醫(yī)保規(guī)則學(xué)習(xí)(濱康)課件

醫(yī)保政策培訓(xùn)

張芬花

一、何謂自費(fèi)、自理、自負(fù)？

◆自費(fèi)：是指不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的費(fèi)用。如：生活用品費(fèi)、陪客費(fèi)、自費(fèi)藥品費(fèi)等?！糇岳恚菏侵富踞t(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄內(nèi)的乙類項(xiàng)目（含特殊檢查、特殊治療），以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的乙類藥品等，需先由個(gè)人支付一定比例或額度的費(fèi)用。如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中CT檢查費(fèi)5%、B超（彩色多普勒）10%，藥品目錄中頭孢米諾3%等。

◆自負(fù)：是指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的普通門急診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費(fèi)。二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法

基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品：分甲、乙類，不進(jìn)目錄的為丙類，需自費(fèi)。丙類用藥的時(shí)候同病人或家屬說清楚，住院需簽字。乙類分普通乙類與限定支付乙類，普通乙類和甲類根據(jù)病情需要按說明書的適應(yīng)癥可以使用，限定支付乙類的還需要符合醫(yī)保適應(yīng)癥。詳見附件（西藥疾病限定、中成藥疾病限定、階梯用藥、聯(lián)合用藥）西藥疾病限定中成藥疾病限定階梯用藥聯(lián)合用藥二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法

抗生素使用的限定：限使用非限定支付的同類藥物療效不可靠或非限定支付抗菌藥物療效不佳。頭孢克肟、頭孢他美酯、莫西沙星，頭孢曲松、奈替米星等。二、三線抗生素，需要藥敏培養(yǎng)，二線抗生素如果直接使用要符合以下要求：◆感染病情嚴(yán)重者：（1）敗血癥、膿毒血癥等血行感染，或有休克、呼吸衰竭DIC等合并癥；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。（3）臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；（4）感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等;（5）嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎；（6）重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者（7）混合感染的患者?！裘庖吖δ艿拖禄颊甙l(fā)生感染時(shí)：（1）接受免疫抑制劑治療；（2）接受抗腫瘤化學(xué)療法；（3）接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；（4）WBC<1×109/L或中性粒細(xì)胞<0.5×109/L；（5）脾切除后不明原因的發(fā)熱者；（6）艾滋??；（7）先天性免疫功能缺陷者。病原菌只對(duì)一線以上抗菌藥物敏感的感染。二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法

階梯用藥：抗生素：（非限定支付→限定支付→二線用藥→三線用藥）降壓藥：沙坦類（非限定支付→二線用藥）降脂壓：他汀類（非限定支付→二線用藥）止吐藥：格拉司瓊、昂丹司瓊等（非限定支付→二線用藥）抗腫瘤藥：福莫司汀、替莫唑胺等（非限定支付→二線用藥）注：（1）抗生素：非限定支付的同類藥物療效不可靠或非限定支付抗菌藥物療效不佳。（2）其他：非限定支付同類藥品無效或不能耐受聯(lián)合用藥：阿德福韋酯+恩替卡韋/拉米夫定/替比夫定秋水仙堿+別嘌醇+苯溴馬隆緩解感冒癥狀的復(fù)方OTC制劑非那雄胺/愛普列特+哌唑嗪/

注：2只以上用藥需提供依據(jù)二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法藥品限量:門診：急性病不超3天量，一般慢性病不超15天量,納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、糖尿病、肺結(jié)核、慢性肝炎最多不超1月量;但不包括輔助用藥。住院：出院帶藥最多不超一月量。詳見附件（西藥用量、中成藥用量、中藥飲片用量）

