嗜鉻細胞瘤麻醉課件

嗜鉻細胞瘤手術

的麻醉及圍術期處理

荊州市中心醫(yī)院麻醉科王年云10/31/20221荊州市中心醫(yī)院麻醉科

概述機體嗜鉻組織內生長的一種分泌兒茶酚胺的腫瘤，多發(fā)生于腎上腺髓質、交感神經節(jié)、旁交感神經鏈或其他部位的嗜鉻組織中95%位于腹腔，90% 發(fā)生于腎上腺髓質嗜鉻細胞瘤大部分為良性，惡性或有轉移者不足10％可見于任何年齡，好發(fā)年齡為30～50歲，女性略高于男性10/31/20222荊州市中心醫(yī)院麻醉科病情常十分兇險，占高血壓發(fā)病率的1%圍術期常因為擠壓腫瘤導致大量的兒茶酚胺釋放引起血液動力學的大幅度波動未提前發(fā)現(xiàn)的嗜鉻細胞瘤患者麻醉和圍術期死亡率達50%麻醉管理難度非常大，需要熟練的麻醉技術以及術中管理和判斷能力

概述10/31/20223荊州市中心醫(yī)院麻醉科臨床表現(xiàn)10/31/20225荊州市中心醫(yī)院麻醉科是嗜鉻細胞瘤特征性表現(xiàn)，也是最常見的臨床癥狀可能是陣發(fā)性、持續(xù)性或在持續(xù)性高血壓的基礎之上陣發(fā)性加重50％～60％的病人為持續(xù)性高血壓，其中有半數病人呈陣發(fā)性加重；40％～50%的病人為陣發(fā)性高血壓，其血壓升高的程度往往較嚴重。

高血壓10/31/20226荊州市中心醫(yī)院麻醉科可于體位改變、壓迫腹部、活動或排便時發(fā)作三聯(lián)癥：頭痛、心悸、出汗。是嗜鉻細胞瘤高血壓發(fā)作時最常見的癥狀部分病例出現(xiàn)高血壓及低血壓交替，主要原因：兒茶酚胺突然大量分泌又突然終止;高濃度的兒茶酚胺引起心力衰竭及嚴重的心律失常，心排血量銳減;周圍血管收縮，血容量減少，紅細胞壓積升高（常大于45%)，易發(fā)生體位性低血壓

高血壓10/31/20227荊州市中心醫(yī)院麻醉科代謝紊亂大量兒茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同時抑制胰島-細胞分泌胰島素，空腹血糖增加，糖耐量降低和出現(xiàn)尿糖脂肪分解代謝加速，血中游離脂肪酸增加，病人消瘦、乏力，少數發(fā)生惡液質可見病人發(fā)生類似甲狀腺功能亢進的癥狀，如基礎代謝率上升，中樞神經及交感神經興奮、氧耗量增加等，發(fā)作時伴有大汗、肌顫或發(fā)熱10/31/20228荊州市中心醫(yī)院麻醉科死亡原因

充血性心衰、心梗和顱內出血是導致嗜鉻細胞瘤患者死亡的常見原因10/31/202210荊州市中心醫(yī)院麻醉科診斷依據依賴兒茶酚胺的過度分泌。診斷方法1、典型的臨床表現(xiàn)2、腎上腺髓質激素及其代謝產物測定：24小時尿內兒茶酚氨含量；尿VMA（香草扁桃酸）測定；血兒茶酚氨測定（因發(fā)作間期水平常正常，故需高血壓發(fā)作后測量，反復測量）3、影像學：彩超，CT,MRI,131I-MIGB等鑒別診斷主要與原發(fā)性高血壓鑒別可樂定抑制試驗：可樂定和抑制原發(fā)性高血壓患者神經元性兒茶酚胺的分泌，不能抑制嗜鉻細胞瘤分泌的兒茶酚胺10/31/202212荊州市中心醫(yī)院麻醉科病情評估病情的正確評估可使麻醉處理更加積極主動術前可根據病史及臨床表現(xiàn)進行必要的檢查與試驗，并通過實驗室檢查血和尿中兒茶酚胺及其代謝產物確定腫瘤分泌激素是以去甲腎上腺素還是腎上腺素為主必要時進行影像學檢查或動脈造影等方法進行腫瘤的診斷及定位對于腫瘤對心臟的影響應引起足夠的重視，標準導連心電圖或心臟彩超檢查有助于判斷心功能的情況。

