肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)參考課件

肝癌的微創(chuàng)治療——經(jīng)血管介入治療1肝癌的微創(chuàng)治療——經(jīng)血管介入治療1原發(fā)性肝癌（primaryhepaticcarcinoma，PHC），簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌，是指在肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。全世界平均每年約有25萬(wàn)人死于肝癌，而我國(guó)約占其中的45%。本病多發(fā)于中年男性，男女患病率之比為5∶1。流行病學(xué)研究顯示，肝癌在全球癌癥殺手中位列第3，我國(guó)肝癌患病率位居世界第1，居我國(guó)癌癥死因的第2位。2原發(fā)性肝癌（primaryhepaticcarcinom肝癌的治療在過(guò)去幾十年取得了很大進(jìn)步，但多數(shù)患者確診時(shí)已為進(jìn)展期，治療后效果較差，失去了手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。經(jīng)血管介入治療的特點(diǎn)有創(chuàng)傷小、療效高、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)肝癌的治療起顯著作用，它是目前公認(rèn)的除手術(shù)外治療的肝癌首選方法，同時(shí)可作為手術(shù)治療后的補(bǔ)充治療。3肝癌的治療在過(guò)去幾十年取得了很大進(jìn)步，但多數(shù)患者確診時(shí)已為進(jìn)肝臟是一個(gè)由肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重供血的實(shí)質(zhì)性臟器。正常肝組織80%以上血液由門(mén)靜脈提供，肝腫瘤99%的血供源自肝動(dòng)脈。4肝臟是一個(gè)由肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重供血的實(shí)質(zhì)性臟器。正常肝組織8在此解剖理論基礎(chǔ)上，1978年日本大阪市立大學(xué)醫(yī)學(xué)部的山田(Yamada)教授提出了經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE），首次將它用于治療不能切除的原發(fā)性肝癌，并成功實(shí)踐取得了不錯(cuò)的效果。自此經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)開(kāi)始在全球范圍內(nèi)廣泛推廣并運(yùn)用。5在此解剖理論基礎(chǔ)上，1978年日本大阪市立大學(xué)醫(yī)學(xué)部的山田手術(shù)的大致步驟：在大腿根部，穿刺皮膚，將一特制的導(dǎo)管插入股動(dòng)脈，再插入腹主動(dòng)脈，最后插入肝動(dòng)脈，并盡可能插入肝癌組織供血血管。然后向肝癌組織的供血血管注入栓塞劑和化療藥。6手術(shù)的大致步驟：在大腿根部，穿刺皮膚，將一特制的導(dǎo)管插入股動(dòng)77非肝動(dòng)脈供血的情況：腎動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈8非肝動(dòng)脈供血的情況：腎動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、胸術(shù)前腹部增強(qiáng)CT三維重建可見(jiàn)：肝右葉一腫瘤血供豐富9術(shù)前腹部增強(qiáng)CT三維重建可見(jiàn)：肝右葉一腫瘤血供豐富9手術(shù)中肝動(dòng)脈造影并發(fā)現(xiàn)明顯的腫瘤顯影10手術(shù)中肝動(dòng)脈造影并發(fā)現(xiàn)明顯的腫瘤顯影10腎上腺動(dòng)脈造影：可見(jiàn)一腫瘤明顯濃染影，腎上腺動(dòng)脈供血為主，膈下動(dòng)脈少量供血11腎上腺動(dòng)脈造影：可見(jiàn)一腫瘤明顯濃染影，腎上腺動(dòng)脈供血為主，膈這個(gè)病例告訴我們，手術(shù)之前完善腹部增強(qiáng)CT檢查非常重要，可以提早發(fā)現(xiàn)病灶并初步判斷腫瘤供血血管來(lái)源。