西藥用量中成藥用量中藥飲片用量二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法配藥量累加上次配藥的剩余量+本次的配藥量，不超過最小包裝量。提前配藥：本次配藥時(shí)，計(jì)算上一次配藥量剩余天數(shù)加上本次配藥量天數(shù)，如果超過30天，且大于最小包裝量時(shí)，剔除超出部分。限定不超過15天用藥量的藥物配藥原理同上。例1：病人于某月1日配取某降壓藥6盒（每盒10片，每日服用2次，每次1片），后于該月25日（提前6天）再次配取該藥6盒，被扣款1盒。（該月25日病人配藥時(shí)，其剩余藥量為6天，加上配取的6盒已經(jīng)超過30天的用藥量，且超出部分大于等于最小包裝量，故予扣除1盒。）例2：病人在某月1日配取某降糖藥3盒（每盒12片，每日服用1次，每次1片，用藥天數(shù)為36天），后于次月1日（提前6天）再次配取該藥3盒，其剩余藥量為6天，加上配取的3盒（36天），共計(jì)42天用藥量，超過30天的用藥量12天，且超出部分等于最小包裝量，扣除1盒。二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法藥品編碼庫：每月調(diào)整1、藥品編碼第13位為“b”的為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以匹配的編碼，除外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不能匹配。末3位是y的可匹配。2、末三位是000的醫(yī)保允許的除外，其他不能用，民營醫(yī)院可用，但需提供供貨單、申報(bào)、價(jià)格不能超過同類藥品的招標(biāo)價(jià)。放射性藥品麻醉藥品、第一、二類精神藥品、疫苗、血液制品廉價(jià)藥品藥品目錄庫中僅有“000”的藥品二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法中成藥腫瘤用藥的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)必須同時(shí)符合醫(yī)保藥品目錄限定支付條件和藥品說明書適應(yīng)癥內(nèi)容。中成藥腫瘤用藥的藥品說明書所提及的腫瘤類型，是僅以原發(fā)性腫瘤作為醫(yī)保支付條件。中成藥腫瘤用藥說明書中提及的“抗腫瘤放療或化療的輔助用藥”，是指使用抗腫瘤放療或化療期間或結(jié)束之日起30日內(nèi)的用藥。中藥飲片與中成藥同時(shí)口服時(shí)，中成藥一般不超過一種。例：“艾迪注射劑、安替可膠囊、復(fù)方斑蝥膠囊”等藥品限消化系統(tǒng)惡性腫瘤支付范圍二、《藥品目錄》的管理與控制的基本方法中西分治：開具西藥須符合西醫(yī)疾病診治原則開具中成藥須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，門診要有中醫(yī)診斷，住院要有辯證施治。控制重復(fù)用藥：作用相似的最小分類下同類藥品原則上不宜疊加使用。優(yōu)先選擇原則：甲類、常釋劑型優(yōu)先選擇控制輸液治療兒童用藥：西藥通用名稱一致的口服劑型，說明書明確適用于兒童的，能夠提高兒童用藥順應(yīng)性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的，可以限定在兒童使用時(shí)支付。三、《診療項(xiàng)目》的管理與控制

《診療項(xiàng)目》

：分甲、乙類，不進(jìn)目錄的為丙類，需自費(fèi)。使用丙類的時(shí)候同病人或家屬說清楚，住院需簽字。乙類分普通乙類與限定支付乙類，普通乙類根據(jù)病情需要可以使用，限定支付乙類的需要符合醫(yī)保適應(yīng)癥。

一次性醫(yī)用材料：分甲、乙類，不進(jìn)目錄的為丙類，需自費(fèi)。甲類是200元以下的材料，乙類：分國產(chǎn)（自理3%）、合資（10%）、進(jìn)口（15%）。

價(jià)格限制：一次性敷貼限15元，胃腸營養(yǎng)管路限25元，減壓裝置限5元，不含DEHP成分的輸液器限9元。手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)等在手術(shù)記錄單上能反應(yīng)。200元以上的材料要有條形碼。三、《診療項(xiàng)目》的管理與控制物理治療：如：紅外線治療，直流電治療（限肌肉癱瘓）、低頻脈沖治療（限頸，肩，腰腿痛）、牽引（限頸椎病或下腰痛）等。中醫(yī)及民族醫(yī)診療類：穴位貼敷治療、針刺運(yùn)動(dòng)療法（限中風(fēng)偏癱，落枕，急性腰扭傷）。康復(fù)治療：日常生活能力評(píng)定（限因疾病或外傷引起的殘疾或功能障礙；不超過2周1次。吞咽功能障礙評(píng)定（限神經(jīng)性吞咽功能障礙；不超過2周1次。運(yùn)動(dòng)療法（限運(yùn)動(dòng)功能障礙；每天不超過2次）。注：康復(fù)治療需備案物理治療+中醫(yī)治療+康復(fù)治療門診180天，一般累加不超13000元。

