1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓;

(2)急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者;

(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。第31頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五長(zhǎng)期治療1)抗凝的藥物及強(qiáng)度：維生素K拮抗劑(如華法林)、直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR

1.5～1.9)效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR

3.1～4.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。

推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過(guò)程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測(cè)。

第32頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五推薦：對(duì)于繼發(fā)于一過(guò)性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個(gè)月;危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6～12個(gè)月或更

長(zhǎng);伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素3~6個(gè)月后，長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑。對(duì)于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長(zhǎng)期抗凝，但需定期

進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估。第33頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五其他治療

靜脈血管活性藥物：如七葉皂甙類等。具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁等作用。物理治療：包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委?又稱循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療)。推薦：對(duì)于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長(zhǎng)期使用彈力襪;有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療。第34頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，6點(diǎn)43分，星期五彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用急性期過(guò)后，開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)，需穿醫(yī)用