肺保護通氣策略課件

保護性肺通氣策略

保護性肺通氣策略1保護性肺通氣策略(LPVS)針對呼吸機相關(guān)性肺損傷(ventilatorassociatedlunginjury，VALI)，諸如氣壓傷(barotrauma)、容量傷(volutrauma)、生物傷(biochemostrictrauma)、剪切力傷(shearstresstrauma)等提出了一系列保護性肺通氣策略(lungprotectiveentilatorystrategy，LPVS)保護性肺通氣策略(LPVS)針對呼吸機相關(guān)性肺損傷(ven2保護性肺通氣策略(LPVS)PEEP最早被采用，可謂是LPVS的第一個里程碑；低Vt，高PEEP，可容許性高碳酸血癥(permissivehypercapnia，PHC)等，是LPVS的第二個里程碑;針對治療ALI/ARDS，ARDS廣泛性、小灶性肺不張或肺泡萎陷(collapse)引起的肺容量減少、Qs/Qt增加、順應(yīng)性下降等，導(dǎo)致的頑固性缺缺氧所實施的肺開放(openlung)/復(fù)張(recruitment)策略(recruitmentmaneuvers，RMs），是LPVS的第三個里程碑。保護性肺通氣策略(LPVS)PEEP最早被采用，可謂是L3PEEPPEEP被提出和應(yīng)用于臨床己40多年，以往強調(diào)的是糾正缺氧，而并不是LPVS。PEEP能避免肺泡萎陷，使肺泡持續(xù)開放，實際起到了減少肺泡反復(fù)萎陷/開放，不但減少Q(mào)s/Qt、糾正缺氧，還能減少剪切傷。目前，PEEP也是RMs中不可缺少的措施。自人類使用PEEP，就是實施LPVS的開始。多年來，爭論的焦點不是PEEP糾正缺氧的作用，而是最佳PEEP的選擇。PEEPPEEP被提出和應(yīng)用于臨床己40多年，以往強4最佳PEEP多數(shù)學(xué)者認為，能改善氧合，但卻不增加VALI的PEEP，是最佳PEEP水平。理論上解釋容易，實際操作過程中很難界定。多數(shù)情況下，還是按照FiO2≤60%條件下，使PaO2≥60mmHg、患者能耐受的最低PEEP，為最佳PEEP。隨病情或病程的發(fā)展，嚴重程度不同，最佳PEEP水平也不同。最佳PEEP多數(shù)學(xué)者認為，能改善氧合，但卻不增加VALI5最佳PEEP有學(xué)者主張依據(jù)壓力-容積(P-V)曲線吸氣支下拐點(lowerinflectionpoint，LIP)上2--3cmH2O，作為最佳PEEP設(shè)置的依據(jù)。實際應(yīng)用過程中，很多患者P-V曲線上LIP不明確，或者即使明確，按照上述方法設(shè)置的PEEP水平，臨床療效并不滿意。因此，最佳PEEP選擇，一直是令人困惑的難題。但作為LPVS的措施之一，PEEP的作用不容質(zhì)疑。

最佳PEEP有學(xué)者主張依據(jù)壓力-容積(P-V)曲線吸氣支下6高PEEP與低VT高PEEP與低VT降低ARDS病死率的提出，對傳統(tǒng)的觀念提出了挑戰(zhàn)。與以往PEEP控制不大于15cmH2O和VT設(shè)置在10--12ml/kg相比，PEEP≥15--40cmH2O和Vt4--6ml/kg，6--8ml/kg等高PEEP與低VT的觀念曾經(jīng)被質(zhì)疑。然而，大量的臨床實踐證實了它們的作用和價值，越來越多的學(xué)者信服和使用了這一策略，高PEEP與低VT成為普遍被應(yīng)用的LPVS，正在臨床普及與推廣。高PEEP與低VT高PEEP與低VT降低A7高PEEP有學(xué)者主張，PEEP可以高達20--25cmH2O;還有學(xué)者主張，PEEP甚至可以高達40cmH2O。我們體會，PEEP設(shè)置的原則還是寧低勿高，一般以能糾正缺氧的最低PEEP;需要時，可以在嚴密監(jiān)測下，逐漸提高PEEP水平，直至20--25cmH2O。即便大量臨床與基礎(chǔ)研究已經(jīng)證實，高PEEP的危害不像人們以往想象中的那樣大，但還是要注意預(yù)防對血流動力學(xué)和肺組織的影響。高PEEP有學(xué)者主張，PEEP可以高達20--25cmH8低VT低VT的觀念比較容易被接受，因為設(shè)置VT為4--6ml/kg或6--8ml/kg，一般并不影響缺氧的糾正;偶爾有PaC02增高，大多能通過延長呼氣時間而得以糾正。即便PaC02增高一時難以糾正，鑒于PHC的觀念，也可以接受。低VT低VT的觀念比較容易被接受，因為設(shè)置VT為9ARDS的肺保護性通氣策略ARDS的肺保護性通氣策略10小潮氣量通氣的問題RichardJC,MaggioreSM,JonsonB,ManceboJ,LemaireF,BrochardL.InfluenceofTidalVolumeonAlveolarRecruitment:RespectiveRoleofPEEPandaRecruitmentManeuver.AmJRespirCritCareMed2001;163:1609-1613小潮氣量通氣的問題RichardJC,Maggiore11小潮氣量通氣的問題RichardJC,MaggioreSM,JonsonB,ManceboJ,LemaireF,BrochardL.InfluenceofTidalVolumeonAlveolarRecruitment:RespectiveRoleofPEEPandaRecruitmentManeuver.AmJRespirCritCareMed2001;163:1609-1613小潮氣量通氣的問題RichardJC,Maggiore12PHCPHC是指在呼吸機治療期間，為了治療的目的和防止機械通氣并發(fā)癥，即為避免氣壓-容量傷，故意限制氣道壓或潮氣量，允許PaC02逐漸增高>50mmHg，但不一定必須伴隨發(fā)生酸血癥。PHC時，PaC02水平大多在50-100mmHg，最好在70-80mmHg以內(nèi)。PHCPHC是指在呼吸機治療期間，為了治療的目的和防止機械13PHC實施方式1、容控時選用小潮氣量（VCV）

設(shè)置吸氣潮氣量4～7ml/kg2、壓控時限制峰壓（PCV）

造成呼氣潮氣量4～7ml/kgPHC實施方式1、容控時選用小潮氣量（VCV）14PHC的必要性1.為避免呼吸機所致肺損傷2.為減輕循環(huán)抑制3.為了讓重癥COPD患者順利脫機PHC的必要性1.為避免呼吸機所致肺損傷15PHC在ARDSMV中的臨床應(yīng)用ARDS時肺組織中大量肺泡陷閉，嚴重者只有30%肺泡參與通氣，“小肺”或“嬰兒肺”是ARDS的特征。以往呼吸支持忽視ARDS的病理特征，采用的潮氣量（8～12ml/kg）易導(dǎo)致氣壓傷，使受損的肺進一步惡化；而采用的高FiO2也會對肺組織產(chǎn)生額外的毒性。這種呼吸支持的水平從目前來看是過度的呼吸治療，因為這些因素引起并加重了醫(yī)源性肺損傷，導(dǎo)致惡性循環(huán)，肺組織愈合困難。選擇小潮氣量是一項重要肺保護通氣策略，代表現(xiàn)代機械通氣的新概念。這種策略屏棄傳統(tǒng)意義上的超生理的大潮氣量，防止肺泡容積過大，嚴格限制跨肺壓（＜35cmH2O），目標是避免病肺受到進一步的損傷。