12這個(gè)病例告訴我們，手術(shù)之前完善腹部增強(qiáng)CT檢查非常重要，可以常用化療藥物有:氟尿嘧啶及其衍生物，鉑類(lèi)藥物(如順鉑、卡鉑)，蒽環(huán)類(lèi)藥物(如阿霉素、表阿霉素和吡喃阿霉素)，絲裂霉素，羥基喜樹(shù)堿等。栓塞劑：碘化油、微球13常用化療藥物有:氟尿嘧啶及其衍生物，鉑類(lèi)藥物(如順鉑、卡鉑載藥微球，新型的化療栓塞劑，與化療藥物混合在一起，經(jīng)肝動(dòng)脈灌注后，載藥微球停留在肝癌組織周邊的血管內(nèi)，藥物緩慢而持續(xù)釋放，這種負(fù)載化療藥物的微球可長(zhǎng)時(shí)間作用于腫瘤病灶處發(fā)揮作用。14載藥微球，新型的化療栓塞劑，與化療藥物混合在一起，經(jīng)肝動(dòng)脈灌我國(guó)原發(fā)性肝癌治療指南指出的適應(yīng)證如下：①不能切除的中晚期原發(fā)性肝癌，無(wú)肝腎功能?chē)?yán)重障礙，包括巨塊型肝癌（腫瘤占全肝比例＜70%）、多發(fā)結(jié)節(jié)性肝癌、門(mén)靜脈主干未完全阻塞或雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈間代償性側(cè)支血管形成、外科手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)、肝功能Child-PughA或B級(jí)且ECOG評(píng)分為0-2分者、肝癌破裂出血及肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈分流造成門(mén)靜脈高壓出血者；②肝切除術(shù)前應(yīng)用TACE，可使腫瘤縮小，利于二期切除，并明確病灶數(shù)目；③小肝癌，但不宜或不愿接受手術(shù)及局部消融者；④控制局部疼痛、出血以及栓堵動(dòng)靜脈瘺；⑤肝癌切除術(shù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)。15我國(guó)原發(fā)性肝癌治療指南指出的適應(yīng)證如下：①不能切除的中晚期原禁忌證為：肝功能Child-PughC級(jí)；凝血功能?chē)?yán)重減退，且無(wú)法糾正；門(mén)靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；合并活動(dòng)性感染且不能同時(shí)治療；遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期＜3個(gè)月者；惡病質(zhì)或多器官功能衰竭者；腫瘤占全肝比例≥70%的癌灶，若肝功能基本正常，可用少量碘油分次栓塞；白細(xì)胞＜3.0×109/L（非絕對(duì)禁忌，如脾亢者與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板＜60×109/L。16禁忌證為：肝功能Child-PughC級(jí)；凝血功能?chē)?yán)重減大多數(shù)情況下，本法不能治愈肝癌，這是因?yàn)椋?.肝癌周?chē)叢垦汗?yīng)往往來(lái)自門(mén)靜脈；2.肝動(dòng)脈栓塞后，門(mén)靜脈對(duì)癌腫供血代償性增加，或出現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)；3.對(duì)大的腫瘤周?chē)淖咏Y(jié)節(jié)的供血小動(dòng)脈，基本不易阻斷。17大多數(shù)情況下，本法不能治愈肝癌，這是因?yàn)椋?7疼痛發(fā)熱惡心嘔吐腰酸腹脹尿潴留穿刺點(diǎn)出血TACE術(shù)后不良反應(yīng)18疼痛TACE術(shù)后不良反應(yīng)181.取舒適的體位，轉(zhuǎn)移注意力2.止痛藥肝區(qū)疼痛——肝臟組織水腫肝包膜區(qū)緊張度增加所致191.