10/31/202214荊州市中心醫(yī)院麻醉科-受體阻滯劑和-受體阻滯劑的應用糾正低血容量治療心律失常術前病情的控制10/31/202215荊州市中心醫(yī)院麻醉科-受體阻滯劑可恢復正常的血容量和血壓，減少處理瘤體時發(fā)生的高血壓危象可改善糖耐量的降低、心電圖ST-T的改變及兒茶酚胺誘導的心肌病降低高血壓危象和心功能不全的發(fā)生率，使圍術期的死亡率由40%降低到6%以下紅細胞壓積是血容量改變的敏感指標，如紅細胞壓積降低5%，表明已獲得充分的a-受體阻滯作用10/31/202216荊州市中心醫(yī)院麻醉科-受體阻滯劑

-酚芐明(Pheoxy-oenzarmne)

口服藥，起效慢作用時間長（半衰期48~72小時），降血壓作用平穩(wěn)，開始每次10mg，2次/天，逐漸增加劑量至血壓控制滿意，大部分患者用至60~250mg/天，常需10~14天病情控制較好的標志：血壓正?；虼笾抡?，或高血壓發(fā)作頻率減少及程度減輕；高代謝率的癥狀改善，患者體重增加，出汗減少，血容量恢復不良反應包括體位性低血壓、反射性心動過速、惡心、鼻塞等。10/31/202217荊州市中心醫(yī)院麻醉科短效，除阻斷1-受體外還可通過對磷酸二脂酶的抑制作用直接松弛血管平滑肌對動、靜脈均有擴張作用，可均衡的減輕衰竭心臟的前后負荷，從而改善心功能一般初始劑量為0.5mg，觀察反應后可給予1mg，3次/日，逐漸增加至3～9mg/d，共2周對于急性病人可加大劑量，據認為不能充分控制圍術期高血壓主要不良反應是直立性低血壓、心悸、頭痛、口干和視力模糊。

-受體阻滯劑

-哌唑嗪(prazosin)10/31/202218荊州市中心醫(yī)院麻醉科-受體阻滯劑（二）

-酚妥拉明(regitine)控制術中高血壓時以0.1~0.5mg/min速度滴注，也可將10mg酚妥拉明溶入100ml生理鹽水中根據有創(chuàng)血壓的波動情況調整用量，必要時可以增加濃度如果仍然效果不佳或在治療高血壓危象時，可以單次靜脈注射1mg，觀察效果后可增加劑量或再次注射直至血壓降至所需的水平。

10/31/202220荊州市中心醫(yī)院麻醉科具有擴展外周血管和中樞降壓雙重作用；主要通過阻滯突觸后a1-受體降低外周阻力。對突觸后a2-受體中度阻滯，阻斷循環(huán)中兒茶酚胺縮血管效應。對中樞通過激活5-羥色胺1A受體，降低延髓心血管調節(jié)中樞的交感反饋作用。對心率無明顯影響口服或靜脈，作用迅速，持續(xù)時間短，較適合圍術期用藥。近年來臨床已成功地使用烏拉地爾作為嗜鉻細胞瘤病人術前控制血壓用藥靜脈為10~25mg單次注射，根據血壓情況可再行追加。

-受體阻滯劑

-烏拉地爾（urapidil）10/31/202221荊州市中心醫(yī)院麻醉科臨床上多為口服用藥，用于治療心律失常、心絞痛和高血壓等，但其選擇性不夠對1和2有相同強度的阻滯作用副作用：可導致支氣管平滑肌收縮，禁用于有哮喘史的病人；突然停藥可出現(xiàn)“反跳”癥狀，引起室性心律失常、嚴重心絞痛、心肌梗塞甚至猝死。-受體阻滯劑

-普萘洛爾（心得安propranolol)10/31/202223荊州市中心醫(yī)院麻醉科是一種超短效的特異性1受體阻滯劑，主要用于室上性心律失?？蓽p少心肌耗氧量,防止圍術期心肌缺血最大優(yōu)點是對心臟功能的影響極小開始劑量為250~500μg/(kg.min)，緩慢靜脈注射，維持劑量為50~300μg/（kg.min）不良反應少，較大劑量可引起低血壓和輕度抑制心肌收縮力

-受體阻滯劑

-艾司洛爾（esmolol)10/31/202224荊州市中心醫(yī)院麻醉科競爭阻滯1和受體，無2受體阻滯藥作用，：阻滯效應為1：4~16?？诜蘸?，首過效應明顯。靜注1分鐘出現(xiàn)作用，10分鐘達峰值。半衰期約4~5小時。臨床上既有高血壓的表現(xiàn)，也有心動過速等心律失常的存在，則可選用此藥口服或靜脈緩慢注射哮喘史病人禁用