通常采用4～7ml/kg潮氣量進行通氣。管理ARDS正常肺泡?。?！PHC在ARDSMV中的臨床應(yīng)用ARDS時肺組織16PHC在ARDSMV中的臨床應(yīng)用自1991年Hicking報道小潮氣量通氣顯著減低ARDS患者病死率以來，人們對ARDS實施PHC策略進行了大量的臨床研究，其中五篇是前瞻性的隨機分組對照研究，5篇中有3篇的結(jié)果，在小潮氣量和大潮氣量組之間的病死率并無明顯差別。從而在相當一段時間內(nèi)加劇了人們對PHC策略的爭論。PHC在ARDSMV中的臨床應(yīng)用自1991年Hicking17PHC在ARDSMV中的臨床應(yīng)用2000年發(fā)表了由美國國立心肺血液研究所（NHLBI）ARDS協(xié)作組完成的多中心隨機對照臨床研究，證明了PHC的優(yōu)越性。該研究包括841例符合標準的ARDS患者，隨機分為小潮氣量（6ml/kg，按理想體重計算）組和常規(guī)通氣組（6ml/kg，按理想體重計算），結(jié)果小潮氣量組的病死率為31%，常規(guī)通氣組的病死率為39.8%（前者較后者降低22%），小潮氣量組患者28d內(nèi)的平均脫機天數(shù)低于常規(guī)組（P=0.007），1-3d的平均潮氣量（P<0.001)以及平均氣道平臺壓（P<0.001)均顯著低于常規(guī)通氣組。PHC在ARDSMV中的臨床應(yīng)用2000年發(fā)表了由美國國立18PHC的病理生理學(xué)影響PHC的病理生理學(xué)作用PHC的病理生理學(xué)影響PHC的病理生理學(xué)作用19PHC的禁忌證和副作用1.腦水腫或顱內(nèi)高壓2.抽搐3.心功能抑制4.心律失常5.增加肺血管阻力6.呼吸急促和呼吸功增加7.呼吸窘迫、頭痛和出汗8.生化方面的紊亂PHC的禁忌證和副作用1.腦水腫或顱內(nèi)高壓20RMsRMs受到關(guān)注，主要是圍繞缺氧的糾正。PEEP能防止肺泡在呼氣末萎陷，并不是所有萎陷了的肺泡，均能在PEEP的作用下復(fù)張或持續(xù)開放。依據(jù)Laplace定律，相同壓力下，半徑小的肺泡不容易復(fù)張，必要時只能提高吸氣峰壓(peakinspiratorypres-sure，PIP)，使萎陷的肺泡復(fù)張，再以適當?shù)腜EEP，使肺泡持續(xù)開放，這才是RMs的真正目的。RMs的價值，不但是減少Q(mào)s/Qt及改善氧合，還能減少肺泡反復(fù)開/閉合引起的高剪切力傷;減少對肺表面活性物質(zhì)"擠奶樣"作用，減輕生物傷;減少或阻止肺間質(zhì)液體向肺泡內(nèi)滲透，減輕肺水腫，這些均是避免VALl的重要LPVS。RMsRMs受到關(guān)注，主要是圍繞缺氧的糾正。PEEP能防21肺泡的開放壓與閉合壓肺泡的開放壓與閉合壓22PEEP不能使肺復(fù)張PEEP不能使肺復(fù)張23RMs基本概念與臨床價值早在20多年前，Lachmann就提出了肺開放的概念(openlungconcept)，讓有萎陷趨勢的肺泡不萎陷，讓已經(jīng)萎陷的肺泡復(fù)張，并持續(xù)保持在膨脹狀態(tài)，不但可以避免肺組織反復(fù)開放/閉合產(chǎn)生剪切力造成的VALl，還可以減少Q(mào)s/Qt（＜10%），糾正缺氧，并減少對血流動力學(xué)的影響。目前，RMs概念已普遍被認可和接受。大量臨床實踐己經(jīng)證實了RMs的價值。爭論的焦點主要集中在控制PIP在多少水平?持續(xù)多長時間?如何設(shè)置PEEP?選擇何種通氣模式或功能實施RMs?RMs基本概念與臨床價值早在20多年前，Lachma24肺復(fù)張能夠改善ARDS氧合LapinskySE,AubinM,MehtaS,BoiteauP,SlutskyAS:Safetyandefficacyofasustainedinflationforalveolarrecruitmentinadultswithrespiratoryfailure.IntensiveCareMed1999,25:1297-1301.肺復(fù)張能夠改善ARDS氧合LapinskySE,Aubi25RMs的實施可以實施RMs的方法很多如控制性肺膨脹(sustainedinflation，SI)、高PEEP，高PIP，雙水平正壓氣道(biphasicpositiveairwaypressure，BiPAP)、嘆息、俯臥位通氣、高頻震蕩通氣(highfre-quencyosillatoryventilation，HFOV)等受關(guān)注較多的還是借助不同模式與功能，設(shè)置不同水平與時間的PEEP、PIPRMs的實施可以實施RMs的方法很多26肺保護通氣策略課件27RMs的實施----SI是在吸氣時，經(jīng)氣道對肺泡施加足夠的壓力，使塌陷的肺泡充分開放，并持續(xù)一定時間，使陷閉的肺組織重新充氣。常用的模式是持續(xù)氣道正壓(CPAP)、壓力控制通氣(PCV)模式，也可用通過BiPAP實施。壓力水平多在35--60cmH20水平，維持15秒至2分鐘，SI能有效增加肺容積，改善肺順應(yīng)性和氣體交換。RMs的實施----SI是在吸氣時，經(jīng)氣道對肺泡施加足夠的28RMs的實施----SI有學(xué)者證明，選擇30--45cmH2O壓力水平，維持20秒安全，但可能會使部分肺單位過度膨脹。有學(xué)者對肺外性ARDS患者進行前瞻性隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)SI能改善氧合、減少Q(mào)s/Qt，但作用短暫;要維持療效，需要持續(xù)應(yīng)用足夠高的吸氣壓力和較高(≥15cmH20)的PEEP水平和反復(fù)地實施SI.Fujino等使用PCV(20cmH20)加高PEEP(40cmH20)，30min重復(fù)1次，維持2min，可以最大限度地實施RMs，并且未出現(xiàn)生理或組織學(xué)損傷，因此認為，為達到最佳復(fù)張效果，有必要多次重復(fù)實施RMs。但也有學(xué)者認為，SI加高PEEP的復(fù)張療效，并不比單獨使用高PEEP的療效好.RMs的實施----SI有學(xué)者證明，選擇30--45cm29SI的操作鎮(zhèn)靜肌松患者能否耐受較高的PEEP預(yù)氧合避免肺復(fù)張過程中的缺氧通常維持原來的FiO2便于評價肺復(fù)張效果SI的操作鎮(zhèn)靜肌松30SI的操作CPAP(SI)初始CPAP設(shè)定為30cmH2OPCVPC恒定為15或20cmH2O初始PEEP設(shè)定為30cmH2O呼吸頻率10–20I/E1:1兩種方法開放壓力不同,相差15–20cmH2OSI的操作CPAP(SI)PCV兩種方法開放壓力不同,相31SI的操作定壓通氣方式而非定容通氣方式更好地控制氣道壓力壓力控制模式而非壓力支持模式更好地控制復(fù)張時間SI的操作定壓通氣方式而非定容通氣方式32肺復(fù)張的操作持續(xù)時間40–120sec視復(fù)張壓力與循環(huán)狀態(tài)而不同壓力越高,時間越短肺復(fù)張的操作持續(xù)時間40–120sec33SI改善氧合TugrulS,AkinciO,OzcanPE,Ince,S,EsenF,TelciL,AkpirK,CakarN.Effectsofsustainedinflationandpostinflationpositiveendexpiratorypressureinacuterespiratorydistresssyndrome:Focusingonpulmonaryandextrapulmonaryforms.CritCareMed2003;31:738-744SustainedInflation:45cmH2Ox30sSI改善氧合TugrulS,AkinciO,Ozca34SI改善氧合FrankJA,McAuleyDF,GutierrezJA,DanielBM,DobbsL,MatthayMA.Differentialeffectsofsustainedinflationrecruitmentmaneuversonalveolarepithelialandlungendothelialinjury.CritCareMed2005;33:181-188SustainedInflation:30cmH2Ox30sTwicewith1minintervalSI改善氧合FrankJA,McAuleyDF,Gu35RMs的實施----高PEEPPEEP的肺復(fù)張作用早被肯定，爭論的焦點是PEEP的水平高低。Gattinoni等應(yīng)用胸部CT觀察8例ARDS患者應(yīng)用PEEP的肺復(fù)張作用，發(fā)現(xiàn)隨PEEP水平從lcmH2O逐漸增至20cmH2O，肺泡復(fù)張明顯，與應(yīng)用吸氣平臺壓肺復(fù)張的療效無明顯差別;隨PEEP增加至一定水平，萎陷肺組織明顯減少。因此，他們認為，PEEP能協(xié)同吸氣平臺壓實施RMs.Amato等已經(jīng)證實，高PEEP和低VT(5--6ml/kg)能降低ARDS病死率。他們主張，PEEP不大于25cmH2O，PIP不大于45cmH2O。但是，DeMatos等對12例早期ARDS患者，應(yīng)用PCV模式，在CT掃描監(jiān)測下，使用逐步增加和降低的PEEP(10，15，20，25，35，45，25，20，15，10cmH2O)水平實施RMs，發(fā)現(xiàn)一旦肺復(fù)張后，繼續(xù)使用25cmH2OPEEP，不但能使氣體分布更好，而且能避免肺泡過度膨脹。