取舒適的體位，轉(zhuǎn)移注意力肝區(qū)疼痛——肝臟組織水腫肝包膜區(qū)1.應(yīng)用止吐藥：胃復(fù)安、奧美拉唑、昂丹司瓊2.及時(shí)清除嘔吐物3.觀(guān)察嘔吐物的性質(zhì)、顏色、量，判斷有無(wú)消化道出血4.嘔吐嚴(yán)重者需要禁食并靜脈補(bǔ)液惡心嘔吐——高濃度化療藥物灌注及碘油刺激胃腸道所致201.應(yīng)用止吐藥：胃復(fù)安、奧美拉唑、昂丹司瓊惡心嘔吐——高濃度指壓穿刺處，直至出血停止，并重新加壓包扎穿刺點(diǎn)出血——加壓包扎位置不當(dāng)、多次穿刺21指壓穿刺處，直至出血停止，并重新加壓包扎穿刺點(diǎn)出血——加壓包起床活動(dòng)后即可消失腰酸腹脹——術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間平臥，肢體制動(dòng)有關(guān)22起床活動(dòng)后即可消失腰酸腹脹——術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間平臥，肢體制動(dòng)有關(guān)21.誘導(dǎo)排尿2.插導(dǎo)尿管導(dǎo)尿3.記24小時(shí)尿量尿潴留——不習(xí)慣床上排尿，情緒緊張231.誘導(dǎo)排尿尿潴留——不習(xí)慣床上排尿，情緒緊張231.體溫38.5℃以下，物理降溫2.體溫超過(guò)38.5℃，服用非甾體類(lèi)的解熱、鎮(zhèn)痛藥3.體溫超過(guò)39℃或發(fā)熱大于1周，要進(jìn)行抗感染治療發(fā)熱——腫瘤供血血管栓塞后，出現(xiàn)腫瘤組織及肝組織壞死，壞死組織引起機(jī)體的非細(xì)菌性炎癥反應(yīng)241.體溫38.5℃以下，物理降溫發(fā)熱——腫瘤供血血管栓塞后，急性肝功能衰竭急性上消化道出現(xiàn)肝膿腫TACE術(shù)后并發(fā)癥25急性肝功能衰竭TACE術(shù)后并發(fā)癥251.休息、保證睡眠2.監(jiān)測(cè)肝功能，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、血氨情況3.使用保肝藥物4.三高一低飲食，即高能量、高蛋白、高維生素，低脂肪5.觀(guān)察患者皮膚顏色急性肝功能衰竭261.休息、保證睡眠急性肝功能衰竭26表現(xiàn)：嘔吐，嘔吐物多呈鮮紅色；或出現(xiàn)皮膚蒼白、血壓降低。處理：1.禁食，增加靜脈營(yíng)養(yǎng)2.出血量不多，可給予胃粘膜保護(hù)劑、抑酸藥物3.出血量多，及時(shí)給予止血藥物急性上消化道出血27表現(xiàn)：嘔吐，嘔吐物多呈鮮紅色；或出現(xiàn)皮膚蒼白、血壓降低。急性表現(xiàn)：持續(xù)性的弛張熱（>39℃）、寒戰(zhàn)、食欲減退、乏力并伴有肝區(qū)疼痛檢查：腹部CT、血常規(guī)、血培養(yǎng)治療：抗生素、肝膿腫如已局限包裹成團(tuán)可予穿刺引流肝膿腫28表現(xiàn)：持續(xù)性的弛張熱（>39℃）、寒戰(zhàn)、食欲減退、乏力并伴有謝謝29謝謝29肝癌的微創(chuàng)治療——經(jīng)血管介入治療30肝癌的微創(chuàng)治療——經(jīng)血管介入治療1原發(fā)性肝癌（primaryhepaticcarcinoma，PHC），簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌，是指在肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。全世界平均每年約有25萬(wàn)人死于肝癌，而我國(guó)約占其中的45%。本病多發(fā)于中年男性，男女患病率之比為5∶1。流行病學(xué)研究顯示，肝癌在全球癌癥殺手中位列第3，我國(guó)肝癌患病率位居世界第1，居我國(guó)癌癥死因的第2位。31原發(fā)性肝癌（primaryhepaticcarcinom肝癌的治療在過(guò)去幾十年取得了很大進(jìn)步，但多數(shù)患者確診時(shí)已為進(jìn)展期，治療后效果較差，失去了手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。