四、病歷記錄要求

門診病歷要求：◆初診病人，時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體征、必要的輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見（詳情內(nèi)容）和醫(yī)生簽名?！魪?fù)診病人，既往史不用。住院病歷要求：診斷按ICD-10病程記錄：醫(yī)囑：治療單：

四、病歷記錄要求一、中醫(yī)病歷書寫要求：1.癥狀表現(xiàn)：主訴+伴隨癥狀（具有辨證意義的望聞問切四診體征及癥狀，包括舌質(zhì)舌苔、脈象等）+具有診斷意義的輔助檢查結(jié)果。2.病機(jī)概要，診斷3.治法4.方藥二、病例患者胃痛一月余。癥見胃脘脹痛，食后尤甚，噯氣泛酸，胸脅脹滿，口苦，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦有力。胃鏡檢查示：淺表性胃炎伴糜爛。此屬肝郁氣滯，肝胃不和之胃痛。治以疏肝和胃法，柴胡疏肝散加減，中藥七劑。（具體藥物見電腦處方，如有成藥或西藥，寫于病歷本上）五、規(guī)定病種

1、各類惡性腫瘤2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡3、血友病4、再生障礙性貧血5、慢性腎功能衰竭透析6、列入診療項(xiàng)目的器官移植后抗排異治療7、精神分裂癥8、情感性（心境）障礙（一）各類惡性腫瘤的診治范圍：1．主要診療：針對(duì)各器官惡性腫瘤的手術(shù)治療、放療、化療及《藥品目錄》中規(guī)定的各類抗癌藥物的治療。2．輔助診療：《藥品目錄》中規(guī)定的各類惡性腫瘤放療、化療時(shí)使用的輔助藥品；化療藥物引起肝功能損害時(shí)，適當(dāng)使用的護(hù)肝藥物治療；化療引起消化道刺激癥狀時(shí)，適當(dāng)使用相應(yīng)的消化性藥物治療；化療引起白細(xì)胞減少時(shí)，按規(guī)定使用的升白藥物治療及其它必需的對(duì)癥治療性藥物。（腫瘤有關(guān)的一些檢查項(xiàng)目）。（二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：由于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患病時(shí)常會(huì)累及腎、心等內(nèi)臟器官而需作輔助性治療的，其診療范圍，應(yīng)以證歷本記載為準(zhǔn)。如確因“規(guī)定病種”所需的輔助性診療，其醫(yī)療費(fèi)可列入醫(yī)?；鹬Ц丁＃ㄈ┭巡。褐饕\療：由于血友病是一種以出血、關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯募膊?，故可使用針?duì)出血、關(guān)節(jié)病變的列入目錄的診療項(xiàng)目、藥品。輔助診療：根據(jù)病情需要和醫(yī)生意見，可使用適量新鮮血液及激素治療。（四）再生障礙性貧血：主要診療：再生障礙性貧血是一種以貧血、出血、感染為主要癥狀的疾病，故血色素在6g/L以下者可使用成分輸血和目錄中規(guī)定的相應(yīng)診療項(xiàng)目和止血藥、抗感染藥、激素等藥品，必要時(shí)，可使用環(huán)孢素。輔助診療：目錄中規(guī)定的抗貧血藥。五、規(guī)定病種（五）慢性腎功能衰竭透析：

主要診療：血液透析\腹膜透析。輔助診療：血、尿常規(guī)及肝、腎功能常規(guī)檢查，首次透析至三個(gè)月內(nèi)的，原則上每月一次的上述檢查費(fèi)用；三個(gè)月以上如病情穩(wěn)定的，原則上三個(gè)月一次的上述檢查費(fèi)用，肝炎系列、血脂常規(guī)、凝血功能測(cè)定、鈣磷測(cè)定、甲狀旁腺素測(cè)定、艾滋病、梅毒抗體測(cè)定、人免疫缺陷病毒抗體測(cè)定列入“規(guī)定病種”門診醫(yī)療費(fèi)支付。血色素低于8g/L的，可使用重組人紅細(xì)胞生成素。單病種管理:透析費(fèi)、透析相關(guān)的藥品費(fèi)、臨床檢驗(yàn)、檢查費(fèi)。五、規(guī)定病種

