兒科疾病標準護理計劃

兒科疾病標準護理計劃兒科疾病標準護理計劃兒科疾病標準護理計劃xxx公司兒科疾病標準護理計劃文件編號：文件日期：修訂次數：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度高熱驚厥患兒標準護理計劃年幼兒的任何突發(fā)高熱的顱外感染均可能引起驚厥。高熱驚厥是小兒驚厥最常見的原因之一。可能因為年幼兒大腦發(fā)育不夠完善、分析鑒別和抑制能力較差，以至較弱的刺激也能在大腦引起強烈的興奮與擴散，導致神經細胞異常放電而發(fā)生驚厥。主要表現(xiàn)為患兒高熱，全身性抽搐，持續(xù)時間較短，抽搐時意識喪失。常見護理問題包括：①體溫升高；②有外傷的危險；③潛在并發(fā)癥--窒息；④有口腔粘膜改變的危險。一、體溫升高（一）相關因素感染（二）主要表現(xiàn)1、高熱，體溫>39℃。2、抽搐。（三）護理目標患兒體溫控制在℃以內。（四）護理措施1、臥床休息，測量生命體征，每4小時1次，體溫突然升高或驟降時，要隨時測量并記錄之。2、保持室內空氣新鮮，每天通風2次，每次半小時，室內溫度控制在18-20℃，濕度控制在50%-60%。3、遵醫(yī)囑使用藥物和（或）物理降溫，并觀察記錄降溫效果。4、觀察降溫過程中有無虛脫表現(xiàn)。出現(xiàn)虛脫進應立即處理。5、出汗退熱后要及時更換衣服及被褥，注意保暖。6、遵醫(yī)囑使用抗生素并注意療效及副作用。7、鼓勵患兒多飲水或飲料（每天100mL/kg）進食清潔、易消化的高熱量、高蛋白的流質或半流質飲食。8、做好口腔護理，每天3次，鼓勵多漱口；口唇干燥者，涂石蠟油或唇膏保護。9、靜脈輸液并補充電解質。10．指導患兒家長識別體溫異常的早期表現(xiàn)。（五）重點評價1、體溫得到控制的程度與時間。2、促發(fā)因素是否消除。3、脈搏、呼吸是否正常。二、有外傷的危險（一）相關因素驚厥、抽搐。（二）主要表現(xiàn)1、舌咬傷。2、摔傷。3、骨折。（三）護理目標患兒住院期間不發(fā)生外傷。（四）護理措施1、加強巡視，監(jiān)測呼吸及意識的變化，及時發(fā)現(xiàn)抽搐的先兆。2、給患兒設床欄，做各種操作之后緊扣床欄，必要時患兒四肢予以約束。3、抽搐時設特護。4、備搶救用物、器械于床旁。5、驚厥發(fā)作時，遵醫(yī)囑使用止驚藥，并觀察止驚效果。抽搐時不能強行按壓肢體，護理人員可輕輕握持肢體。必要時使用墊，以防舌咬6、傷；牙關緊閉者，不能強行撬開，以免損傷牙齒。7、室內保持安靜，避免各種刺激（如強光、噪聲等）；各項護理、檢查、治療等應有計劃、集中進行。（五）重點評價1、生命體征是否平穩(wěn)。2、神志是否清楚。3、各種預防措施得力與否。三、潛在并發(fā)癥--窒息（一）相關因素1、呼吸道分泌物增加。2、抽搐時舌后墜，堵塞呼吸道。3、喉痙攣。（二）主要表現(xiàn)1、咳嗽、痰多、質粘稠。2、呼吸困難，甚至呼吸停止。（三）護理目標患兒發(fā)病期間不發(fā)生窒息。（四）護理措施1、護士加強巡視，每15-30分鐘巡視1次，必要時設特護。2、松解患兒衣服，取側臥位或仰位，頭偏向一側。3、備搶救藥物、吸痰器、吸痰用物于床旁。4、及時清理呼吸道分泌物。5、抽搐時用舌鉗夾住舌頭，避免舌后墜堵塞呼吸道。6、避免誘發(fā)抽搐、喉痙攣的各種因素。7、必要時氧氣吸入。8、喂奶、服藥后輕拍背部，頭偏向一側，防止嘔吐窒息。（五）重點評價1、生命體征是否平穩(wěn)。2、神志、瞳孔是否正常。3、呼吸道分泌物是否減少。四、有口腔粘膜改變的危險（一）相關因素1、發(fā)熱。2、進食少、維生素缺乏。3、機械性損傷（使用舌鉗、開口器、電動吸引器吸痰）。（二）主要表現(xiàn)1、口腔分泌物多，流涎。2、口腔粘膜充血、水腫、干裂、出血。3、進食時哭吵，進食困難。（三）護理目標1、保持口腔清潔。2、口腔粘膜正常。3、口腔粘膜損傷、潰瘍得到控制或改善。4、鼓勵患兒進食少渣、易吞咽的流質或半流質，禁食生、冷、硬、辣的食物。5、鼓勵患兒使用吸管。6、口腔患兒多飲水，每天100mL/kg.7、遵醫(yī)囑使用抗生素或抗真菌藥。8、局部涂藥，每天3-4次。9、暫不使用牙刷。（五）重點評價1、口腔是否清潔、衛(wèi)生，有無異味。2、口腔粘膜潰爛有無好轉。3、進食能力好轉的時間及程度。肺炎患兒標準護理計劃小兒肺炎是指各種不同病原體如細菌、病毒、真菌、支原體、以及過敏等引起的肺部炎癥。臨床上以支氣管肺炎最常見，其主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及肺部羅音。