-受體阻滯劑

-拉貝洛爾(labetalol柳胺芐心定)10/31/202226荊州市中心醫(yī)院麻醉科具有特異性的阻滯1作用對周圍受體的作用很小，心率減慢十分明顯

-受體阻滯劑

-阿替洛爾（Atenolol）10/31/202227荊州市中心醫(yī)院麻醉科鈣通道阻滯藥不僅能有效地控制血壓，而且還有利于控制心血管并發(fā)癥，可以預防兒茶酚胺誘導的冠脈痙攣和心肌炎術前僅用鈣通道阻滯藥不能控制兒茶酚胺釋放引起的血壓增高，應同時使用-受體阻滯藥，以減少術中血壓波動

10/31/202228荊州市中心醫(yī)院麻醉科臨床上常用于治療室上性心律失常、心絞痛、高血壓和肥厚性心肌病，也有用于嗜鉻細胞瘤術前心臟并發(fā)疾病的治療

鈣通道阻滯藥

-地爾硫卓(diltiazem)10/31/202230荊州市中心醫(yī)院麻醉科又稱異博定(isopin)，對心臟有負性頻率、負性傳導及負性肌力作用可增加冠脈血流，擴張血管，但對非血管平滑肌也有抑制作用臨床上常用于治療心律失常、高血壓、心肌缺血等。用于治療無心衰的陣發(fā)性室上性心動過速常作為首選。鈣通道阻滯藥

-維拉帕米(Verapamil)10/31/202231荊州市中心醫(yī)院麻醉科

其他

-硝普鈉、硝酸甘油硝普鈉是較傳統(tǒng)的藥物，起效快，作用時間短，對動、靜脈均有擴張作用，心臟指數不變或稍增酸甘油主要擴張靜脈血管，使心臟前負荷減輕，增加周圍血管容積，降低心室壁緊張度，減少心肌耗氧。大劑量或靜脈注射也能使動脈血管的緊張性下降，從而降低左心室舒張末壓，有利于血流由心外膜下區(qū)和側支向缺血區(qū)流動，而無竊血現(xiàn)象

10/31/202232荊州市中心醫(yī)院麻醉科補充血容量應用了-受體阻滯劑以及切除腫瘤后可引起明顯的血容量不足，造成低血壓。因此擴容治療應該在術前開始術中在切除了腫瘤后或在鉗閉供應腫瘤的血管后應該開始大量補充血容量如果大量輸液不能完全控制血壓下降，可暫時用血管活性藥輔助提升血壓，在補足血容量后血壓會逐漸升高，然后撤掉升壓藥58%的嗜鉻細胞瘤病人患有兒茶酚胺性心肌病，其間應嚴密監(jiān)測心臟功能的變化，以免心臟負擔過重而發(fā)生意外

10/31/202233荊州市中心醫(yī)院麻醉科術前準備參考標準

患者的術前藥物治療效果和準備標準，主要通過血壓和臨床癥狀的改善加以判斷：一、術前48小時血壓不超過165/90mmHg；二、應出現(xiàn)直立性低血壓，但不低于80/45mmHg三、心電圖沒有ST-T改變四、室性期前收縮沒5分鐘不超過1個10/31/202234荊州市中心醫(yī)院麻醉科麻醉方法選擇

及術中管理要點

10/31/202235荊州市中心醫(yī)院麻醉科麻醉前用藥?術前治療用藥：受體阻滯劑和受體阻滯劑應使用到手術當天。?術前用藥應使病人鎮(zhèn)靜，消除焦慮?？蛇x用苯二氮卓類藥及東莨菪堿。?嗎啡可引起組胺和兒茶酚胺釋放，應避免使用?阿托品能引起交感神經興奮、心動過速及嚴重高血壓，因此一般只有在心動過緩伴有低血壓時才應用

?如行雙側腎上腺切除，術前應補充氫化可的松10/31/202236荊州市中心醫(yī)院麻醉科麻醉方法的選擇?硬膜外阻滯理論上雖能抑制術中兒茶酚胺分泌，對機體干擾輕微、術后恢復快。但患者常不能耐受牽拉反應，也不能完全消除患者精神緊張，導致血壓波動?目前主張以全麻為首選