因此，PEEP不大于25cmH2O的傳統(tǒng)觀點受到挑戰(zhàn)。我們贊同Amato的觀點，將PEEP控制在不大于25cmH2O水平，PIP控制在不大于45cmH2O，能獲得較好臨床療效，安全性也好。RMs的實施----高PEEPPEEP的肺復(fù)張作用早被36RMvs.PEEPLimCM,LeeSS,LeeJS,KohY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD.MorphometricEffectsoftheRecruitmentManeuveronSaline-lavagedCanineLungs:AComputedTomographicAnalysis.Anesthesiology2003;99:71-80RMvs.PEEPLimCM,LeeSS,Lee37RMvs.PEEPLimCM,LeeSS,LeeJS,KohY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD.MorphometricEffectsoftheRecruitmentManeuveronSaline-lavagedCanineLungs:AComputedTomographicAnalysis.Anesthesiology2003;99:71-80RMvs.PEEPLimCM,LeeSS,Lee38RMvs.PEEPLimCM,LeeSS,LeeJS,KohY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD.MorphometricEffectsoftheRecruitmentManeuveronSaline-lavagedCanineLungs:AComputedTomographicAnalysis.Anesthesiology2003;99:71-80RMvs.PEEPLimCM,LeeSS,Lee39為什么肺復(fù)張作用不能持久?OczenskiW,H?rmannC,KellerC,LorenzlN,KepkaA,SchwarzS,FitzgeraldRD.RecruitmentManeuversafteraPositiveEnd-expiratoryPressureTrialDoNotInduceSustainedEffectsinEarlyAdultRespiratoryDistressSyndrome.Anesthesiology2004;101:620-5為什么肺復(fù)張作用不能持久?OczenskiW,H?rma40為什么肺復(fù)張作用不能持久?肺復(fù)張的方法?SI:50cmH2Ox30s作者認為：復(fù)張后的通氣參數(shù)設(shè)置沒有包括在我們的復(fù)張策略里面。OczenskiW,H?rmannC,KellerC,LorenzlN,KepkaA,SchwarzS,FitzgeraldRD.RecruitmentManeuversafteraPositiveEnd-expiratoryPressureTrialDoNotInduceSustainedEffectsinEarlyAdultRespiratoryDistressSyndrome.Anesthesiology2004;101:620-5為什么肺復(fù)張作用不能持久?肺復(fù)張的方法?OczenskiW41RM+PEEPvs.RMvs.PEEPLimCM,JungH,KohY,LeeJS,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD.Effectofalveolarrecruitmentmaneuverinearlyacuterespiratorydistresssyndromeaccordingtoantiderecruitmentstrategy,etiologicalcategoryofdiffuselunginjury,andbodypositionofthepatient.CritCareMed2003;31:411-418RM+PEEPvs.RMvs.PEEPLimC42RM+PEEPvs.RMvs.PEEPLimCM,JungH,KohY,LeeJS,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD.Effectofalveolarrecruitmentmaneuverinearlyacuterespiratorydistresssyndromeaccordingtoantiderecruitmentstrategy,etiologicalcategoryofdiffuselunginjury,andbodypositionofthepatient.CritCareMed2003;31:411-418RM+PEEPRMonlyRM+PEEPvs.RMvs.PEEPLimC43RM后的PEEPRM后的PEEP44RM后的PEEP能夠穩(wěn)定肺泡RM:PIP45cmH2O,PEEP35cmH2Ox1minPEEP5cmH2OPEEP10cmH2OHalterJM,SteinbergJM,SchillerHJ,DaSilvaM,GattoLA,LandasS,NiemanGF.PositiveEnd-ExpiratoryPressureafteraRecruitmentManeuverPreventsBothAlveolarCollapseandRecruitment/Derecruitment.AmJRespirCritCareMed2003;167:1620-1626RM后的PEEP能夠穩(wěn)定肺泡RM:PIP45cmH2O45肺泡穩(wěn)定能夠改善PaO2McCannUG,SchillerHJ,GattoLA,etal.Alveolarmechanicsalterhypoxiculmonaryvasoconstriction.CritCaremed2002;30:1315-1321肺泡穩(wěn)定能夠改善PaO2McCannUG,Schille46RM后的PEEPLimCM,AdamsAB,SimonsonDA,DriesDJ,BroccardAF,HotchkissJR,MariniJJ.Intercomparisonofrecruitmentmaneuverefficacyinthreemodelsofacutelunginjury.CritCareMed2004;32:2371-2377RM后的PEEPLimCM,AdamsAB,Simo47PEEP的設(shè)置RM之后通常將PEEP設(shè)置在能夠維持PaO2(防止塌陷)的水平最初將PEEP設(shè)置為20cmH2O然后將FiO2減小到最低水平維持SpO290–95%每20–30分鐘降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降PEEP的設(shè)置RM之后通常將PEEP設(shè)置在能夠維持PaO248PEEP的設(shè)置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦確認,則需重復(fù)肺復(fù)張操作,然后把PEEP和FiO2重新設(shè)置在上述水平對于多數(shù)ARDS患者,PEEP介于15–20cmH2O之間某些患者<15cmH2O其他患者>20cmH2OPEEP的設(shè)置氧合下降前的PEEP水平49PEEP的設(shè)置如果將PEEP設(shè)置于20cmH2O后,仍發(fā)現(xiàn)PaO2/FiO2顯著下降按照最初的PEEP設(shè)置25cmH2O重復(fù)肺復(fù)張然后按照上述方法調(diào)節(jié)FiO2和PEEPPEEP的設(shè)置如果將PEEP設(shè)置于20cmH2O后,仍發(fā)50PEEP的設(shè)置將PEEP從不必要的高水平逐漸降低不要將PEEP由低水平增加到高水平如同P-V曲線所示,根據(jù)設(shè)置方法不同,同樣水平的PEEP所維持的肺容積不同如果在肺泡塌陷后設(shè)置PEEP(增加PEEP),則所設(shè)置的PEEP水平可以使肺容積減少,PaO2降低PEEP的設(shè)置將PEEP從不必要的高水平逐漸降低51PEEP/FiO2的調(diào)整推薦意見降低PEEP之前應(yīng)當首先降低FiO2,以避免肺泡塌陷一般情況下FiO2應(yīng)當減低到<0.45如果降低PEEP導(dǎo)致氧合下降應(yīng)當重新設(shè)定PEEP肺泡塌陷時不應(yīng)增加FiO2PEEP/FiO2的調(diào)整推薦意見52肺復(fù)張后氧合穩(wěn)定所需時間TugrulS,CakarN,AkinciO,OzcanPE,DisciR,EsenF,TelciL,TAkpir.Timerequiredforequilibrationofarterialoxygenpressureaftersettingoptimalpositiveend-expiratorypressureinacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed2005;33:995-1000=LIP+2肺復(fù)張后氧合穩(wěn)定所需時間TugrulS,CakarN,53肺復(fù)張后氧合