常見護理問題包括：①低效性呼吸型態(tài)；②體溫升高；③心輸出量減少（合并心衰患兒）；④潛在并發(fā)癥--窒息。一、低效性呼吸型態(tài)（一）相關因素1、年幼、咳嗽無力。2、痰多粘稠，不易咳出，分泌物聚集，阻塞氣道。3、清理呼吸道低效。（二）主要表現(xiàn)1、咳嗽，但痰不易咳出。2、喉頭及氣管有痰鳴音。3、肺部聽診有干、濕羅音。4、呼吸困難，可有鼻翼煽動，甚至出現(xiàn)紫紺、三凹征。（三）護理目標1、患兒能及時清除痰液。2、患兒呼吸平穩(wěn)，呼吸音清晰。（四）護理措施1、評估患兒低效呼吸的程度，如呼吸頻率、節(jié)律、深度；有無缺氧表現(xiàn)，如鼻翼煽動、點頭呼吸、紫紺、三凹征。2、保持室內的整潔和空氣新鮮、流通。冬天每天開窗通風3-4次，每次15-20分鐘。3、保持室內相對溫度18-22℃濕度50%-60%；空氣干燥時，可在室內噴灑水，以維持濕度。4、遵醫(yī)囑留晨痰標本行培養(yǎng)及藥敏，以指導臨床用藥。5、保持呼吸道通暢：eq\o\ac(○,1)指導并示范使患兒能有效的咳嗽：年長兒可取坐位或半臥位，咳痰之前先進行幾次深呼吸，然后進行一次深吸氣，再用力進行咳嗽，將深部的痰排出。eq\o\ac(○,2)勤更換體位，協(xié)助翻身拍背排痰。拍背方法：用叩背器或手握成空拳自病人背部由下而上、由外至內均勻用力地叩擊，使粘附于器官上的痰液脫落，經咳嗽后排出。eq\o\ac(○,3)保持患兒攝入充足的水分，以降低分泌物的粘稠度。eq\o\ac(○,4)遵醫(yī)囑超聲霧化，每天2次。eq\o\ac(○,5)對咳嗽無力、痰液較多的患兒，應積極采用吸引器吸痰。eq\o\ac(○,6)遵醫(yī)囑使用止咳祛痰劑。eq\o\ac(○,7)遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。eq\o\ac(○,8)嚴密觀察呼吸，如發(fā)現(xiàn)呼吸困難的癥狀加重，如氣促、口唇紫紺加重、三凹征明顯，應立即報告醫(yī)師，并準備好搶救用物，如吸痰器、開口器、舌鉗、氣管切開包等。（五）重點評價1、患兒能否有效咳嗽、排痰。2、患兒呼吸困難有無改善，鼻翼煽動、口唇紫紺、三凹征有無消退。二、體溫升高（一）相關因素感染。（二）主要表現(xiàn)1、患兒體溫超過正常范圍。2、面色潮紅、呼吸頻率與脈率增快。（三）護理目標患兒體溫維持在正常范圍內。（四）護理措施1、病室保持適宜的溫度、濕度及空氣新鮮。2、每4小時測體溫1次，體溫突然升高或驟降時，要隨時測量并做好記錄。3、給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，可少食多餐，鼓勵患兒多飲水。4、必要時遵醫(yī)囑靜肪輸液，以保證入量。5、臥床休息，限制患兒活動量，減少消耗。6、保持衣著被蓋適中；大量出汗時及時更換內衣，并注意保暖。7、高熱時給予物理降溫，如醇浴、冷敷、溫水擦浴、冷鹽水灌腸等，30分鐘后復測體溫并做好記錄。8、遵醫(yī)囑給予退熱劑，并密切觀察藥效，防止體溫驟然降致患兒虛脫。9、保持口腔清潔，鼓勵年長兒多漱口，年幼兒多喝水，口唇干燥時可涂唇油。10．遵醫(yī)囑給予抗生素。11．觀察并指導患兒家屬識別高熱驚厥的早期表現(xiàn)，如出現(xiàn)煩躁或表情滯、四肢小抽動，應及時報告，以便及時處理。（五）重點評價1、監(jiān)測患兒體溫的變化。2、監(jiān)測有無高熱驚厥的早期表現(xiàn)。3、觀察退熱措施及藥物的效果。三、心輸出量減少（合并心衰患兒）（一）相關因素心臟收縮力降低。（二）主要表現(xiàn)1、心率增快，>180次/分。2、呼吸增快，>60次/分。3、突然極度煩躁、不安、紫紺、面色蒼白。叩診心臟擴大。4、心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張。5、肝臟突然增大。6、尿量減少或無尿。（三）護理目標1、患兒血壓在正常范圍。2、患兒心率、脈搏正常。3、患兒呼吸正常。（四）護理措施1、密切觀察患兒血壓、面色、心率及雙肺呼吸音的變化，觀察有無心衰表現(xiàn)。2、有心衰的患兒，可用心電監(jiān)護儀監(jiān)測心律、呼吸、血氧飽和度、血壓的變化。3、用輸液泵嚴格控制輸液速度及輸液量。4、保持患兒安靜，防止哭鬧，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。