經(jīng)血管介入治療的特點(diǎn)有創(chuàng)傷小、療效高、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)肝癌的治療起顯著作用，它是目前公認(rèn)的除手術(shù)外治療的肝癌首選方法，同時(shí)可作為手術(shù)治療后的補(bǔ)充治療。32肝癌的治療在過(guò)去幾十年取得了很大進(jìn)步，但多數(shù)患者確診時(shí)已為進(jìn)肝臟是一個(gè)由肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重供血的實(shí)質(zhì)性臟器。正常肝組織80%以上血液由門(mén)靜脈提供，肝腫瘤99%的血供源自肝動(dòng)脈。33肝臟是一個(gè)由肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重供血的實(shí)質(zhì)性臟器。正常肝組織8在此解剖理論基礎(chǔ)上，1978年日本大阪市立大學(xué)醫(yī)學(xué)部的山田(Yamada)教授提出了經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE），首次將它用于治療不能切除的原發(fā)性肝癌，并成功實(shí)踐取得了不錯(cuò)的效果。自此經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)開(kāi)始在全球范圍內(nèi)廣泛推廣并運(yùn)用。34在此解剖理論基礎(chǔ)上，1978年日本大阪市立大學(xué)醫(yī)學(xué)部的山田手術(shù)的大致步驟：在大腿根部，穿刺皮膚，將一特制的導(dǎo)管插入股動(dòng)脈，再插入腹主動(dòng)脈，最后插入肝動(dòng)脈，并盡可能插入肝癌組織供血血管。然后向肝癌組織的供血血管注入栓塞劑和化療藥。35手術(shù)的大致步驟：在大腿根部，穿刺皮膚，將一特制的導(dǎo)管插入股動(dòng)367非肝動(dòng)脈供血的情況：腎動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈37非肝動(dòng)脈供血的情況：腎動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、胸術(shù)前腹部增強(qiáng)CT三維重建可見(jiàn)：肝右葉一腫瘤血供豐富38術(shù)前腹部增強(qiáng)CT三維重建可見(jiàn)：肝右葉一腫瘤血供豐富9手術(shù)中肝動(dòng)脈造影并發(fā)現(xiàn)明顯的腫瘤顯影39手術(shù)中肝動(dòng)脈造影并發(fā)現(xiàn)明顯的腫瘤顯影10腎上腺動(dòng)脈造影：可見(jiàn)一腫瘤明顯濃染影，腎上腺動(dòng)脈供血為主，膈下動(dòng)脈少量供血40腎上腺動(dòng)脈造影：可見(jiàn)一腫瘤明顯濃染影，腎上腺動(dòng)脈供血為主，膈這個(gè)病例告訴我們，手術(shù)之前完善腹部增強(qiáng)CT檢查非常重要，可以提早發(fā)現(xiàn)病灶并初步判斷腫瘤供血血管來(lái)源。41這個(gè)病例告訴我們，手術(shù)之前完善腹部增強(qiáng)CT檢查非常重要，可以常用化療藥物有:氟尿嘧啶及其衍生物，鉑類(lèi)藥物(如順鉑、卡鉑)，蒽環(huán)類(lèi)藥物(如阿霉素、表阿霉素和吡喃阿霉素)，絲裂霉素，羥基喜樹(shù)堿等。栓塞劑：碘化油、微球42常用化療藥物有:氟尿嘧啶及其衍生物，鉑類(lèi)藥物(如順鉑、卡鉑載藥微球，新型的化療栓塞劑，與化療藥物混合在一起，經(jīng)肝動(dòng)脈灌注后，載藥微球停留在肝癌組織周邊的血管內(nèi)，藥物緩慢而持續(xù)釋放，這種負(fù)載化療藥物的微球可長(zhǎng)時(shí)間作用于腫瘤病灶處發(fā)揮作用。