穩(wěn)定所需時間TugrulS,CakarN,AkinciO,OzcanPE,DisciR,EsenF,TelciL,TAkpir.Timerequiredforequilibrationofarterialoxygenpressureaftersettingoptimalpositiveend-expiratorypressureinacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed2005;33:995-1000肺復(fù)張后氧合

穩(wěn)定所需時間TugrulS,CakarN54RMs的實施----高PIP對于僅靠PEEP不能打開的肺泡，只能依靠高PIP去打開，該點已經(jīng)被很多學(xué)者在基礎(chǔ)和臨床研究中證實，上面提及的利用SI實施RMs，基本原理也是高PIP。問題集中在什么時候?qū)嵤└逷IP?有什么依據(jù)和指征?究竟需要多高的PIP水平?持續(xù)多長時間?不同疾病和同樣疾病的不同階段，肺泡萎陷的程度不同，需要的高PIP水平可能完全不同。Lachmann應(yīng)用≥40cmH2O的高PIP，才能使達到最大限度RMs;Gattinoni應(yīng)用45cmH2O的高PIP實施RMs，發(fā)現(xiàn)仍有24%肺組織無法被復(fù)張;Amato應(yīng)用60cmH2O的實施RMs，能使95%的肺萎陷組織得到持久復(fù)張;Schreiter實施RM運用了最高達80cmH2O的復(fù)張壓。RMs的實施----高PIP對于僅靠PEEP不能打55RMs的實施----高PIP目前認為，PIP≥40-45cmH2O對于達到充分肺復(fù)張是必需的，RMs實施的最佳壓力是既能改善氧合、提高肺順應(yīng)性、增加肺容積，又不能加重VALI，且對血流動力學(xué)無不良影響的壓力。一般來說，≤30cmH2O的PIP一般十分安全;需要>30cmH2O時，應(yīng)該根據(jù)情況;如果依靠高PEEP能夠打開肺泡，保持滿意的PaO2/FiO2，就不要一味提高PIP，高PIP的風(fēng)險可能高于PEEP。當病情嚴重需要借助高PIP(>30cmH2O)時，一定要嚴密監(jiān)測，防止PIP過高造成的氣壓傷和對血流動力學(xué)的影響。RMs的實施----高PIP目前認為，PIP≥40-456RMs的實施----BiPAP該模式是我們臨床實施RMs應(yīng)用最多的模式，優(yōu)點是操作簡便，療效確切。通常設(shè)置：Phigh與Plow相當于吸氣與呼氣壓力，Thigh與Tlow相當于吸氣與呼氣時間。設(shè)置的Phigh相當于PIP，Plow相當于PEEP。RMs的實施----BiPAP該模式是我們臨床實施RM57RMs的實施----BiPAPPhigh水平依據(jù)VT，能達到滿意VT的最低Phigh水平，就是需要設(shè)置的PIP;Phigh設(shè)置通常是從低(20-25cmH2O)到高(30-40cmH2O)，滿意VT水平為6-8ml/kg，必要時可以10ml/kg，甚至更高;一旦氧合改善，應(yīng)及時將Phigh降低至能維持VT為6-8ml/kg的最低Phih水平。Plow設(shè)置水平依據(jù)PEEP，F(xiàn)iO2為100%條件下，能改善氧合的最低PEEP，通常也是從低(8-10cmH2O)到高(15-20cmH2O)，必要時可以高達25cmH2O。RMs的實施----BiPAPPhigh水平依據(jù)VT，58RMs的實施----BiPAP整個實施過程中，應(yīng)嚴密監(jiān)測或觀察血流動力學(xué)變化，及時發(fā)現(xiàn)肺組織氣壓傷;呼吸與心率減慢、氧合改善、血壓穩(wěn)定是RMs有效的依據(jù)，血壓下降、心率增快、缺氧加重提示血流動力學(xué)受影響。實施過程中，應(yīng)隨時嚴密觀察，及時調(diào)整。RMs的實施----BiPAP整個實施過程中，應(yīng)嚴密監(jiān)測59RMs的實施----嘆息(sigh)多數(shù)學(xué)者認為，傳統(tǒng)的嘆息方式，即每100次通氣后，一次嘆息(1.5-2倍VT)，難以使萎陷的肺復(fù)張。有學(xué)者應(yīng)用新的嘆息方法，如Pelosi等對10例進行LPVS通氣的ARDS患者，使用每分鐘連續(xù)3次嘆息(平臺壓45cmH2O);Foti等在增加PEEP水平、VT不變的前提下，采用每分鐘連續(xù)2次嘆息的方式;均發(fā)現(xiàn)能顯著改善氧合。Patoniti等對13例早期ARDS患者，應(yīng)用BiPAP加壓力支持(PSV)模式，每分鐘使用1次高水平PEEP[(38±3.2)cmH2O]的嘆息，同樣能改善氣體交換、增加肺容量、降低呼吸驅(qū)動力。我們在臨床使用嘆息實施RMs的機會不多，無法評價。但是，應(yīng)用呼吸機的嘆息功能，實施RMs安全性好，可以嘗試。RMs的實施----嘆息(sigh)多數(shù)學(xué)者認為，傳統(tǒng)的嘆60嘆氣的設(shè)置LimCM,KohY,ParkW,ChinJY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD:Mechanisticschemeandeffectofextendedsighasarecruitmentmaneuverinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:Apreliminarystudy.CritCareMed2001;29:1255-1260充氣階段,每30秒PEEP增加5cmH2OVt減少2ml/kg前2次呼吸除外直至Vt2ml/kg,PEEP25cmH2O暫停階段CPAP30cmH2Ofor30s放氣階段嘆氣的設(shè)置LimCM,KohY,ParkW,Ch61嘆氣的設(shè)置PatronitiN,FotiG,CortinovisB,MaggioniE,BigatelloLM,CeredaM,PesentiA.SighImprovesGasExchangeandLungVolumeinPatientswithAcuteRespiratoryDistressSyndromeUndergoingPressureSupportVentilation.Anesthesiology2002;96:788-94Baseline:PSVSigh:BIPAPPEEPhigh= 1.2xPIPpsvor 35cmH2OTi,s=3–5sf=1bpm嘆氣的設(shè)置PatronitiN,FotiG,Cort62嘆氣改善氧合LimCM,KohY,ParkW,ChinJY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD:Mechanisticschemeandeffectofextendedsighasarecruitmentmaneuverinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:Apreliminarystudy.CritCareMed2001;29:1255-1260嘆氣改善氧合LimCM,KohY,ParkW,C63RMs的實施----俯臥位通氣(pronepositionventilation)自1976年P(guān)iehl等最早報道對5例ARDS患者實施俯臥位通氣顯著改善氧合狀況以來，一系列臨床和動物研究均獲得類似結(jié)果，有效率達64%-78%.Gattinoni等發(fā)現(xiàn)，嚴重ARDS患者(PaO2/FiO2<88mmHgVT>12ml/kg)使用俯臥位通氣10d后，生存率明顯提高，認為對嚴重ARDS患者，可以早期進行俯臥位通氣治療;PelosiP等對早期ARDS患者進行仰臥位和俯臥位機械通氣治療，發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣加周期性嘆息的RMs，可獲得最適合的RMs療效;Fridrich等研究者證實，隨俯臥位治療次數(shù)增加，萎陷的肺泡重新開放，氧合改善明顯。俯臥位通氣能減少Q(mào)s/Qt，改善VA/Q，促使肺通氣均勻，對膈肌運動也有一定改善作用。RMs的實施----俯臥位通氣(pronepositio64RMs的實施----俯臥位通氣(pronepositionventilation)然而，在實際臨床工作中，真正實施俯臥位通氣的病例并不多，原因不是質(zhì)疑俯臥位通氣的RMs療效，而是可行性。危重病患者病情重，實施俯臥位通氣過程復(fù)雜，缺少特殊翻身設(shè)備，從仰臥位變成俯臥位難度很大，還難以避免體位變動造成的各種導(dǎo)管、連接管滑脫、血壓下降等。嬰幼兒與兒童，身體小、體重輕，俯臥位通氣實施困難較成人少，可以例外。針對成人患者，多數(shù)情況下，俯臥位通氣僅停留在理論上RMs的實施----俯臥位通氣(pronepositio65RMs的實施----其他有關(guān)HFOV和部分液體通氣(液性復(fù)張)實施RMs的報道也很多，尤其是HFOV，低VT(1-3ml/kg)、高呼吸頻率(80-360bpm)或赫茲(3-6Hz)、持續(xù)高氣道壓(60-90cmH2O)、長吸氣時間(30%-50%)的通氣特點，相當于持續(xù)搖晃(shaking)的作用實施RMs，較常規(guī)呼吸機治療優(yōu)點多，如能保留自主呼吸，低VT(1-3ml/kg)、持續(xù)高PEEP或開放壓(平均氣道)，RMs療效確切等，而且氣道開放，不需要建立人工氣道，損傷小。我們在這方面積累的經(jīng)驗很少，尚待探討。RMs的實施----其他有關(guān)HFOV和部分液體通氣(66RMs----存在問題與解決方法RMs方法