5、觀察尿量、色的變化，記錄24小時出入水量。6、遵醫(yī)囑給藥，嚴格掌握藥物使用時的劑量、時間、濃度及速度。7、準備搶救用物及藥物，如氣管切開包、強心、解痙、鎮(zhèn)靜藥物。（五）重點評價1、監(jiān)測患兒生命體征是否平穩(wěn)：血壓、脈搏、呼吸的變化。2、尿量是否正常。四、潛在并發(fā)癥--窒息（一）相關因素1、呼吸道分泌物多。2、喂奶不當，引起嗆咳。3、溢奶。（二）主要表現(xiàn)1、患兒呼吸困難，口唇發(fā)紺。2、患兒突發(fā)嗆咳，面色青紫。（三）護理目標1、患兒能有效排出痰液。2、家屬能正確喂養(yǎng)，以確保呼吸道通暢，無窒息發(fā)生。護理措施3、進食后應采取右側臥位，頭偏向一側，以防止嘔吐誤吸。4、易嗆咳及易溢奶者，喂食要緩慢進行，不可過飽，每次給少量奶吞食，不可性急；喂食時不讓說活，器鬧，以免嗆食。5、進食不足者，遵醫(yī)囑靜脈補液。6、指導家屬母乳喂養(yǎng)的正確方法：取坐位喂奶，不用側臥位喂奶，以防嗆咳；喂奶后將患兒豎抱并輕拍背部，使咽下的空氣排出，然后右側臥位，防止溢奶。7、積極處理痰液不易咳出的現(xiàn)象，保持呼吸道通暢。（五）重點評價1、患兒家屬是否能正確喂養(yǎng)。2、能否及時處理痰稠不易排痰的問題。急性扁桃體炎患兒標準護理計劃急性扁桃體炎為腭扁桃體的急性非特異性炎癥，往往伴有程度不等與范圍不一的急性咽炎，是一種常見咽部疾病。多發(fā)于兒童及青年，在季節(jié)更替、氣溫變化時容易發(fā)病。臨床表現(xiàn)為咽痛吞咽困難、發(fā)熱、扁桃體腫大，嚴重者可引起驚厥。常見護理問題包括：①體溫升高；②清理呼吸道低效；③舒適的改變；④吞咽困難；⑤營養(yǎng)失調：低于機體需要量。一、休溫升高（一）相關因素咽部炎癥。（二）主要表現(xiàn)1、體溫超過正常。2、面紅、口干。3、脈快。（三）護理目標患兒體溫控制在正常范圍內。（四）護理措施1、監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸，每4小時1次。體溫突然升高或驟然降時，要隨時作好記錄。2、臥床休息，限制活動量。3、保持適宜的環(huán)境溫度（18-20℃）濕度（50%-60%）。4、遵醫(yī)囑給予抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果。5、物理降溫，如溫水擦浴、冰枕等。6、鼓勵患兒多飲水或飲用其喜愛的飲料。7、遵醫(yī)囑靜脈輸液，并補充電解質。（五）重點評價1、生命體征平穩(wěn)與否。2、體溫得到控制的時間與程度。二、清理呼吸道低效（一）相關因素1、咽部疼痛。2、分泌物增多。3、咳嗽無力。（二）主要表現(xiàn)1、咽痛。2、痰多、質粘稠，不易咳出。（三）護理目標患兒能有效地咳出呼吸道分泌物。（四）護理措施1、每天用朵貝液或生理鹽水漱口3-4次。2、必要時局部噴藥或涂藥消炎、止痛，以利咳出分泌物。3、保證患兒攝入充足的水分。4、抬高床頭45度。5、指導患兒進行有效咳嗽和深呼吸。（五）重點評價1、咽部紅腫是否有好轉及好轉的時間。2、呼吸道分泌手是否減少及減少的程度。3、口腔有無異味。三、舒適的改變（一）相關因素1、咽痛。2、吞咽疼痛。（二）主要表現(xiàn)1、流涎。2、不愿意進食或進食就哭吵。（三）護理目標患兒疼痛減輕或消失。（四）護理措施1、評估患兒疼痛不適的程度。2、遵醫(yī)囑局部用藥減輕疼痛。3、頸部予冰敷。4、必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。5、轉移、分散注意力，以緩解疼痛。6、遵醫(yī)囑應用抗生素。（五）重點評價1、咽部疼痛是否好轉，好轉的程度及時間。2、吞咽功能正常與否。四、吞咽困難（一）相關因素咽部炎癥、水腫。（二）主要表現(xiàn)咽痛（三）護理目標1、患兒愿意接受所規(guī)定的飲食。2、進食時患兒咽部疼痛減輕。（四）護理措施1、飲食采取流質或半流質，避免溫度過高。2、必要時遵醫(yī)囑于進食前半小時服用止痛藥物或局部用藥。3、禁食刺激性食物如辛、辣、酸等食物。4、選擇患兒喜愛的食物，鼓勵家屬為患兒提供所喜愛的食物。5、進食期間保持安靜，避免分散注意力。（五）重點評價1、能否進食所規(guī)不定期的飲食量。2、營養(yǎng)狀況有無好轉。五、營養(yǎng)失調：低于機體需要量（一）相關因素1、咽痛。2、吞咽困難。（二）主要表現(xiàn)1、體重減輕。