43載藥微球，新型的化療栓塞劑，與化療藥物混合在一起，經(jīng)肝動(dòng)脈灌我國(guó)原發(fā)性肝癌治療指南指出的適應(yīng)證如下：①不能切除的中晚期原發(fā)性肝癌，無(wú)肝腎功能?chē)?yán)重障礙，包括巨塊型肝癌（腫瘤占全肝比例＜70%）、多發(fā)結(jié)節(jié)性肝癌、門(mén)靜脈主干未完全阻塞或雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈間代償性側(cè)支血管形成、外科手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)、肝功能Child-PughA或B級(jí)且ECOG評(píng)分為0-2分者、肝癌破裂出血及肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈分流造成門(mén)靜脈高壓出血者；②肝切除術(shù)前應(yīng)用TACE，可使腫瘤縮小，利于二期切除，并明確病灶數(shù)目；③小肝癌，但不宜或不愿接受手術(shù)及局部消融者；④控制局部疼痛、出血以及栓堵動(dòng)靜脈瘺；⑤肝癌切除術(shù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)。44我國(guó)原發(fā)性肝癌治療指南指出的適應(yīng)證如下：①不能切除的中晚期原禁忌證為：肝功能Child-PughC級(jí)；凝血功能?chē)?yán)重減退，且無(wú)法糾正；門(mén)靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側(cè)支血管形成少；合并活動(dòng)性感染且不能同時(shí)治療；遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期＜3個(gè)月者；惡病質(zhì)或多器官功能衰竭者；腫瘤占全肝比例≥70%的癌灶，若肝功能基本正常，可用少量碘油分次栓塞；白細(xì)胞＜3.0×109/L（非絕對(duì)禁忌，如脾亢者與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板＜60×109/L。45禁忌證為：肝功能Child-PughC級(jí)；凝血功能?chē)?yán)重減大多數(shù)情況下，本法不能治愈肝癌，這是因?yàn)椋?.肝癌周?chē)叢垦汗?yīng)往往來(lái)自門(mén)靜脈；2.肝動(dòng)脈栓塞后，門(mén)靜脈對(duì)癌腫供血代償性增加，或出現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)；3.對(duì)大的腫瘤周?chē)淖咏Y(jié)節(jié)的供血小動(dòng)脈，基本不易阻斷。46大多數(shù)情況下，本法不能治愈肝癌，這是因?yàn)椋?7疼痛發(fā)熱惡心嘔吐腰酸腹脹尿潴留穿刺點(diǎn)出血TACE術(shù)后不良反應(yīng)47疼痛TACE術(shù)后不良反應(yīng)181.取舒適的體位，轉(zhuǎn)移注意力2.止痛藥肝區(qū)疼痛——肝臟組織水腫肝包膜區(qū)緊張度增加所致481.取舒適的體位，轉(zhuǎn)移注意力肝區(qū)疼痛——肝臟組織水腫肝包膜區(qū)1.應(yīng)用止吐藥：胃復(fù)安、奧美拉唑、昂丹司瓊2.及時(shí)清除嘔吐物3.觀(guān)察嘔吐物的性質(zhì)、顏色、量，判斷有無(wú)消化道出血4.嘔吐嚴(yán)重者需要禁食并靜脈補(bǔ)液惡心嘔吐——高濃度化療藥物灌注及碘油刺激胃腸道所致491.應(yīng)用止吐藥：胃復(fù)安、奧美拉唑、昂丹司瓊惡心嘔吐——高濃度指壓穿刺處，直至出血停止，并重新加壓包扎穿刺點(diǎn)出血——加壓包扎位置不當(dāng)、多次穿刺50指壓穿刺處，直至出血停止，并重新加壓包扎穿刺點(diǎn)出血——加壓包起床活動(dòng)后即可消失腰酸腹脹——術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間平臥，肢體制動(dòng)有關(guān)51起床活動(dòng)后即可消失腰酸腹脹——術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間平臥，肢體制動(dòng)有關(guān)21.誘導(dǎo)排尿2.插導(dǎo)尿管導(dǎo)尿3.記2