可以實施RMs的方法很多，利弊不等，影響臨床療效的因素多，如原發(fā)病、合并癥、患者耐受程度、所需儀器設(shè)備等，不同方法實施RMs的療效和副作用也不同。如何選擇一種或幾種簡便易行、療效確切的RMs方法，值得進一步探討。RMs----存在問題與解決方法RMs方法67RMs----存在問題與解決方法壓力水平

RMs中，爭論最多的是壓力水平高低的選擇，包括吸氣壓(平臺壓和平均氣道壓)和PEEP。RMs----存在問題與解決方法壓力水平68RMs----存在問題與解決方法吸氣壓(平臺壓和平均氣道壓):肺泡過度膨脹和跨肺壓過高是造成氣壓傷的主要原因，降低氣道平臺壓有利于防止氣壓傷。SI通過促進塌陷的肺泡復(fù)張，使潮氣量分布均勻，避免原先開放的肺泡過度膨脹，并降低氣道壓，避免氣壓傷。動物或臨床試驗均證實，采用30-45cmH2O平臺壓，使氣道峰壓≤50-60cmH2O，并維持20s至2min的RMs，氣壓傷發(fā)生的可能性小，對血流動力學(xué)影響均只是暫時性的。因此，多數(shù)學(xué)者認為，在一定壓力水平和持續(xù)時間限制下進行RMs是安全而有效的。鑒于臨床實際應(yīng)用例數(shù)少，采用這樣高水平的壓力控制仍有顧慮。RMs----存在問題與解決方法吸氣壓(平臺壓和平均氣道壓69RMs----存在問題與解決方法PEEP:盡管PEEP水平越高，肺復(fù)張容積越大，但患者的氣道吸氣峰壓和平均壓力也會增加，從而易于發(fā)生氣壓傷;此外，隨胸內(nèi)壓升高，回心血量減少、心輸出量降低，可導(dǎo)致低血壓;壓力升高能改變肺泡-毛細血管膜完整性，細菌易位種植危險性增加;實施RMs過程中，如果肺泡過度膨脹，血流重新分布到通氣不良的肺組織，也可以使Qs/Qt增加，氧合狀況惡化。RMs----存在問題與解決方法PEEP:70PEEP的設(shè)置RM之后通常將PEEP設(shè)置在能夠維持PaO2(防止塌陷)的水平最初將PEEP設(shè)置為20cmH2O然后將FiO2減小到最低水平維持SpO290–95%每20–30分鐘降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降PEEP的設(shè)置RM之后通常將PEEP設(shè)置在能夠維持PaO271PEEP的設(shè)置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦確認,則需重復(fù)肺復(fù)張操作,然后把PEEP和FiO2重新設(shè)置在上述水平對于多數(shù)ARDS患者,PEEP介于15–20cmH2O之間某些患者<15cmH2O其他患者>20cmH2OPEEP的設(shè)置氧合下降前的PEEP水平72PEEP的設(shè)置如果將PEEP設(shè)置于20cmH2O后,仍發(fā)現(xiàn)PaO2/FiO2顯著下降按照最初的PEEP設(shè)置25cmH2O重復(fù)肺復(fù)張然后按照上述方法調(diào)節(jié)FiO2和PEEPPEEP的設(shè)置如果將PEEP設(shè)置于20cmH2O后,仍發(fā)73PEEP的設(shè)置將PEEP從不必要的高水平逐漸降低不要將PEEP由低水平增加到高水平如同P-V曲線所示,根據(jù)設(shè)置方法不同,同樣水平的PEEP所維持的肺容積不同如果在肺泡塌陷后設(shè)置PEEP(增加PEEP),則所設(shè)置的PEEP水平可以使肺容積減少,PaO2降低PEEP的設(shè)置將PEEP從不必要的高水平逐漸降低74PEEP/FiO2的調(diào)整推薦意見降低PEEP之前應(yīng)當首先降低FiO2,以避免肺泡塌陷一般情況下FiO2應(yīng)當減低到<0.45如果降低PEEP導(dǎo)致氧合下降應(yīng)當重新設(shè)定PEEP肺泡塌陷時不應(yīng)增加FiO2PEEP/FiO2的調(diào)整推薦意見75RM對哪些患者療效好?尚不清楚肺復(fù)張對哪類患者療效更好肺復(fù)張對早期ARDS/ALI患者的效果更顯著隨著ARDS的進展,肺進入纖維增殖期肺復(fù)張就無法有效改善氧合氣壓傷的危險反而增加RM對哪些患者療效好?尚不清楚肺復(fù)張對哪類患者療效更好76RM對哪些患者療效好?ARDS的病因繼發(fā)性ARDS(全身性感染,創(chuàng)傷等)比原發(fā)性ARDS(肺炎)更容易復(fù)張目前的推薦意見在ARDS/ALI病程早期進行肺復(fù)張無論ARDS的病因如何RM對哪些患者療效好?ARDS的病因77肺復(fù)張操作的頻率尚不清楚對某一患者進行肺復(fù)張操作的適宜頻率以下情況應(yīng)進行肺復(fù)張操作病程早期當肺泡塌陷時例如呼吸機脫開肺復(fù)張操作的頻率尚不清楚對某一患者進行肺復(fù)張操作的適宜頻率78肺復(fù)張操作的頻率對于ARDS患者脫離呼吸機能夠?qū)е路闻菅杆偎?從而發(fā)生嚴重的低氧血癥為避免呼吸機脫開,建議采用密閉吸痰裝置特殊霧化裝置肺復(fù)張操作的頻率對于ARDS患者79肺復(fù)張操作的頻率肺復(fù)張操作當觀察到SpO2持續(xù)降低(>5min)時如果沒有觀察到氧合下降,則需要每日進行一次或兩次肺復(fù)張未知肺復(fù)張操作的頻率肺復(fù)張操作80評價肺復(fù)張的效果維持FiO2在原有水平通過觀察SpO2的變化評價肺復(fù)張避免頻繁復(fù)查血氣沒有一致的判斷標準評價肺復(fù)張的效果維持FiO2在原有水平81RMs----總結(jié)肺復(fù)張是肺保護性通氣策略的重要組成開放肺并維持肺開放是其理論基礎(chǔ)應(yīng)用氣道高壓使塌陷肺泡開放應(yīng)用足夠的PEEP維持肺泡開放肺復(fù)張對循環(huán)的影響肺復(fù)張尚未解決的問題壓力時間頻率適應(yīng)癥RMs----總結(jié)肺復(fù)張是肺保護性通氣策略的重要組成82高濃度吸氧FiO2過高能引起氧中毒，已經(jīng)早被證實。