2、精神委靡。（三）護理目標1、患兒樂意接受飲食。2、體重不減輕。（四）護理措施1、評估患兒吞咽困難的程度。2、使患兒處于坐位或半坐臥位，利于吞咽，飯后保持體位半小時，防止誤吸；避免生硬功夫、粗糙的食物。3、少量多餐，細嚼慢咽。4、指導患兒選擇營養(yǎng)豐富、易消化的流質或半流質飲食，如蒸蛋、魚湯、肉泥、牛奶等。5、每周測體重1次，觀察營養(yǎng)狀況。（五）重點評價1、監(jiān)測患兒體征變化。2、患兒進食情況。急性腎小球腎炎標準護理計劃急性腎小球炎簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應引起的急性彌漫性腎小球炎性病變。臨床以血尿、少尿、水腫和高血壓為主要表現(xiàn)。常見護理問題包括：①排尿異常：尿少、血尿；②體液過多：浮腫；③舒適的改變：頭昏、頭痛；④有皮膚受損的危險；⑤潛在并發(fā)癥--腎衰。一、排尿異常：尿少、血尿（一）相關因素腎小球炎性改變。（二）主要表現(xiàn)1、血尿：肉眼血尿，為洗肉水樣。2、少尿。3、無尿。4、蛋白尿。（三）護理目標患兒尿常規(guī)6周左右恢復正常。（四）護理措施1、絕對臥床休息1-2周，待尿量恢復正常，肉眼血尿消失后逐漸下床輕微活動或戶外散步。2、臥床期間保證生活所需，如進食擦澡、洗漱、入廁等，信號燈開關置床旁，并及時應答。3、有水腫及高血壓的患兒應限制鈉鹽的攝入，每天食鹽1-2g；有氮質血癥時應限制蛋白入量，每天kg，供給高糖飲食。4、嚴格記錄24小時出入水量。5、遵醫(yī)囑準確補液。6、正確采集和及時送檢尿液標本。（五）重點評價1、24小時出入水量是否平衡。2、尿常規(guī)是否恢復正常。二、體液過多：浮腫（一）相關因素腎小球濾過率降低致水鈉潴留。（二）主要表現(xiàn)1、非凹陷性水腫，先眼瞼，后漸及全身。2、少尿。（三）護理目標1、患兒水腫消失。2、患兒體重及尿量恢復正常。（四）護理措施1、嚴重水腫時臥床休息。2、水腫時適當限制鈉鹽攝入。3、準確記錄24小時出入水量。4、水腫嚴重時，測量體重每天1次，水腫消退后，每周測2次。5、遵醫(yī)囑給予利尿藥，并注意觀察藥物療效。6、為防止入水量過多而排出量少，指導患兒適當限制入水量。7、避免肌內注射，必需注射時應嚴格無菌技術操作，注射后按壓針孔至無滲液為止。8、監(jiān)測生命體征及電解質。（五）重點評價1、水腫有無改善。2、尿量、尿色、尿常規(guī)是否正常。三、舒適的改變：頭昏、頭痛（一）相關因素與血壓升高有關。（二）主要表現(xiàn)頭昏、頭痛，血壓升高。（三）護理目標1、患兒頭昏、頭痛等不適癥狀緩解。2、患兒血壓恢復正常。（四）護理措施1、監(jiān)測血壓的變化，每天測血壓1次，并做好記錄。2、臥床休息，協(xié)助生活護理，如洗臉、穿衣、進食、大小便等，并減少其緊張情緒。3、監(jiān)督患兒服用降壓藥，并觀察物療效。4、避免油膩食物，給予色香味美的低鹽飲食。5、出現(xiàn)劇烈頭痛、眼花、惡心、嘔吐、驚厥時，立即報告醫(yī)師，預防高血壓腦病。（五）重點評價1、患兒血壓是否正常。2、患兒頭昏、頭痛癥狀是否改善。四、有皮膚受損的危險（一）相關因素水腫：機體抵抗力下降。（二）主要表現(xiàn)皮膚破潰、滲液。（三）護理目標患兒住院期間皮膚保持完整。（四）護理措施1、給予清淡、易消化、高蛋白、高維生素、低鹽飲食，多進食蔬菜、水果、瘦肉、雞蛋、牛奶、豆制品等。2、墊棉墊或海棉墊于骨隆突處，如外踝、足跟、肘部等。3、小嬰兒應保持手心清潔、干澡，勤剪指甲，手心墊小方紗布。4、協(xié)助患兒活動時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。5、及時更換床單、衣服，保持清潔、干燥、平整、無皺折、無渣屑。6、溫水擦浴，每天2次，受壓部位用熱毛巾或50%紅花酒精局部按摩。7、陰囊水腫者，給予陰囊袋托起，臀下墊氣圈，并以33%硫酸鎂濕敷陰囊。（五）重點評價患兒皮膚有無破損。五、潛在并發(fā)癥--腎衰（一）相關因素腎小球濾過率驟減，大量代謝廢物滯留體內。（二）主要表現(xiàn)1、少尿，甚至無尿。2、氮質血癥。3、代謝性酸中毒。（三）護理目標患兒住院期間不發(fā)生腎衰。（四）護理措施1、評估患兒腎功能損害程度。2、絕對臥床休息。3、給予無鹽、低蛋白、清淡、易消化的飲食。4、密切觀察小便量、顏色、比重，定期查尿常規(guī)。5、準確記錄24小時出入水量。6、遵醫(yī)囑給予利尿藥。7、慎用腎毒性藥物。