?另外可選硬膜外加全麻復合麻醉，尤其對肥胖病人，可以減少每種麻醉的用藥量，并達到理想的麻醉效果，有利于麻醉后復蘇、減少并發(fā)癥及提供有效的術后鎮(zhèn)痛10/31/202237荊州市中心醫(yī)院麻醉科全麻誘導?麻醉誘導插管容易誘發(fā)高血壓，特別是術前血壓控制不理想者，甚至可誘發(fā)高血壓危象。因此在實施全麻前應準備好降壓藥，同時應達到足夠深度的麻醉，并注意選擇對血液動力學影響較小的藥物?在麻醉前完成有創(chuàng)動脈監(jiān)測10/31/202238荊州市中心醫(yī)院麻醉科麻醉藥物選擇?硫噴妥鈉、地西泮、咪達唑侖、丙泊酚等均可用于誘導?靜注芬太尼2～5g/kg達到一定的麻醉深度?氣管插管前可靜注利多卡因1.5mg/kg或直接咽喉部表面麻醉以減輕置入喉鏡引起的交感神經反應?嗜鉻細胞瘤患者注射氟哌啶后可引起血壓升高?？赡苁欠哙ま卓沽送挥|前多巴胺受體，而多巴胺受體通常抑制兒茶酚胺的釋放。10/31/202239荊州市中心醫(yī)院麻醉科肌松藥的選擇?維庫溴銨無交感神經興奮作用、無組胺釋放，是較為理想的肌松藥?阿曲庫銨、羅庫溴銨均成功地用于此類病人?琥珀膽堿由于刺激節(jié)后交感神經元，并引起肌纖維成束收縮增高腹內壓，機械性擠壓腫瘤誘發(fā)兒茶酚胺釋放而不使用，若應用時，應先給予非去極化肌松藥進行處理，防止肌顫誘發(fā)兒茶酚胺釋放

?潘庫溴銨易增加心率和血壓。10/31/202240荊州市中心醫(yī)院麻醉科麻醉性鎮(zhèn)痛藥的選擇?麻醉性鎮(zhèn)痛藥以芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜?避免應用對交感神經有興奮作用的藥物如氯胺酮

10/31/202241荊州市中心醫(yī)院麻醉科吸入麻醉藥的選擇?異氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌對兒茶酚胺敏感性，均可使用?氟烷因增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，引起心律失常，不推薦使用?地氟烷因刺激交感神經活性，可能引起心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定，故不建議用于嗜鉻細胞瘤切除術

10/31/202242荊州市中心醫(yī)院麻醉科?危險主要在麻醉誘導期間、腫瘤處理過程中及腫瘤血運阻斷后?除常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、呼吸末二氧化碳、尿量外，還應直接測定動脈壓和中心靜脈壓。直接動脈壓測定應在麻醉誘導前完成麻醉中的監(jiān)測（一）10/31/202243荊州市中心醫(yī)院麻醉科麻醉中的監(jiān)（二）?如果懷疑病人有兒茶酚胺心肌病、左室功能受累，應置入漂浮導管(Swan~Ganz管)測定肺動脈壓、肺楔壓，能準確地反映左心功能?術中呼吸管理：防止發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積。缺氧及二氧化碳蓄積可刺激嗜鉻細胞瘤分泌兒茶酚胺，術前應更換鈉石灰。術中行呼吸末二氧化碳濃度監(jiān)測或進行血氣分析

10/31/202244荊州市中心醫(yī)院麻醉科高血壓危象的處理?陣發(fā)性或持續(xù)性血壓增高超過250mmHg以上，持續(xù)lmin即可稱為高血壓危象?常見于麻醉誘導、體位改變和術中探查分離與壓迫腫瘤時?并發(fā)癥：如腦出血、心衰等，心電圖出現(xiàn)心動過速、心律失常，嚴重者可出現(xiàn)心室顫動或心跳驟停甚至死亡?應立即提示手術醫(yī)師暫停手術，靜注酚妥拉明，可合用硝普鈉或硝酸甘油，并糾正心律失常，必要時行心臟按壓和電除顫，同時嚴密監(jiān)測血壓和心率的變化。待血壓和心率平穩(wěn)后再通知手術醫(yī)生開始手術

10/31/202245荊州市中心醫(yī)院麻醉科低血壓的處理?原因：結扎腫瘤血管或切除腫瘤后、應用或受體阻滯劑的殘留作用、硬膜外腔局麻藥的使用、血容量不足等均可造成低血壓?應提前防范：在結扎血管與切除腫瘤前數分鐘停用或減少或受體阻滯劑，并開始加速補液與輸血，以補充血容量?結合所監(jiān)測的中心靜脈壓、肺小動脈楔壓、外周血管阻力，以及心臟指數等血流動力學參數，應用血管活性藥物輔助治療以避免過量液體輸入導致肺水腫與心功能衰竭?應用去甲腎上腺素或腎上腺素，同時可給予糖皮質激素(尤其是雙側腎上腺切除)，使血壓恢復正常水平

10/31/202246荊州市中心醫(yī)院麻醉科呼吸管