呼吸機應(yīng)用過程中，應(yīng)該盡可能應(yīng)用≤60%，這也是LPVS措施之一。臨床醫(yī)護人員普遍顧忌提高FiO2帶來的危害，尤其對100%FiO2有顧慮。但是，在很多臨床實踐過程中，提高FiO2是惟一能糾正缺氧的方法，提高FiO2至100%多為無奈，此時如果過分顧忌高濃度吸氧造成的損害，嚴重缺氧足以造成患者在短期內(nèi)死亡或缺氧加重導(dǎo)致無法覺察的器官損害。權(quán)衡利弊，提高FiO2糾正缺氧，甚至將FiO2設(shè)置為100%，十分必要。一旦缺氧得到緩解，及時將FiO2下調(diào)至≤60%水平，也很有必要。我們在多年的臨床實踐中，上調(diào)FiO2至100%的機會很多，有時甚至因病情需要，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，能生存下來的患者，幾乎未發(fā)現(xiàn)有氧中毒的困擾。提示糾正缺氧對人體產(chǎn)生的利，遠較氧中毒產(chǎn)生的弊重要。高濃度吸氧FiO2過高能引起氧中毒，已經(jīng)早被證實。呼吸機應(yīng)83單肺通氣當兩側(cè)肺組織病變嚴重程度不一致時，為減少健康肺組織在接受呼吸機治療時可能因過度膨脹所致的肺損傷或患側(cè)與健側(cè)肺的交叉感染等，有學(xué)者主張通過雙腔人工氣道，分別連接2個呼吸機，進行雙側(cè)肺的單肺通氣;各臺依據(jù)所連接肺的需要，設(shè)置不同的參數(shù)。類似研究在國外已經(jīng)用于臨床，國內(nèi)尚未見有人嘗試。估計操作復(fù)雜，耗資耗財，臨床很難普及。單肺通氣當兩側(cè)肺組織病變嚴重程度不一致時，為減少健康肺組織在84結(jié)語熟練掌握呼吸機應(yīng)用技術(shù)不但需要掌握基本理論知識，更需要長時間理論與實踐經(jīng)驗的結(jié)合和積累。肺保護與肺復(fù)張策略實施，同樣需要長期、細致地觀察與經(jīng)驗積累，任何操之過急的操作均可能是有害無利的。希望每一位從事呼吸機應(yīng)用的專業(yè)技術(shù)人員，均能通過耐心、細致地觀察與臨床應(yīng)用，將呼吸機技術(shù)用于所有危重病綜合救治的臨床實踐，并將呼吸機的利提高至最高，而將其弊降低至最低，真正使呼吸機應(yīng)用在提高危重病搶救成功率中起到作用。結(jié)語熟練掌握呼吸機應(yīng)用技術(shù)不但需要掌握基本理論知識，更需要長85謝謝??！謝謝??！86保護性肺通氣策略

保護性肺通氣策略87保護性肺通氣策略(LPVS)針對呼吸機相關(guān)性肺損傷(ventilatorassociatedlunginjury，VALI)，諸如氣壓傷(barotrauma)、容量傷(volutrauma)、生物傷(biochemostrictrauma)、剪切力傷(shearstresstrauma)等提出了一系列保護性肺通氣策略(lungprotectiveentilatorystrategy，LPVS)保護性肺通氣策略(LPVS)針對呼吸機相關(guān)性肺損傷(ven88保護性肺通氣策略(LPVS)PEEP最早被采用，可謂是LPVS的第一個里程碑；低Vt，高PEEP，可容許性高碳酸血癥(permissivehypercapnia，PHC)等，是LPVS的第二個里程碑;針對治療ALI/ARDS，ARDS廣泛性、小灶性肺不張或肺泡萎陷(collapse)引起的肺容量減少、Qs/Qt增加、順應(yīng)性下降等，導(dǎo)致的頑固性缺缺氧所實施的肺開放(openlung)/復(fù)張(recruitment)策略(recruitmentmaneuvers，RMs），是LPVS的第三個里程碑。保護性肺通氣策略(LPVS)PEEP最早被采用，可謂是L89PEEPPEEP被提出和應(yīng)用于臨床己40多年，以往強調(diào)的是糾正缺氧，而并不是LPVS。PEEP能避免肺泡萎陷，使肺泡持續(xù)開放，實際起到了減少肺泡反復(fù)萎陷/開放，不但減少Q(mào)s/Qt、糾正缺氧，還能減少剪切傷。目前，PEEP也是RMs中不可缺少的措施。自人類使用PEEP，就是實施LPVS的開始。多年來，爭論的焦點不是PEEP糾正缺氧的作用，而是最佳PEEP的選擇。PEEPPEEP被提出和應(yīng)用于臨床己40多年，以往強90最佳PEEP多數(shù)學(xué)者認為，能改善氧合，但卻不增加VALI的PEEP，是最佳PEEP水平。理論上解釋容易，實際操作過程中很難界定。多數(shù)情況下，還是按照FiO2≤60%條件下，使PaO2≥60mmHg、患者能耐受的最低PEEP，為最佳PEEP。隨病情或病程的發(fā)展，嚴重程度不同，最佳PEEP水平也不同。最佳PEEP多數(shù)學(xué)者認為，能改善氧合，但卻不增加VALI91最佳PEEP有學(xué)者主張依據(jù)壓力-容積(P-V)曲線吸氣支下拐點(lowerinflectionpoint，LIP)上2--3cmH2O，作為最佳PEEP設(shè)置的依據(jù)。實際應(yīng)用過程中，很多患者P-V曲線上LIP不明確，或者即使明確，按照上述方法設(shè)置的PEEP水平，臨床療效并不滿意。因此，最佳PEEP選擇，一直是令人困惑的難題。但作為LPVS的措施之一，PEEP的作用不容質(zhì)疑。