8、遵醫(yī)囑嚴格控制輸液速度和輸液量。9、定期查腎功能、電解質，發(fā)現(xiàn)異常時及時報告醫(yī)師。10．必要時遵醫(yī)囑行血液透析。（五）重點評價1、患兒尿量是否正常。2、腎功能、電解是否正常。五、燒傷標準護理計劃燒傷是由熱力、化學物品、電流、放射線或有害氣體以及煙霧作用于人體所引起的損傷，它是一種常見的和多發(fā)的嚴重創(chuàng)傷。由于小兒解剖生理特點及自己不能消除致傷原因等因素，在同樣條件下，同樣面積的燒傷，小兒損傷程度比成人嚴重得多。其臨床特點為病程長，消耗大、并發(fā)癥多、病情變化快。常見護理問題包括：一、皮膚完整性受損；二、有感染的危險；三、體液不足；四、潛在并發(fā)癥-低效性呼吸型態(tài)；五、疼痛；六、營養(yǎng)不足；七、自我形象紊亂/自尊紊亂。一、皮膚完整性受損相關因素：燒傷。主要表現(xiàn)：1、皮膚呈現(xiàn)發(fā)紅、水泡或焦炭狀。2、劇烈疼痛。護理目標：1、燒傷得到及時治療，未進一步受損2、皮膚恢復完整。護理措施：1、評估、處理并記錄皮膚損傷情況（面積、深度、滲出、變化）。2、皮損處理要點；保證局部清潔、干燥、避免持續(xù)受壓，按時換藥。出現(xiàn)滲液、疼痛時，及時告訴醫(yī)師。3、關節(jié)處皮損者，需嚴格限制局部活動。4、使用燒傷專用無菌敷料或非粘連的敷料保護燒護傷部位，防止粘連。5、面部燒傷使用軟膏外敷，并暴露創(chuàng)面。6、防止燒傷區(qū)域再次受傷；7、定時按序協(xié)助患兒變換體位，按摩各骨突處。8、內衣褲、鞋襪選擇寬松、平整、干燥、清潔、無渣。衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔、無渣。9、指導家長正確使用便器。10、皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁止用手抓搔。11、遵醫(yī)囑清除和松解壞死組織、滲出液、焦痂。12、遵醫(yī)囑局部使用抗生素，換藥期間去掉局部軟膏是要特別注意防止去掉新生皮膚。13、抬高患肢，以減輕腫脹。14、保持四肢處于功能位置，防止畸形愈合與攣縮。重點評價：燒傷創(chuàng)面愈合的程度。二、有感染的危險相關因素：1、皮膚完整性受損。2、損傷呼吸道粘膜。3、存在死皮，進食少，創(chuàng)面滲液多，機體抵抗力下降。主要表現(xiàn)：1、患兒高熱不退。2、外周血白細胞數增高。3、傷口分泌物多，且有臭味。護理目標：1、患兒未發(fā)生感染。2、傷口愈合理想。護理措施：1、保持病室溫、濕度適宜、清潔，定期空氣消毒，必要時每天消毒。2、對燒傷面積較大的患兒，有條件者盡可能安排其住單間。3、嚴密觀察創(chuàng)面變化，隨時記錄創(chuàng)面色澤、水腫情況，滲血、滲液多少，有無臭味，有無痂下積液（膿），定期作創(chuàng)面細菌培養(yǎng)。4、接觸患兒時戴口罩和無菌手套，必要時對患兒進行保護性隔離，限制探視。5、剪掉傷口周圍的毛發(fā)，減少污染。6、Ⅱ°燒傷有水泡者應保持水泡完整，以形成自然屏障，影響活動或污染的水泡需行手術引流。7、遵醫(yī)囑使用抗生素。8、遵醫(yī)囑用無菌敷料覆蓋傷口，以減少體液丟失，并保護傷口免受細菌侵入。大面積燒傷患兒使用無菌的床單、被套污染后及時更換。做好基礎護理、嬰幼兒會陰部護理每天2-3次，口腔護理每天2-3次，剪指甲每周1-2次。9、加強全身支持療法，注意營養(yǎng)攝入，加強飲食管理，預防腸道感染。10、認真做好切痂植皮的術前準備和術后護理。重點評價：1、監(jiān)測體溫、外周血白細胞總數。2、患兒燒傷創(chuàng)面及全身是否有感染跡象。三、體液不足相關因素：1、燒傷創(chuàng)面液體滲出。2、疼痛引起進食減少。3、應激性潰瘍而導致大出血。主要表現(xiàn)：1、皮膚彈性差，口渴，尿量減少。2、血壓下降。[護理目標]1、患兒維持正常體液量。2、血壓、尿量正常。護理措施1、觀察患兒皮膚有無干燥、脫水，皮膚彈性好壞及有無口渴情況，哭時有無眼淚。2、觀察有無消化道出血：兒童比成人更容易發(fā)生應激性潰瘍，注意有無黑便，胃管內引流出胃液的顏色、量、性質。3、監(jiān)測、記錄尿量及尿比重：一般要求兒童20mL/h，嬰兒10mL/h，每小時低于此標準者，一般需加速補液，超過則要減慢輸液速度及減少輸液量。4、觀察、記錄患兒精神狀態(tài)和周圍循環(huán)情況。