（六）列入診療項(xiàng)目的器官移植后抗排異治療：

1．主要診療：可使用目錄中的抗排異藥；硫唑嘌呤；環(huán)孢素；嗎替麥考酚酯（驍悉）。

2．輔助診療：血尿常規(guī)、肝腎功能常規(guī)及環(huán)孢素血藥濃度檢查，首次接受抗排異治療至三個(gè)月內(nèi)的，原則上每月一次的上述檢查費(fèi)用；三個(gè)月以上且病情穩(wěn)定的，原則上三個(gè)月一次的上述檢查費(fèi)用，列入“規(guī)定病種”門診醫(yī)療費(fèi)支付。在必要時(shí)亦可使用金水寶和百令膠囊。

（七）精神分裂癥、情感性（心境）障礙：

1．主要診療：《藥品目錄》中規(guī)定的治療精神障礙用藥；胰島素昏迷治療；電休克治療。

2．輔助診療：由于上述治療引起的副作用相應(yīng)治療。

注：規(guī)定病種報(bào)銷比例按住院結(jié)算，門診不需起付標(biāo)準(zhǔn)。

五、規(guī)定病種◆備案藥品：干擾素300萬單位×21支,全年2個(gè)療程，胸腺肽100mg×45支,1.61.72μg×8支,全年2個(gè)療程.聚肌胞2mg×26支,草分子桿菌F.U.361.72μg×13支,金葡液30支?！魝浒钢委燀?xiàng)目：康復(fù)（日常生活能力評(píng)定、言語能力評(píng)定、失語癥檢查、吞咽功能障礙評(píng)定、認(rèn)知知覺功能檢查、運(yùn)動(dòng)療法、減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練、電動(dòng)起立床訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、作業(yè)療法、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、康復(fù)評(píng)定）

以上項(xiàng)目需先備案，后治療。六、需醫(yī)保中心備案的藥品與治療項(xiàng)目記帳要求七、重點(diǎn)把關(guān)內(nèi)容

（一）接診時(shí)不校驗(yàn)基本醫(yī)療保障證(卡)的；輸液病人與醫(yī)?？ú缓藢?duì)；（二）允許或縱容冒名就診、掛名住院的；（三）將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)或非基本醫(yī)療保障基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保障基金支付范圍的；（四）將不符合住院條件的參保人員收住入院，或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的；（五）接診時(shí)不審閱參保人員以前的病歷記載，或重復(fù)給藥，或非因診療需要進(jìn)行檢查、治療，或重復(fù)檢查、治療的；（六）接診時(shí)不記載病歷，或病歷記載不清楚、不完整、與處方或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與病情不符的。八、杭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保醫(yī)療待遇九、杭州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保醫(yī)療待遇城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：門診：起付級(jí)以上部分報(bào)銷

醫(yī)院等級(jí)

起付標(biāo)準(zhǔn)一檔二檔三級(jí)醫(yī)院：300元40%25%二級(jí)醫(yī)院：300元50%35%其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元70%60%社區(qū)醫(yī)院：0

70%60%

參保人員自愿選擇定點(diǎn)在居住地所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的，可在按

規(guī)定實(shí)行“雙向轉(zhuǎn)診”的同時(shí)，對(duì)其門診醫(yī)療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。住院：醫(yī)院等級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例三級(jí)醫(yī)院：80070%二級(jí)醫(yī)院：60075%其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)醫(yī)院30080%18萬元以上部分醫(yī)療費(fèi)，由政府統(tǒng)籌安排城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金，按照70%的比例予以補(bǔ)助。杭州市少兒醫(yī)保醫(yī)療待遇門診：

醫(yī)院等級(jí)

起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報(bào)銷三級(jí)醫(yī)院300元40%二級(jí)醫(yī)院300元50%其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)醫(yī)院300元60%住院：醫(yī)院等級(jí)

起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至18萬元報(bào)銷

三級(jí)醫(yī)院：800元70%