最佳PEEP有學(xué)者主張依據(jù)壓力-容積(P-V)曲線吸氣支下92高PEEP與低VT高PEEP與低VT降低ARDS病死率的提出，對傳統(tǒng)的觀念提出了挑戰(zhàn)。與以往PEEP控制不大于15cmH2O和VT設(shè)置在10--12ml/kg相比，PEEP≥15--40cmH2O和Vt4--6ml/kg，6--8ml/kg等高PEEP與低VT的觀念曾經(jīng)被質(zhì)疑。然而，大量的臨床實踐證實了它們的作用和價值，越來越多的學(xué)者信服和使用了這一策略，高PEEP與低VT成為普遍被應(yīng)用的LPVS，正在臨床普及與推廣。高PEEP與低VT高PEEP與低VT降低A93高PEEP有學(xué)者主張，PEEP可以高達20--25cmH2O;還有學(xué)者主張，PEEP甚至可以高達40cmH2O。我們體會，PEEP設(shè)置的原則還是寧低勿高，一般以能糾正缺氧的最低PEEP;需要時，可以在嚴密監(jiān)測下，逐漸提高PEEP水平，直至20--25cmH2O。即便大量臨床與基礎(chǔ)研究已經(jīng)證實，高PEEP的危害不像人們以往想象中的那樣大，但還是要注意預(yù)防對血流動力學(xué)和肺組織的影響。高PEEP有學(xué)者主張，PEEP可以高達20--25cmH94低VT低VT的觀念比較容易被接受，因為設(shè)置VT為4--6ml/kg或6--8ml/kg，一般并不影響缺氧的糾正;偶爾有PaC02增高，大多能通過延長呼氣時間而得以糾正。即便PaC02增高一時難以糾正，鑒于PHC的觀念，也可以接受。低VT低VT的觀念比較容易被接受，因為設(shè)置VT為95ARDS的肺保護性通氣策略ARDS的肺保護性通氣策略96小潮氣量通氣的問題RichardJC,MaggioreSM,JonsonB,ManceboJ,LemaireF,BrochardL.InfluenceofTidalVolumeonAlveolarRecruitment:RespectiveRoleofPEEPandaRecruitmentManeuver.AmJRespirCritCareMed2001;163:1609-1613小潮氣量通氣的問題RichardJC,Maggiore97小潮氣量通氣的問題RichardJC,MaggioreSM,JonsonB,ManceboJ,LemaireF,BrochardL.InfluenceofTidalVolumeonAlveolarRecruitment:RespectiveRoleofPEEPandaRecruitmentManeuver.AmJRespirCritCareMed2001;163:1609-1613小潮氣量通氣的問題RichardJC,Maggiore98PHCPHC是指在呼吸機治療期間，為了治療的目的和防止機械通氣并發(fā)癥，即為避免氣壓-容量傷，故意限制氣道壓或潮氣量，允許PaC02逐漸增高>50mmHg，但不一定必須伴隨發(fā)生酸血癥。PHC時，PaC02水平大多在50-100mmHg，最好在70-80mmHg以內(nèi)。PHCPHC是指在呼吸機治療期間，為了治療的目的和防止機械99PHC實施方式1、容控時選用小潮氣量（VCV）

設(shè)置吸氣潮氣量4～7ml/kg2、壓控時限制峰壓（PCV）

造成呼氣潮氣量4～7ml/kgPHC實施方式1、容控時選用小潮氣量（VCV）100PHC的必要性1.為避免呼吸機所致肺損傷2.為減輕循環(huán)抑制3.為了讓重癥COPD患者順利脫機PHC的必要性1.為避免呼吸機所致肺損傷101PHC在ARDSMV中的臨床應(yīng)用ARDS時肺組織中大量肺泡陷閉，嚴重者只有30%肺泡參與通氣，“小肺”或“嬰兒肺”是ARDS的特征。以往呼吸支持忽視ARDS的病理特征，采用的潮氣量（8～12ml/kg）易導(dǎo)致氣壓傷，使受損的肺進一步惡化；而采用的高FiO2也會對肺組織產(chǎn)生額外的毒性。這種呼吸支持的水平從目前來看是過度的呼吸治療，因為這些因素引起并加重了醫(yī)源性肺損傷，導(dǎo)致惡性循環(huán)，肺組織愈合困難。選擇小潮氣量是一項重要肺保護通氣策略，代表現(xiàn)代機械通氣的新概念。這種策略屏棄傳統(tǒng)意義上的超生理的大潮氣量，防止肺泡容積過大，嚴格限制跨肺壓（＜35cmH2O），目標是避免病肺受到進一步的損傷。