5、遵醫(yī)囑輸入白蛋白和利尿劑，補充液體，減輕水腫。6、遵醫(yī)囑靜脈補液、輸血漿，補充電解質，注意輸入速度。7、預防性使用H2受體阻滯劑，以減少胃出血的可能。重點評價：1、監(jiān)測血壓、尿量、尿比重。2、體液不足的癥狀/體征改善的程度。四．潛在并發(fā)癥-低效性呼吸型態(tài)1、頭/頸燒傷。2、呼吸道粘膜燒傷。3、嚴重浮腫。主要表現(xiàn)：1、呼吸困難、紫紺、三凹征明顯。2、動脈血氧分壓低于正常。護理目標：1、患兒維護有效的呼吸方式。2、動脈血氣正常。護理措施：1、觀察、記錄患兒有無呼吸困難、呼吸短促、咳嗽、紫紺是否使用輔助呼吸機。2、抬高床頭，讓患兒處于半臥位，以利用肺擴張和呼吸。3、給予氧氣吸入。4、指導年長患兒做深慢呼吸運動。5、遵醫(yī)囑使用抗生素。6、行超聲霧化，以消炎，去痰，溫濕化呼吸道粘膜。7、備好搶救藥品與器械，作好氣管插管和機械通氣的準備。重點評價：1、患兒缺氧癥狀改善的程度。2、患兒的呼吸頻率，節(jié)律及深淺是否正常。五、疼痛燒傷主要表現(xiàn)：疼痛難以忍受，嬰兒啼哭不止。護理目標：疼痛減輕或可以耐受，情緒穩(wěn)定，安靜。護理措施：1、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛劑。2、協(xié)助患兒采取舒適的體位，避免創(chuàng)面受壓，定時翻身，必要時使用翻身床。3、診療、護理、換藥盡量集中進行，以減少患兒的不適感。4、分散患兒注意力，嬰幼兒可將喜愛的玩具及食品帶入病房。對年長患兒，應了解其思想動態(tài)，與患兒一同游戲，交流，鼓勵患兒戰(zhàn)勝疾病。5、換藥時，注意動作輕柔而敏捷，嚴格執(zhí)行無菌操作。重點評價：疼痛減輕的程度。六、營養(yǎng)不足相關因素：1、食欲差，胃腸道吸收差。2、持續(xù)高代謝狀態(tài)。3、燒傷創(chuàng)面丟失血漿蛋白。主要表現(xiàn)：1、血清白蛋白低于正常水平。2、創(chuàng)面愈合不良。3、體重不增或下降。護理目標:1、患兒維護足夠的營養(yǎng)攝入。2、體重穩(wěn)定。3、傷口預期愈合。護理措施：1、評估營養(yǎng)狀況和體重下降情況，每周測體重2次。2、鼓勵年長患兒自己進食，要求少量多餐，與營養(yǎng)食堂聯(lián)系，提供患兒喜愛的食物，以刺激食欲，改善營養(yǎng)狀況。3、在進餐前避免因換藥引起疼痛降低食欲。4、口腔護理，每天2次，胃腸道運動功能障礙者，應采取管喂飲食或靜脈高營養(yǎng)。5、遵醫(yī)囑靜脈補充血漿或白蛋白營養(yǎng)物質。重點評價：1、患兒體重增加的速度。2、創(chuàng)面是否預期愈合。七、自我形象紊亂/自尊紊亂。相關因素：1、疤痕組織形成。2、毀容。3、肢體功能障礙。主要表現(xiàn)：1自悲，不愿與人交往。2、肢體功能障礙。護理目標：患兒能夠適應自我形象的變化。護理措施：1、分析年長患兒悲觀的原因及程度。2、鼓勵年長患兒表達情感，如悲傷、恐懼，幫助其度過悲觀的各個階段。3、抓住各種易被患兒接受的有利因素進行疏通引導，利用語言及非語言方式取得患兒信任，加深護患感情；給予良好的生活護理，注意尊重患兒，不要責備患兒，鼓勵家長給予患兒更多的關懷和愛撫。4、如為面部毀容及截肢，告知患兒及家長整容或裝假肢的最佳時機，5、指導家長選擇醫(yī)院和假肢廠。6、指導和幫助患兒進行康復鍛煉，盡快恢復生活自理，加強生活的信心。重點評價：患兒對形象改變的自我感覺是否改變。六、骨牽引患兒標準護理計劃牽引是應用力學的作用與反作用原理，緩解軟組織的緊張和攣縮，使骨折或脫位整復，預防和矯正畸形，多用于肢體或脊柱的損傷。常見護理問包括：①疼痛；②軀體移動障礙；③皮膚受損；④潛在并發(fā)癥--牽引失??；⑤知識缺乏。一、疼痛相關因素：1、骨折。2、骨內針（皮膚疼痛）固定。3、肌肉痙攣。主要表現(xiàn)：1、嬰幼兒啼哭不止，拒食。2、年長患兒主訴疼痛。護理目標：患兒主訴疼痛減輕，表現(xiàn)為安靜、舒適。護理措施：1、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑或止痛劑，并觀察藥效。2、減少不必要的刺激和引起疼痛的因素：教會患兒放松術。轉移注意力（看書、游戲、聽音樂、講故事等）。必要時熱敷或冷敷止痛。保持舒適的體位。撫摸或按摩皮膚。3、向患兒/家長解釋牽引可以減輕肌肉痙攣，有利于逐漸減輕疼痛。4、做好年長患兒心理護理及理解工作，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。重點評價：1、患兒疼痛是否減輕。2、患兒的活動方式是否加劇疼痛。二、軀體移動障礙相關因素：1、肢體骨折。2、與牽引和外傷有關的活動受限。主要表現(xiàn)：1、患兒不能獨立進行軀體活動，強制性約束。2、日常生活需要人照顧。護理目標：1、患兒在限定的范圍內保持最佳的活動能力。2、患兒保持滿意的肌力。護理措施：1、在限定范圍內鼓勵患兒獨立活動。2、指導患兒使用輔助裝置（頭上吊架和床側欄）。3、為患兒制定鍛煉計劃，教會患兒進行患肢末端的等長和等張鍛煉。4、幫助患兒復位，保持肢體處于功能位置。5、指導患兒和家長如何避免不活動的并發(fā)癥，教會患兒和家長預防并發(fā)癥發(fā)生的措施。6、協(xié)助患兒進行生活護理以及滿足生理上的需要，如進食、洗漱、大小便等。7、將用物放在年長患兒伸手可及之處，如書、毛巾、零食等。重點評價：患兒是否保持良好的肌力，進行日常生活、活動的能力是否增強。三、皮膚受損相關因素：1、制動。2、長期臥床。3、牽引裝置。主要表現(xiàn)：1、表皮受損，皮膚發(fā)紅或擦傷、抓傷。2、皮膚全層受損。護理目標：1、皮膚完整無破損。2、已有皮膚破損處無感染。護理措施：1、牽引前先用肥皂水清潔皮膚，保持皮膚清潔，減少皮膚感染機會。2、皮膚破損處護理：觀察、記錄皮膚破損的程度。每在清潔牽引肢體使皮膚干爽，必要時可移開牽引的腳鞘護套。牽引針穿過的部位每班用75%酒精或絡合碘消毒。讓患兒和家長了解肢體制動的重要性，并教會家長正確護理牽引針的方法。觀察牽引針是否松動及移動，若有移位，嚴格消毒恢復到正常位置。3、牽引時用保護墊放在腿下及骨突處，減輕皮膚壓迫，避免皮膚受損。4、保持床單位干燥、無褶，必要時用預防性的減壓床墊。5、牽引針不要從有傷口、皮疹、擦破處穿過，以免發(fā)生骨感染，增加患兒痛苦。重點評價：1、皮膚破損處是否有感染跡象。2、是否存在促使皮膚破損的危險因素。四潛在并發(fā)癥--牽引失敗相關因素：1、不合適的牽引姿勢。2、患兒缺乏自制力。主要表現(xiàn)：1、骨折末端對合不良。2、牽引針移位。護理目標：1、保持有效的牽引效能。2、患兒未發(fā)生任何并發(fā)癥。護理措施：1、保持患肢末端處于功能位牽引，勿凈牽引裝置任意移開，即使改變姿勢時，也不要放松。2、觀察乳膠海綿是否移動、乳膠有無壓迫，能過足背皮膚或足底觀察足背動脈搏動情況以及末端血運。3、按規(guī)定的重量持續(xù)牽引，牽引時重量不要垂在地上、床上，不可過度搖動，避免碰撞。4、保證有效牽引，被褥不可放在牽引繩上。5、用布郎架牽引時，骶尾部要墊氣圈、棉墊。6、向患兒和家長講解肢體制動的重要性，以取得合作。7、注意牽引針的位置及護理，發(fā)現(xiàn)牽引針移位的體征時，及時報告醫(yī)師。8、指導患兒活動健肢和患肢。重點評價：1、患兒的牽引裝置及牽引針是否符合要求。2、患兒姿勢是否正確。五、知識缺乏相關因素：1、缺乏信息來源。2、患兒/家長缺乏牽引經驗。主要表現(xiàn)：患兒/家長焦慮、恐懼、不知所措。護理目標：患兒/家長主訴對牽引的目的有所了解。護理措施：1、解釋牽引對疾病及其愈合過程的作用。2、介紹牽引設備。3、指導家長掌握預防外傷及與牽引有關的并發(fā)癥（疼痛、對合不齊等）的知識。4、向患兒/家長解釋牽引針插入的過程、牽引針和牽引移動的過程，如何應用合適的石膏或支架。七、支氣管哮喘患兒標準護理計劃支氣管哮喘是在支氣管高反應狀態(tài)下，由于變應原或其他因素引起的可逆性氣道阻塞性疾病。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性咳和帶有哮鳴的呼氣性呼吸困難。常見護理問題包括：一、低效性呼吸型態(tài)；二、清理呼吸道低效；三、體液不足；四、舒適的改變；五、知識缺乏（家長）。一、低效性呼吸型態(tài)相關因素：支氣管痙攣。平滑肌水腫。主要表現(xiàn)：刺激性干咳，呼氣性呼吸困難，哮鳴音。煩躁不安。護理目標：呼吸平穩(wěn)，無咳嗽?；純耗軌蜻M行有效呼吸。護理措施：1、臥床休息。2、將患兒置于坐位或半坐臥位，有利于呼吸。3、評估并記錄患兒呼吸型態(tài)，包括頻率、深淺度、節(jié)律、紫紺等。4、鼓勵患兒作深而慢的呼吸運動。5、遵醫(yī)囑給藥，并觀察藥效及副作用。6、哮喘發(fā)作時，守護并安慰患兒，做好患兒心理護理及家長的安撫工作。7、必要時吸氧，氧氣注意濕化和溫化。8、保持病室空氣新鮮，定時通風，溫濕度適宜。