通常采用4～7ml/kg潮氣量進行通氣。管理ARDS正常肺泡?。。HC在ARDSMV中的臨床應(yīng)用ARDS時肺組織102PHC在ARDSMV中的臨床應(yīng)用自1991年Hicking報道小潮氣量通氣顯著減低ARDS患者病死率以來，人們對ARDS實施PHC策略進行了大量的臨床研究，其中五篇是前瞻性的隨機分組對照研究，5篇中有3篇的結(jié)果，在小潮氣量和大潮氣量組之間的病死率并無明顯差別。從而在相當一段時間內(nèi)加劇了人們對PHC策略的爭論。PHC在ARDSMV中的臨床應(yīng)用自1991年Hicking103PHC在ARDSMV中的臨床應(yīng)用2000年發(fā)表了由美國國立心肺血液研究所（NHLBI）ARDS協(xié)作組完成的多中心隨機對照臨床研究，證明了PHC的優(yōu)越性。該研究包括841例符合標準的ARDS患者，隨機分為小潮氣量（6ml/kg，按理想體重計算）組和常規(guī)通氣組（6ml/kg，按理想體重計算），結(jié)果小潮氣量組的病死率為31%，常規(guī)通氣組的病死率為39.8%（前者較后者降低22%），小潮氣量組患者28d內(nèi)的平均脫機天數(shù)低于常規(guī)組（P=0.007），1-3d的平均潮氣量（P<0.001)以及平均氣道平臺壓（P<0.001)均顯著低于常規(guī)通氣組。PHC在ARDSMV中的臨床應(yīng)用2000年發(fā)表了由美國國立104PHC的病理生理學(xué)影響PHC的病理生理學(xué)作用PHC的病理生理學(xué)影響PHC的病理生理學(xué)作用105PHC的禁忌證和副作用1.腦水腫或顱內(nèi)高壓2.抽搐3.心功能抑制4.心律失常5.增加肺血管阻力6.呼吸急促和呼吸功增加7.呼吸窘迫、頭痛和出汗8.生化方面的紊亂PHC的禁忌證和副作用1.腦水腫或顱內(nèi)高壓106RMsRMs受到關(guān)注，主要是圍繞缺氧的糾正。PEEP能防止肺泡在呼氣末萎陷，并不是所有萎陷了的肺泡，均能在PEEP的作用下復(fù)張或持續(xù)開放。依據(jù)Laplace定律，相同壓力下，半徑小的肺泡不容易復(fù)張，必要時只能提高吸氣峰壓(peakinspiratorypres-sure，PIP)，使萎陷的肺泡復(fù)張，再以適當?shù)腜EEP，使肺泡持續(xù)開放，這才是RMs的真正目的。RMs的價值，不但是減少Q(mào)s/Qt及改善氧合，還能減少肺泡反復(fù)開/閉合引起的高剪切力傷;減少對肺表面活性物質(zhì)"擠奶樣"作用，減輕生物傷;減少或阻止肺間質(zhì)液體向肺泡內(nèi)滲透，減輕肺水腫，這些均是避免VALl的重要LPVS。RMsRMs受到關(guān)注，主要是圍繞缺氧的糾正。PEEP能防107肺泡的開放壓與閉合壓肺泡的開放壓與閉合壓108PEEP不能使肺復(fù)張PEEP不能使肺復(fù)張109RMs基本概念與臨床價值早在20多年前，Lachmann就提出了肺開放的概念(openlungconcept)，讓有萎陷趨勢的肺泡不萎陷，讓已經(jīng)萎陷的肺泡復(fù)張，并持續(xù)保持在膨脹狀態(tài)，不但可以避免肺組織反復(fù)開放/閉合產(chǎn)生剪切力造成的VALl，還可以減少Q(mào)s/Qt（＜10%），糾正缺氧，并減少對血流動力學(xué)的影響。目前，RMs概念已普遍被認可和接受。大量臨床實踐己經(jīng)證實了RMs的價值。爭論的焦點主要集中在控制PIP在多少水平?持續(xù)多長時間?如何設(shè)置PEEP?選擇何種通氣模式或功能實施RMs?RMs基本概念與臨床價值早在20多年前，Lachma110肺復(fù)張能夠改善ARDS氧合LapinskySE,AubinM,MehtaS,BoiteauP,SlutskyAS:Safetyandefficacyofasustainedinflationforalveolarrecruitmentinadultswithrespiratoryfailure.IntensiveCareMed1999,25:1297-1301.肺復(fù)張能夠改善ARDS氧合LapinskySE,Aubi111RMs的實施可以實施RMs的方法很多如控制性肺膨脹(sustainedinflation，SI)、高PEEP，高PIP，雙水平正壓氣道(biphasicpositiveairwaypressure，BiPAP)、嘆息、俯臥位通氣、高頻震蕩通氣(highfre-quencyosillatoryventilation，HFOV)等受關(guān)注較多的還是借助不同模式與功能，設(shè)置不同水平與時間的PEEP、PIPRMs的實施可以實施RMs的方法很多112肺保護通氣策略課件113RMs的實施----SI是在吸氣時，經(jīng)氣道對肺泡施加足夠的壓力，使塌陷的肺泡充分開放，并持續(xù)一定時間，使陷閉的肺組織重新充氣。常用的模式是持續(xù)氣道正壓(CPAP)、壓力控制通氣(PCV)模式，也可用通過BiPAP實施。壓力水平多在35--60cmH20水平，維持15秒至2分鐘，SI能有效增加肺容積，改善肺順應(yīng)性和氣體交換。RMs的實施----SI是在吸氣時，經(jīng)氣道對肺泡施加足夠的114RMs的實施----SI有學(xué)者證明，選擇30--45cmH2O壓力水平，維持20秒安全，但可能會使部分肺單位過度膨脹。有學(xué)者對肺外性ARDS患者進行前瞻性隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)SI能改善氧合、減少Q(mào)s/Qt，但作用短暫;要維持療效，需要持續(xù)應(yīng)用足夠高的吸氣壓力和較高(≥15cmH20)的PEEP水平和反復(fù)地實施SI.Fujino等使用PCV(20cmH20)加高PEEP(40cmH20)，30min重復(fù)1次，維持2min，可以最大限度地實施RMs，并且未出現(xiàn)生理或組織學(xué)損傷，因此認為，為達到最佳復(fù)張效果，有必要多次重復(fù)實施RMs。但也有學(xué)者認為，SI加高PEEP的復(fù)張療效，并不比單獨使用高PEEP的療效好.RMs的實施----SI有學(xué)者證明，選擇30--45cm115SI的操作鎮(zhèn)靜肌松患者能否耐受較高的PEEP預(yù)氧合避免肺復(fù)張過程中的缺氧通常維持原來的FiO2便于評價肺復(fù)張效果SI的操作鎮(zhèn)靜肌松116SI的操作CPAP(SI)初始CPAP設(shè)定為30cmH2OPCVPC恒定為15或20cmH2O初始PEEP設(shè)定為30cmH2O呼吸頻率10–20I/E1:1兩種方法開放壓力不同,相差15–20cmH2OSI的操作CPAP(SI)PCV兩種方法開放壓力不同,相117SI的操作定壓通氣方式而非定容通氣方式更好地控制氣道壓力壓力控制模式而非壓力支持模式更好地控制復(fù)張時間SI的操作定壓通氣方式而非定容通氣方式118肺復(fù)張的操作持續(xù)時間40–120sec視復(fù)張壓力與循環(huán)狀態(tài)而不同壓力越高,時間越短肺復(fù)張的操作持續(xù)時間40–120sec119SI改善氧合TugrulS,AkinciO,OzcanPE,Ince,S,EsenF,TelciL,AkpirK,CakarN.Effectsofsustainedinflationandpostinflationpositiveendexpiratorypressureinacuterespiratorydistresssyndrome:Focusingonpulmonaryandextrapulmonaryforms.CritCareMed2003;31:738-744SustainedInflation:45cmH2Ox30sSI改善氧合TugrulS,AkinciO,Ozca120SI改善氧合FrankJA,McAuleyDF,GutierrezJA,DanielBM,DobbsL,MatthayMA.Differentialeffectsofsustainedinflationrecruitmentmaneuversonalveolarepithelialandlungendothelialinjury.CritCareMed2005;33:181-188SustainedInflation:30cmH2Ox30sTwicewith1minintervalSI改善氧合FrankJA,McAuleyDF,Gu121RMs的實施----高PEEPPEEP的肺復(fù)張作用早被肯定，爭論的焦點是PEEP的水平高低。Gattinoni等應(yīng)用胸部CT觀察8例ARDS患者應(yīng)用PEEP的肺復(fù)張作用，發(fā)現(xiàn)隨PEEP水平從lcmH2O逐漸增至20cmH2O，肺泡復(fù)張明顯，與應(yīng)用吸氣平臺壓肺復(fù)張的療效無明顯差別;隨PEEP增加至一定水平，萎陷肺組織明顯減少。因此，他們認為，PEEP能協(xié)同吸氣平臺壓實施RMs.Amato等已經(jīng)證實，高PEEP和低VT(5--6ml/kg)能降低ARDS病死率。他們主張，PEEP不大于25cmH2O，PIP不大于45cmH2O。但是，DeMatos等對12例早期ARDS患者，應(yīng)用PCV模式，在CT掃描監(jiān)測下，使用逐步增加和降低的PEEP(10，15，20，25，35，45，25，20，15，10cmH2O)水平實施RMs，發(fā)現(xiàn)一旦肺復(fù)張后，繼續(xù)使用25cmH2OPEEP，不但能使氣體分布更好，而且能避免肺泡過度膨脹。因此，PEEP不大于25cmH2O的傳統(tǒng)觀點受到挑戰(zhàn)。