禁止家屬在室內吸煙。9、患兒活動或哮喘發(fā)作出汗后，及時更換衣服，注意保暖，防止受涼。10.加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)哮喘發(fā)作，同時告知患兒及家屬有發(fā)作先兆（如呼吸不暢、喉發(fā)癢、咳嗽等）應及時報告醫(yī)師。11、重點評價：呼吸頻率、節(jié)律、呼吸哮鳴音等改善的程度。二、清理呼吸道低效相關因素：1、支氣管痙攣、水腫。2、分泌物聚集、纖毛運動受損和咳嗽無力。主要表現(xiàn)：1、呼氣性呼吸困難、哮鳴音。2、大量白色粘稠痰、刺激性咳嗽。護理目標：1、患兒能有效地咳出呼吸道分泌物。2、呼吸音正?；蚝粑纳?。3、患兒的肺功能在常范圍內。護理措施：1、評估患兒生命體征，包括呼吸頻率、節(jié)律，每4小時1次。評估痰量及其顏色和粘稠度。2、遵醫(yī)囑予以霧化吸入，鼓勵患兒作有效咳，協(xié)助拍背將痰液咳出。痰液較多、咳嗽無力者，應隨時準備吸痰。3、遵醫(yī)囑做痰培養(yǎng)及藥敏試驗，以指導制定用藥方案。4、遵醫(yī)囑給予低流量吸氧，加強呼吸道濕化與溫化。5、除需限制入量外，保證患兒攝入充足的水分（每天100mL/kg），以降低分泌物粘稠度。重點評價：1、呼吸是否逐漸平穩(wěn)。2、痰液粘稠是否改善，痰液是否易咳出，病人能否自行排痰。三、體液不足相關因素：1、呼吸困難，呼吸增快，由肺蒸發(fā)水分增加。2、疲勞所致攝入量減少。主要表現(xiàn)：1、呼吸道干燥、痰多而粘稠，不易咳出。2、口唇干燥。3、尿少（每小時少于30mL）。護理目標：1、患兒不出現(xiàn)脫水現(xiàn)象。2、保持粘膜濕潤，尿量大于每小時30mL.護理措施：1、鼓勵患兒多飲水及進食所喜愛的各種飲料，飲水量每天為1000-1500mL或100mL/、記錄24小時出入水量，維持液體的出入平衡。遵醫(yī)囑予以靜脈補液。重點評價：1、皮膚彈性是否正常。2、尿量是否在正常范圍內。3、有無脫水征及脫水改善的程度。4、舒適的改變5、相關因素哮喘發(fā)作時呼氣性呼吸困難。主要表現(xiàn)：1、張口呼吸。2、出汗。3、煩躁不安。護理目標：患兒無不適減輕。護理措施：1、使患兒保持舒適的體位，如坐位或半坐臥位。2、當患兒陳述不適時，應積極地盡力為患兒解除不適，并鼓勵他們將不適及時告知醫(yī)護人員，作好心理護理，多陪伴、關心、體貼患兒，盡量滿足患兒的合理要求。3、保持病室安靜，避免有害的氣味及強光的刺激，使患兒安靜，必要時遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。4、遵醫(yī)囑用解痙藥，并觀察療效。重點評價：1、精神狀態(tài)是否好轉及好轉的程度。2、哮喘癥狀是否緩解。3、知識缺乏（家長）相關因素：1、小兒初患支氣管哮喘，家長對疾病知識不夠了解。2、缺乏醫(yī)學信息來源。主要表現(xiàn)：1、不了解該病的易發(fā)因素。2、缺乏護理的有關知識，患兒經常感冒。護理目標：1、患兒家長能對該病有所了解，能講述有關的易感因素。2、患兒家長能掌握較正確的護理方法，能有效的避免復發(fā)。3、患兒家長了解預防該病的重要性。護理措施：1、向家長介紹支氣管哮喘的特點及發(fā)作時的護理方法。2、向家屬介紹人患兒的飲食要求，禁食誘發(fā)哮喘食物。3、做好出院指導，使家長了解避免患兒復發(fā)的重要意義。4、患兒應加強體格鍛煉，增強體質，多做戶外活動，提高機體抵抗力，減少呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生。5、支氣管哮喘與某些過敏源有關，家長盡可能使患兒避開過敏源，如不吃易誘發(fā)哮喘的食物，家中飼養(yǎng)寵物，戶外活動避免與花粉、動物毛屑接觸等。6、為患兒安排一個舒適的居室，室內空氣流通，陽光充足環(huán)境清潔，7、室內不放置花草，不宜鋪地毯。8、定期預防接種，以預防傳染病。9、氣候變化應及時添減衣服，預防上呼吸道感染。在傳染病流行時，少去或不去人多的場所，如電影院、商店等。重點評價：家長對本病了解的程度，家長是否掌握了家庭護理要點。八、病毒性心肌炎患兒標準護理計劃病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟所致的，以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，有的可伴有心包或